Изкуството за индивидуално лечение на бъбречна анемия

Според оценките на епидемиологичните данни, броят на пациентите с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) в световен мащаб е близо 1 милиард, което води до повишен риск от смърт по всякаква причина и сърдечно-съдова смърт и се е превърнало във важен проблем за общественото здраве, който застрашава човешкото здраве. Анемията е независим рисков фактор за повишена смъртност при пациенти с ХБН.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

Като цяло повече от 50% от пациентите с ХБН са анемични. Тъй като стадият на ХБН се влошава, честотата на анемията също се увеличава и почти всички пациенти могат да бъдат засегнати от стадия на диализа. В допълнение към увеличаването на риска от смърт, анемията е свързана и с намалено качество на живот и ускорено влошаване на бъбречната функция при пациенти с ХБН.

Понастоящем степента на съответствие на бъбречната анемия в моята страна все още е на ниско ниво. Формулирането на планове за лечение трябва цялостно да отчита влиянието на множество фактори като причината, бъбречната функция и тежестта на анемията. Това може да е важно условие за подобряване на лечението на анемия при пациенти с ХБН.

1 Защо пациентите с бъбречна анемия с Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Анемията увеличава риска от пациенти с ХБН от множество измерения. Той не само ускорява влошаването на бъбречната функция, но също така увеличава риска на пациента от миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и реваскуларизация на коронарната артерия. В клиничната практика също наблюдаваме, че много пациенти с тежка анемия имат по-висок риск от смърт; в допълнение, общите медицински разходи на пациенти с анемия са значително по-високи от тези на пациенти без анемия. Това се отразява не само в необходимостта от допълнителни предписания на лекарства за лечение на анемия, но и в по-високата цена. За лечение на свързани усложнения, причинени от бъбречна анемия. В допълнение, анемията намалява качеството на живот на пациентите с ХБН, като намалява доставката на кислород до органите и тъканите на тялото, причинявайки симптоми като умора, задух, безсъние, главоболие и намалена умствена острота.

Струва си да се отбележи, че гореспоменатите вреди от анемията при пациенти с ХБН не се проявяват само когато има тежка анемия. Проучванията показват, че в сравнение с пациенти с Hb 110~120 g/L, пациентите с Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Традиционните лекарства за лечение на бъбречна анемия включват главно средства, стимулиращи еритропоезата (ESA) и добавки с желязо. Установено е, че те са свързани с различни странични ефекти в клиничната практика, особено когато се използват по-големи дози. В допълнение, традиционните възможности за лечение на анемия често са незадоволителни при пациенти с възпалителен статус, неадекватна диализа и лошо общо състояние. С появата на инхибитор на пролил хидроксилазата на индуцируемия от хипоксия фактор (HIF-PHI), успешно разработен въз основа на механизма, спечелил Нобелова награда, лечението на бъбречната анемия постави началото на нова глава. Като първото в света HIF-PHI лекарство, роксадустат беше одобрен за търговия в Китай в края на 2018 г. След пускането му на пазара той натрупа голямо количество клинични данни от реалния свят и беше препоръчан от повече от дузина насоки или експертен консенсус. През 2022 г. за мен е чест да участвам в написването на „Китайски експертен консенсус относно роксадустат при лечението на бъбречна анемия“. Надявам се също така, че този експертен консенсус ще предостави справка за повече клиницисти и допълнително ще оптимизира стратегията за лечение на бъбречна анемия.

2 Какви фактори ще повлияят на разработването на планове за лечение?

Изборът на план за лечение на бъбречна анемия изисква от нас да разгледаме цялостно генетичния фон на пациента, етиологията, клиничните прояви, съпътстващите заболявания и други измерения, за да предоставим на пациентите точна диагноза и план за лечение. В областта на лечението на бъбречна анемия трябва да се имат предвид най-малко следните аспекти:

01 Стадиране на ХБН

Стадият на ХБН влияе върху диагнозата и плана за лечение на бъбречна анемия. Преди ХБН стадий 3, бъбреците все още имат добри компенсаторни функции и повечето пациенти не страдат от анемия. Ако на този етап възникне анемия, трябва да се имат предвид основните фактори на заболяването, като интерстициален нефрит, мултиплен миелом, бъбречно увреждане и др. Анемията е сравнително ранна; хранителни фактори, като недостатъчен прием на хранителни вещества, причинен от диетични ограничения; коморбидни фактори, със или без стомашно-чревна загуба на кръв и т.н. Лечението на бъбречна анемия в ранен стадий на ХБН трябва да бъде индивидуализирано въз основа на вземането под внимание на тези фактори.

