Рискови фактори, свързани с развитието на диабетно бъбречно заболяване при пациенти от Судан със захарен диабет тип 2

ali.ma@wecistanche.com

Мазин МТ. Шигиди^{a, *} , Wieam N. Karrar ^b

Резюме:

Предистория и цели:Има ограничени данни относно рисковите фактори, свързани с развитието надиабетно бъбречно заболяване(DKD) сред възрастни суданци със захарен диабет тип 2 (T2DM). Методи: Проучване случай-контрола е проведено в Центъра на д-р Салма заБъбречни заболяваниямежду април и септември 2019 г. Пациентите с T2DM и DKD бяха сравнени с пациенти със сходен по възраст и пол T2DM без бъбречно заболяване (NKD). Социално-демографските характеристики, клиничните находки и лабораторните изследвания на субектите на изследването и контролите бяха анализирани с помощта на SPSS.
Резултати:Общо 372 пациенти с DKD са сравнени с 364 пациенти с T2DM и NKD. Средната възраст на пациентите с DKD е 58 ± 13,4 години, медианата на eGFR е 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2; те са имали T2DM на значително по-млада възраст в сравнение с контролите (P ¼ 0.014). Логистичният регресионен анализ разкрива, че фамилна анамнеза за захарен диабет, фамилна анамнеза за хронично бъбречно заболяване, наличие нахипертония, затлъстяване, хиперхолестеролемия, хиперурикемия, тютюнопушене, рецидивираща инфекция на пикочните пътища и редовната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства е значително свързана с развитието на DKD (P стойности < 0.05).

Заключение:Установено е, че серия от модифицируеми рискови фактори са значими детерминанти за развитието на KD. От първичните лекари се очаква да обърнат голямо внимание на техния контрол.

Ключови думи: Диабетно бъбречно заболяване, рискови фактори, Судан

Кликнете, за да видите ефектите на Cistanche при бъбречно заболяване

1. Въведение

Общото разпространение на захарен диабет (ЗД) в Судан се оценява на около 19 процента в градските общности и 2,5 процента в селското население. Очаква се тези цифри да продължат да нарастват в съответствие с увеличаването на затлъстяването, стареенето, липсата на физическа активност и промените в хранителните навици [1e4].Диабетно бъбречно заболяване(DKD) е често срещано микроваскуларно усложнение на диабет тип 1 и тип 2, диагностицирано при до 40 процента от пациентите с дългогодишен ЗД. Клинично се проявява като персистираща протеинурия с постепенно необратимо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, което води до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Съобщава се, че се среща при до 38,8 процента от суданските пациенти със захарен диабет тип 2 (T2DM) [5,6].

Ранният DKD е асимптоматичен, като повечето пациенти се диагностицират при рутинен скрининг на урината за микроалбуминурия. Диагностичен тест, който почти не присъства в повечето заведения за първично здравеопазване в Судан поради ограничените диагностични ресурси. Както се вижда в повечето развиващи се страни, липсата на такива скринингови тестове е довела до късното диагностициране на повечето пациенти с DKD и след достигане нахронично бъбречно заболяване(CKD) стадий 3 или 4 [7e9]. Веднъж диагностицирано, DKD остава трудно да се обърне и често се свързва с лоша прогноза [10]. Той остава отговорен за повече от 13,3 процента от случаите на ХБН в Судан. Това е третата най-честа причина пациентите да бъдат на диализа [11]. Освен това, с настоящото нарастване на разпространението на ЗД, се очаква DKD да стане водеща причина за ESRD в Судан [11,12].

От Судан има ограничени данни относно рисковите фактори, свързани с развитието и прогресията на DKD при пациенти със ЗД2. Остава възможно ранното идентифициране на пациенти с риск от развитие на DKD да позволи интензивна терапия и по този начин да промени риска от по-нататъшно прогресиране на заболяването и достигане на ESRD [13]. Настоящото проучване е проведено, за да се изследват потенциалните рискови фактори, които насърчават развитието и прогресията на DKD сред възрастни суданци с дългогодишен T2DM.

