Бъбречно заболяване по време на бременност

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Наташа Аселин

Резюме

Бъбречназаболяванезасяга приблизително 3 процента от бременните жени в страните с високи доходи. Бъбречното заболяване е свързано с повишени рискове по време на бременност, включително прееклампсия, ограничаване на растежа на плода и загуба на бъбречната функция на майката. Планирането преди бременността е от съществено значение както за оптимизиране на управлението на майката, така и за гарантиране, че жената има правилно разбиране за рисковете. Комбинирането на добри грижи преди бременността с мултидисциплинарно управление в подходящ център ще помогне за минимизиране на рисковете както за майката, така и за бебето.

Ключови думи:хрониченбъбрекзаболяване; бременност;бъбречназаболяване

Кликнете, за да получите повече информация за Cistanche за бъбреците

Въведение

Бъбречното увреждане по време на бременност може да се дължи или на първично бъбречно заболяване, или на вторично на редица медицински състояния. Най-честите бъбречни състояния, наблюдавани по време на бременност, включват повтарящи се инфекции на пикочните пътища и рефлуксна нефропатия, IgA нефропатия, лупусен нефрит, диабетна нефропатия и хипертонично бъбречно заболяване. При лечение на жени с бъбречно заболяване по време на бременност има редица общи теми, които трябва да бъдат разгледани, както и специфично лечение на основното заболяване.

Хроничнабъбрекзаболяване(CKD) стадий 1 и 2 е сравнително често срещан, среща се при приблизително 3 процента от жените в детеродна възраст, докато ХБН стадий 3e5 засяга приблизително 0.5 процента. Всички жени с бъбречно заболяване е вероятно да бъдат класифицирани като високорискови от неблагоприятен изход от бременността, но тези с леко заболяване обикновено могат да бъдат спокойни, че най-вероятно ще имат неусложнена бременност с малко или никакво въздействие върху дългосрочнотобъбрек функция. Обратно, при жените, които започват бременност с по-значително бъбречно увреждане, бременността може да ускори необратимия спад набъбрекфункцияи е свързано със значителен риск от неблагоприятни резултати по време на бременност.

Потенциалните усложнения на бъбречното заболяване по време на бременност включват по-висок риск от спонтанен аборт, хипертонична болест, прееклампсия, ограничаване на растежа, преждевременно раждане, венозен тромбоемболизъм и перинатална смърт. Степента на риска зависи от предшестващия болестен процес, засегнатите органни системи и степента на бъбречно увреждане. За майката въздействието на бременността върху бъбречното заболяване е риск от трайно влошаване на бъбречната функция, което потенциално води до по-ранен краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Резултатите от бременността при жени с предшестващо бъбречно заболяване ще зависят много от причината за бъбречното увреждане, степента и всякакви допълнителни усложнения, специфични за бременността, като прееклампсия, които често усложняват бременността при жени с бъбречно заболяване. Креатининът преди бременността е полезен маркер за прогнозиране на резултатите, както и кръвното налягане преди бременността и протеина в урината. Жени само с леко увреждане (креатинин<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">бъбрекфункция, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) или на диализа, честотата на преждевременно раждане, ограничаване на растежа и прееклампсия е значителна. При жени с тежко увреждане 50 процента ще загубят над 25 процента от съществуващата си бъбречна функция. В допълнение, жените, започващи бременност с хипертония и/или протеинурия, също имат независимо по-висок риск от влошаване на бъбречната функция по време на бременност, което може да бъде постоянно.

Тези рискове подчертават необходимостта от индивидуален план за грижа за всяка жена, който трябва да започне преди бременността. Консултирането преди бременността от специализиран акушер-гинеколог или лекар е жизненоважно, за да се гарантира, че жените са образовани по подходящ начин и могат да вземат информирано решение дали да започнат бременност въз основа на личен съвет. По време на бременност грижите, предоставяни на тези жени, трябва да включват широк мултидисциплинарен екип със специализирани познания за управление на бременни жени с бъбречно заболяване.