02 Микровъзпалително състояние

Наличието или отсъствието на микровъзпалително състояние е важно съображение при избора на вид лекарство и дозировка. Пациентите с повишен CRP обикновено не реагират добре на ESA и могат да получат забавен отговор, нужда от по-високи дози и невъзможност за достигане на таргетните стойности на Hb. В същото време нивото на феритин на пациента може да е високо и екзогенната добавка на желязо не е подходяща. Множество клинични проучвания са установили, че дори при пациенти с повишен CRP, роксадустат не изисква допълнителни увеличения на дозата при лечението на анемия. Следователно подобряването на анемията от роксадустат не се влияе от микровъзпалителното състояние. Лечението с Roxadustat може да се даде приоритет при пациенти с микровъзпалително състояние, за да се получат по-добри ефекти от лечението на анемия.

03 Състояние на метаболизма на желязото

Наличието на дефицит на желязо е друг фактор, който трябва да се има предвид. Дефицитът на желязо при пациенти с ХБН може да бъде разделен на функционален железен дефицит и абсолютен железен дефицит. Функционалният дефицит на желязо означава, че общото количество желязо в организма е достатъчно, но използването на желязо е намалено, което се проявява чрез висок феритин и намалено насищане на трансферин. Когато възникне функционален дефицит на желязо, добавянето на желязо не трябва да бъде сляпо, но трябва да се подобри използването на желязо. Предишни клинични проучвания са установили, че роксадустат може да подобри усвояването на желязото чрез намаляване на хепцидина и подобряване на индикаторите на метаболизма на желязото, като насищане на феритин и трансферин, като по този начин коригира анемията.

Дали има ESA хипореактивност. Клинично хипореактивността на EPO обикновено се определя като подкожно инжектиране на rHuEPO до 300 U/kg на седмица (20,000 U/седмица) или интравенозно инжектиране на rHuEPO до 500 U/kg на седмица (30,{{ 5}} U/седмица). След 4 месеца лечение Hb все още не може да достигне или поддържа целевата стойност. Клиничните изследвания и практиката са установили, че роксадустат може да подобри таргетната скорост на хемоглобина при някои пациенти с ESA хипореактивност.

04 възраст

Възрастта е важно съображение при индивидуализираната диагноза и планове за лечение на анемия. Възрастните хора имат повече съпътстващи заболявания и са изложени на по-висок риск от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания. Рискът от нежелани реакции по време на лечение на анемия също се увеличава значително. Roxadustat симулира физиологичния отговор на човешката анемия чрез активиране на HIF пътя, насърчава производството на ендогенен EPO и EPO рецептори, насърчава абсорбцията и транспорта на желязо и цялостно регулира производството на червени кръвни клетки. Не се налага корекция при пациенти над 65 години. Първоначалната доза е ефективна за подобряване на анемията, така че може да бъде нов избор за тази специална група анемия.

05 Метод на дозиране

Трябва да се има предвид и начинът на приложение. ESA изисква инжектиране, което често е неудобно за клинична употреба, докато роксадустат се приема през устата, което значително подобрява удобството на приема на лекарството и подобрява спазването на пациента. При пациенти с ХБН анемия и пациенти на перитонеална диализа, които все още не са били подложени на диализа, клиницистите могат да обмислят приема на орален роксадустат при започване на лечение въз основа на фактори като характеристики на заболяването, клинична ефикасност и желания на пациента.

