Разпределение на ресурсите и несъответствия в бразилската здравна система: Прозрения от службите за трансплантация на органи

Едуардо Дж. Гомес^1*, Свен Юнгман²и Агналдо Соарес Лима³

Резюме

Заден план:Към днешна дата малко проучвания са оценили как Бразилия е универсалназдравеопазванесистемните, инфраструктурните и географските предизвикателства на системата (SUS, Sistema Único de Saúde) засягат възможностите на хората за достъпоргантрансплантационни услуги и получават качествено лечение.

Дискусия:В тази статия ние оценихме съществуващата литература, за да проучим въздействието, което SUS оказва върху все по-важназдравеопазванесектор:органтрансплантационни услуги. Ние оценяваме как предизвикателствата срещу справедливостта в системата за трансплантация могат да бъдат обяснени с по-широки проблеми в SUS. Констатациите показват големи различия в достъпа до трансплантационни услуги както в рамките на, така и в регионите на Бразилия. Установихме, че тези регионални различия се дължат отчасти на логистични предизвикателства, особено в слабо населените райони, но също така са следствие от несъответствия в разпределението на ресурсите в SUS и недостатъчен капацитетздравелечебни заведения, засягащи услугите по трансплантация. Резюме: Предполагаме, че Бразилия трябва да подобри своятаздравесистема за измерване на резултатите заоргантрансплантации и епидемиологично наблюдение, за да се получат по-изчерпателни и сравними данни. И накрая, ние препоръчваме политически стратегии за намаляване на бариерите пред достъпа до трансплантационни услуги чрез увеличаване на покритието на трансплантационни услуги в някои области и инвестиране в нововъзникващи технологии.

Ключови думи:Бразилия,Здравегрижи, Здравна политика, Финансиране на здравеопазването,Органтрансплантации,Здравесобствен капитал

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com

мака женшен цистанче

Заден план

Адресиранездравеопазванеразличията в нововъзникващите нации е нова област на научни изследвания. Сред нациите от БРИКС, Бразилия се открои като правителство, което, макар и по принцип да се ангажира да установи ефективна универсалназдравесистема за грижи, на практика не е била изцяло посветена на постигането на тази цел. Недостатъчното финансиране, лошата здравна инфраструктура, недостатъчните човешки ресурси и географското разстояние се отразиха негативно на достъпа на пациентите до адекватни здравни услуги чрез децентрализираната универсална здравна система на правителството, а именно SUS (Sistema Único de Saúde). Към днешна дата обаче малцина са анализирали въздействието, което SUS има върху все по-важен сектор на здравеопазването: услугите за трансплантация на органи. Тъй като броят на незаразните заболявания (NCDs) с потенциално увреждащи ефекти върху органите се увеличава, като диабет, хипертония и рак, неизбежно ще възникнат изисквания за трансплантационни услуги. И все пак проучванията не обръщат достатъчно внимание на това как системните, инфраструктурните и географските предизвикателства на SUS влияят върху способността на индивидите да получат достъп до услуги за трансплантация и да получат качествено лечение. Ние се стремим да запълним тази празнота в литературата, като илюстрираме как регионалните различия в човешките ресурси на SUS, медицинската инфраструктура, периодите на изчакване за медицинска помощ и неврологичните прегледи водят до различия в процесите на трансплантация и разпоредбите между държавите. По-конкретно, по-богатите южни щати на Бразилия са видели по-добри ресурси и инфраструктура, което от своя страна улеснява достъпа и лечението в услугите за трансплантация; обратното важи за повечето по-бедни североизточни щати.1 Също така искаме да подчертаем, че географските фактори са от значение: т.е. пациентите в по-бедните селски райони се сблъскват с транспортни трудности при получаване на достъп до трансплантационни услуги, което е по-малко в градските райони . Обхват: Ние се фокусираме върху бразилската система за обществено здравеопазване в нейния по-широк национален контекст (напр. цялостна инфраструктура).