В тази статия ще обсъдим нормалните промени в бъбреците по време на бременност, принципите на грижите преди зачеването и управлението на бременността, преди да преминем към обсъждане на 2 сложни примерни случая с поучителни точки от всеки.

Нормални бъбречни физиологични промени по време на бременност

Бъбреците претърпяват значителни физиологични промени по време на бременност и са решаваща част от координирането на системните хемодинамични промени, които настъпват при бременната жена. Бъбреците получават 70 процента увеличение на кръвния поток по време на бременност и анатомично има общо увеличение на размера на бъбреците с до 1 см при 80 процента от жените. Това се дължи на физиологична хидронефроза, повишен бъбречен кръвоток и задържане на течности. Механичното притискане на уретерите от положението на бременната матка в таза е основната причина за хидронефроза, както и възможен ефект на прогестерона за намаляване на тонуса на уретерите. Хидронефрозата е по-изразена от дясната страна в 90 процента от случаите поради факта, че десният уретер пресича илиачните и яйчниковите съдове под остър ъгъл, преди да навлезе в таза. Хидронефрозата и дилатацията на събирателната система водят до значителен обем статична урина, което допринася за 40% по-висок процент на превръщане на асимптоматична бактериурия в пиелонефрит по време на бременност.

Скоростта на гломерулна филтрация се увеличава с 50 процента по време на бременност, с последващ спад в креатинина, уреята и пикочната киселина. Налице е увеличение на размера на порите на базалната мембрана, което позволява по-голяма степен на протеинурия, отколкото в небременно състояние.

По отношение на ендокринната функция, производството на ренин, витамин D и еритропоетин се увеличава, за да отговори на нарастващите изисквания на бременността. Има повишена регулация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, водеща до задържане на натрий и вода и плазмена експанзия, но системната нечувствителност към ангиотензин 2 означава, че системното съдово съпротивление е намалено и кръвното налягане остава ниско.

Хроничнабъбрекзаболяваневлияе върху всички тези физиологични адаптации на нормалната бременност. Например, жените с ХБН може да не са в състояние да увеличат ендокринната си функция достатъчно, за да отговорят на повишените изисквания на бременността и да станат значително анемични, изискващи допълнителен еритропоетин и витамин D. Тежката протеинурия и последващите ниски нива на албумин също ще повишат риска от тромбоемболизъм.

Консултации преди бременност/оценка на риска

Консултирането преди забременяване трябва да има за цел да даде на всяка жена ясна представа за това какъв ще бъде нейният индивидуален вероятен резултат от бременността, както за нея, така и за нейното бебе. Това ще включва какъв ефект може да има бременността върху бъбречната функция и обратно, какъв ефект може да има бъбречното заболяване върху бременността. Някои рискове са общи за повечето бъбречни заболявания, но абсолютният риск за всяко от тях ще варира. Тези рискове включват прееклампсия, преждевременно раждане, ограничаване на растежа на плода, приемане в NICU и влошаване на бъбречната функция. Чрез оптимизиране на основното медицинско състояние, събиране на подходяща информация, изследване на текущото състояние на заболяването и извършване на корекции в лечението преди бременността, ние се стремим да постигнем най-добрия резултат, включително забавяне на бременността, ако е необходимо. Когато една жена има генетична причина за бъбречното си заболяване, тя трябва да бъде насочена към генетична консултация, за да се обмислят рисковете от наследяване и нейните възможности.

В очакване на консултация преди бременност и оптимизиране на грижите е много важно да се уверите, че жената използва адекватна контрацепция. Много жени с напреднала бъбречна недостатъчност може да са с аменорея и с погрешното впечатление, че не могат да забременеят. Бариерните методи, контрацептивите, съдържащи прогестерон, и вътрематочните устройства са безопасни за тези с бъбречно заболяване, с изключение на Depo-Provera, който, ако се използва дългосрочно, ще увеличи риска от остеопороза при тези с тежка ХБН или на диализа. За жени, при които бременността би представлявала значителен риск за тяхното здраве, дългодействащите обратими контрацептиви са най-подходящи, за да предложат високо надеждна и ефективна форма на контрацепция.

