Тежкото остро бъбречно заболяване е свързано с по-лош бъбречен резултат при пациенти с остро бъбречно увреждане Ⅳ

Дискусия

В нашето надлъжно проследяващо проучване, включващо 4741 пациенти с AKI, всички пациенти се считат за имащи AKD според настоящия консенсус на KDIGO15. Както в групата с по-ниска изходна eGFR, така и в групата с по-висока изходна eGFR, повече от 50% от пациентите са имали стадий 1-3 AKD. Плашещо високата честота на тежка AKD съвпада с предишни проучвания. В многоцентрово ретроспективно кохортно проучване, проведено от Xiao et al., 53,17% (1359/2556) от пациентите с AKI развиват AKD16. В едно центрово 10-годишно проследяващо проучване от Nagata et al., пациентите с AKD представляват 66,8% от всички пациенти с AKI14. Въпреки че дефиниция на AKD беше предложена в насоките на KDIGO AKI през 2012 г., бяха публикувани ограничени данни относно клиничното значение на AKD7,10,21. Определението на KDIGO за AKD включва следните критерии със същата времева линия от по-малко от 3 месеца: (1) AKI (съответстващо на AKI) или (2) GFR<60 mL/ min/1.73 m2 (approximating CKD), or (3) decrease in GFR by> 35%, or increase in SCr by>50% (бързо прогресиране на бъбречната дисфункция между AKI и ХБН)12,15. Джеймс и др. разделени пациенти с AKD след AKI и пациенти с AKD без AKI. След 10-годишно проследяване на 1-годишна регионална кохорта, те успешно демонстрираха клиничното значение на AKD без AKI. По-специално, в сравнение с пациенти без бъбречно заболяване, тези с AKD без AKI са имали по-висок риск от смъртност, ESKD и развитие или прогресия на CKD10. Въпреки това, това проучване, включващо ретроспективна кохорта, не разглежда тежестта на AKI и AKD след AKI и следователно не може да предостави информация относно стратификацията на риска сред пациентите с AKI. В скорошен сравнителен анализ от See et al., сред всичките 36 118 хоспитализирани възрастни с изходна eGFR по-голяма или равна на 60 mL/min/1,73 m2, AKI, AKD с AKI и AKD без AKI бяха свързани с по-лошо бъбречно заболяване резултати и по-висок риск от смъртност11. Интересното е, че в съответствие с нашите констатации, многопроменливият регресионен анализ на Кокс на риска от MAKE установи, че съотношенията на риска за MAKE от групата самостоятелно с AKI и групата на AKD с AKI (пост-AKI AKD) са широко разделени, което може да представлява значително различни рискове между двете групи [само AKI, HR 1,52 (95% CI 1,35–1,72) срещу AKD с AKI, HR 2,51 (95% CI 2,16–2,91)]. В настоящото проучване допълнително доказахме, че AKD след AKI е свързано с по-лоши клинични резултати не само при хоспитализирани възрастни с изходна eGFR по-голяма или равна на 60 mL/min/1,73 m2, но също и при тези с изходна eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (lower baseline eGFR group) across all clinical settings (all EMR data in our analysis comprised data from hospitalized patients and outpatient clinic patients). Different stages of post-AKI AKD have diverse clinical outcomes. Notably, international experts have achieved a consensus regarding AKD staging2, recommending a clinical classification based on SCr data. The criteria of post-AKI AKD stages are congruent with the KDIGO guidelines on AKI stages. Chen et al. studied a cohort of patients on extracorporeal membrane oxygenation and observed that AKD stages were independent risk factors for mortality22. In the present study, we further delineated the prognostic effects of different AKD stages related to various MAKEs. Regarding MAKEs at 1 year, a more severe AKD stage was noted to be associated with worse kidney outcomes. Moreover, the risk of 1-year MAKEs seemed to increase in direct proportion to the AKD stage. AKD was also associated with an increased risk of in-hospital mortality, both in the lower baseline eGFR and the higher baseline eGFR groups.