Когато провеждат проучване за тази статия, авторите са получили референтни статии от лични бази данни със статии и доклади в списания, намерени главно от онлайн библиотечни системи и търсачки, като PubMed и Google. Създаването на тази персонализирана база данни се случи между 2013 и 2014 г. Използвахме ключовите думи „Бразилия“ или „бразилски“ в комбинация със „Здравеопазване“, „SUS“ и „Sistema Unico de Saude“ и „Трансплантация“, „Солидна Трансплантация на органи“ (съответно 24, 2 и 15) в заглавие, резюме и основна част. Изключени са чисто клинични публикации, които трябва да се отнасят до проблеми на системно ниво. Google се използва предимно за целеви заявки за търсене като „Бразилска инфраструктура“. Освен това разчитахме и на нашата лична библиотека по темата и получихме достъп до бази данни като Доклада за глобалната конкурентоспособност на Световния икономически форум, OECD StatExtracts, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Ministério da Saúde, Научен регистър на получателите на трансплантация, за да получим конкретни статистически данни, свързани с проблемът.

Случаят с Бразилия беше избран поради опита на авторите в провеждането на изследвания в Бразилия и способността ни лесно да получаваме данни. Бразилия също беше избрана поради липсата на вътрешнорегионални сравнения в услугите за трансплантация на органи и необходимостта от по-нататъшен анализ как SUS е отговорил на увеличените изисквания за трансплантация на органи. Когато анализирахме регионалните различия в предоставянето и процесите на трансплантационни услуги, ние също използвахме данни от Associação Brasileira de Transplant de Órgãos (ABTO) [1], за да извършим сравнителна количествена оценка на тези регионални различия. Нашите фактически твърдения бяха подкрепени от качествени доказателства, получени от първични и вторични източници, като правителствени документи и рецензирани статии в списания. И накрая, тъй като голяма част от нашите данни бяха достъпни онлайн и/или от теренна работа, не намерихме за необходимо да провеждаме интервюта с работници и пациенти на SUS. Етични съображения: Тази публикация не докладва и не включва използването на данни или тъкани от животни или хора; вместо това той разчита единствено на анализ на съществуващи записи и публикувана литература. Следователно не е необходимо етично одобрение.

мака женшен цистанче

Обяснявайки неравенството в Бразилия в услугите за трансплантация на органи

Трансплантации на органи и неравнопоставеност в здравеопазването

Въз основа на проучванията на Lancet и Световната банка, анализиращи успеха и предизвикателствата на SUS в Бразилия [2–4], както и други проучвания, подчертаващи значението на разполагането на определени здравни сектори в по-широкия им контекст на здравни системи [5–9], нашият аналитичен подход се стреми да разглеждане на начина, по който системните предизвикателства на SUS са повлияли на услугите за трансплантация. Ние допълнително допринасяме за тази литература, като илюстрираме как географските (градски срещу селски) разлики в потенциалните донори на органи на глава от населението и наличието на медицински персонал отчитат регионалните различия в предоставянето на трансплантационни услуги. Следователно нашият подход надхвърля обикновените описания на бразилските политики за трансплантация, както е посочено в доклада на ABTO „Dimensionamento dos Transplants“ [1]. Други учени твърдят, че Бразилия е успяла да създаде добре организирана национална система за трансплантация, превръщайки Бразилия във втората по големина страна в абсолютен бройбъбректрансплантации през 2009 г. [7]. Въпреки това, те също така споменават регионалните различия в услугите за трансплантация, произтичащи от състоянието на развитие и „свързани главно с разликите в демографската плътност, БВП и нивото на развитие“ (стр. 1370). Въпреки това, тези автори не са извършили по-строг анализ на това как системните предизвикателства на SUS, както и географските различия в инфраструктурата за трансплантация, отчитат тези регионални различия; нашата статия разглежда тези въпроси.