Подробна анамнеза и преглед, както и базови изследвания, ще помогнат за идентифицирането на специфични рискове. Това трябва да включва измерване на кръвното налягане, серумна биохимия за урея, електролити и креатинин, пълна кръвна картина, тестова лента за урина и количествено определяне на протеинурия. Може да е необходимо изобразяване на бъбречния тракт, а при жени с анамнеза за хипертония ЕКГ и ехокардиограма могат да бъдат полезни.

Лекарствата на жената трябва да бъдат прегледани, за да се провери дали са подходящи по време на бременност. Тератогенните лекарства трябва да бъдат прекратени и заменени с подходяща алтернатива. Трябва да се започне ежедневен прием на фолиева киселина (5 mg), за да се намали рискът от дефекти на невралната тръба. Най-честите лекарства, срещани при жени с бъбречно заболяване, включват антихипертензивни средства, имуносупресори и биологични агенти.
Най-честите антихипертензивни средства, използвани при жени с бъбречно заболяване, са АСЕ инхибитори (ACEi) и ангиотензин 2 рецепторни блокери (ARB), като и двата са противопоказани по време на бременност, особено през втория и третия триместър, когато са били свързани с бъбречна дисфункция, олигохидрамнион, и неонатална анурия. Предишни опасения относно възможния повишен риск от вродени малформации с ACEi и ARB не са повторени в по-нататъшни проучвания. Поради това е важно да се обмисли индивидуално дали да се спрат тези лекарства преди бременността или когато бременността е непотвърдена, тъй като първото може да означава продължителен период без бъбречната защита, която тези лекарства осигуряват. Бета-блокери (обикновено лабеталол), блокери на калциевите канали или метилдопа могат да се използват като алтернативи и е важно кръвното налягане да се контролира добре преди започване на бременност.

Разнообразие от имуносупресивни лекарства се използват при жени с бъбречно заболяване и много от тях са безопасни по време на бременност, включително глюкокортикоиди, инхибитори на калциневрин (циклоспорин и такролимус), азатиоприн и хидроксихлорохин. Микофенолат мофетил, метотрексат и циклофосфамид са тератогенни и трябва да бъдат спрени преди зачеването. По-малък брой жени ще бъдат на биологични агенти, за повечето от които не е доказано, че са тератогенни. Бяха повдигнати някои опасения относно риска от неонатална имуносупресия. Често се предполага, че те трябва да бъдат спрени в края на втория триместър за неонатална полза, но това е решение за съотношение риск/полза, което трябва да се вземе съвместно с жената и нейния първичен лекуващ екип.

Принципи на водене на бременност

Всички жени с предшестващибъбречназаболяванетрябва да имат достъп до MDT през цялата бременност и следродилния период. Членовете на екипа ще варират в зависимост от сложността на заболяването, но е вероятно да включват акушер с интерес към майчината медицина, бъбречен лекар или акушер, ако има такъв, и анестезиолог.

Предродилна грижа

Повечето жени с бъбречно заболяване могат да бъдат обгрижвани в техните местни болници с консултантски предродилни грижи. С появата на мрежите за майчинска медицина се изготвят насоки, които показват кои жени са подходящи за местно раждане и кои жени вероятно ще се нуждаят от повече специализирани грижи.1 Много е важно жените сбъбречназаболяванене пропускайте по невнимание всички рутинни предродилни грижи, включително скрининг през първия триместър и рутинни сканирания, както и посещения при акушерка.

Преоценка на рисковете за отделната жена и план за всякакви допълнителни грижи, необходими по време на бременността, трябва да се предприемат при първоначално водено от консултант пренатален преглед. Бъбречните пациенти са изложени на по-висок риск от хипертонично заболяване по време на бременност и поради това се съветват да приемат 150 mg аспирин през нощта от 12-та гестационна седмица в съответствие с резултатите от проучването Aspire.2 Преднизолоновият и калциневриновият инхибитор ще повишат риска от гестационен диабет и трябва да се обмисли перорален тест за глюкозен толеранс. Доплеровият скрининг на маточните артерии трябва да се предложи с допълнителни сканирания на растежа през третия триместър. Протеинурия от нефротичен диапазон е рисков фактор за тромбоемболизъм и трябва да се започне прием на хепарин с ниско молекулно тегло, въпреки че жените със значително бъбречно увреждане може да се нуждаят от намалена доза. Трябва да се изготви план за проследяване и лечение на кръвното налягане с цел поддържане на АН при 135/85 mmHg или по-ниско.

