Връзката между бъбречно заболяване, свързано с IgG4-RD, и васкулитна невропатия

ali.ma@wecistanche.com

Бенджамин Джианг, Зарифе Сахенк, Анджали Сатоскар, Мириам Фреймър и Изабел Аюб

Резюме

IgG4-свързано заболяване е имуномедиирано системно възпалително състояние, характеризиращо се с тъканна инфилтрация на lgG4-положителни плазмени клетки и повишени серумни концентрации на IgG4. Периферната невропатия е нетипична проява на това заболяване. Описваме необичаен случай наваскулитна невропатияпри пациент сIgG4-свързанизаболяване на бъбреците. 55--годишна жена се появи със слабост на десния крак, прогресираща до двустранна слабост на краката, болка и изтръпване на краката и нарушена походка. Преди това тя беше оценена за загуба на тегло и анемия с компютърна томография на корема поради опасения за злокачествено заболяване. Ненормално усилване набъбрецибеше видяно и лабораторна работа ибъбрекбиопсията е в съответствие сIgG4- свързано заболяване. Миелопероксидазните антинеутрофилни цитоплазмени антитела също са положителни. В комбинация с асиметричната слабост на краката на пациента и болезнената невропатия, това поражда загриженост за васкулит. Биопсия на сурален нерв потвърденаваскулитна невропатия. Последните проучвания показват припокриване на клиничните характеристики наIgG4-свързано заболяване и васкулити, свързани с антинеутрофилни цитоплазмени антитела, за които е известно, че причиняватваскулитна невропатия. Клиницистите трябва да признаят тази връзка иIgG4-свързаното заболяване трябва да се има предвид при диференциалната диагноза при пациенти с периферна невропатия в правилния клиничен контекст.

Кликнете, за да цистанче UK за бъбрек

Въведение

IgG4-свързано заболяване(IgG4-RD) е имуномедиирано системно възпалително състояние, характеризиращо се с фиброза иIgG4-положителна плазмена клетъчна инфилтрация на засегнатите тъкани и често се свързва с повишени серумни концентрации на lgG4. Описан за първи път при пациенти с автоимунен панкреатит, след това е доказано, че засяга множество органи, включителнобъбреци, аортата, слъзните жлези и слюнчените жлези [1]. Неврологичното засягане е по-рядко и обикновено се проявява като пахименингит или хипофизит. Съобщава се за периферна невропатия, въпреки че е рядка проява [2]. Описваме пациент с първоначална диагноза наIgG4-свързанибъбрекболест(IgG4-RKD), който е с болезнена периферна невропатия и е установено, че имаваскулитна невропатияпри биопсия на сурален нерв.

Описание на случая

55--годишна жена с анамнеза за алергичен ринит и астма се появи със слабост на десния крак, която след това прогресира до двустранна слабост на крака. Тя съобщава за 14 кг неволна загуба на тегло през последната година, а лабораторните изследвания разкриват желязодефицитна анемия. Това беше загрижено за злокачествено заболяване и предизвикано КТ на корема, което демонстрира двустранно разширяване набъбрецис хетерогенно усилване на контраста и загуба на нормална кортикомедуларна диференциация.Бъбрекбиопсията показа сториформена фиброза и богато на плазмени клетки интерстициално възпаление сIgG4имунооцветяване, показващо клъстери отIgG4-положителни плазмени клетки (Фигура 1), предполагащиIgG4-РКД. Серумният креатинин е 1,1 mg/dL. В урината няма протеин или активна утайка. Допълнителна лабораторна оценка (обобщена в таблица 1) е забележима за серумаIgG4ниво от 177 mg/dL (2.4-121 mg/dL), ниво на IgE от 1309,7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) от 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Фигура 1. КТ на корема и биопсия на бъбрека.A: CT сканиране на корема с йоден контраст показва асиметрично уголемяване на левия бъбрек, с хетерогенно усилване на контраста и загуба на нормална кортикомедуларна диференциация двустранно. Подобни находки бяха налице в десния бъбрек, но в по-малка степен. B: Бъбречна биопсия, показваща фокално подчертани лимфоплазмоцитни възпалителни инфилтрати със сториформна фиброза върху оцветяване с хематоксилин и еозин при × 10 увеличение, с (C)IgG4-положителни плазмени клетки (стрелки), подчертани при имунохистохимично оцветяване заIgG4върху фиксирана във формалин тъканна секция с парафин при × 20 увеличение.

Впоследствие пациентът е прегледан в неврологична клиника преди започване на имуносупресивна терапия. До този момент слабостта на краката й е била налице от 8 месеца и тя също така съобщава за 6 месеца пареща болка и изтръпване на долните си крайници. При прегледа се забелязва двустранна слабост на дорзалната и плантарната флексия на глезена, загуба на усещане за убождане и вибрация дистално от глезените и колеблива походка. Електродиагностичното изследване показа зависима от дължината сензомоторна аксонална полиневропатия. Като се има предвид първоначално асиметричният модел на слабост на краката, тежестта на нейната болка и положителния MPO-ANCA, имаше опасения заваскулитна невропатия.

Таблица 1. Съответни лабораторни резултати

Беше извършена биопсия на левия сурален нерв, която показа тежка загуба на миелинизирани и немиелинизирани влакна във всички фасцикули, реканализиран епиневриален кръвоносен съд и плътни периневриални мононуклеарни клетъчни инфилтрати, съответстващи наваскулитна невропатия. IgG4имунохистохимичното оцветяване показва няколко разпръснатиIgG4-положителни плазмени клетки (Фигура 2). Базовото позитронно-емисионно томографско сканиране (PET) за оценка на по-нататъшното засягане на органи не е одобрено от застрахователната компания на пациента.