И накрая, други твърдят, че докато публичният сектор е постоянно недофинансиран, има нарастващо субсидиране на частния сектор от правителството [2]. В Бразилия, например, частни болници често се наемат от SUS за извършване на чернодробни трансплантации. Това води до допълнително разширяване на разликата в качеството и достъпността между публичния и частния сектор [10, 11]. Noronha и колеги [10] отбелязват, че от 6384 болници в Бразилия през 2010 г. 69 процента са били частни, като 31 процента от леглата в частния сектор са били на разположение на SUS чрез договори. През декември 2013 г. само 38 процента от леглата се намират в обществения сектор [12]. Тези проблеми, когато се съчетаят със загриженост за недостатъчно качествено прилагане, което води до неблагоприятни здравни резултати [13, 14], могат частично да обяснят привидно нарастващите нива на обществено недоволство от здравната система [3, 15].

Системни предизвикателства пред трансплантациите

В Бразилия финансирането на SUS се осигурява главно чрез федерално, щатско и общинско данъчно облагане, както и безвъзмездни средства от Министерството на здравеопазването (MOH) [16]. От 2002 г. и изменение на конституцията 29 общините са отговорни за финансирането на здравеопазването, като отделят приблизително 15 процента от общите си данъчни приходи за SUS [16].

По отношение на управлението на здравната политика Министерството на здравеопазването, държавните и общинските правителства носят отговорност, макар и в различна степен. Министерството на здравеопазването е натоварено основно с отговорността за установяване на технически норми и разпоредби; държавните правителства отговарят за техническата помощ и консултациите; докато общинските здравни отдели управляват и регулират прилагането на политиката в управляваните от SUS болници [17]. Общинските здравни отдели също работят с болници за предоставяне на услуги за първична медицинска помощ, операции, профилактика и лечение на наркотици [18]. Предоставянето на услуги по трансплантация се финансира от Министерството на здравеопазването, въпреки че се управлява от общинските здравни отдели, съвместно с болници в SUS.

Органите за трансплантация са оскъдни и във всеки един момент има повече пациенти, чакащи за трансплантация, отколкото органи. За да се реши този проблем, програмите за трансплантация трябва да гарантират, че има значителна обществена осведоменост относно трансплантацията на органи, за да се осигури постоянен поток от органи. Идентифицирането на подходящи кандидати за даден орган изисква много ресурси. Необходима е обширна медицинска обработка, за да се гарантира, че наличните органи се трансплантират само на подходящи реципиенти. След като бъде идентифициран потенциален донор, медицинските и хирургическите екипи трябва да работят бързо, за да извлекат използваеми органи и да поддържат времето на студена исхемия (периода между извличането на органа и трансплантацията) възможно най-малко, за да увеличат вероятността за успешна трансплантация. Пациентите в списъци на чакащи трябва да бъдат внимателно преглеждани от специалисти по редовен график и от тях се изисква да бъдат на разположение в кратки срокове, ако има наличен орган. След трансплантацията са необходими редовни последващи прегледи от експертни клиницисти, за да се оцени функционирането и жизнеспособността на органа.

Постоянно предизвикателство за предоставянето на услуги по трансплантация обаче е наличието на адекватен персонал от човешки ресурси. В допълнение към недостига на лекари и медицински сестри [19], има недостиг на невролози и неврохирурзи, специалисти, които са необходими, за да се определи дали пациентът е с клинична смърт, което изисква анализ на когнитивните му способности на мозъка и дали е необходима процедура за трансплантация. може да се проведе. Към 2011 г. по-бедните североизточни региони на Бразилия имат малък брой невролози, средно между 11 и 50 за няколко северни щата, като някои по-бедни северни щати, като Рорайма и Амапа, имат от 1 до 10 невролози [20]. Приблизително 56,2 процента от невролозите живеят в икономически по-заможния югоизточен коридор на нацията, включващ щатите Рио Гранде до Сул, Сао Пауло, Парана, Санта Катарина и Минас Жерайс [20]; на север, обратно, има само приблизително 1 процент [20].

В допълнение към липсата на адекватни лаборатории, мрежи за подпомагане на кръвообращението и интензивни отделения, има постоянен недостиг на основна здравна инфраструктура, като легла и рентгенови апарати [19]. Отново, по-заможният южен регион се представя по-добре в притежаването на тези инфраструктурни ресурси в сравнение със северния [19].