Всички жени с бъбречно заболяване трябва да имат измерване на базовия серумен креатинин (eGFR не е валидиран за употреба по време на бременност) и след това да се повтаря на интервали по време на бременност, за да се наблюдават промените в бъбречната функция. При жени с предшестваща протеинурия това трябва да се определи количествено, като се използва или съотношението протеин креатинин в урината, или съотношението албумин креатинин. Може да бъде полезно да използвате същия тест, прилаган извън бременността, за да наблюдавате промените в протеинурията. Някои жени с бъбречно заболяване може да са изложени на по-висок риск от инфекция на урината и трябва да има нисък праг за изследване и лечение на възможна инфекция.

При някои жени може да е необходимо допълнително проследяване. Тези, които са на инхибитори на калциневрин, трябва да бъдат наблюдавани през цялата бременност, тъй като фармакодинамиката се променя от физиологичните промени на бременността. Жените с анти-Ro/La антитела ще се нуждаят от аускултация на сърцето на плода редовно между 18 и 31 седмици, за да се открие фетален сърдечен блок. Жените с лоша бъбречна функция може да са анемични и да се нуждаят от еритропоетин, който е безопасен по време на бременност.

Редовното проследяване е важно, особено през третия триместър, за да се открият всякакви развиващи се усложнения. Прееклампсията може да бъде трудна за откриване при жени със съществуваща хипертония и протеинурия. Използването на тестове, базирани на плацентарния растежен фактор (PGF), може да помогне за разграничаване на влошаване на бъбречно заболяване и прееклампсия.

Интрапартални грижи

Времето и начинът на раждане обикновено се определят от акушерските показания. По време на нормална бременност нивото на креатинина ще намалее до най-ниска стойност през втория триместър и след това ще се повиши отново до нивото преди бременността и същото важи и за много жени с бъбречно заболяване. Ниво на креатинин над показанията преди бременността трябва да се счита за ненормално и се вземат предвид рисковете и ползите от продължаване на бременността, когато пациентката наближи термина. Нормалното вагинално раждане е подходящо за повечето бъбречни пациенти. Ако се налага цезарово сечение при жени с единичен бъбрек или трансплантация на бъбрек/панкреас, тогава трябва да присъства старши хирург и, ако е възможно, уролог или трансплантационен хирург. Особено внимание трябва да се обърне, за да се избягват нефротоксични лекарства, да се записва балансът на течностите и да се следи кръвното налягане. Като цяло се препоръчва непрекъснато наблюдение на плода поради по-високия процент на перинатална заболеваемост. Регионалната аналгезия/анестезия рядко е противопоказана, освен ако майката не е получила скорошна доза хепарин с ниско молекулно тегло. Бързото лечение на PPH със заместване на течности е важно за предотвратяване на вторично увреждане на бъбреците.

Следродилна грижа

Всички жени трябва да имат ясен план за проследяване и преглед на лекарствата преди изписване. Лекарствата, които са безопасни по време на бременност, са безопасни и за кърмене, както и ACEis (еналаприл и каптоприл), които могат да бъдат въведени отново в постнаталния период. Дозата на жените, приемащи инхибитори на калциневрин, трябва да бъде променена обратно към дозите преди бременността. Нестероидните противовъзпалителни лекарства се свързват с намаляване на бъбречната функция и въпреки че данните за риска са смесени, те трябва да се избягват, когато е възможно, при жени с бъбречно увреждане. Трябва да се обсъди контрацепция и да се препоръчат контрацептиви на базата на прогестерон.