2. Материали и методи

Проучване случай-контрола е проведено в Центъра за бъбречни заболявания на д-р Салма в Хартум, Судан. Центърът за бъбречни заболявания на д-р Салма (DSCKD) е университетски изследователски център на висше ниво, който предоставя бъбречни услуги на общността и приема препоръки от всички части на страната. Всички възрастни пациенти от Судан на възраст 35 години и повече, с T2DM повече от 10 години и които са посетили амбулаторната клиника на DSCKD за проследяване между 1 април и 30 септември 2019 г. с DKD бяха включени в проучването. Пациентите са били изключени, ако са били на възраст под 35 години, имали са T2DM за по-малко от 10 години, имали са тип 1 или вторичен DM, не са показали данни за DKD, имали са остро или остро хронично бъбречно заболяване или са имали нефропатия, произтичаща от други причини. Пациентите също бяха изключени, ако имаха непълни медицински досиета или отказаха да дадат съгласие за включване. Диагнозите на T2DM и DKD се основават на диагностичните критерии, определени от Американската диабетна асоциация [14,15]; като има предвид, че тежестта на ХБН и нейното стадиране се основават на насоките за глобални резултати за подобряване на бъбречните заболявания (KDIGO) [15,16].

Социално-демографските, клиничните и лабораторните данни бяха получени чрез директни интервюта на пациенти и от медицинските досиета на пациентите. На всички пациенти е извършена офталмоскопия след мидриаза от офталмолог, за да се изключи диабетна ретинопатия. Направена е сърдечна оценка от кардиолог, за да се изключи исхемична болест на сърцето. Данните, получени от изследваната популация, бяха сравнени с тези от контролна група, съответстваща на възрастта и пола, избрана от амбулаторните клиники на Диабетния център Jabir Abu Eliz в Хартум, Судан. Диабетният център Джабир Абу Елиз (JADC) е университетски изследователски диабетен център, свързан с университета в Хартум. Приема препоръки от почти всички части на страната. Контролната група включва съвпадащи по възраст и пол възрастни суданци, с T2DM повече от 10 години, но без клинични доказателства за остро или хронично бъбречно заболяване. Всички пациенти с T2DM, включени в контролната група, бяха редовно проследявани в JADC. Те са преминали през тест на урината за микроалбуминурия, тест за измерване на урина и микроскопия на урината, нива на серумен креатинин и оценка на скоростта на гломерулна филтрация преди записване. Наличието на DKD се изключва от липсата на микро- и микроалбуминурия в урината, нормални нива на серумен креатинин и нормална изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) [15e17].

Данните, получени от проучването и контролните групи, бяха въведени в статистически пакет за компютърен софтуер за социални науки (SPSS, Inc., Чикаго, Илинойс, САЩ версия 23). Беше извършен описателен анализ за всички променливи с резултатите, изразени като проценти, средни стойности със стандартни отклонения или медиани с интерквартилни диапазони. Хи-квадрат и t-тестовете на Student бяха използвани за анализ съответно на категорични и числени променливи. Беше извършена едновариантна логистична регресия за изчисляване на ефективните мерки за заболяването, като съотношението на шансовете (OR), стандартната грешка и 95 процента доверителен интервал (CI) бяха демонстрирани и изразени. Статистическата значимост беше определена на P-стойност по-малка от 0.05.

Проучването е одобрено от комисията по етика на Суданския съвет по медицинска специализация. Беше получено етично разрешение. Център Салма заБъбречни заболяванияи DiabeticCenter Джабир Абу Елиз. Беше получено писмено съгласие от всички участници преди записването.

3. Резултати

По време на периода на проучването общо 372 пациенти с T2DM и DKD са представени на DSCKD за проследяване и са изпълнили критериите за включване и изключване от проучването. От друга страна, 372 пациенти с T2DM, съответстващи на възрастта и пола, с брзаболяване на бъбреците(NKD) бяха избрани от JADC като контроли. От тези 8 (2,2 процента) пациенти, които се оттеглиха от проучването, 364 (97,8 процента) се съгласиха да участват, представлявайки контролната група.

Средната възраст на пациентите с DKD е 58 ± 13,4 години, докато средната възраст към момента на диагностициране на ЗД е 44,3 ± 11,2 години. Повечето от изследваните пациенти с DKD са мъже, грамотни, заети, женени и от градските региони (Таблица 1).