Допълнителен проблем е неравномерното разпределение на националните центрове за трансплантация, известни като Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO; Центрове за уведомяване, завладяване и разпределение на органи). CNDO отговаря основно за идентифицирането на потенциални донори на органи, следването на протокола за мозъчна смърт, приближаването до семейството на донора, за да поиска даряване на органи, кръвни изследвания на получените органи, компютърно съхранение на данни, получаване и регистрация на органи, информация, която се използва за определяне на лицата, отговарящи на условията за трансплантации [21]. В допълнение към административния персонал, CNDOs често разполагат с лекари, психолози и социални работници. Още веднъж, CNDO са разположени главно в по-богатите североизточни и южни региони: има 19 CNDO в тази област срещу 3 в по-бедните северни щати Куяба, Манаус и Белем [21]. Тези разлики в достъпа до CNDO допринасят за нарастващите различия в способността за даряване и трансплантация на органи. Освен това, с изключение на Порто Алегре, Сао Пауло и Рио де Жанейро, много CNDO се намират в труднодостъпни райони.

Различия в търсенето и предоставянето на трансплантации на органи

От организационна гледна точка щатите на Бразилия са групирани в пет административни региона [22]

1: Централен-Запад (Distrito Federal, Goias, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul),

2. Североизток (Алагоас, Баия, Сеара, Мараняо, Параиба, Пернамбуко, Пиауи, Рио Гранде до Норте, Сергипе),

3. Север (Акре, Амапа, Амазонас, Пара, Рандония, Рорайма, Токантинс),

4. Югоизток (Еспирито Санто, Минас Жерайс, Рио де Жанейро, Сао Пауло),

и 5. Юг (Парана, Рио Гранде до Сул, Санта Катарина).

мака женшен цистанче

Вътре и между тези региони съществуват явни географски и социални неравенства в нивата на заболеваемост и смъртност [2]. Няма изчерпателни данни за резултатите от смъртността и заболеваемостта за Бразилия, но ABTO [1] предоставя данни, които дават представа за това как тези регионални различия се отразяват в системата за трансплантация.

Първо, доставката на органи изразява силна регионална хетерогенност. Както е показано в таблица 1, южните региони обикновено са в състояние да осигурят повече органи на нуждаещите се, особено забъбреции черен дроб: докато търсенето набъбрецибеше изпълнено за 62 процента и 75 процента от пациентите, регистрирани в южните региони, само 13 процента до 27 процента от живеещите в останалата част на Бразилия са получили трансплантационни услуги през 2012 [1]. Нито една трансплантация на черен дроб или сърце не е извършена в целия североизток през 2012 г. Всъщност няколко щата не са осигурили никакви трансплантации за един или повече видове органи (северен регион: 7/7; североизточен регион: 7/9; централно-западен район: 3/4; юг: 1/3; югоизток 0/4 [1]).

За да се извърши трансплантация, клиницистът трябва бързо да идентифицира починал пациент като потенциален донор и след това да потърси съгласието на семейството му. Таблица 2 илюстрира не само силните разлики между нивата на уведомяване в рамките на регионите (северът и североизтокът изостават от останалите), но също така показва, че делът на действителните дарения на уведомени потенциални донори към нуждаещите се е по-нисък в северните региони [1].

Географските и инфраструктурните различия отчасти обясняват тези различия. По-лесно е да се предоставят трансплантационни услуги в по-гъсто населени и по-добре достъпни райони. Пациентите трябва да пътуват по-малко, за да посещават редовните си прегледи и има повече донори на органи в непосредствена близост, което улеснява разполагането на хирургически екипи. Тук южните и югоизточните райони на Бразилия имат явно предимство. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [23] наблюдава например най-високата гъстота в югоизточния регион (87.0 жители на km2), следван от южния (48,6) и североизточния (34,2) ) райони, със рязък спад в централно-западните (8,8) и източните райони (4,1). Докато северните региони покриват площ от близо 3,9 милиона km2, югоизточните и южните региони обхващат само около 0,9 милиона km2 и 0,6 милиона km2, съответно [23]. Югът и югоизтокът имат много по-високо покритие на услуги на 100,000 население от останалите. Южният регион също така разполага с повече услуги за последващи грижи на площ от югоизточния (въпреки че това не означава непременно равно и справедливо разпределение).