Казуси

Случай 1

C1 беше 31-годишна дама във втората си бременност, която първоначално беше записана в местната болница. При първата си бременност тя е имала увредена бъбречна функция, което е довело до ранно предизвикване на раждане на 36-та седмица. След раждането тя е отказала бъбречна биопсия и след това е била изгубена за проследяване. Известно е, че сестра й и братовчед й също имат бъбречно заболяване, въпреки че тя не е знаела за някаква специфична диагноза. Беше останала добре между бременностите без симптоми на претоварване с течности. Нейният eGFR в края на предишната бременност беше 35. Тя също беше диагностицирана с антифосфолипиден синдром.

Тя беше насочена към регионалния третичен център и прегледана в съвместната бъбречно-акушерска клиника в 20 гестационна седмица. При насочване нейният креатинин беше 306, с EGFR 15, Hb 84, ACR 294 и тя беше лекувана с аспирин 75 mg и профилактична доза хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH). Нейното кръвно налягане беше 124/78 mmHg и тя вече беше получила кръвопреливане на 18 седмици поради анемия. USS на нейните бъбреци, направен в началото на бременността, показа двустранно малки бъбреци.
Пациентката беше прегледана с партньора си и беше уведомена, че това е много рискова бременност; със значителен риск от лош изход както за нея, така и за бебето. Тъй като нейната бъбречна функция вече е лоша, има вероятност тя да се влоши допълнително с прогресиране до краен стадий на бъбречна недостатъчност и необходимост от диализа. Тя също беше информирана, че всяко увреждане на бъбреците й най-вероятно ще бъде необратимо. Бебето също е било изложено на висок риск от изключително преждевременно раждане с произтичаща от това заболеваемост и смъртност поради усложнения при майката като прееклампсия или ограничаване на растежа на плода. Възможността за прекъсване на бременността беше обсъдена с двойката, но отказа.
Направен е план за лечение на нейната анемия с IV инфузия на желязо и инжекции с еритропоетин. Започна добавка с витамин D от 20 000 iu седмично. Беше договорено внимателно проследяване на кръвното налягане и бъбречната функция в предродилната клиника на седмична база, доплер на маточните артерии и наблюдение на растежа на плода с ултразвук от 24 седмици. На пациентката беше трудно да пътува до третичния център, така че се правеха седмични срещи в нейното местно звено в тясна връзка с екипа на MDT в третичния център.

До 23-та седмица нейният креатинин се повиши до 423 и тя беше приета в нашата трета болница за интензивно въвеждане на MDT. Вариантите, обсъдени с нея, бяха;

1. да започне хемодиализа и да продължи бременността

2. да изберат прекъсване на бременността сега, или

3. да роди бебе изключително преждевременно сега.

Пациентката желаеше да продължи бременността и беше взето решение с пациента, бъбречния лекар и акушер-гинеколог да започне диализа, за да се оптимизира изходът от бременността й, тя беше започната на диализа 6 пъти седмично. Първоначално това беше започнато в третичния център, където тя остана стационарна, тъй като не беше възможно да пътува ежедневно от дома си. Нейният еритропоетин и интравенозно желязо бяха продължени и тя беше диализирана през тунелирана вътрешна югуларна линия до края на бременността. Скенер на 24 седмица показа, че бебето расте добре и доплерите на маточните артерии са нормални. Дадена й е половин доза LMWH за профилактика на ВТЕ и въпреки че е останала тежка анемия, кръвопреливането е отложено поради риск от сенсибилизация на антитела, като се има предвид по-късна пригодност за бъбречна трансплантация. Все пак не е установена причина за нейното бъбречно заболяване и не се смяташе за подходящо да се извършва бъбречна биопсия по време на бременност, тъй като това не би променило нейното управление.
Поради транспортните затруднения е направен план тя да продължи хемодиализата в местното отделение и тя е изписана у дома. Тясната комуникация продължи между двете звена, за да се оптимизира нейното управление с MDT прегледи на всеки 2 седмици. На 28 седмици е започнат нифедипин 40 mg дневно за контрол на кръвното налягане и растежът на плода остава нормален. Пациентката остава клинично добре, като основният й проблем е продължаващата анемия. В крайна сметка тя беше родена чрез цезарово сечение на 34-та седмица, тъй като кръвното й налягане стана трудно да се контролира.