Персистираща протеинурия при тест с пръчка за урина е очевидна при всички изследвани пациенти с DKD (100 процента); като по-голямата част от пациентите имат ХБН стадий 3, 241 (64,7 процента). Освен това, 81 (21,8 процента) пациенти с ХБН са имали ХБН стадий 4, 27 (7,3 процента) са имали ХБН стадий 5, 14 (3,8 процента) са имали ХБН стадий 2 и 9 (2,4 процента) са имали ХБН стадий 1. медианата на eGFR на пациентите с T2DM и DKD е 37,3 ± 4,9 ml/min/1,73 m2. От друга страна, нито един от пациентите с T2DM с NKD не е имал микро- или макроалбуминурия при изследване на урината; техните серумни нива на креатинин и стойности на eGFR са били в нормалните референтни граници.

Предишните лабораторни резултати за HbA1c бяха проследени в медицинските досиета на изследваната и контролната групи. Само резултатите от последните четири години бяха пълни и открити в медицинските досиета на 329 (88,4 процента) пациенти с DKD и 285 (78,3 процента) пациенти с T2DM и NKD. Следователно средният HbA1c за последните четири години беше установен като 9,2 ± 4,6 процента спрямо 8,1 ± 2,4 процента съответно в групите с DKD и NKD (P ¼ 0.04). Логистичният регресионен анализ разкрива, че затлъстяването, хипертонията, хиперлипидемията, хиперурикемията, тютюнопушенето, рецидивиращата инфекция на пикочните пътища (UTI) и редовната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са установени като модифицируеми рискови фактори за развитие на DKD при пациенти с дългогодишен T2DM (Таблица 2). Освен това, други микроваскуларни усложнения като диабетна ретинопатия, невропатия и периферно съдово заболяване отново се оказаха много по-разпространени при T2DM с DKD в сравнение с контролите (Таблица 3).

4. Обсъждане

Настоящото проучване изследва потенциалните рискови фактори, свързани с развитието на DKD при възрастни суданци с T2DM. Бяха изследвани общо 372 пациенти със ЗД2 с явна DKD и на редовно проследяване в бъбречен център за третична медицинска помощ в Хартум и сравнени с дългосрочни пациенти със ЗД2 с НБД, на редовно проследяване. За да се сведе до минимум ефектът от объркващи грешки, изследваните и контролните групи бяха съвпадащи по възраст и пол. И двете групи са имали ЗД повече от 10 години; продължителност, достатъчно дълга, за да обозначи и двете групи като групи с висок риск за развитие на DKD [18].

Винаги е имало големи различия във възрастта на поява на T2DM. Съобщава се, че колкото по-голяма е продължителността на ЗД и колкото по-ранна е възрастта на началото на заболяването, толкова по-голям е рискът от развитие на ДБЗ [19,20]. В настоящото проучване средната възраст при диагностициране на T2DM в Судан е приблизително 45 години и тези, които развиват T2DM в по-млада възраст, са изложени на повишен риск от развитие на DKD.

По-голямата част от пациентите със ЗД2 и контролите, включени в проучването, са били грамотни, работещи и предимно живеещи в селските райони. Тези характеристики не представляват общото население на Судан, но те отразяват типа пациенти, които са насочени към DSCKD и ADC. В повечето развиващи се страни пациентите, които търсят медицински съвет рано и получават специализирани здравни услуги за проследяване, са тези, които са в състояние да разберат тихата природа на своето заболяване, познават усложненията му и живеят близо до специализирани здравни услуги. Нещо повече, липсата на публична програма за първичен здравен скрининг за DKD в Судан може да е довела до по-малък брой пациенти, насочени от селските райони, и по-малко пациенти, насочени с ранна CKD [9]. По-голямата част от нашите изследвани пациенти с DKD са имали CKD стадий 3 или 4

Бяха наблюдавани значителни вариации в лечението на T2DM в изследваните и контролните групи, като по-висок процент от пациентите с DKD се поддържаха на инсулин. Повечето перорални хипогликемични средства, налични в Судан, не могат да се използват безопасно при пациенти с ХБН 3, 4 и 5. Съответно, тези лекарства трябваше да бъдат оттеглени, заменени с инсулин или дозите им да бъдат модифицирани; като се има предвид, че повечето инсулинови препарати са много по-безопасни при пациенти с ХБН [21]. Това вероятно оправдава разликите, наблюдавани в лечението на T2DM при пациенти със и без DKD.
В настоящото проучване открихме постоянно високи нива на HbA1c както в изследваната, така и в контролната група, най-вече поради лошо придържане към терапията [20,22]. Значително много по-високи нива на HbA1c са очевидни при тези с DKD в сравнение с контролите. Тези констатации са в съответствие с тези от предишни доклади, които показват наличието на високи нива на HbA1c при пациенти с DKD; като има предвид, че е установено, че добрият гликемичен контрол е свързан с по-малък риск от развитие на DKD [18].

