Напредък в диагностиката и лечението на първичен хроничен запекⅢ

лечение и прогноза

Нелекарственото лечение е лечението от първа линия за запек. Ако ефектът не е значителен, може да се обмисли медикаментозно лечение. Сред тях аноректалната биофийдбек терапия има значителен ефект върху пациенти с диссинергия на дефекацията. Понастоящем микроекологичната терапия се превърна в ефективен и популярен метод за лечение на първичен хроничен запек и има добра перспектива за развитие. Хирургичното лечение също е крайна стратегия за лечение на пациенти със запек с тежки симптоми, които не са успели с консервативно лечение или които отговарят на показанията за операция.

Кликнете за домашни средства за запек

(1) Нелекарствено лечение

1. Промяна на диетата и начина на живот: Промяната на диетата и начина на живот често се използва като стратегия за лечение на първа линия при пациенти с хроничен запек. Ефективността на този подход се основава на епидемиологични проучвания, свързващи констипацията с различни хранителни фактори и фактори, свързани с начина на живот, като нисък прием на диетични фибри, нисък прием на течности и липса на физическа активност. Механизмите, задвижващи слабителния ефект на диетичните фибри, варират: големи или груби частици неразтворими фибри (напр. трици) механично стимулират чревната лигавица, стимулирайки секрецията на вода и слуз; образуващи гел разтворими фибри (напр. гъбички, пектин) имат висок капацитет за задържане на вода, могат да устоят на дехидратация и транспортират вода до дебелото черво, за да разхлабят консистенцията на изпражненията [15]. Въпреки че често се препоръчва увеличаване на приема на течности за подобряване на симптомите при хора със запек, няма доказателства или контролирани проучвания, че увеличаването на приема на течности е ефективно при лечение на запек. Увеличаването на физическата активност при млади пациенти с тежък запек не помага много за облекчаване на запека [1]. При пациенти в напреднала възраст със значително физическо бездействие, увеличаването на физическата активност като част от цялостна рехабилитационна програма може да бъде от полза за запека.

2. Аноректална биофийдбек терапия: Аноректалната биофийдбек терапия е по-ефективна от немедикаментозно лечение (корекции на начина на живот), лаксативи или лекарството против тревожност диазепам за пациенти с дефекационна диссинергия, с добри дългосрочни резултати. Може да се използва като първи избор за лечение на синдрома на дефекация [16]. Седемдесет процента от пациентите са отговорили на терапията с биофийдбек, която е оценена като препоръка от степен А от Американското и Европейското дружество по неврогастроентерология и кинетика.

(2) Медикаментозно лечение

Лекарствата, одобрени понастоящем за лечение на запек, включват главно осмотични лаксативи, стимулиращи лаксативи, секретагоги и серотонин (5-HT) рецепторни агонисти.

1. Осмотични лаксативи: За пациенти с хроничен запек, които не реагират на промени в диетата и начина на живот, осмотичните лаксативи като полиетилен гликол и лактулоза са следващото обичайно лечение. Осмотичните лаксативи могат да причинят осмотичен градиент в чревния лумен, което води до секреция на вода и електролити в чревния лумен, като по този начин намалява консистенцията на изпражненията и увеличава обема на изпражненията [17]. Осмотичният лаксатив полиетилен гликол е тестван в няколко висококачествени рандомизирани контролирани проучвания с продължителност до 6 месеца и показва подобрение на симптомите на хроничен запек в сравнение с плацебо [18]. Целта на използването на осмотични лаксативи е да се подобрят първичните симптоми на пациента. Бактериалният метаболизъм на неусвоените въглехидрати може да доведе до газове и коремни спазми, което може да ограничи дългосрочната употреба на осмотични лаксативи [19].