справедливо разпределение). Лима и колеги [24] показаха, че на югоизток жителите на селските райони, нуждаещи се от чернодробна трансплантация, често са принудени да мигрират в градовете, за да получат достъп до здравни услуги, които са адекватно оборудвани, за да осигурят нуждите им от лечение. Те включват редовни последващи консултации след трансплантацията. За мнозина обаче миграцията не е опция: жителите на бедните общини са много по-малко склонни да бъдат приети в третична клиника, отколкото жителите на по-богатите общини [2, 25], където услугите за трансплантация са по-лесно достъпни.

Някои от тези предизвикателства могат да бъдат решени чрез подобряване на транспортната инфраструктура, включително обществения транспорт, което е една от основните слабости на Бразилия: тя се нарежда на 114-то място от 148 страни в света по качество на цялостната инфраструктура, на 120-то място по качество на пътищата и на 123-то място във въздушния транспорт [26]. Това са решаващи предпоставки за бързо разгръщане на хирургически екип и достъп на пациентите до специализирани услуги, които изглеждат особено проблематични на север: в Амазонас трансплантациите се извършват почти изключително в столицата на щата. В Акре хирургическите екипи се борят да се разположат в други болници за извличане на органи [1].

Въпреки това, разделението на север/юг в достъпа до трансплантационни услуги не може да се обясни само с логистични или географски ограничения. Те също отразяват различни предизвикателства в здравната система на Бразилия.

Първо, ниските нива на уведомяване (клиницисти, съобщаващи за потенциален донор), наблюдавани в много щати (включително южните [1]), може да са следствие от намалена осведоменост на клиницистите или несигурност по отношение на практиките за искане на дарения. Изглежда, че частните болници често уведомяват по-малко от държавните [1].

По-важното обаче е, че високите проценти на семейни откази изглеждат основен проблем. Липсата на доверие може да бъде основната причина за това или поради неудовлетвореност от възприеманото качество на лечението преди мозъчната смърт, или поради негативно отразяване в пресата преди повече от 20 години, което продължава да съществува в колективната памет [1]. Въпреки че са необходими допълнителни изследвания, изглежда, че подобренията на здравните услуги, несвързани с трансплантациите, биха довели до положителни външни ефекти за последните по отношение на увеличеното съгласие на семейството за даряване на органи. Няколко учени подчертават значението на общественото образование и по-доброто консултиране на семействата на потенциални донори [27–30] Бразилия изглежда изисква подобрения и в двете области [31].

Трето, закъсненията в диагностичната обработка на потенциални донори представляват голямо предизвикателство в два щата в северния и един щат в североизточния регион. Акре (североизток), например, разчита на лаборатория в Гояния за своите анализи на хистосъвместимост, докато Параиба (северозапад) често няма квалифициран персонал за диагностициране на мозъчна смърт [1]. Забавянето на диагностичната обработка може да доведе до загуба на донори, ако кръвообращението не може да се поддържа достатъчно дълго, какъвто е случаят в едно важно звено за спешна помощ в Piauí, където липсва достатъчно оборудване за поддържане на кръвообращението на починали донори достатъчно дълго, за да могат хирургическите екипи да извлекат органите [ 1].

Това води до четвъртия проблем: липсата на оборудване за извършване на трансплантации дори достига нивото на дълбоки структурни проблеми в две държави от централно-западния регион и четири в североизточния регион, например липса на сертифицирани центрове или нефункционалност по протежение на с цялата трансплантационна система. Въпреки това „проблемите с финансирането“ бяха изрично споменати само за Pará [1]. Нито едно от тези предизвикателства не е споменато в южните и югоизточните региони (въпреки че е възможно пристрастие в докладването). Повишеното търсене води до икономии от мащаба чрез подобрена цялостна инфраструктура и по-добро предлагане на висококвалифициран хирургически персонал. Представените по-горе предизвикателства създават преди всичко бариери, които влияят негативно върху търсенето и предлагането на трансплантационни услуги.