Съобщава се за наличие на фамилна агрегация на DKD и диабетна ESRD, което подкрепя наличието на генетична чувствителност за развитие на DKD при пациенти със ЗД2. Фамилната анамнеза за DKD отново се съобщава като рисков фактор за развитие на DKD [23,24]. В настоящото проучване се установи, че фамилната анамнеза за T2DM и фамилната анамнеза за CKD са потенциални рискови фактори за развитие на DKD.

Затлъстяването многократно е идентифицирано като потенциален рисков фактор за развитие на T2DM. Съобщава се, че се среща при 24,5% от суданските пациенти с T2DM [1,25]. В настоящото проучване и подобно на предишни доклади се установи, че затлъстяването, хипертонията, хиперлипидемията, хиперурикемията и тютюнопушенето са значими предиктори за развитие на DKD при пациенти с дългогодишен T2DM. Те остават модифицируеми рискови фактори и тяхното стриктно управление се очаква да забави прогресията на DKD [18,19,25e28].

По-рано се съобщава, че честата употреба на НСПВС засилва влошаването на бъбречната функция при пациенти с DKD [29]. Освен това е известно, че пациентите с дългогодишен T2DM са изложени на риск от развитие на повтарящи се и усложнени епизоди на инфекция на пикочните пътища (UTI), водещи до бързо влошаване на бъбречната функция [30]. В настоящото проучване както честата употреба на НСПВС, така и повтарящи се инфекции на пикочните пътища са свързани с развитието на DKD. Дългосрочните НСПВС са използвани най-вече за болки в кръста и остеоартрит при 84% от изследваните пациенти. При пациенти с T2DM редовното предписване на тези лекарства трябва да се обмисли само след внимателна оценка на техните ползи и рискове. Отново, рецидивиращите симптоматични ИПП трябва да се лекуват незабавно при пациенти с дългогодишен T2DM и DKD [31].

Традиционно наличието на DKD винаги е било свързвано с ретинопатия, невропатия и други диабетни усложнения [32e34]. Наблюдава се значително по-висока честота на ретинопатия, невропатия и периферна васкуларна болест при пациенти с DKD в сравнение с контролите. Не са наблюдавани значителни разлики между групите по отношение на разпространението на исхемичната болест на сърцето. Това изглежда се дължи на сравнително по-младата възраст на изследваните и контролните групи; Съобщава се, че исхемичната болест на сърцето е много по-разпространена при тези на възраст над 70 години [35].

Пациентите с T2DM трябва да бъдат изследвани за микроалбуминурия след пет години от първоначалната им диагноза и след това ежегодно. Скринингът се извършва чрез тест на урината за съотношение албумин/креатинин, проследяване на нивото на серумния креатинин и оценка на GFR. Модифицируемите рискови фактори, свързани с развитието на DKD, винаги трябва да бъдат насочени към забавяне на прогресията на DKD; което включва серия от промени в начина на живот, оптимизиране на гликемичния контрол, контролиране на кръвното налягане, понижаване на нивата на липопротеините с ниска плътност и използване на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокери на ангиотензин II рецептор при тези с видима протеинурия [5,15].

Настоящото проучване беше ограничено от ретроспективния си характер, тъй като беше отворено, едноцентрово проучване с относително малък брой включени пациенти. Тези фактори може да са довели до неизбежно отклонение при подбора, което позволява объркващи грешки и получените резултати не могат да бъдат обобщени.

5. Заключение

Това проучване е насочено към възрастни судански пациенти със ЗД тип 2 и DKD. Установено е, че различни рискови фактори насърчават развитието на DKD при пациенти с дългогодишен T2DM. Неконтролираният ЗД, фамилната анамнеза за ЗД, фамилната анамнеза за ХБН, наличието на затлъстяване, хипертония, висок общ серумен холестерол, хиперурикемия, тютюнопушене, повтаряща се инфекция на пикочните пътища и честата употреба на НСПВС се оказаха силни определящи фактори за развитието на ДБЗ. . Повечето от тези рискови фактори са модифицируеми и се очаква тяхното управление да намали или забави развитието на DKD. Очаква се лекуващите лекари да обърнат значително внимание на контролирането им при лечението на T2DM [18].