Най-вероятната диагноза е фамилна нефропатия предвид силната фамилна анамнеза. Тя продължи на диализа след бременност и получи бъбречна трансплантация малко повече от година по-късно.

Ключови точки

1 Бъбречно заболяване може да се появи за първи път по време на бременност. Да се ​​уверите, че пациентката е следвала след бременността, е жизненоважно за защита на дългосрочното здраве на майката

2. Пациентите с напреднала ХБН изискват интензивно участие на MDT, включително бъбречен лекар с опит в бъбречните заболявания по време на бременност, акушер-гинеколоз или акушер с опит в майчината медицина, медицински сестри специалисти по хемодиализа, анестезиолози и акушерки. Важно е да имате трудни разговори с жената относно лошите резултати от бременността и трябва да се обсъди възможността за непродължаване на бременността.

3. Вероятно е резултатът за тази жена да е бил подобрен чрез започване на диализа по-рано, отколкото би се случило, ако не беше бременна.

Принципи на диализа при бременни жени: исторически пациентите на диализа са имали много лоши резултати, но те се подобряват, вероятно поради използваните интензивни режими. Сериите от случаи предполагат, че схемите с 6 сесии седмично имат подобрени резултати, но имат значително въздействие върху качеството на живот на жената. Трябва да се обърне голямо внимание на централните катетри и наблюдение за признаци на сепсис. Хипотонията трябва да се избягва, тъй като това може да повлияе на плацентарната перфузия. Целта е да се запази уреята<15e20>

Случай 2

C2 беше 24-годишна жена, която постъпи в клиниката по акушерство/васкулит в 8 гестационна седмица при първата си бременност. Това е била непланирана бременност и тя не е имала никакви предконцептуални консултации. Тя имаше анамнеза за системен лупус еритематозус (SLE), диагностициран на 12-годишна възраст. Нейните преобладаващи симптоми бяха обрив, умора и болки в ставите. Тя е имала анамнеза за рефрактерен лупусен нефрит. Преди бременността тя е била лекувана с ритуксимаб, преднизолон и хидроксихлорохин. Тя е имала значителна протеинурия, но е била нормотензивна на рамиприл. Тя е имала анамнеза за сърцебиене с нормална 24--часова лента и ехокардиограма и е лекувана с бизопролол.