Разликите във финансирането обаче са друг решаващ фактор: докато публичните плащания покриват в достатъчна степен високата цена на процедурите по трансплантация [5], съществуват неравенства в полза на притежателите на частни здравни осигуровки, за които се твърди, че имат по-добър достъп до превантивни и лечебни услуги, следователно изискват по-често здравни услуги [2, 32], докато получават трансплантации, платени от SUS [33]. Югоизточният регион обхваща 11 процента от земната повърхност на Бразилия – представлява 43 процента от населението и 56 процента от БВП, докато северът и североизтокът са от най-бедните региони на страната [2]. Тъй като публичните разходи за SUS представляват само 3,1 процента от БВП [34] и около 59 процента от всички разходи за здравеопазване са частни [35], това има значение. Това е повече, отколкото в повечето други страни от Латинска Америка (напр. Мексико с 47 процента [36]) или Съединените щати (46 процента [34]).

Това не е само въпрос на достъп до неравенствата, но изглежда, че Бразилия има и по-лоши резултати: нейният процент на едногодишна преживяемост е доста под 80 процента [1], в сравнение с около 85 процента в САЩ [37]; въпреки че правенето на точни сравнения е трудно.

Заключение

Настоящите констатации показват големи различия в достъпа до трансплантационни услуги както в рамките на, така и в регионите на Бразилия. Те се дължат отчасти на логистични предизвикателства, особено в слабо населените райони, но са и последица от несъответствията в разпределението на ресурсите в рамките на здравния сектор и недостатъчен капацитет на основните здравни заведения, които засягат трансплантационните услуги. Занапред Министерството на здравеопазването трябва да се стреми към (а) намаляване на недостига на предлагане на трансплантирани органи, (б) подобряване на здравните резултати от трансплантациите и (в) намаляване на бариерите пред достъпа до трансплантационни услуги, особено за най-труднодостъпните.

Бразилия трябва да подобри своята система за измерване на здравните резултати при трансплантации на органи, за да получи по-изчерпателни и сравними данни, които също така улесняват международните сравнения. Понастоящем се използват стандартни съотношения за изчисляване на оценките за нуждите от органи, които не отразяват регионалните различия в тежестта на заболяването. Подобреното събиране и оценка на епидемиологични данни може да помогне за по-добро информиране на планиращите здравни услуги. Изчерпателната информация за разходите за здравеопазване за различните подслужби трябва да бъде публично достъпна, за да се даде възможност за научни оценки. Това е особено важно, тъй като Бразилия има история на несъответствие на финансирането на здравеопазването с действителното бреме на болестта [38].

Второ, мерките за повишаване на общественото доверие в здравните услуги могат да донесат ползи за бразилската система за трансплантации. Това може да се подобри чрез засилване на кампаниите за осведомяване на обществеността и засилване на обучението за искане на дарения още по време на бакалавърското обучение.

Трето, възможни са по-големи усилия за регионализиране на услугите по трансплантация, особено по отношение на последващите оценки преди и след операцията. Тук Бразилия има възможност да се превърне в двигател на иновациите: например някои отдели вече оглавяват проекти за телездраве, за да осигурят специализирано здравеопазване в отдалечени общини [39].

Въпреки това услугите за трансплантация в Бразилия могат да се подобрят само в рамките на строгите ограничения на продължаващите слабости на SUS и транспортната инфраструктура. Географските бариери пред достъпа до услуги за трансплантация подчертават необходимостта от подобряване на основната инфраструктура (напр. пътища, обществен транспорт и летища, които могат да работят през нощта). Дългите периоди на чакане в болниците, особено в североизточната част, предполагат липса на адекватен здравен персонал и оборудване (напр. лаборатории, животоподдържащи машини за спешните отделения); и липсата на нива на уведомяване за наличието на органи също подчертава необходимостта от укрепване на системите за докладване за наличието на органи.