Декларация за конкурентен интерес

Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Препратки

[1] Elmadhoun WM, Noor SK, Ibrahim AA, Bushara SO, Ahmed MH. Разпространение на захарния диабет и неговите рискови фактори в градските общности на Северен Судан: проучване, базирано на населението. J Диабет 2016; 8 (6): 839e84.
[2] Noor SK, Bushara SO, Sulaiman AA, Elmadhoun WM, Ahmed MH. Недиагностициран захарен диабет в селските общности в Судан: разпространение и рискови фактори. East Mediterr Health J 2015; 21 (3): 164e70.
[3] Popkin BM, Adair LS, Shu Wen NG. Глобален преход в храненето и пандемията от затлъстяване в развиващите се страни. Nutr Rev 2012; 70 (1): 3e21.
[4] El-Sayed EF, Awadalla H, Noor SK, et al. Приемът на захар при судански индивиди е свързан с някои характеристики на метаболитния синдром: проучване, базирано на населението. Diabetes Metab Syndr 2018; 12: 245e50.
[5] Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на KDOQI за диабет и ХБН: Актуализация от 2012 г. Am J Kidney Dis 2012;60:850e86.[6] Hussein M, Menasri S. Разпространение на микроваскуларни усложнения при диабетици тип 2, посещаващи център за първично здравеопазване в Судан. Int J Diabetes Metabol 2019; 25: 127e33.
[7] Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, et al. Диабетно бъбречно заболяване: клинична актуализация от бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати. Kidney Int 2015; 87: 20e30.
[8] Janmohamed MN, Kalluvya SE, Mueller A, Kabalinga R, Smart LR, Downs JA, Peck RN. Разпространение на хронично бъбречно заболяване при възрастни амбулаторни пациенти с диабет в Танзания. BMC Nephrol 2013; 14: 183.
[9] Shigidi M, Ebrahim S, Karrar W. Анализ на пациенти с хронично бъбречно заболяване, наскоро насочени към специализирана бъбречна служба в Судан. Afr J Nephrol 2021; 24 (1): 12e8.
[10] Chang TI, Park JT, Kim JK, Kim SJ, Oh HJ, Yoo DE и др. Бъбречни резултати при пациенти с диабет тип 2 със или без съпътстващо недиабетно бъбречно заболяване. Diabetes Res Clin Pract 2011; 92: 198e204.
[11] Shigidi M, Abdelgafar H, Taha E. Информираност по отношение на контрола на диабета и диабетната нефропатия сред възрастни суданци, приети с диабетно стъпало: напречно проучване. Pan Afr Med J 2013; 16 (157).
[12] Locatelli F, Canaud B, Eckardt KU, et al. Значението на диабетната нефропатия в съвременната нефрологична практика. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (9): 1716e25.
[13] Nata N, Rangsin R, Supasyndh O, Satirapoj B. Нарушена скорост на гломерулна филтрация при пациенти със захарен диабет тип 2: национално напречно проучване в Тайланд. J Diabetes Res 2020:6353949.
[14] Американска диабетна асоциация. Класификация и диагностика на диабета: стандарти за медицинска помощ при диабет. Грижи за диабет 2019; 42 (Допълнение 1): S13e28.
[15] Levin A, Stevens P, Bilous RW, Coresh J, de Francisco ALM, De Jong PE, et al. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за ХБН. Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl 2013; 3 (1): 1e150.

[16] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro AF, Feldman HI, et al. CKDEPI (Сътрудничество за епидемиология на хроничните бъбречни заболявания). Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация [публикувана корекция се появява в Ann Intern Med. 408 Ann Intern Med 2011; 155 (6): 604e12. 2009; 150 (9).

[17] Kassab A, Ajmi T, Issaoui M, Chaeib L, Miled A, Hammami M. Хомоцистеинът подобрява пероксидацията на LDL мастни киселини, насърчавайки микроалбуминурия при диабет тип 2. Ann Clin Biochem 2008; 45: 476e80.

