Големината на разликата между клиничното и амбулаторното кръвно налягане и риска от неблагоприятни резултати при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Илейн Ку и др

Заден план--—Получаването на 24--часово амбулаторно кръвно налягане (АН) се препоръчва за откриване на маскирана хипертония или хипертония на бяла престилка. Нашата цел беше да определим дали големината на разликата между амбулаторните и клиничните BP има прогностични последици.Методи и резултати-—Включихме 610 участници в AASK (Афроамериканско проучване наБъбрекболести Хипертония) Кохортно проучване, при които клиничните и амбулаторните BP са извършени в непосредствена близост във времето. Използвахме моделите на Кокс, за да определим връзката между разликата в абсолютното систолно АН (SBP) между клинично и будно амбулаторно АН (първичен предиктор) и смърт и краен стадийбъбречназаболяване. От 610 участници в кохортното проучване на AASK, 200 (32,8 процента) са починали по време на средно проследяване от 9,9 години; 178 (29,2 процента) са развили краен стадийбъбречназаболяване. Имаше U-образна връзка между разликата в клиничното и амбулаторното SBP с риска от смърт, но не и крайния стадийбъбречназаболяване. A 5– до<10–mm hg="" higher="" clinic="" versus="" awake="" sbp="" (white-coat="" effect)="" was="" associated="" with="" a="" trend="" toward="" higher="" (adjusted)="" mortality="" risk="" (adjusted="" hazard="" ratio,="" 1.84;="" 95%="" ci,="" 0.94–3.56)="" compared="" with="" a="" 0–="" to=""><5–mm hg="" clinic-awake="" sbp="" difference="" (reference="" group).="" a="" ≥10–mm="" hg="" clinic-awake="" sbp="" difference="" was="" associated="" with="" even="" higher="" mortality="" risk="" (adjusted="" hazard="" ratio,="" 2.31;="" 95%="" ci,="" 1.27–4.22).="" a="" ≥
5–mm="" hg="" clinic-awake="" sbp="" difference="" was="" also="" associated="" with="" higher="" mortality="" (adjusted="" hazard="" ratio,="" 1.82;="" 95%="" ci,="" 1.05–3.15)="" compared="" with="" the="" reference="" group.="">Изводи--— Съществува U-образна връзка между големината на разликата между клиничното и амбулаторното SBP и смъртността. По-високите клинични спрямо амбулаторните АН (както при ефекта на бялата престилка) могат да бъдат свързани с по-висок риск от смърт при чернокожи пациенти схрониченбъбрекзаболяване. (J Am Heart Assoc. 2019; 8: e011013. DOI: 10.1161/JAHA.118.011013.)

Ключови думи:амбулаторно проследяване на кръвното налягане •хрониченбъбрекзаболяване• краен етапбъбречназаболяване• хипертония • смъртност

Цистанчеза лечениехронично бъбречно заболяване

Няколко настоящи насоки препоръчват използването на амбулаторно мониториране на кръвното налягане (ABPM) като показател за златен стандарт за диагностициране и потвърждаване на хипертония при възрастни.1–3 Тази препоръка произтича от нарастващ обем от литература, показваща, че 24-час амбулаторно кръвното налягане (ABN) е по-силно свързано с увреждането на таргетните органи в сравнение с клиничното кръвно налягане (BP) при пациенти схрониченбъбрекзаболяване(CKD).4–8

Повечето насоки са съгласни, че е нормално клиничното АН да бъде до 5 mm Hg по-високо от АН в общата популация и са установени стандартни дефиниции за диагностициране на хипертония на бяла престилка и маскирана хипертония.9-12 Много проучвания показват, че силна връзка между маскираната хипертония и риска от неблагоприятни сърдечно-съдови и бъбречни резултати, но хипертонията на бялата престилка не е последователно свързана с неблагоприятни резултати.11,13-17

Малко проучвания са изследвали дали големината на абсолютната разлика между клиниката и АБП сред пациентите с ХБН(хрониченбъбрекболест)дава важна прогностична информация. В SPRINT (Проучване за интервенция на систолното кръвно налягане) големи разлики между клиниката и АБП са често срещани, особено сред пациентите с ХБН(хрониченбъбрекболест)рандомизирани в рамото на интензивно лечение.18 Тези разлики може да са важни, тъй като интензифицираме нашия подход към лечението на BP при пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест).12

Нашата цел беше да проучим дали разликата между клиничните измервания и измерванията на ABP има прогностични последици за риска от смърт и краен стадийбъбречназаболяване(ESRD) сред участниците в AASK (African American Study ofБъбрекболести хипертония) Кохортно проучване, едно от най-големите обсервационни проучвания на чернокожи пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест). Ние предположихме, че големите разлики между клиниката и ABP (положителни или отрицателни) ще бъдат свързани с по-висок риск от неблагоприятни резултати сред чернокожите пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест).