И накрая, надяваме се, че нашият анализ ще вдъхнови други да направят същото. Като се има предвид нарастващото нарастване на незаразните заболявания в Бразилия и други нововъзникващи икономики, като диабет тип -2, сърдечни заболявания и рак, търсенето на трансплантации на органи ще се увеличи. Ескалиращото търсене на трансплантационни услуги наистина е страничен продукт от бързия растеж на незаразните заболявания. Следователно би трябвало изследователите да анализират ангажимента на правителството за укрепване на услугите за трансплантация в други нововъзникващи икономики, които изпитват нарастващ растеж на НИЗ, като Китай, Индия и Мексико.

Крайни бележки

¹ Трябва да се отбележи важно изключение, Сеара, която е - заедно със Санта Катарина и Distrito Federal - сред националните лидери по относителен брой дарения и извършени трансплантации [1]. Причината за успеха на Ceará е неизвестна, въпреки че доказателствата сочат, че се дължи на подобреното управление. За целите на това парче североизтокът ще се разглежда като едно цяло, тъй като Сеара все още е изключение от правилото.

²NB: За разпределението на органи в рамките на трансплантации Бразилия е организирана в четири регионални групи [40]. Разпределението следва система от нива: ако вътрешнодържавното съпоставяне е невъзможно, регионално, тогава се прави опит за национално съпоставяне.

Благодарности

Нито един.

Финансиране

Не беше осигурено или необходимо финансиране.

Наличие на данни и материали

Всички набори от данни, на които се основават заключенията на ръкописа, са извлечени от публично достъпни хранилища.

Авторски принос

Всички елементи на сценария бяха подкрепени от еднакъв принос от всички автори, като всеки предостави различна информация, като се има предвид техният опит. SJ събра и предостави по-голямата част от емпиричните данни в Бразилия. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.

Информация за авторите

EJG е старши преподавател (доцент) по международно развитие и нововъзникващи икономики в катедрата по международно развитие на King's College London. Политолог по образование, неговите изследвания се фокусират върху ролята на институционалната теория във вътрешната и международната здравна политика. По-конкретно, неговите изследвания изследват как формалните и неформални институционални проекти и процеси на промяна оформят реакциите на националното правителство и международните агенции на болестта. Той е публикувал множество реферирани статии в големи списания за здравна политика.

SJ е лекар в клинично обучение в белодробна клиника в Берлин. Освен това има магистърска степен по обществено здраве от Лондонското училище по хигиена и тропическа медицина и магистърска степен по обществена политика от Оксфордския университет. Той спечели наградата за есе на Dame-Ida-Mann за 2014 г. за история в медицината за есе за начинанията за изкореняване на болести като двигатели на иновациите в здравните системи и е съавтор на статия за приобщаващо управление на иновациите в електронното здравеопазване за Европа с ръководителя на електронното здравеопазване на Европейската комисия и Благосъстояние единица.

ASL е бразилски професор по чернодробна трансплантация в Universidade Federal de Minas Gerais. Той е обучаван както в Бразилия, така и във Франция и е публикувал множество статии за чернодробни заболявания и трансплантация както в Бразилия, така и в международен план.

Етично одобрение и съгласие за участие

Не е приложимо:Ръкописът не съобщава или не включва използването на каквито и да било животински или човешки данни или тъкани и разчита единствено на предварително съществуващи публични данни.

Съгласие за публикуване

Не е приложимо:Ръкописът не съдържа индивидуални лични данни.

Конкуриращи се интереси

Всички автори декларират липсата на финансови и нефинансови конкуриращи се интереси.

Cistanche tubulosa предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

Препратки

1. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. 2013. Dimensionamento dos Transplantes no Brasil e em cada estado. Registro Brasileiro de Transplantes (2005-2012).

2. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. Бразилската здравна система: история, напредък и предизвикателства. Ланцет. 2011; 377: 1778–97.

3. Gragnolati M, Lindelow M, Couttolenc B. Двадесет години реформа на здравната система в Бразилия: оценка на Sistema Único de Saúde. в:

Насоки в развитието. Вашингтон, окръг Колумбия: Световна банка; 2013.