[18] Tziomalos K, Athyros VG. Диабетна нефропатия: нови рискови фактори и подобрения в диагностиката. Rev Diabet Stud 2015;12:110e8.
[19] Viswanathan V, Tilak P, Kumpatla S. Рискови фактори, свързани с развитието на явна нефропатия при пациенти с диабет тип 2: 12-годишно обсервационно проучване. Indian J Med Res 2012; 136 (1): 46e53.
[20] Awadalla H, Noor SK, Elmadhoun WM, Almobarak AO, Elmak NE, Abdelaziz SI, Sulaiman AA, Ahmed MH. Диабетни усложнения при судански индивиди с диабет тип 2: пренебрегвани проблеми в Субсахарска Африка? Diabetes Metab Syndr 2017; 11 (Допълнение 2): S1047e51.
[21] Hahr Allison J, Molitch Mark E. Лечение на захарен диабет при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Clin Diabetes Endocrinol 2015; 1: 2.
[22] Khogali SS, Ali WA, Mohamed SY, Abdelrahim HE, Mirghani AA, Ali RH, Jailani M, Omer BM, Ibrahim NA, Ahmed MH. Знания, отношение и практика на судански индивиди с диабет тип 2 относно лекарствата, използвани за лечение на диабет, хипертония и дислипидемия: въпрос на дебат или въпрос на безпокойство? J Public Health Emerg 2018; 2:23.
[23] Fu H, Liu S, Bastacky SI, Wang X, Tian XJ, Zhou D. Преглед на диабетните бъбречни заболявания: нова перспектива за нова ера. Молекулярен метаболизъм 2019; (30): 250e63.
[24] Wang Y, Zhao L, Zhang J, Wu Y, Zhang R, Li Guo R и др. Последици от фамилна анамнеза за диабет и бърз спад на eGFR при пациенти с диабет тип 2 и доказано чрез биопсия диабетно бъбречно заболяване. Front Endocrinol 2019; 10: 855.
[25] Ali YA, Almobarak AO, Awadalla H, Elmadhoun WM, Ahmed MH. Затлъстяване сред възрастни суданци с диабет: проучване, базирано на населението. Ann Transl Med 2017; 5 (12): 252.
[26] Zhu P, Liu Y, Han L, Xu G, Ran JM. Серумната пикочна киселина е свързана с инцидентно хронично бъбречно заболяване при популации на средна възраст: мета-анализ на 15 кохортни проучвания. PLoS One 2014;9(6):e100801.
[27] Zheng W, Chen L. Факторен анализ на диабетна нефропатия при китайски пациенти. Diabetes Metab Syndr 2011; 5 (3): 130e6.
[28] Chuahirun T, Khanna A, Kimball K, Wesson DE. Пушенето на цигари и повишената екскреция на албумин в урината са взаимосвързани предиктори за прогресиране на нефропатия при диабет тип 2. Am J Kidney Dis 2003; 41 (1): 13e21.
[29] Tsai HJ, Hsu YH, Huang YW, Chang YK, Liu JS, Hsu CC. Употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства и риск от хронично бъбречно заболяване при хора със захарен диабет тип 2, общонационално надлъжно кохортно проучване. Diabet Med 2015; 32 (3): 382e90.
[30] Kuo C, Lee JJ, Hwang DY, Lim LM, Lin HYH, Hwang SJ и др. Пиурия, инфекция на пикочните пътища и бъбречен резултат при пациенти с хронично бъбречно заболяване стадий 3e5. Sci Rep 2020; 10: 19460.
[31] Nitzan O, Elias M, Chazan B, Saliba W. Инфекции на пикочните пътища при пациенти със захарен диабет тип 2: преглед на разпространението, диагнозата и управлението. Diabetes Metab Syndr Obes 2015; 8: 129e36.
[32] Shi R, Niu R, Wu B, et al. Номограма за риска от диабетна нефропатия или диабетна ретинопатия при пациенти със захарен диабет тип 2 въз основа на въпросник и биохимични показатели: кръстосано проучване. Diabetes Metab Syndr Obes 2020;13:1215e29.
[33] Jiang S, Fang J, Yu T, Liu L, Zou G, Zhuo L, et al. Нов модел прогнозира диабетна нефропатия при диабет тип 2. Am J Nephrol 2020; 51 (2): 130e8.
[34] Hu F, Zhang T. Проучване на рисковите фактори за диабетна нефропатия при пациенти със затлъстяване и захарен диабет тип 2. Int J Gen Med 2020; 13:351e60.
[35] Sakboonyarat B, Rangsin R. Разпространение и свързани фактори на исхемична болест на сърцето (ИБС) сред пациенти със захарен диабет: национално, напречно проучване. BMC Cardiovasc Disord 2018; 18:151.