2. Стимулиращи лаксативи: Ако лечебният ефект на осмотичните лаксативи не е значителен, за лечение могат да бъдат избрани стимулантни лаксативи. Стимулиращите лаксативи индуцират секрецията на вода и електролити, стимулират чревната подвижност, освобождават простагландини и ускоряват транзита през дебелото черво [20]. Стимулиращи лаксативи, включително производни на дифенилметан (бисакодил и натриев пикосулфат) и производни на антрахинон (листа от сена, алое вера), често се използват при пациенти с остри симптоми, като например за 2-3 дни без пациенти с дефекация [19]. Проучване, оценяващо ефикасността на различни стимулиращи лаксативи за запек, установи, че бисакодилът превъзхожда натриевия пикосулфат, прукалоприд и лубипрост при предизвикване на повече от 3 напълно спонтанни изхождания на седмица. Други лекарства като кетони и линаклотид [21]. Сена също така често се използва при лечението на хроничен запек, но понастоящем няма плацебо-контролирани проучвания, оценяващи нейната ефикасност. Има малко дългосрочни проучвания или сравнения на стимулиращи лаксативи с други лекарства и тяхната употреба често е ограничена от нежеланите ефекти на коремна болка и диария. Клиничните изпитвания показват, че стимулиращите лаксативи са устойчиви и по-малко ефективни след продължителна употреба.

3. Секретагози: Ако пациентът не реагира на конвенционалните лаксативи, може да се опитат секретагози. Наличните понастоящем секретагоги (като лубипростон, линаклотид и прокаинамид) действат чрез директно действие. Лекуват запека чрез увеличаване на секрецията на течност в чревния лумен от чревния епител. Лубипростон прави това чрез активиране на хлоридни канали върху луминални епителни клетки, докато линаклотид и прокаинамид са гуанилат циклаза С рецепторни агонисти, които повишават чревния епителен cGMP, което в крайна сметка води до отваряне на хлоридния йонен канал на регулатора на трансмембранната проводимост на кистозната фиброза [22]. Li et al [23] проведоха мета-анализ, обобщавайки 9 рандомизирани контролирани проучвания на лубипростон и плацебо, и установиха, че честотата на изпражненията се увеличава и тежестта на запека е значително подобрена след 4 седмици употреба на лубипростон и намалява умората и подуване на корема и цялостно облекчаване на запек. Гаденето е най-честата нежелана реакция на лубипростон [24]. Linaclotide може да подобри чревните и коремните симптоми при пациенти с хроничен запек, придружен от умерено до тежко подуване на корема, а диарията е най-честата нежелана реакция при приема на linaclotide [25]. Ефикасността на прокаинамид е подобна на тази на линаклотид [26].

4. 5-HT4 рецепторни агонисти: Прукалоприд е силно селективен 5-HT4 рецепторен агонист, който активира аферентни невронни сигнали за увеличаване на чревната подвижност. Мета-анализ на шест фаза III и IV рандомизирани контролирани проучвания показва, че в сравнение с плацебо, след 12 седмици лечение с прукалоприд 2 mg веднъж дневно, повече пациенти със запек са имали средно 3 пъти или повече спонтанна дефекация[27]. Прукалоприд се понася добре, без съществени сърдечно-съдови ефекти или лекарствени взаимодействия, а най-честите нежелани реакции са стомашно-чревни смущения (като диария, гадене и коремна болка) и главоболие. Велукаст и нанофибрил, подобно на прукалоприд, са селективни 5-HT4 рецепторни агонисти с прокинетични ефекти. Тези лекарства са показали обещание във фаза II клинични изпитвания, но не са били допълнително оценени. Таблица 1 обобщава текущите лекарства, които обикновено се използват при лечението на хроничен запек.

снимка

(3) Микроекологично третиране

През последните години проучванията върху чревните заболявания и чревната флора разкриха връзката между хроничния запек и нарушенията на чревната флора и предоставиха теоретична основа за микроекологично лечение на хроничния запек. Като се има предвид тяхната широкообхватна роля при различни стомашно-чревни и не-стомашно-чревни заболявания, микробиомната терапия се превърна в популярен терапевтичен подход сред потенциалните терапевтични лекарства. Микробната терапия включва главно пробиотици, пребиотици, синбиотици, постбиотици, антибиотици и трансплантация на флора.