Методи

Кохортно проучване на AASK

Включихме участници от Кохортното проучване на AASK, спонсорирано от Националните здравни институти обсервационно проучване, което включва чернокожи пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест)които все още не са развили ESRD (краен стадийбъбречнаболест)до края на кохортното проучване на AASK.19–21 Кохортното проучване на AASK започна през април 2002 г. и завърши през юни 2007 г., като на участниците бяха извършени клинични BP и ABPM в непосредствена близост при влизане в проучването.22–24 В началото на AASK В кохортно проучване всички участници са били лекувани с клинична цел за BP<140 0="" mm="" hg="" based="" on="" results="" of="" the="" aask="" cohort="" study;21,24="" the="" target="" was="" changed="" in="" 2004="" to=""><130 80="" mm="" hg="" because="" of="" updated="" joint="" national="" committee="" guidelines.23,25="" of="" aask="" cohort="" study="" participants,="" 98%="" (674="" of="" a="" total="" 691)="" had="" patient="" identifiers="" that="" facilitated="" ascertainment="" of="" esrd="" and="" mortality="" outcomes.="" in="" our="" current="" analysis,="" we="" additionally="" excluded="" 64="" participants="" who="" did="" not="" have="" abpm="" data,="" deriving="" a="" final="" analytic="" cohort="" of="" 610="" participants.="" informed="" consent="" was="" obtained="" at="" all="" participating="" sites="" for="" participation="" in="" aask="" cohort="" study="" and="" institutional="" review="" board="" approval="" for="" secondary="" data="" analysis="" was="" obtained="" at="" the="" university="" of="" california,="" san="" francisco.="" parent="" aask="" cohort="" study="" data="" have="" been="" made="" publicly="" available="" at="" the="" national="" institute="" of="" diabetes="" and="" digestive="" and="">БъбрекЗаболяванияЦентрално хранилище.26

Цистанчеза лечениехронично бъбречно заболяване

Измервания на BP

Клиника BP

BP на клиниката са получени от сертифициран персонал, използващ анероидно устройство по време на включването в кохортното проучване на AASK. 19,22,24 Три последователни показания в седнало положение са получени при всяко посещение и средната стойност между второто и третото показания в седнало положение се счита за клиника BP за посещението. Клиничното BP, взето от първоначалното посещение на AASK Cohort Study, което е хронологично най-близко до представянето на ABPM, беше използвано за изчисляване на разликата между клиничното и ABP. Повече от 96 процента от ABPM са извършени в рамките на 90 дни от клиничните BP (средна времева разлика=8 дни).

Амбулаторно АН

ABPM е извършено по време на изходното вписване в кохортното проучване на AASK с помощта на устройство SpaceLabs 90207, като BP са отчитани на всеки 30 минути за период от 24-час.5,13 Данните от всички монитори на ABP са изпратени до централния център на AASK Сърдечно-съдова основна лаборатория и четете централно. Показанията на ABP в будно състояние се считат за средна стойност на тези BP, които са взети от 6 сутринта до 12 сутринта (полунощ), тъй като дневниците не са налични.5

Първичен предиктор

We computed the difference between clinic BPs and awake ABP readings separately for systolic BP (SBP) and diastolic BP (DBP; henceforth termed clinic-awake difference) as our primary predictor of interest. If clinic BP was higher than awake SBP readings by >5 mm Hg, това се счита за ефект на „бяла престилка“ (независимо дали отговаря на критериите за хипертония). Ако клиничното BP е по-ниско от показанията на SBP в будно състояние, това се счита за „маскиран“ ефект (независимо дали отговаря на критериите за хипертония). Повечето участници в кохортата на AASK са имали анамнеза за диагностицирана хипертония и са получавали антихипертензивна терапия.19,21,24 Бяхме най-заинтересовани от разликата между показанията на клиничното и будното кръвно налягане, тъй като се очаква клиничното кръвно налягане да се различава по-съществено от 24- средночасово ABP поради включването на нощни измервания. Въпреки това, ние също така изчислихме разликата между клиничните и 24-часовите средни показания на ABP поотделно (наричани оттук нататък разлика клиника-ABP) като вторичен предиктор.

Резултати

За разширяване на установяването на ESRD(краен стадийбъбречнаболест)и витален статус след края на Кохортното проучване на AASK до 30 юни 2012 г. направихме връзка между участниците в Кохортното проучване на AASK със Системата за бъбречни данни на САЩ и Индекса на смъртта на социалното осигуряване.27,28 Смъртта по всякаква причина беше нашият основен резултат предвид известната полза от контрола на BP върху риска от смъртност.29 ESRD(краен стадийбъбречнаболест)е вторичен резултат, тъй като връзката между понижаването на BP и ESRD (краен стадийбъбречнаболест)рискът традиционно е по-малко стабилен.21,30

Acteoside of Cistanche за лечениезаболяване на бъбреците

Статистически анализ

Използвахме модели на пропорционални опасности на Кокс, започвайки от датата на ABPM, за да определим връзката между разликата между клиничното събуждане (или клинично-ABP) и смъртта. Първо изпълнихме ненастроени модели на Кокс, използвайки кубични сплайнове (с 3 равномерно разположени възела при -21, 4,5 и 15 mm Hg за разлика в клиничното приложение). Избрахме да започнем нашия анализ с кубични сплайни, тъй като тези модели позволяват по-голяма гъвкавост при моделиране на връзката между BP и резултатите и могат да се използват за откриване на нелинейни връзки. След това проведохме допълнителни модели на Кокс, след като категоризирахме систолните и диастоличните разлики в клинично будно състояние и клинично АТ като По-големи или равни на 5 mm Hg (т.е. клиничното АН е по-ниско от будното състояние или АН с поне 5 mm Hg), { {10}} към<0 mm="" hg,="" 0="" to=""><5 mm="" hg="" (reference),="" 5="" to=""><10 mm="" hg,="" and="" ≥10="" mm="" hg.="" the="" reference="" group="" was="" selected="" because="" of="" the="" general="" acceptance="" that="" clinic="" bps="" can="" be="" up="" to="" 5="" mm="" hg="" higher="" than="" awake="" abps="" and="" still="" be="" considered="" normal.20="" although="" up="" to="" a="" 10–mm="" hg="" difference="" is="" the="" normative="" difference="" between="" clinic="" and="" 24-hour="" mean="" bps="" (because="" of="" inclusion="" of="" nocturnal="" readings),="" we="" chose="" to="" use="" a="" 5–mm="" hg="" difference="" as="" the="" reference="" group="" for="" both="" clinic-awake="" and="" clinic-abp="" differences="" because="" at="" lower="" ranges="" of="" bps="" (eg,="" sbp=""><120–130 mm="" hg),="" the="" normative="" difference="" narrows="" to="" ≤5="" mm="" hg.29="" furthermore,="" recent="" data="" have="" suggested="" that="" black="" patients="" have="" higher="" nocturnal="" bps,="" and="" the="" current="" normative="" standards="" (which="" were="" not="" developed="" in="" a="" racially="" diverse="" population)="" have="" been="">

