Стереотактична телесна лъчетерапия при контралатерална бъбречна олигометастаза от бъбречноклетъчен карцином при нефректомиран пациент
Apr 17, 2023
Заден план: Бъбречноклетъчният карцином (RCC) често метастазира в дистални органи като белите дробове, корема, костите и мозъка. Въпреки че са описани редки случаи на метастази в надбъбречните жлези от RCC, доколкото ни е известно, няма случаи, съобщаващи за използване на стереотактична телесна лъчетерапия (SBRT) при олигометастатичен контралатерален бъбрек при нефректомирани пациенти с RCC.
Според съответните проучвания цистанче е традиционна китайска билка, която се използва от векове за лечение на различни заболявания. Научно доказано е, че притежавапротивовъзпалително, против стареене, иантиоксидантИмоти. Проучванията показват, че цистанхата е полезна за пациентитестрадащи от бъбречно заболяване. Известно е, че активните съставки на цистанче намаляват възпалението,подобряване на бъбречната функцияи възстановитеувредени бъбречни клетки. По този начин, интегрирането на цистанхе в aзаболяване на бъбрецитепланът за лечение може да предложи големи ползи на пациентите при управлението на тяхното състояние.Цистанчепомага за намаляване на протеинурията, понижава нивата на BUN и креатинина и намалява риска от по-нататъшноувреждане на бъбреците. В допълнение, цистанче също помага за намаляване на нивата на холестерола и триглицеридите, което може да бъде опасно за пациенти, страдащи отзаболяване на бъбреците.
Кликнете върху Cistanche Tubulosa Supplementon
За повече информация:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Доклад на случай:Ние съобщаваме за рядък случай на единична контралатерална бъбречна метастаза от RCC при 65--годишна жена, възникнала 1 година след дясна радикална нефректомия. При диагностициране на рецидив, пациентът е получил таргетна терапия със сунитиниб в продължение на 9 последователни месеца, което е довело до частична регресия на бъбречните метастази. За да се запази органът и да се консолидира отговорът, SBRT беше приложен към остатъчната маса. Таргетната терапия беше временно прекратена 15 дни преди и след SBRT. Общата доза SBRT беше 40 Gy в 5 дневни фракции, дадени с обемно модулирана дъга и техника с насочване на изображението. Три месеца по-късно ядрено-магнитен резонанс документира пълна регресия на заболяването, резултат, който се запази при последното проследяване 19 месеца след SBRT.
Заключение:Комбинацията от последователна таргетна терапия и SBRT осигури отличен резултат при пациент с единствен бъбрек, който е имал метастази в контралатерален бъбрек от RCC. Този подход на лечение се понася добре и контролира заболяването.
Ключови думи:Антинеопластични средства, карцином-бъбречноклетъчен, лекарствена терапия, неоплазмени метастази, радиохирургия
ВЪВЕДЕНИЕ
Бъбречноклетъчният карцином (БКК) е третият най-често срещан тип урологичен рак след рак на простатата и пикочния мехур, а сред пациентите с първоначално локализирано заболяване, които се подлагат на нефректомия, 30% до 40% развиват метастази.1 БКК е добре известен със своя непредсказуем начин на разпространява се и може да метастазира в почти всеки орган бързо или след забавяне; най-често метастазира в регионалните лимфни възли, белите дробове, черния дроб, костите, надбъбречните жлези, мозъка и кожата. Метастазите в контралатералния бъбрек са необичайни, доколкото ни е известно, няма докладвани случаи към август 2020 г. и вероятността от развитие на асинхронен контралатерален първичен рак е рядка. Практическата дилема е разграничаването на метастатично отлагане от асинхронен първичен тумор в остатъчния бъбрек след нефректомия, като биопсията не може да направи разлика между двете единици.
Молекулярната таргетна терапия е значително подобрила прогнозата на пациенти с метастатичен RCC. Инхибиторът на тирозин киназата сунитиниб има отчетена средна преживяемост без прогресия от 11,5 месеца и обща преживяемост от 26 месеца, която може да достигне 40 месеца с адекватна последователна терапия.1,2 В зависимост от тяхната възраст и анамнеза пациентите с метастатичен RCC могат да получат различни лечения , включително хирургия, молекулярно таргетна терапия и имунотерапия.3 Въпреки че стандартът за лечение на метастазирал RCC е системна терапия, локалното лечение на метастазите остава спорно.