1. Пробиотици: Lactobacillus и Bifidobacteria обикновено се използват като пробиотици за лечение на запек. Почти всички проучвания на пробиотици за запек при възрастни показват ефективността на пробиотиците. Dimidi et al [28] установяват, че промяната на чревната среда с определени пробиотични щамове може да повлияе на чревната подвижност и секреция, като по този начин е от полза за пациентите със запек. В допълнение, пробиотиците могат да облекчат запека и да подобрят други симптоми, причинени от запек. Например, пробиотиците защитават невроните чрез активиране на сигналните пътища на протеин киназата, като по този начин облекчават депресията, предизвикана от запек [29]. Обаче простото добавяне на пробиотици не променя непременно човешката чревна мукозна флора. Поради спецификата на гостоприемника, пробиотиците и чревната флора имат различна резистентност към колонизация на чревната лигавица сред различните гостоприемници[30], което може да повлияе на функцията на пробиотиците. Например Russo et al. [31] провеждат проучване за ефекта на пробиотиците върху деца със запек. В сравнение само с полиетилен гликол, полиетилен гликол + пробиотици не подобрява значително ефикасността.

2. Пребиотици: Пребиотиците принадлежат към вид несмилаеми въглехидрати, като олигозахариди и инулин, които могат да увеличат броя на обичайните пробиотици в човешкото тяло, като бифидобактерии и лактобацили, като по този начин подобряват симптомите на запек. Наличните в момента пребиотици включват олигозахариди от човешкото мляко, лактулоза и производни на инулин. Huang et al [32] използваха лактулоза за лечение на пациенти със следродилен запек и установиха, че подобрението на симптомите на запек е значително по-добро от това на контролната група, включително увеличено време за облекчаване, удължени дни без запек и намалено време за дефекация.

3. Синбиотици: Синбиотиците са биологични препарати, използвани в комбинация с пробиотици и пребиотици, които се характеризират с едновременно действие на пробиотици и пребиотици. Синбиотиците могат ефективно да регулират чревната флора и да подобрят честотата на изпражненията, консистенцията на изпражненията и симптомите, свързани със запека [33]. Bazzocchi и др. [34] правят проучване за лечение на запек със синбиотици. Те дават лечение със синбиотици и малтодекстрин (плацебо) в продължение на 8 седмици и резултатите показват, че пациентите, получаващи синбиотици, имат значително подобрение в честотата на движение на червата и консистенцията на изпражненията. В допълнение, времето за преминаване през дебелото черво на синбиотичната група беше значително съкратено и 5 вида лактобацилус, ефективни при подобряване на запека, бяха открити в пробите от изпражнения на половината от пациентите в синбиотичната група, включително Lactobacillus planetarium, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus rhamnosus . В горните проучвания рядко се наблюдават нежелани реакции, включително коремна болка, подуване на корема, гадене и повръщане. Следователно пробиотиците, пребиотиците и синбиотиците могат да бъдат ефективни варианти за лечение на запек.

4. Постбиотици: През 2019 г. Международната научна асоциация за пробиотици и пребиотици даде ясна дефиниция на постбиотиците: постбиотиците са препарати от неживи микроорганизми и/или техни компоненти, които са полезни за здравето на гостоприемника [35]. Чревната флора може да повлияе на гостоприемника чрез секретиране на малки молекули, които регулират функциите на клетката и тялото на гостоприемника, като индол и неговите производни и късоверижни мастни киселини. Тези малки молекули са ефикасно средство за комуникация при взаимодействия гостоприемник-микроб. Въз основа на тези метаболити, постбиотиците могат да се насочат към сигнални пътища надолу по веригата, които регулират микробиотата и работят чрез смекчаване на отрицателните ефекти от излишък, недостиг или дисрегулация на метаболити, участващи в тези пътища [36]. Един от недостатъците на използването на постбиотици за лечение е, че полуживотът е по-кратък от използването на живи бактерии и следователно може да се наложи повторно дозиране за лечение на разстройства, свързани с разстройството. Освен това, поради плейотропната и специфичността на клетъчния тип на действията на някои метаболити, свързани с микробиотата, е необходимо да се проучат допълнително пълните физиологични роли на различните метаболити. Ефикасността на постбиотиците при лечението на хроничен запек остава да бъде проучена, но тази метаболитно базирана терапевтична стратегия е много обещаваща.