Изследвахме връзката между категориите на разликите в клинично-будно състояние или клинично-ABP (използвайки отделни модели за всеки предиктор) с риска от смърт в некоригирани анализи, последвани от друг коригиран модел, включително възраст, пол, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) от CKD(хрониченбъбрекболест)–Уравнение за епидемиологично сътрудничество,32 сърдечно заболяване (дефинирано чрез комбинация от самооценка, преглед на диаграма или изходно четене на електрокардиограма) и протеинурия (измерена при влизане в кохортата) в модел 1. В модел 2 добавихме клинично SBP като ковариата към модел 1. В модел 3 добавихме или средно будно САН, или средно 24-часово амбулаторно САН като ковариантен модел1, в зависимост от това дали първичният предиктор е клинично будно САН или клинично-амбулаторно САН. И накрая, поради силното прогностично значение на BP на съня в литературата в сравнение с други BP,17 ние също добавихме BP на сън в анализ на чувствителността в модел 4. Ние категоризирахме eGFR по CKD(хрониченбъбрекболест)етапи (eGFR по-голяма или равна на 45, 30–<45, or=""><30 ml/min="" per="" 1.73="" m2)="" and="" proteinuria="" (≥0.5="" versus=""><0.5 g/g="" or="" missing)="" to="" handle="" nonnormality="" in="" both="">
Повторихме всички анализи, използвайки разлики в DBP между клиники и ABP. Също така повторихме всички анализи с помощта на ESRD(краен стадийбъбречнаболест)като наш вторичен резултат.

И накрая, тествахме за предварително зададени взаимодействия чрез добавяне на термини за взаимодействие между разликата в SBP клиника-будно състояние или разликата в SBP клиника-ABPM със следното: (1) основно клинично SBP; и поотделно (2) средно SBP в будно състояние (когато разликата в SBP в будно състояние е основният предиктор) или средно 24- часово SBP при амбулаторно състояние (когато разликата в SBP в клиниката и ABPM е основният предиктор). Тези анализи са предназначени да определят дали величината на разликите в клинично-будно състояние или клинично-ABP и техните асоциации със смъртта се различават в зависимост от нивото на постигнатото SBP. STATA14 беше използван за статистически анализи. За всички анализи, P<0.05 was="" considered="" statistically="">

Резултати

Характеристиките на 610 участници в кохортното проучване на AASK са показани в таблици 1 и 2. Общата средна възраст е 60,5 години, 38 процента от кохортата са жени, а средният eGFR е 39 mL/min на 1,73 m2. Средното клинично SBP е 134 плюс -20 mm Hg, а средното клинично DBP е 80 плюс -12 mm Hg, при влизане в кохортата. Като цяло, повече жени са имали ефект на бяла престилка и по-малко жени са имали маскиран ефект, но не е имало разлики във възрастта, рандомизирано рамо на предишно целево BP, изходна eGFR или протеинурия между различните категории на клиничната разлика в будното състояние (Таблица 1). Сърдечните заболявания са по-разпространени сред тези с маскирани ефекти в сравнение с тези с ефект на бяла престилка. Разпределението на клиничното, 24-часовото АТ и АН в будно състояние са показани в таблица 2. Приблизително 24 процента от пациентите са имали ефект на бяла престилка и 64 процента са имали маскиран ефект, като се използва разликата между клинично и будно АН.

Риск от смъртност по всякаква причина

По време на средно проследяване от 9,9 години, 200 (от 610) участници починаха. Установена е U-образна връзка между величината на разликата в SBP в клинично будно състояние (положителна или отрицателна) и риска от смърт (Фигура—панел A). Резултатите от връзката, когато величината на разликата в клинично будно състояние е изследвана категорично, са показани в таблица 3. В сравнение с референтната група (разлика в клинично будно състояние на SBP от 0–<5 mm="" hg),="" participants="" with="" a="" clinic="" sbp="" that="" was="" 5="" to=""><10 mm="" hg="" higher="" than="" awake="" sbp="" had="" at="" least="" a="" 1.84="" times="" greater="" risk="" of="" death="" (model="" 1),="" although="" this="" finding="" did="" not="" achieve="" statistical="" significance.="" those="" with="" a="">10–mm Hg по-високо клинично SBP отколкото будно SBP има 2,31 пъти по-висок риск от смърт (Таблица 3). Няма разлика в риска от смърт сред участниците в проучването с клинична разлика в SBP в будно състояние от -5 до 0 mm Hg в сравнение с референтната група в модел 1 (коефициент на риск, 1,15 [95 процента CI, 0,59–2,24]). Въпреки това, ако разликата в SBP в клинично будно състояние е по-голяма или равна на -5 mm Hg, коригираният риск от смърт е статистически значимо по-висок от този за референтната група (коефициент на риск, 1,82 [95 процента CI, 1,05– 3.15]). Допълнителна корекция, отчитаща демографските данни, бъбречната функция, сърдечните заболявания, протеинурията, както и клиничното, будно или сънно SBP не променя съществено констатациите (модели 2-4, Таблица 3).