4. La Forgia GM, Couttolenc B. Изпълнение на болницата в Бразилия: търсенето на съвършенство. Вашингтон: Публикации на Световната банка; 2008 г.

5. Portela MP, Neri EDR, Fonteles MMF, Garcia JHP, Fernandes MEP. Цената на чернодробна трансплантация в университетска болница в Бразилия. Rev Assoc Med Bras. 2010; 56: 322-6.

6. Medina-Pestana JO, Galante NZ, Tedesco-Silva H Jr, Harada KM, Garcia VD, Abbud-Filho M, Campos Hde H, Sabbaga E. Трансплантация на бъбрек в Бразилия и нейното географско несъответствие. J Сутиени Нефрол. 2011; 33: 472-84.

7. Tedesco-Silva H Jr, Felipe CR, Abbud-Filho M, Garcia V, Medina-Pestana JO. Нововъзникващата роля на Бразилия в провеждането на клинични изпитвания за трансплантация. Am J трансплантация. 2011; 11: 1368–75.

8. Coelho JC, Wiederkehr JC, Lacerda MA, Campos AC, Zeni Neto C, Matias JE, Campos GM. Разходи за чернодробна трансплантация в клиничната болница на университета в Парана, Бразилия. Rev Assoc Med Bras. 1997; 43: 53-7.

9. Hepp J, Innocenti FA. Чернодробна трансплантация в Латинска Америка: текущо състояние. трансплантация Proc. 2004; 36: 1667–8.

10. Noronha J, Santos I, Pereira T. Relações entre o SUS ea saúde suplementar: Problemas e alternativas para o futuro do system universal. В: Santos NR, PDC A, организатор, редактори. Gestão pública e relação público privado na saúde. Рио де Жанейро: Cebes; 2011. стр. 152–79.

11. ФК Брага Нето, Барбоза ПР, Сантос ИС. 2008. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendencias. В: Giovanella L et al, organizadora. Politicas e sistema de saúde no Brasil. Рио де Жанейро: Fiocruz: 665–704.

12. Ministériao da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2013. Caderno de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e

13. Cano FG, Rozenfeld S. Нежелани лекарствени реакции в болниците: систематичен преглед. Cad Saúde Pública. 2009; 25: S360–72.

14. Conselho Regional de Medicina (Сао Пауло). 2009. Programa de controle da infecção hospitalar são deficientes em mais de 90 percent dos hospitais de São Paulo. Сао Пауло. http://www.mpsp.mp.br/portal/page/portal/Saude_ Publica/infeccao_hospitalar_2010.pdf. Посетен на 21 декември 2013 г.

15. Gupta G. 2013. Протестите в Бразилия: социалното неравенство и разходите за световното първенство подхранват масови безредици. време. http://world.time.com/2013/06/18/brazils-protests-social- inequality-and-world-cup-spending-fuel-mass-unrest/. Посетен на 21 декември 2013 г.

16. Ugá M, Santos I. Анализ на справедливостта във финансирането на бразилската здравна система. Health Aff. 2007; 26: 1017–28.

17. Gómez E. Времеви аналитичен подход към процесите на децентрализация: поуки от реформите в здравния сектор на Бразилия. Журнал за здравна политика, политика и право. 2008; 33: 53-91.

18. Tavares de Almeida MH. Децентрализация и централизация във федерална система: случаят на демократична Бразилия. Revista de Sociologia e Politica. 2006 г.; 1:29–44.

19. Gómez, E. 2013. В Бразилия здравеопазването е право, CNN, 13 юли; http://издание. cnn.com/2012/07/13/opinion/gomez-brazil-health-care/index.html?hpt=op_t1. Посетен на 3 април 2014 г.

20. Amorim H, Scorza C, Cavalheiro E, de Albuquerque M, Scorza F. Профил на невролозите в Бразилия: поглед към бъдещето на епилепсията и внезапната неочаквана смърт при епилепсия. Клиники. 2013;68(7):896–8.