Олигометастатичното състояние е нова болестна единица (различно дефинирана с 1 до 5 метастази), която е податлива на стратегии за лечебно лечение.4 Пациентите с контролиран първичен тумор и олигометастатично заболяване могат да бъдат ефективно лекувани с локални терапии като хирургия или насочена към метастази лъчетерапия .5 Хирургична серия предполага, че избрани пациенти с RCC, подложени на метастазектомия с лечебна цел, са оцелели с по-дълъг интервал без заболяване в сравнение с пациенти, които не са получили метастазектомия.6 Друга серия показва подобрена преживяемост след резекции на множество ограничени метастази.7 Тези открития показват, че че пълната метастазектомия при избрани пациенти с олигометастатичен RCC може да подобри преживяемостта и качеството на живот. Стереотактична телесна лъчетерапия (SBRT), форма на локално аблативно лечение при пациенти с ограничен брой (По-малко или равно на 5) отдалечени метастази, беше описана през октомври 2018 г. на конгреса на Европейското дружество по медицинска онкология в Мюнхен, Германия, като „нова технология в доставянето на лъчетерапия, позволяваща потенциално лечебно лечение при олигометастатични пациенти.“8 Изборът между SBRT или операция трябва да се прави за всеки отделен случай и в идеалния случай от мултидисциплинарен екип.
Тъй като RCC обикновено се счита за радиорезистентен тумор, традиционно фракционираната лъчетерапия е била използвана исторически в няколко случая и само с палиативна цел.9 Въпреки това, скорошни (2019) радиобиологични доказателства показват, че туморната радиорезистентност може да бъде преодоляна с повишаване на дозата, особено чрез увеличаване на дозата на фракция.10 SBRT, определена като 1 до 5 лечения с висока доза радиация, доставена на тумори, първоначално е била използвана за управление на мозъчни метастази, но също така е била използвана и за екстракраниални метастази.11,12 SBRT позволява прилагането на ускорен външен лъч хипофракционира високи дози към метастазите и щади околните здрави тъкани чрез бързо намаляване на дозата извън целта.
Ние съобщаваме за рядък случай на единична контралатерална бъбречна метастаза от RCC, която се е появила 1 година след дясна радикална нефректомия и е била лекувана с таргетна терапия и SBRT.
ДОКЛАД ЗА СЛУЧАЙ
{{0}}-годишна жена разви метастази в контралатерален бъбрек 1 година след лява радикална нефректомия за светлоклетъчен RCC. Пациентът беше насочен към нашето отделение на 20април 2018 г. и като цяло беше в добро здравословно състояние, със 100 процента оценка на състоянието на ефективността по Карновски. Нейната медицинска история включва захарен диабет, артериална хипертония и хипотиреоидизъм, фармакологично добре контролирани. Физическите признаци са както следва: ориентирано, съвместно и автономно ходене; няма аномалии при неврологично изследване; кръвно налягане 125/70 mmHg и пулс 75/мин; без температура; и редовни функции на червата и пикочния мехур. Рутинните лабораторни тестове, включително пълна кръвна картина, бъбречни и чернодробни функционални тестове и електролитно броене, са били в нормални граници. Радикална дясна нефректомия е извършена през април 2016 г. и следоперативните патологични находки потвърждават локализиран светлоклетъчен тумор на RCC степен 2 (pT2N0M0 стадий II) според стадия на рака на Американския съвместен комитет по рак 2017.13 Не е наблюдаван рецидив по време на проследяването до Юли 2017 г., когато компютърната томография на цялото тяло (КТ) разкри 24- mm увеличена маса в левия бъбрек при липса на други признаци на метастази в мозъка, белите дробове, черния дроб, коремните лимфни възли и костите. Пациентът отказа биопсия, така че метастази в контралатерален бъбрек, а не асинхронен първичен тумор, бяха диагностицирани въз основа на краткото време от нефректомията - 14 месеца - и периферното местоположение на лезията.
Пациентът е започнал таргетна терапия със сунитиниб, прилаган в доза от 50 mg перорално веднъж дневно в продължение на 4 седмици от всеки 6-седмичен цикъл. Девет месеца по-късно метастазите в бъбреците са намалели от 24 mm на 12 mm. Случаят на пациента беше обсъден от урологичната мултидисциплинарна група на нашата болница и индикацията SBRT за остатъчна бъбречна лезия (Фигура 1) беше споделена между всички специалисти с намерението да се консолидира отговорът, получен с таргетна терапия. Таргетната терапия беше временно прекратена 15 дни преди и след SBRT. За да се определи по-добре целта, пациентът е изследван с ядрено-магнитен резонанс (MRI).
Беше направено планирано КТ сканиране с пациента в легнало положение в рамките на устройство за имобилизация и беше използвана специално проектирана координатна система (рамка на тялото) за точното локализиране на тумора. Коремно-тазовата термопластична маска беше използвана за минимизиране на движението при настройка. MIMvista, версия 6.6 (MIM Software Inc) беше използвана за обемно контуриране и сливане на изображения на ЯМР с планирана КТ. Брутният туморен обем (GTV) се определя като радиологично видимия обем на лезията в усилващи контраста T2-претеглени MRI последователности. Клиничният целеви обем (CTV) съвпадаше с GTV, а планираният целеви обем (PTV) беше GTV/CTV плюс допълнителни 4 mm във всички посоки. Гръбначният мозък, границата на безопасност от пъпа (спасителен обем при планиране на кабела), левият бъбрек и тънкото черво бяха очертани като рискови органи (Фигура 2).