Similar results were found when examining the association between clinic-systolic ABP difference and the risk of death. We found a U-shaped association between the magnitude of the clinic-ambulatory SBP difference (either positive or negative) and the risk of death (Figure—Panel B). A higher risk of death was also noted among individuals with categories of clinic ambulatory SBP difference of >5 mm Hg или По-голямо или равно на -5 mm Hg в некоригиран анализ (Таблица 4); с по-нататъшна корекция в модел 1 разликата По-голяма или равна на 10– или По-голяма или равна на -5–mm Hg в клинично амбулаторно САН беше статистически значимо свързана с риска от смърт (Таблица 4). Допълнителните корекции за клиничното SBP, 24-средната стойност на часа или SBP на сън не променят съществено констатациите (модели 2–4).
We tested for but did not find significant interactions between categories of the clinic-awake or clinic-ABP difference with baseline clinic SBP, mean awake SBP, or 24-hour SBP (all P>0.05).

Връзката между DBP и интересуващите ни резултати се различава от тази, наблюдавана за SBP. По-конкретно, наличието на клинично DBP, по-високо от амбулаторното DBP (било будно, или средно 24-часово DBP при ефект на бяла престилка) не е свързано с риск от смърт в нашите анализи, базирани на сплайн (фигура – ​​панели C и D ). Въпреки това клиничното DBP, по-ниско от амбулаторното DBP (маскиран ефект), изглежда има непрекъсната и степенувана връзка с риска от смъртност, който е подобен на наблюдавания при SBP. Когато разликите в клинично будно състояние или клинично-ABPM DBP бяха категоризирани, разлика, по-голяма или равна на -5 mm Hg, беше статистически значимо свързана с риска от смъртност в коригираните анализи (данните не са показани).

Риск от ESRD(краен стадийбъбречнаболест)

Общо 178 участници развиха ESRD(краен стадийбъбречнаболест)по време на проследяване. Непрекъснатата връзка между големината на разликата клиника-будност и клиника-ABP с риска от ESRD(краен стадийбъбречнаболест)е показано на фигура S1A и S1B за SBP и фигура S1C и S1D за DBP. Няма статистически значима връзка между степента на клинично-будно състояние или клинично-ABP систолно или диастолно различие и риска от ESRD(краен стадийбъбречнаболест) in unadjusted analyses (Tables S1 and S2). In adjusted analyses, extremes of differences (>10 или по-голямо или равно на 5 mm Hg) при DBP в клинично будно състояние или клинично амбулаторно са свързани с по-висок риск от ESRD при коригирани анализи и по-нататъшното коригиране на параметрите на ABPM не променя съществено резултатите (данните не са показани).

Фигура. Връзка между клинично будно или клинично-амбулаторно кръвно налягане (ABP) и риск от смърт при некоригирани модели. Риск от смърт въз основа на разликата между клиничното наблюдение и систоличното кръвно налягане (SBP; 24 часа и в будно състояние). U-образна връзка между величината на разликата в ABPM SBP в клинично будно състояние и риска от смърт. B, U-образна връзка между величината на клиниката – 24-часова средна разлика в ABPM SBP и риска от смърт. C и D, клиника-ABPM диастолично кръвно налягане (DBP), което не е свързано с риск от смърт.

Цистанчеза лечениебъбрекзаболяване

Дискусия

В популацията с ХБН(хрониченбъбрекболест), за =10 процента до 30 процента от пациентите се съобщава, че имат хипертония на бяла престилка и =30 процента до 60 процента от пациентите с ХБН(хрониченбъбрекболест)имат маскирана хипертония.4,8,13,33,34 Въпреки това, нито маскираната, нито хипертонията на бяла престилка може да бъде открита без измерване на кръвното налягане извън офиса и 24-часовото ABPM остава предпочитаната стандартна мярка за извън BPs в офиса.10,35 Въпреки че много обсервационни проучвания демонстрират прогностичната значимост на параметрите на ABPM, които подкрепят рутинното установяване на BPs, повечето от тези проучвания или са изследвали прогностичната значимост на отделните параметри (напр. нощно SBP) като непрекъснати променливи. или категоризирани клинични BPs като бяла престилка, маскирана или потвърдена хипертония за изследване.5,7,8,13,36

В това проучване установихме, че в сравнение с клинично будно състояние или клинично-ABP разлика от 0 до<5 mm="" hg="" (considered="" a="" normal="" difference),="" there="" was="" a="" continuous,="" u-shaped="" relationship="" between="" positive="" or="" negative="" absolute="" differences="" in="" clinic-awake="" or="" clinic-abp="" sbp="" measurements="" with="" mortality="" risk.="" specifically,="" when="" a="" white-coat="" effect="" was="" present="" (clinic="" sbp="" higher="" than="" ambulatory="" sbp="" by="" ≥5="" mm="" hg),="" the="" clinic="" aware="" and="" clinic-abp="" differences="" were="" strongly="" associated="" with="" mortality="" risk="" in="" a="" graded="" manner.="" when="" a="" masked="" effect="" was="" present="" (clinic="" sbp="" lower="" than="" ambulatory="" sbp),="" the="" clinic-awake="" and="" clinic-abp="" differences="" were="" only="" associated="" with="" mortality="" risk="" if="" this="" absolute="" difference="" was="" ≥5="" mm="" hg.="" these="" findings="" were="" not="" attenuated="" after="" adjustment="" for="" clinic="" sbp,="" ambulatory="" sbp,="" sleep="" sbp,="" or="" proteinuria,="" suggesting="" that="" the="" absolute="" difference="" between="" clinic="" and="" abp="" provides="" independent="" prognostic="" information="" beyond="" achieved="" sbp.="" the="" magnitude="" of="" the="" clinic-awake="" or="" clinic-abpm="" sbp="" difference="" was="" not="" associated="" with="" the="" risk="" of="" esrd="">(краен стадийбъбречнаболест).