3 За пациенти с ХБН анемия с изходно ниво на Hb<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

За пациентите с ХБН анемия дали хемоглобинът трябва да достигне стандарта бързо или стабилно винаги е бил въпрос на голяма загриженост за нашите клиницисти. Двете обаче не са абсолютно противоположни. В клиничната практика трябва да се правят индивидуални отговори, като се фокусира върху оценката на връзката между бързото достигане на стандарта и стабилното достигане на стандарта. Ползи и рискове.

Започнете с оценка на тежестта на анемията. При пациенти с тежка анемия, като хемоглобин под 90 g/L или дори под 60 g/L, хемоглобинът трябва да бъде възстановен до безопасен диапазон възможно най-скоро. По това време е необходимо бързо повишаване и дори кръвопреливане, за да се повиши нивото на хемоглобина. При лека до умерена анемия, хемоглобинът трябва постоянно да се повишава, за да се намали рискът от усложнения, свързани с големи или бързи колебания на Hb.

Второ, общото състояние на пациента също оказва ключово влияние върху лечението на анемията. По-възрастните и по-малко активни пациенти с ХБН често имат добра адаптация към състоянието на анемия. В същото време, ако хемоглобинът се повиши твърде бързо, това ще увеличи риска от тромбоемболизъм. Ето защо е много важно за тях да достигнат целта гладко.

Освен това трябва да се оценят съпътстващите заболявания. При пациенти с анамнеза за тромбоемболизъм, рефрактерна хипертония или активни тумори, бързото повишаване на хемоглобина ще увеличи риска от нежелани реакции при тези пациенти. В този случай стабилизирането на целта може да бъде по-добър избор.

Като цяло, в клиничната практика ползите и рисковете от бързото и стабилно достигане на целта на пациентите трябва да бъдат цялостно оценени и балансирани, трябва да се формулира индивидуална диагноза и план за лечение, рутинното наблюдение на кръвта трябва да бъде засилено и дозировката за лечение на анемия лекарствата трябва да се коригират своевременно въз основа на резултатите от теста.

4. След като Hb на пациентите с ХБН анемия достигне целта, как да се стабилизира Hb в рамките на 110-130g/L?

След като Hb на пациентите с ХБН анемия достигне целта, най-добре е той да може непрекъснато да се стабилизира в диапазона от 110-130g/L, тъй като това не само се препоръчва и очаква от насоките, но и защото Hb на пациентите с ХБН е в този диапазон и сърдечно-съдовите събития и Рискът от смърт е най-нисък, а качеството на живот на пациента е значително подобрено. В клиничната практика обаче е много трудно да се постигнат последователни и стабилни стандарти.

Започнете с редовни оценки. Флуктуациите в Hb не могат да бъдат забелязани от пациентите. Само редовното наблюдение може незабавно да установи дали Hb се отклонява от целевия диапазон. Обикновено се препоръчва пациентите с ХБН да се подлагат на рутинни кръвни изследвания всеки месец и да се проследяват показателите за метаболизъм на желязо на всеки 3 месеца. Тъй като лечението се коригира, може да се наложи и повишена честота на наблюдение.

Второ, опитайте се да изберете лекарства, които могат да подобрят вариабилността на Hb. Вариабилността на Hb се влияе от множество фактори като възпалителен статус, хранителен статус, адекватност на диализата и съпътстващи заболявания. Вариабилността на Hb при пациенти с ХБН е значително по-висока от тази при нормалните хора. Лечението с Roxadustat се влияе по-малко от микровъзпалителното състояние и нивото на метаболизма на желязото. Той насърчава ендогенния EPO, произвеждан от тялото в обхвата на физиологичния контрол, което помага на пациентите с ХБН стабилно да достигнат целта на Hb в дългосрочен план. Това също е признато в нашата клинична практика. наблюдаваното.

В допълнение, подобряване на спазването на пациента. Някои пациенти смятат, че са приключили, след като техният Hb достигне целта и вече не настояват да приемат лекарства. Това също е един от основните фактори за повишена вариабилност на Hb. Когато Hb на пациента достигне 110 g/L, дозата трябва да се коригира незабавно, за да се опита да поддържа нивото на Hb на пациента стабилно в диапазона от 110-130g/L. Пероралното приложение на роксадустат увеличава удобството и е по-благоприятно за недиализни и перитонеално диализни пациенти. В допълнение, нивата на Hb при пациенти на диализа са силно повлияни от състоянието на кръвния обем. За пациенти, които наддават наднормено тегло между диализата, прекомерната ултрафилтрация след диализа може да доведе до повишаване на Hb от 130g/L, което увеличава риска от тромбоза. Следователно, засилването на образованието и подобряването на спазването на пациентите е една от ключовите мерки за поддържане на стабилността на Hb.