SBRT се прилага с помощта на техниката на обемна модулирана дъгова терапия при липса на техники за свободно дишане или задържане на дъха, проектирана със системата за планиране на лечението на Monaco (Elekta AB) чрез алгоритъма на Монте Карло. Лечението беше проведено с помощта на линеен ускорител Elekta Synergy с 6-MV енергия на рентгеновия лъч без изравняващ режим без филтър и единична дъга от 340 градуса, въртяща се по часовниковата стрелка от 190 градуса до 170 градуса. Статистическата несигурност на алгоритъма Монте Карло беше 1 процент, а крайната доза беше изчислена с разделителна способност на мрежата от 2 mm. Предписаната доза е общо 40 Gy в 5 фракции всеки последователен ден, като 95 процента от PTV получават поне 95 процента от предписаната доза. Приетите ограничения на дозата са тези, предложени от Hanna et al (т.е. Dmean е 40 Gy; V10Gy за единствения бъбрек е 28 процента).14 PTV и рисковите дози за органи са показани в таблицата.
Пациентът не е получавал премедикация и не е имал остри странични ефекти по време на лечението. Не е наблюдавана модификация на теста за бъбречна функция 1 седмица след SBRT. Стойностите на креатинина и креатининовия клирънс преди SBRT и след SBRT остават стабилни (съответно 1,4 mg/dL и 38 mL/min). За да се предотврати възможна нефротоксичност на CT йоден контраст, рентгенологичното проследяване с MRI беше извършено 3 месеца след SBRT и на всеки 4 месеца след това. При последното проследяване 19 месеца след SBRT, MRI показа пълен отговор; третираната лезия вече не се открива (Фигура 3).
ДИСКУСИЯ
При метастатичен RCC системната терапия е крайъгълният камък на лечението. Таргетната терапия с инхибитори на тирозин киназа и инхибитори на контролни точки е установена като ефективно лечение за метастазирал RCC, но само малка част от пациентите постигат пълен отговор след таргетната терапия.15 Необходими са допълнителни подходи за подобряване на ефикасността на тези средства. Една стратегия разчита на комбинацията от таргетна терапия с лъчетерапия, като по този начин води до повишена чувствителност на RCC към ефекта на йонизиращото лъчение поради синергията между тези модалности.16 В няколко клинични проучвания е показано, че SBRT е много ефективен при контролиране на костите и белодробни метастази от RCC.17 Въпреки това, налични са ограничени данни за ефективността на SBRT при RCC, засягащи други органи. В проспективно проучване фаза 2, Svedman et al установяват, че SBRT за пациенти с първичен и метастатичен RCC осигурява висок процент на локален контрол (98%).18 Wersäll и колеги показаха ниво на локален контрол от 90% след SBRT на метастатичен RCC до белия дроб, бъбречното легло, лимфните възли и надбъбречните жлези.19 Altoos et al, анализирайки степента на отговор на SBRT в сравнение с конвенционалната фракционирана лъчетерапия за торакални, коремни, кожни и мекотъканни RCC лезии, съобщават за контролни нива на 12 и 24 месеца , съответно от 100 процента и 93,41 процента за SBRT срещу 62,02 процента и 35,27 процента за конвенционално фракционирана лъчетерапия.20 В ретроспективно многоцентрово италианско проучване, изследващо резултата от лечението с SBRT при 57 немозъчни вторични лезии, диагностицирани при 48 пациенти с метастатичен RCC, Buti et al съобщават за 1-годишна честота на локален контрол от 87,7 процента с SBRT и 18 пациенти (37,5 процента) трайно са прекъснали системната терапия след SBRT.21 Тези проучвания предполагат, че SBRT може да бъде по-ефективен при контролиране на RCC лезии, отколкото по-ниско- доза конвенционална лъчетерапия.