Няколко предишни проучвания са изследвали последиците от големината на разликата между клиничните измервания и измерванията на АН в контекста на вариациите в отговора на тази разлика към антихипертензивната терапия и са наблюдавани промени в тези разлики, тъй като стареенето настъпва при популации без ХБН(хрониченбъбрекболест).36–38 Резултатите от нашето проучване разширяват тези от предишни наблюдения, за да проучат връзката на тези разлики със смъртността и ESRD(краен стадийбъбречнаболест), вероятно резултати от най-голям интерес за пациентите. В съответствие с предишни проучвания, които показват, че маскираната хипертония е свързана с риск от неблагоприятни резултати,39,40 открихме, че маскираните разлики в клинично будно състояние или клинично ABPM SBP от по-големи или равни на 5 mm Hg са свързани с по-висок риск от смърт , независимо дали абсолютното САН отговаря на определението за хипертония. Възможно е тези констатации да се дължат на добре извършени, управлявани от протокол AASK клинични показания на BP, които имат важна прогностична стойност и вероятно са по-ниски от непротоколните клинични показания на BP.
Открихме също, че показанията на клиничното SBP, които представляват ефект на бяла престилка, са силно свързани с риска от смърт. Няколко проучвания на пациенти в общата популация предполагат, че наличието на хипертония на бяла престилка е свързано с по-висок риск от сърдечно-съдови изходи и може да бъде предшественик на развитието на продължителна хипертония.40-45 Нашите открития са в съответствие с последните проучвания, че също демонстрира, че хипертонията на бялата престилка не е доброкачествена и е свързана със сърдечно-съдов риск по време на дългосрочно проследяване.17,46 Предишни проучвания отбелязват, че разпространението на хипертонията на бялата престилка е по-често сред жените в общата популация,47 ,48 докато маскираната хипертония може да е по-честа при мъжете.49 Нашите констатации са в съответствие с тези от литературата за общата популация и в условията на нова диагноза хипертония, потвърждението на диагнозата с помощта на ABPM, особено при чернокожи жени, може да помогне за предотвратяване на прекомерното лечение.
Наличието на голяма разлика между клиниката и ABP може също да отразява повишена вариабилност или „променливост“ на измерванията на BP или повишени нива на симпатикова свръхактивност, което може да бъде свързано с дългосрочен сърдечно-съдов риск. Въпреки това е възможно също тези констатации да са специфични за чернокожата популация с ХБН(хрониченбъбрекболест), as little is known about racial differences in the prognostic value of ABP in the population with CKD. On the basis of our findings, a clinic-ABP difference of >5 mm Hg, което предполага феномен на бяла престилка, не трябва да се пренебрегва напълно като доброкачествено при чернокожи пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест). По този начин ние вярваме, че дори при наличие на хипертония на бяла престилка, пациентите с ХБН, които показват голяма разлика между клиниката и АБП, може да се нуждаят от по-внимателно проследяване и интензивно намаляване на сърдечно-съдовия риск, тъй като тези пациенти са изложени на повишен риск от смърт по време на продължително лечение -срочно проследяване. Обратно, тези пациенти с по-малки величини на разлика (напр.<5 mm="" hg)="" between="" ambulatory="" and="" clinic="" bps="" may="" be="" at="" lower="" risk="" for="" adverse="" cardiovascular="">
Не открихме, че разликата между клинично-ABP или клинично будно SBP или DBP е постоянно свързана с риска от ESRD(краен стадийбъбречнаболест). Предишни проучвания на пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест)също не са установили, че измерванията на кръвното налягане са последователно свързани с бъбречните резултати, особено след отчитане на други рискови фактори за ХБН(хрониченбъбрекболест)прогресия.7 Нашите резултати като цяло съответстват на нулевите ефекти от няколко проучвания за понижаване на BP при възрастни при ESRD(краен стадийбъбречнаболест)резултати.21,23,29,30
Силните страни на това проучване включват използването на добре характеризирана кохорта и наличието на добре изпълнени клинични BPs и ABPs от изследователски клас. Ограниченията включват съсредоточаване върху чернокожо население с ХБН, свързана с хипертония(хрониченбъбрекболест), така че нашите резултати може да не се обобщават за всички пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест). Освен това броят на участниците с ефекта на бялата престилка е по-малък и това налага репликация с по-голям размер на извадката с по-голям брой събития. Кохортното проучване AASK също беше уникално в дългосрочната връзка между участниците и координаторите на изследването, които получиха показания на BP, които може да са намалили ефектите на бялата престилка по време на клиничните измервания.50 Ние също нямаме причини за смъртта и следователно не сме в състояние за изследване на риска от смъртност, свързана със сърдечно-съдови заболявания. И накрая, въпреки че повтарящи се ABPM са били извършвани на всеки 2 години по време на кохортното проучване на AASK, броят на участниците с ABPM рязко е намалял след изходния ABPM; и тези, които са починали, не биха имали последващо ABPM (което може да доведе до пристрастия на оцелелите), така че избрахме да не включваме анализ на последващи ABP в това проучване.
В заключение, големината на разликата между клиничните и амбулаторните измервания на SBP има прогностично значение и трябва да се има предвид по време на оценките на BP при пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест). Нашите резултати показват, че наличието на ефект на бяла престилка може да бъде свързано с по-висок риск от смърт, дори когато се контролират клинични или амбулаторни SBPs. Ние вярваме, че е важно да инвестираме в по-широкото прилагане на ABPM и усилията за получаване на последователни, висококачествени клинични измервания на BP за точно събиране на данни, които могат да информират за антихипертензивната терапия при пациенти с ХБН(хрониченбъбрекболест). Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се потвърдят тези констатации в по-различни в расово отношение популации и да се проучи дали терапевтичните промени за промяна на клиничните разлики в ABP могат да доведат до подобрени резултати.