Таблица 2. Точки за обучение.

Пациентът е бил лекуван с преднизон 40 mg дневно и е имало отзвучаване на невропатичната болка и подобрение в походката в рамките на 4 седмици. Преднизонът беше намален постепенно за период от 6 месеца. Тя също получава IV имуноглобулин 0.5 g/kg/ден за 4 дози, след това 0,4 g/kg седмично в продължение на 8 седмици, последван от ритуксимаб 1 g на всеки 6 месеца. Последващият преглед демонстрира подобрение в силата на долните крайници и нормалната походка. На 6-ия месец от терапията, серIgG4нивото се нормализира до 57,1 mg/dL, нивото на IgE се понижи до 283 IU/mL и ESR се нормализира до 25 mm/h. Бъбречната й функция остава нормална.

Фигура 2. Биопсия на сурален нерв.A: 1-микронни пластмасови вградени срезове, показващи реканализиран съд в епиневриума и два снопчета, показващи (B) тежка загуба на влакна и (C) ацелуларност/фиброза в ендоневриума. D: Прясно замразен нерв, показващ възпаление в периневриума на 1 фасцикул и (E) запушен реканализиран съд с някои периваскуларни мононуклеарни клетки. F: Имунохистохимично оцветяване заIgG4показванеIgG4-положителни клетки (стрелки) при × 20 увеличение, с (G) × 40 увеличение на същия фокус.

Дискусия

Комбинация на пациента от хистопатологични находки, радиографски находки и повишен серумIgG4ниво отговарят на критерии за определеноIgG4-RD въз основа на предложени цялостни диагностични критерии, както и специфични за органа диагностични критерии заIgG4-свързано бъбречно заболяване[3,4].Васкулитна невропатияе нетипична характеристика наIgG4-РД. Може да се види аортит, но възпалението на по-малките артерии преди се смяташе за рядко [1]. Въпреки това, има нарастващ обем от литература, демонстрираща едновременното възникване наIgG4-RD и васкулит, със или без невропатия.

Свързаните с ANCA васкулити (AAV), които включват микроскопичен полиангит (MPA), еозинофилна грануломатоза с полиангиит (EGPA) и грануломатоза с полиангиит (GPA), са системни васкулити, обикновено свързани с невропатия, която може да има клинични характеристики, подобни наIgG4-RD, и трябва да се има предвид при диференциалната диагноза наIgG4-RD [5]. Последните проучвания показват, че приликите се простират отвъд споделените клинични характеристики и са показали ANCA позитивност при пациенти сIgG4-RD, хистопатологични и серологични характеристики наIgG4-RD при пациенти с AAV и пациенти, диагностицирани и с дветеIgG4-RD и AAV едновременно [5 6,7,8].

В едно проучване изследователите са изследвали проби от биопсия на сурален нерв на 149 пациенти с невропатия, които са имали клъстери от възпалителни клетки върху хистопатологията. 29 пациенти са ималиIgG4- положителна клетъчна инфлтрация при хистопатология, от които 20 също имат повишен серумIgG4нива.23 от 29-те пациенти са били диагностицирани преди това с първичнаваскулитна невропатиякато MPA или EGPA [5].

Друг случай описва пациент, който е диагностициран с EGPA в условията на множество мононевропатии и пурпура, с кожна биопсия, показваща левкоцитокластичен васкулит. Пациентът също имаше увеличени слъзни и субмандибуларни жлези и същевременно беше диагностициран с болестта на Mikulicz, проява наIgG4-RD [6]. Други проучвания описват пациенти, отговарящи на критериите и за дветеIgG4-RD и AAV при липса на засягане на периферните нерви [7,8].

Заключение

Връзката междуIgG4-RD иваскулитна невропатиявсе още не е напълно очертан. Пациентът в този случай отговаря на критериите за категоричноIgG4-RD, и също имашеваскулитна невропатияс положителен MPO-ANCA. Клиницистите трябва да признаят възможността за това съпътстване и да разберат, че положителният ANCA не изключва диагнозата наlgG4-RD, и по същия начин, повишен серумIgG4нивото не изключва диагнозата AAV. В допълнение,IgG4-RD трябва да се има предвид при диференциалната диагноза при пациенти с периферна невропатия и данни за системно възпалително заболяване.

Препратки

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-свързано заболяване.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-свързано заболяване на централната и периферната нервна система. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Изчерпателни диагностични критерии заIgG4-свързано заболяване (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Предложение за диагностични критерии заIgG4-свързано бъбречно заболяване. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Имуноглобулин G4-свързани патологични характеристики при възпалителни невропатии. Неврология. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss синдром, съпътстващ хроничен симетричен дакриоаденит, предполагащ болестта на Mikulicz. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Данлос FX, Роси GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; Група за изследване на френския васкулит. Васкулити, свързани с антинеутрофилни цитоплазмени антитела иIgG4-свързано заболяване: Синдром на ново припокриване. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Антинеутрофилно цитоплазмено антитяло позитивност вlgG4-свързано заболяване: доклад за случай и преглед на литературата. Медицина (Балтимор). 2016 г.; 95:e4633.CrossRef PubMed