Радиорезистентността на RCC може да бъде преодоляна чрез радиобиологични ползи, произтичащи от хипофракционирането и еднократните по-високи дози, прилагани с SBRT. По-специално, SBRT при хиперваскуларен тумор като RCC води до увреждане на ендотела и антиангиогенни ефекти.16 По този начин, в метастатичната среда и по-специално в олигометастатичната фаза с ниско туморно натоварване, SBRT може да представлява обещаваща локална терапевтична възможност в комбинация с нови лекарства. В нашия рядък случай на RCC при вече нефректомиран пациент с метастази в контралатерален бъбрек, частично реагиращи на 1 година таргетна терапия, ние решихме да преследваме радикално намерение чрез прилагане на SBRT върху остатъчната бъбречна лезия. При сценарий с постхирургичен самотен бъбрек критичният проблем беше да се достави аблативна доза на тумора, като същевременно се спестят функционалните остатъчни нефрони от радиационно увреждане. Техниката SBRT, с хипофракционирана лъчетерапия, високопрецизно облъчване и ежедневна проверка на целта чрез конусообразна КТ, ни позволи да постигнем целта без увреждане на бъбречната функция на пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Въпреки че сме наясно, че „една лястовица не прави пролетта“, рядкостта на събитието, описано в нашия доклад за случай, показва осъществимостта и ефективността на SBRT, комбинирана с таргетна терапия за бъбречни олигометастатици от RCC при пациент с единствен бъбрек.
БЛАГОДАРНОСТИ
Всички процедури, извършени в това проучване с участието на хора, бяха в съответствие с етичните стандарти на институционалния и/или националния изследователски комитет и с Декларацията от Хелзинки от 1964 г. и нейните по-късни изменения или сравними етични стандарти. Беше получено информирано съгласие от пациента, включен в проучването. Авторите нямат финансов или имуществен интерес към предмета на тази статия.
ПРЕПРАТКИ
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Сунитиниб срещу интерферон алфа при метастатичен бъбречно-клетъчен карцином. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Комбинации, базирани на имунотерапия срещу стандартно лечение от първа линия за метастатичен ясноклетъчен бъбречноклетъчен карцином: систематичен преглед и мета-анализ. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10.1007/s12094-020-02292-z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F, et al. Местни лечения за метастази на бъбречноклетъчен карцином: систематичен преглед. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Олигометастази: история на хипотеза. Ann Palliat Med. 31 март 2020 г.; 31.03.2020 г. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Олигометастази, лекувани със стереотактична телесна лъчетерапия: дългосрочно проследяване на проспективно проучване. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 83 (3): 878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Резекция на метастатичен бъбречноклетъчен карцином. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Метастазектомия при бъбречноклетъчен карцином: многоцентров ретроспективен анализ. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Стереотактична аблативна лъчетерапия за цялостно лечение на 4-10 олигометастатични тумори (SABR-COMET-10): протокол от проучване за рандомизирано изпитване фаза III. BMC рак. 2019; 19 (1): 816. doi: 10.1186/s12885-019-5977-6
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Нововъзникващите роли на стереотактичната аблативна лъчетерапия за метастатичен бъбречноклетъчен карцином. Curr Opin Support Palliat Care. 2014; 8 (3): 258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K, et al. Ракът на бъбреците не е радиорезистентен: бавно, но продължаващо свиване на тумора след стереотактична лъчева терапия на тялото. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH и др. Безопасност и ефикасност на стереотактична аблативна лъчева терапия за екстракраниални метастази на бъбречноклетъчен карцином. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017; 98 (1): 91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Използване на стереотактична радиохирургия за мозъчни метастази на бъбречноклетъчен карцином. Clin Genitourin Cancer. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. Ръководство за стадиране на рака на AJCC. 8-мо изд. Спрингър; 2017 г.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. Консенсус в Обединеното кралство относно ограниченията на дозата на нормалната тъкан за стереотактична лъчетерапия. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A, et al. Целеви терапии и пълни отговори при лечение от първа линия на метастатичен бъбречноклетъчен карцином. Мета-анализ на публикувани проучвания. Cancer Treat Rev. 2014; 40 (2): 271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Стереотактична телесна лъчева терапия в комбинация със системна терапия за метастатичен бъбречноклетъчен карцином: проспективно многоцентрово проучване. ESMO Open. 13 октомври 2019 г.;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Стереотактична аблативна лъчева терапия за олигометастатичен бъбречноклетъчен карцином (SABR ORCA): мета-анализ на 28 проучвания. Eur Urol Oncol. 2019; 2 (5): 515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P, et al. Проспективно проучване фаза II за използване на екстракраниална стереотактична лъчетерапия при първичен и метастатичен бъбречноклетъчен карцином. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I, et al. Екстракраниална стереотактична лъчетерапия за първичен и метастатичен бъбречноклетъчен карцином. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M, et al. Местни нива на контрол на метастазирал бъбречноклетъчен карцином (RCC) към гръдни, коремни и мекотъканни лезии с помощта на стереотактична телесна лъчетерапия (SBRT). Radiat Oncol. 2015; 10: 218. doi: 10.1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A, et al. Резултат от лечението на метастатични лезии от бъбречноклетъчен карцином, подложени на екстракраниална стереотактична телесна радиотерапия: съвместното ретроспективно проучване. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
За повече информация: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501