Цистанчеза лечениебъбрекфункция

Благодарности

Ние сме благодарни на участниците в проучването, изследователския персонал и изследователите на AASK (Афро-американско проучване наБъбрекболести хипертония) Кохортно проучване. Данните от кохортното проучване на AASK, докладвани тук, са предоставени отчасти от Националния институт по диабет и храносмилателни иБъбрекЗаболявания(NIDDK) Централни хранилища. Тази статия не е изготвена в сътрудничество с изследователи на кохортното проучване на AASK и не отразява непременно мненията или възгледите на кохортното проучване на AASK, централните хранилища на NIDDK или грантовете на NIDDK MD000182, UL1TR000124 и P30AG021684. Неговото съдържание е отговорност единствено на авторите и не представлява непременно официалните възгледи на Националните здравни институти. Тълкуването и докладването на данните, представени тук, са отговорност на авторите и по никакъв начин не трябва да се разглеждат като официална политика или тълкуване на правителството на САЩ.

Източници на финансиране

Това изследване беше подкрепено от субсидии на Националния институт по здравеопазване K23 HL131023 (Ku), R01DK104130 (Tuot) и K23DK100468 и R03DK111881 (Hsu). AASK (Афроамериканско проучване наБъбрекболести хипертония) Кохортното проучване е проведено от изследователи на AASK и подкрепено от Националния институт по диабет и храносмилателни иБъбрекЗаболявания.

Разкрития

Нито един

От: „Степента на разликата между клиничното и амбулаторното кръвно налягане и риска от неблагоприятни резултати при пациенти с хронично бъбречно заболяване“ отИлейн Ку и др

---Journal of the American Heart Association, 8(9) ISSN 2047-9980 DOI: 10.1161/JAHA.118.011013

Препратки

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S , Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC насоки за управление на артериална хипертония: работната група за управление на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC). J Хипертония. 2013; 31: 1281-1357.
2. Parati G, Stergiou G, O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers M, Ogedegbe G, Ohkubo T, Omboni S, Palatini P, Redon J, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, vanMontfrans G, Verdecchia P, Waeber B, Wang J, Zanchetti A, Zhang Y. Практически насоки на Европейското дружество по хипертония за амбулаторно наблюдение на кръвното налягане. J Хипертония. 2014; 32: 1359-1366.
3. Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O'Connor E, Whitlock EP. Диагностична и предсказваща точност на методите за скрининг на кръвното налягане с отчитане на интервалите за повторен скрининг: систематичен преглед за Работната група за превантивни услуги на САЩ. Ann Intern Med. 2015; 162: 192-204.
4. Bangash F, Agarwal R. Маскирана хипертония и хипертония на бяла престилка при хронично бъбречно заболяване: мета-анализ. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 656-664.
5. Gabbai FB, Rahman M, Hu B, Appel LJ, Charleston J, Contreras G, Faulkner ML, Hiremath L, Jamerson KA, Lea JP, Lipkowitz MS, Pogue VA, Rostand SG, Smogorzewski MJ, Wright JT, Greene T, Gassman J, Wang X, Phillips RA. Връзка между амбулаторното АН и клиничните резултати при пациенти с хипертонична ХБН(хрониченбъбрекболест). Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7: 1770–1776.
6. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, Chiodini P, Bellizzi V, Nappi F, Cianciaruso B, Zamboli P, Conte G, Gabbai FB, De Nicola L. Прогностична роля на амбулаторното измерване на кръвното налягане при пациенти с недиализно хронично бъбречно заболяване . Arch Intern Med. 2011; 171: 1090-1098.
7. Agarwal R, Andersen MJ. Прогностично значение на амбулаторните записи на кръвното налягане при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 2006; 69: 1175-1180.
8. Agarwal R, Pappas MK, Sinha AD. Маскирана неконтролирана хипертония при ХБН(хрониченбъбрекболест). J Am Soc Nephrol. 2016; 27: 924-932.
9. O'Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, Clement D, de la Sierra A, de Leeuw P, Dolan E, Fagard R, Graves J, Head GA, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Mallion JM, Mancia G, Mengden T, Myers M, Ogedegbe G, Ohkubo T, Omboni S, Palatini P, Redon J, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, vanMontfrans G, Verdecchia P, Waeber B, Wang J, Zanchetti A, Zhang Y. Документ за позицията на Европейското дружество по хипертония за амбулаторно наблюдение на кръвното налягане. J Хипертония. 2013; 31: 1731–1768.