5. Може ли Roxadustat да се използва в комбинация с ESA?

Дали роксадустат може да се използва в комбинация с ESA е въпрос, който вълнува много клиницистите. Към момента няма доказателства, които да потвърждават или отричат ​​такава схема. Но можем да анализираме плюсовете и минусите на комбинираната употреба от механизма на действие на двете.

От една страна, роксадустат симулира физиологичния отговор на човешката анемия чрез стабилизиране на фактори, предизвикани от хипоксия, насърчаване на ендогенния синтез на ЕРО и подобряване на множество връзки в механизма за адаптиране на анемията, като насърчаване на синтеза на ЕРО рецептор и подобряване на метаболизма на желязото. Усвояване и използване, цялостна регулация на производството на червени кръвни клетки. Екзогенно инжектираният ESA е значително различен от ендогенния EPO по структура и фармакокинетика, а дозата далеч надвишава физиологичните концентрации. Тази далеч надвишаваща физиологична концентрация на EPO може да бъде основната причина за неговите странични ефекти. Следователно, най-общо казано, комбинацията от двете не е необходима от гледна точка на механизма и в случай на странични ефекти е трудно да се определи кое лекарство е отговорно.

От друга страна, тъй като се разглежда комбинация, всяко лекарство трябва да не отговаря на очакванията. От гледна точка на механизма, в допълнение към насърчаването на синтеза на EPO, роксадустат може също да подобри анемията по множество пътища. Комбинирането на ESA с роксадустат теоретично ще увеличи ефикасността на ESA. Но в този случай първото нещо, което трябва да вземем предвид, е дали нашите очаквания за повишаване на Hb са разумни. Hb не трябва да се повишава твърде бързо и е подходящо да се повишава с 10-20g/L всеки месец. Неразумно е да се очаква бързо повишаване на Hb чрез принуждаване на разсада за насърчаване на растежа. Второ, обикновено има причини Hb да не се повишава според очакванията. Тези фактори, които влияят върху ефикасността на лекарствата, трябва първо да бъдат открити и премахнати, вместо сляпо да се добавят лекарства.

Комбинацията от двете може да се използва и като резервен вариант за клинично лечение въз основа на пълното отчитане на горните фактори. За отделни случаи, при които роксадустат е неефективен, е необходимо първо да се изключи анемия, причинена от други често срещани клинични причини (като загуба на кръв, дефицит на желязо, недостатъчна диализа, хиперпаратироидизъм и др.) и своевременно да се коригират съответните причини. Ако се изключат съответните фактори, влияещи върху ефикасността на анемията, дозата на роксадустат може първо да се коригира. Ако ефикасността все още е недостатъчна, опитайте се да намерите други редки клинични причини, които причиняват или влошават анемия, като хематологични заболявания, тумори и т.н. Понастоящем няма литературни съобщения за първичен слаб отговор на лечението с роксадустат при пациенти с достатъчни дози на роксадустат и без други причини за обостряне на анемия. Ефикасността и безопасността на комбинираното лечение при такива пациенти все още трябва да бъдат допълнително проучени.

Обобщете

Анемията е едно от най-честите усложнения при пациенти с ХБН, с висока честота и сериозни увреждания. Въпреки това, процентът на лечение и целевият процент на съответствие трябва да бъдат допълнително подобрени, така че управлението на анемията все още е изправено пред големи предизвикателства. В клиничната практика се препоръчва пациенти с ХБН с Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включителнобъбрекзаболяване. Получава се от изсушени стъбла наЦистанчеДезертикола, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата сафенилетаноидгликозиди, ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върхубъбрекздраве.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често срещано усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при отстраняването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche спомагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища на възпалението, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанхата помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.