5. Антибиотици: Предишни проучвания предполагат връзка между запека и метаногенните бактерии, а метаногенната чревна микробиота може да доведе до запек чрез намаляване на дефекацията [37]. Въпреки че някои проучвания показват, че антибиотиците могат да се използват за лечение на запек, това не е основната цел на клиничната употреба на антибиотици.

6. Трансплантация на фекална микробиота (FMT): FMT е прехвърлянето на цялата микробна общност от здрав донор в червата на пациента, за да се замени свързаната със заболяването микробиома. FMT е ефективен при лечението на инфекция с Clostridium difficile [38]. Осъществимостта на FMT при лечението на хроничен запек е докладвана от много проучвания. Tian et al [39] проведоха рандомизирано контролирано проучване, в което 60 пациенти със STC бяха разделени в FMT група или контролна група и получиха конвенционално слабително лечение. Резултатите показват, че пациентите, които са получили FMT, са имали значително подобрение на симптомите на запек, включително честотата на движение на червата и качеството на изпражненията. Въпреки малкия размер на извадката, те демонстрираха, че FMT е ефективен при лечение на запек. Въпреки това, поради подбора на донори, разходите и сложността, FMT е малко вероятно да се счита за първи избор. FMT трябва да се използва селективно при пациенти, които не са чувствителни към конвенционалните стратегии за лечение.

(4) Хирургично лечение

Хирургичното лечение на запек е рядко показано и изисква строги критерии. Хирургията е показана само за пациенти със STC, а не за пациенти с дисфункция на тазовото дъно, водеща до некоординирани движения на червата или раздразнени черва с преобладаващ запек. При пациенти с комбинирана диссинергия на дефекация и STC, дисфункцията на тазовото дъно трябва да бъде коригирана преди хирургическата интервенция да стане опция [40].

Хирургичните възможности за бавен транзитен запек включват илеостомия, тотална колектомия с илеоректална анастомоза, антеградна цекостомия, ректоцеле, ректална инвагинация и възстановяване на пролапса на ректалната лигавица, сакрална нервна стимулация [41]. Психиатричната консултация трябва да се обмисли активно преди тотална колектомия и илеоректална анастомоза при пациенти със STC и дефекационна диссинергия, но използването на колектомия с илеоректална анастомоза, а не само илеоректална анастомоза за запек, е противоречиво. Пациенти със STC и непоследователност на дефекацията могат да имат полза от тотална колектомия, ако първо се коригира дисфункцията на тазовото дъно. При наличие на тежка, некоригируема дисфункция на тазовото дъно, единствената операция, която може да облекчи симптомите, е терминална илеостомия. Антероградната йеюностомия се предпочита при деца с хроничен рефрактерен запек. Сакралната невромодулационна терапия се счита за експериментална терапия за лечение на хроничен запек при възрастни. Вътрешни проучвания показват, че тази терапия има значителен ефект върху STC и има предимствата на безопасност и лесна работа [42].

Въпреки че първичният хроничен запек е заболяване на храносмилателната система, той често се комбинира с психични и психологически разстройства. Липсата на внимание към запека и злоупотребата с лекарства са важни фактори, водещи до рецидив и дори влошаване на хода на заболяването. Диагностиката и лечението на запека е сложен процес. Точната диагноза на подвидовете на запека е в основата на ефективното лечение на запека. В същото време е много важно терапевтичните лекарства или стратегии да се използват рационално и стандартизирано според клиничните симптоми и тежестта на пациентите. Това изисква по-професионален клиничен екип. Понастоящем лекарствата и стратегиите за лечение на запек непрекъснато се подобряват и възникващото микроекологично лечение процъфтява. Все още обаче има много проблеми, като патофизиологичният механизъм на всеки подтип запек все още е неясен и неговата диагноза и ниво на лечение все още трябва да бъдат подобрени. През последните години предложението за оста черва-мозък-микробиота разкри нови идеи за изследване, което предполага, че чревната микробиота може да бъде потенциална терапевтична цел за запек в бъдеще.

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

Прахът на Wecistanche, таблетките с цистанче, капсулите с цистанче и други продукти са разработени с помощта на пустинен цистанч като суровина, всички от които имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект: Cistanche отдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчаването на хидратацията и смазването на червата може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.