10. Работна група на ESH/ESC за управление на артериалната хипертония. 2013 Практически насоки за лечение на артериална хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC). J Хипертония. 2013; 31: 1925–1938.
11. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S , Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F. 2013 ESH/ESC практически насоки за лечение на артериална хипертония. Кръвна преса. 2014; 23: 3-16.
12. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високото кръвно налягане при възрастни: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно насоките за клинична практика. J Am Coll Cardiol. 2018; 71: e127–e248.
13. Пог В, Рахман М, Липковиц М, Тото Р, Милър Е, Фокнър М, Ростанд С, Хиремат Л, Сика М, Кендрик С, Ху Б, Грийн Т, Апел Л, Филипс РА. Различни оценки на контрола на хипертонията от амбулаторни и клинични измервания на кръвното налягане при хипертонично бъбречно заболяване. Хипертония. 2009; 53: 20-27.
14. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O'Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P, Pickering TG, Redon J, Revera M, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, Tisler A, Waeber B, Zanchetti A, Mancia G. Практически насоки на Европейското дружество по хипертония за домашно наблюдение на кръвното налягане. J Hum Hypertens. 2010; 24: 779-785.
15. Minutolo R, Borrelli S, Scigliano R, Bellizzi V, Chiodini P, Cianciaruso B, Nappi F, Zambelli P, Conte G, De Nicola L. Разпространение и клинични корелати на хипертония на бяла престилка при хронично бъбречно заболяване. Трансплантация на Nephrol Dial. 2007; 22: 2217-2223.
16. Minutolo R, Gabbai FB, Agarwal R, Chiodini P, Borrelli S, Bellizzi V, Nappi F, Stanzione G, Conte G, De Nicola L. Оценка на постигнатите клинични и амбулаторни записи на кръвно налягане и резултати по време на лечението при пациенти с хипертония с ХБН(хрониченбъбрекболест): многоцентрово проспективно кохортно проучване. Am J Kidney Dis. 2014; 64: 744–752.
17. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodriguez-Artalejo F, Williams B. Връзка между клиничните и амбулаторните измервания на кръвното налягане и смъртността. N Engl J Med. 2018; 378: 1509-1520.
18. Drawz PE, Pajewski NM, Bates JT, Bello NA, Cushman WC, Dwyer JP, Fine LJ, Goff DC Jr, Haley WE, Krousel-Wood M, McWilliams A, Rifkin DE, Slinin Y, Taylor A, Townsend R, Wall B, Wright JT, Rahman M. Ефект от интензивното спрямо стандартното клинично базирано лечение на хипертония върху амбулаторното кръвно налягане: резултати от SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) изследване на амбулаторното кръвно налягане. Хипертония. 2017; 69: 42-50.
19. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, Charleston J, Cheek D, Cleveland W, Douglas JG, Douglas M, Dowie D, Faulkner M, Gabriel A, Gassman J, Greene T, Hall Y, Hebert L, Hiremath L, Jamerson K, Johnson CJ, Kopple J, Kusek J, Lash J, Lea J, Lewis JB, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, Miller ER III, Norris K, O'Connor D , Ojo A, Phillips RA, Pogue V, Rahman M, Randall OS, Rostand S, Schulman G, Smith W, Thornley-Brown D, Tisher CC, Toto RD, Wright JT Jr, Xu S. Ефект на рамиприл срещу амлодипин върху бъбреците резултати при хипертонична нефросклероза: рандомизирано контролирано проучване. ДЖАМА. 2001; 285: 2719-2728.
20. Gassman JJ, Greene T, Wright JT Jr, Agodoa L, Bakris G, Beck GJ, Douglas J, Jamerson K, Lewis J, Kutner M, Randall OS, Wang SR. Дизайн и статистически аспекти на афро-американското изследване на бъбречните заболявания и хипертонията (AASK). J Am Soc Nephrol. 2003; 14: S154–S165.
21. Райт JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, Cheek D, Douglas-Baltimore JG, Gassman J, Glassock R, Hebert L, Jamerson K, Lewis J, Phillips RA, Toto RD, Middleton JP, Rostand SG; Афро-американска група за проучване на бъбречни заболявания и хипертония. Ефект от понижаването на кръвното налягане и антихипертензивния лекарствен клас върху прогресията на хипертоничното бъбречно заболяване: резултати от проучването AASK. ДЖАМА. 2002; 288: 2421-2431.
22. Appel LJ, Middleton J, Miller ER III, Lipkowitz M, Norris K, Agodoa LY, Bakris G, Douglas JG, Charleston J, Gassman J, Greene T, Jamerson K, Kusek JW, Lewis JA, Phillips RA, Rostand SG , Райт JT. Обосновката и дизайнът на кохортното проучване на AASK. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: S166–S172.
23. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, Cleveland WH, Charleston J, Contreras G, Faulkner ML, Gabbai FB, Gassman JJ, Hebert LA, Jamerson KA, Kopple JD, Kusek JW , Lash JP, Lea JP, Lewis JB, Lipkowitz MS, Massry SG, Miller ER, Norris K, Phillips RA, Pogue VA, Randall OS, Rostand SG, Smogorzewski MJ, Toto RD, Wang X. Интензивен контрол на кръвното налягане при хипертоници хронично бъбречно заболяване. N Engl J Med. 2010; 363: 918-929.