Когато за първи път се появи в клиниката, тя имаше активен кожен лупус. Беше спряла рамиприл и преднизолон на 6 седмица, когато имаше положителен тест за бременност. Нейната кръвна записка показа, че е анемична с Hb 90 g/dl. Бъбречната й функция остава нормална, но тя продължава да има значителна протеинова урия с ACR от 175 mg/mol. Тя беше положителна за анти-ро антитела, но отрицателна за антикардиолипинови антитела. Тя беше уведомена за риска от неблагоприятни резултати с активен лупусен нефрит по време на бременност, включително прееклампсия, ограничаване на растежа на плода и преждевременно раждане. Беше обсъдена и връзката на анти-Ro антителата с фетален сърдечен блок и неонатален кожен обрив.
Направен е план за пренатална грижа, включващ фетално ехо изследване на 18 седмици и аускултация на сърцето на плода на всеки 1-2 седмици между 18 и 30 седмици, доплер скрининг на маточни артерии на 22 седмици, серийни сканирания на растежа от 24 седмици и месечен преглед в клиниката за акушерство/васкулит . Тя започна с аспирин и хепарин с ниско молекулно тегло, за да намали риска от профилактика на венозна тромбоемболия. Нейният преднизолон беше подновен в доза от 10 mg дневно.
До 10 гестационна седмица тя имаше влошаваща се протеинурия и нейният ACR се увеличи до 286 mg/mol. Тя започна да приема азатиоприн и дозата на преднизолон беше увеличена. Въпреки това, на 14-та седмица тя постъпва в болницата с увеличен оток на глезена и широко разпространен обрив. Кръвното й налягане беше 133/95, а Hb85 g/dl. По това време беше поставена диагнозата остър лупусен нефрит. Тя остана много отдадена на бременността, въпреки че беше наясно с риска и затова беше приета и лекувана с IV метилпреднизолон. Направена й е и инфузия на желязо, нейният бисопролол е увеличен до 5 mg веднъж дневно и е добавен нифедипин 20 mg два пъти дневно, за да подобри контрола на кръвното си налягане. Тя се подобри клинично и се прибра вкъщи със седмично проследяване и нейният нифедипин беше допълнително увеличен до 40 mg два пъти дневно. Бяха организирани редовни прегледи за проследяване
На 21 седмица тя постъпва в болница с подуване на краката, хрипове и наддаване на тегло. Нейният ACR отново беше повишен и нейният албумин беше нисък на 17. Беше й даден допълнителен курс на стероиди. Сканиране на плода на 24 седмици показва нормален растеж с повишено съпротивление в дясната маточна артерия, но с нормален среден PI.
На 25 седмица тя отново се появи с главоболие, оток и повишено кръвно налягане 146/108 mmHg. Нейният ACR беше 231 и тя започна да приема фуроземид 20 mg през дните. Тази доза трябваше да бъде балансирана с нейните симптоми на главоболие и световъртеж. Нейният албумин беше намален до 13.
На 29 седмица тя е приета в болница с главоболие, коремна болка, оток, повишено кръвно налягане и протеинурия. При прегледа имаше обострени рефлекси и клонус. Бъбречната й функция се е влошила от изходния креатинин от 50e75 и уреята се е повишила от 6,5 на 9,6 и тя е била олигурична. Първоначално се смяташе, че това се дължи на дехидратация и тя реагира на предпазлив болус с течност. Дадоха й пренатални стероиди. Диагностичното предизвикателство беше дали тя страда от ново обостряне на лупус или прееклампсия. През следващата седмица нейният протеин беше стабилизиран в урията, но кръвното й налягане беше трудно да се контролира въпреки увеличаването на дозата нифедипин и добавянето на метилдопа. Беше проведена дискусия по MDT с екипа по васкулит, който смяташе, че повишеното кръвно налягане се дължи на бременност, а не на лупус, и нямаше допълнителна терапия, която да подобри резултата. Поради това беше взето решение за раждане и тя започна с магнезиев сулфат за профилактика на еклампсия и фетална невропротекция, като се има предвид раждането. Направено й е спешно секцио на 29þ5 със спинална упойка.

Беше й дадено стероидно покритие с хидрокортизон периоперативно и постоперативно поради дългосрочната й употреба на стероиди.

Постнатално нейното кръвно налягане продължава да бъде лабилно в продължение на няколко дни, като първоначално се налага инфузия на лабеталол. След това тя беше подновена на ACEi и изписана вкъщи на 8-ия ден със съвет за контрацепция.

Ключови точки

1SLE е мултисистемно заболяване и изходът от бременността ще зависи от засегнатите органи и наличните антитела. Индивидуалното консултиране преди бременност е жизненоважно.

2. Лупусният нефрит се свързва с по-лош изход при бременност и жените трябва да бъдат съветвани да забременеят, когато заболяването е контролирано и е в покой

3. Диагнозата на прееклампсия може да бъде трудна при скрита хипертония и протеинурия и диференциалната диагноза трябва да включва пристъп на лупус или влошаване на бъбречната функция. Използването на базирано на PGFl тестване може да бъде полезно в тази ситуация, но може да се наложи повторение на отрицателен тест, ако ситуацията се промени.

Заключение Бъбречното заболяване е сравнително често срещано при млади жени и може да бъде причинено от различни основни заболявания. Консултациите преди бременността за оптимизиране на грижите преди бременността и внимателното планиране на MDT са ключови за осигуряване на най-добри резултати.

ПРЕПРАТКИ

1 Спецификации на мрежовата услуга за майчина медицина. Англия: NHS, октомври 2021 г.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Аспирин срещу плацебо при бременности с висок риск от преждевременна прееклампсия. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.