НОВА БИЛКА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ

Фигура 3. Коригирани шансове за голямо нежелано бъбречно събитие при 1-годишно проследяване в група с по-ниска изходна eGFR. Коефициентите за сериозни неблагоприятни бъбречни събития, стратифицирани според най-тежкия стадий на AKD между 7–90 дни след, съгласно препоръките на 16-та Инициатива за качество на остри заболявания (ADQI), в групата с по-ниска изходна eGFR. Коригираните съотношения на шансовете (точки) и 95% CIs (линии) бяха изчислени с помощта на логистична регресия, където референтната категория бяха пациенти, които бяха в стадий на AKD 0. Логистичната регресия беше коригирана за възраст, пол, хипертония, сърдечно заболяване, диабет, анемия, мозъчно-съдово заболяване, рак, ХОББ и заболяване на храносмилателния тракт. Наблюдава се клинична значимост при сравняване на AKD етапи 1–3 спрямо стадий 0. AKD остро бъбречно заболяване, AKI остро бъбречно увреждане, eGFR изчислена скорост на гломерулна филтрация, ХОББ хронична обструктивна белодробна болест.

НОВА БИЛКА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ

съгласно препоръките на 16th Acute Disease Quality Initiative (ADQI), в групата с по-висок изходен eGFR. Коригираните съотношения на шансовете (точки) и 95% CIs (линии) бяха изчислени с помощта на логистична регресия, където референтната категория бяха пациенти, които бяха в стадий на AKD 0. Логистичната регресия беше коригирана за възраст, пол, хипертония, сърдечно заболяване, диабет, анемия, мозъчно-съдово заболяване, рак, ХОББ и заболяване на храносмилателния тракт. Наблюдавана е клинична значимост при сравняване на AKD етапи 1–3 спрямо етап 0. AKD остро бъбречно заболяване, AKI остро бъбречно увреждане, eGFR изчислена скорост на гломерулна филтрация, ХОББ хронична обструктивна белодробна болест.

В сравнение сAKD етап 0 група(SCr се връща до по-ниско от 1.5-кратно увеличение на изходната стойност между 7 и 90 дни след AKI), групата с всички други стадии на AKD (стадии 1, 2 и 3 на AKD) имаше по-висока вероятност за спад на eGFR с повече от 35% след 90 дни след AKI. Освен това, невъзстановяването на бъбречната дисфункция в рамките на 7–90 дни след AKI разумно прогнозира персистиращо увреждане на бъбреците след 90 дни след AKI и развитието или влошаването на ХБН. Heung и др. проведе ретроспективно проучване, използвайки голяма административна база данни на здравната система на ветераните, което също установи, че постоянно повишеният SCr след AKI е свързан с развитието на ХБН в рамките на 1 година, независимо от тежестта на AKI23. По отношение на започването на KRT, само пациенти с AKD етапи 2 и 3 са имали по-висок риск от нужда от KRT. Беше отбелязано също, че само AKD етап 3 е свързан с продължителна диализа. Тази констатация точно показва, че етапите на AKD трябва да съответстват на етапите на AKI, като един от критериите за стадий 3 AKI е „изискващо диализа AKI (AKI-D)“. Настоящото проучване потвърждава, че стадий 3 AKD има вероятност да прогресира до „изискващо диализа AKD (AKD-D)“. Следователно, пациентите с AKD с „SCr, повишен до повече от 3 пъти от изходния SCr“ или „неразрешена зависимост от диализа“, трябва да бъдат категоризирани като имащи етап 3 AKD (AKD-3). Има няколко ограничения в нашето проучване. Първо, в нашия алгоритъм за дефиниция на остро бъбречно увреждане (AKI) (фиг. S1), ние приехме алгоритъма на NHS England AKI и използвахме две стратегии за определяне на изходното ниво на SCr. Първо потърсихме най-ниския SCr в рамките на 0–7 дни преди индекса SCr като базова линия. Ако такова базово ниво на SCr не беше налично, след това потърсихме средната стойност на всички налични данни за SCr в рамките на 8–365 дни от индекса като референтен SCr. Различните дефиниции на изходния SCr могат да доведат до по-висока или по-ниска честота на диагностициране на AKI24. Предишни проучвания обаче потвърдиха устойчивостта на такъв алгоритъм 25, 26. Събитията на AKI, дефинирани от алгоритъма на AKI на NHS England, също могат да се използват като златен стандарт в проучването за прогнозиране на машинното обучение27. Второ, извлякохме максималната стойност на SCr между 7 и 90 дни след AKI за стадиране на AKD. В рамките на този период след AKI може да настъпи възстановяване на AKI и множество епизоди на AKI. Освен това диализата може да повлияе на стойността на SCr по време на периода след AKI. Въпреки това, дали рецидивиращият AKI или много висок SCr преди диализа може да се счита за „невъзстановяване“ по време на периода след AKI. Тежка AKD (AKD етап 1-3) от SCr все още представлява персистиране или влошаване на бъбречната дисфункция след AKI. Трето, много пациенти с AKI нямат данни за SCr между 7 и 90 дни след AKI за определяне и стадиране на AKD. Делът на липсващите данни през този период е значително висок, приблизително 43% (3781 пациенти от 8718 пациенти). Липсата на последващи данни за SCr може да се дължи на ранна смъртност, ранно възстановяване от AKI и най-вероятно липса на осведоменост за появата и значението на AKI. Скорошен анализ на Wu et al. в Тайван разкриват, че само 37% от пациентите с изискваща диализа AKI (AKI-D), отстранени от диализа, са били проследявани от нефролог по време на периода на AKD28. Системите за електронно предупреждение за AKI (AKI eAlert)29–31, могат да повишат осведомеността за AKI, улесняват генерирането на данни за SCr при последващи действия и спомагат за намаляване на продължителността на болничния престой, когато е съчетано с пакет от грижи32. Беше отбелязано, че протеинурията е независим рисков фактор за прогнозиране на развитието и тежестта на AKI сред хирургични и хоспитализирани пациенти 33-37. Наскоро Hsu et al. демонстрира значението на протеинурията след AKI в многоцентрово, проспективно кохортно проучване на пациенти с AKI, при което е отбелязано, че по-високото съотношение албумин към креатинин в урината след AKI (ACR) е свързано с бърза прогресия на бъбречното заболяване7. По-специално, след корекция за ACR и традиционните клинични рискови фактори за бъбречно заболяване, не се наблюдава, че стадиите на AKI са независимо свързани с неблагоприятни клинични резултати. В нашето дългосрочно проследяващо проучване данните за изходната протеинурия са налични само за приблизително 18% от пациентите с AKI. Следователно нивото на протеин ria не може да се използва нито като основна характеристика за определяне на статуса на ХБН, нито като клиничен предиктор за прогресия на бъбречното заболяване. По отношение на тежестта на бъбречното заболяване, а именно етапите на AKD след AKI, настоящото проучване наблюдава значителна връзка между различните стадии на AKD и различни неблагоприятни клинични резултати. Освен това беше отбелязано, че по-тежките стадии на AKD са свързани с по-висок риск от вътреболнична смъртност, прогресиране на бъбречно заболяване и необходимост от диализа. Второ, местните разпоредби не позволяват свързването на нашата база данни за една болница с Националната база данни за изследване на здравното осигуряване (NHIRD). Следователно определени нежелани клинични събития може да са настъпили в друга болница, без да са документирани в нашата здравна информационна система. В заключение, след AKI открихме, че AKD етапи 1-3 са често срещани сред пациентите с AKI. AKD след AKI се свързва с повишен риск от спад на eGFR, необходимост от KRT и вътреболнична смъртност сред пациенти с по-ниска и по-висока изходна eGFR. Освен това AKD се свързва с по-висок риск от необходимост от продължителна диализа сред пациенти с изходна eGFR<60 mL/min/1.73 m2. Therefore, timely intervention with an intensifed care program shall be established and embedded into the health care system to stop the AKI-AKD-CKD continuum.

Наличност на данни

Данните, лежащи в основата на тази статия, ще бъдат споделени при разумно искане на съответния автор.

Получено: 5 октомври 2021 г.; Прието: 9 март 2022 г