24. Sika M, Lewis J, Douglas J, Erlinger T, Dowie D, Lipkowitz M, Lash J, CornishZirker D, Peterson G, Toto R, Kusek J, Appel L, Kendrick C, Gassman J. Базови характеристики на участниците в Клинично изпитване и кохортно проучване на афро-американско изследване на бъбречни заболявания и хипертония (AASK). Am J Kidney Dis. 2007; 50: 78–89, 89.e71.
25. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане към Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Национален координационен комитет на образователната програма за високо кръвно налягане. Седмият доклад на съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане: докладът JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560-2572.
26. Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания. Афроамериканско изследване на бъбречните заболявания и хипертонията (AASK). Централно хранилище на NIDDK. https://repository.niddk.nih.gov/home/. Посетен на 24 май 2018 г.
27. Ku E, Gassman J, Appel LJ, Smogorzewski M, Sarnak MJ, Glidden DV, Bakris G, Gutierrez OM, Hebert LA, Ix JH, Lea J, Lipkowitz MS, Norris K, Ploth D, Pogue VA, Rostand SG, Siew ED, Sika M, Tisher CC, Toto R, Wright JT Jr, Wyatt C, Hsu CY. Контрол на BP и дългосрочен риск от ESRD и смъртност. J Am Soc Nephrol. 2016; 28: 671-677.
28. Ku E, Lipkowitz MS, Appel LJ, Parsa A, Gassman J, Glidden DV, Smogorzewski M, Hsu CY. Строгият контрол на кръвното налягане е свързан с намален риск от смъртност от генотип APOL1. Kidney Int. 2017; 91: 443-450.
29. Райт JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. Рандомизирано проучване на интензивен срещу стандартен контрол на кръвното налягане. N Engl J Med. 2015; 373: 2103–2116.
30. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, Striker G; Модифициране на диета в група за изследване на бъбречни заболявания. Ефектите от ограничаването на диетичните протеини и контрола на кръвното налягане върху прогресията на хроничното бъбречно заболяване. N Engl J Med. 1994; 330: 877-884.
31. Ravenell J, Shimbo D, Booth JN III, Sarpong DF, Agyemang C, Beatty Moody DL, Abdalla M, Spruill TM, Shallcross AJ, Bress AP, Muntner P, Ogedegbe G. Прагове за амбулаторно кръвно налягане сред афро-американците в Проучване на сърцето на Джаксън. Тираж. 2017; 135: 2470-2480.
32. Леви А.С., Стивънс Л.А., Шмид Ч.Х., Джан Ю.Л., Кастро А.Ф., Фелдман Х.И., Кусек Дж.В., Егерс П., Ван Ленте Ф., Грийн Т., Кореш Дж.; ХБН(хрониченбъбрекболест)-EPI (Сътрудничество за епидемиология на хроничните бъбречни заболявания). Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612.
33. Gorostidi M, Sarafidis PA, de la Sierra A, Segura J, de la Cruz JJ, Banegas JR, Ruilope LM. Разлики между кабинетния и 24-часовия контрол на артериалното налягане при хипертоници с ХБН(хрониченбъбрекболест): 5,693-напречен анализ на пациенти от Испания. Am J Kidney Dis. 2013; 62: 285-294.
34. Agarwal R, Andersen MJ. Записи на кръвното налягане в и извън клиниката и сърдечно-съдови събития при хронично бъбречно заболяване. Am J Nephrol. 2006; 26: 503-510.
35. Becker GJ, Wheeler DC, De Zeeuw D, Fujita T, Furth SL, Holdaas H, Mendis S, Oparil S, Perkovic V, Saad Rodrigues CI, Sarnak MJ, Schernthaner G, Tomson CRV, Zoccali C. Насоки за клинична практика на KDIGO за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int, 2012; 2 Доп.: 337–414.
36. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Zampi I, Gattobigio R, Sacchi N, Porcellati C. Бяла хипертония и ефект на бяла престилка: прилики и разлики. Am J Hypertens. 1995; 8: 790-798.
37. Banegas JR, Messerli FH, Waeber B, Rodriguez-Artalejo F, de la Sierra A, Segura J, Roca-Cusachs A, Aranda P, Ruilope LM. Несъответствия между офисното и амбулаторното кръвно налягане: клинични последици. Am J Med. 2009; 122: 1136-1141.
38. Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Segura J, Oliveras A, Martell N, Garcia-Puig J, Williams B. Клиника срещу разлика в кръвното налягане през деня при хипертоници пациенти: влиянието на възрастта и клиничното кръвно налягане. Хипертония. 2017; 69: 211-219.
39. Drawz PE, Alper AB, Anderson AH, Brecklin CS, Charleston J, Chen J, Deo R, Fischer MJ, He J, Hsu CY, Huan Y, Keane MG, Kusek JW, Makos GK, Miller ER III, Soliman EZ , Steigerwalt SP, Taliercio JJ, Townsend RR, Weir MR, Wright JT Jr, Xie D, Rahman M. Маскирана хипертония и повишено нощно кръвно налягане при ХБН(хрониченбъбрекболест): разпространение и връзка с увреждане на таргетните органи. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 642-652.
40. Fukuhara M, Arima H, Ninomiya T, Hata J, Hirakawa Y, Doi Y, Yonemoto K, Mukai N, Nagata M, Ikeda F, Matsumura K, Kitazono T, Kiyohara Y. Бялата престилка и маскираната хипертония са свързани с каротидна атеросклероза в общата популация: проучването на Hisayama. Удар. 2013; 44: 1512–1517.
41. Mancia G, Bombelli M, Cuspidi C, Facchetti R, Grassi G. Сърдечно-съдов риск, свързан с хипертония на бяла престилка: про-страна на аргумента. Хипертония. 2017; 70: 668-675.
42. Cerasola G, Cottone S, Nardi E, D'Ignoto G, Volpe V, Mule G, Carollo C. Хипертония на бяло палто и сърдечно-съдов риск. J Сърдечно-съдов риск. 1995; 2: 545-549.
43. Глен SK, Елиът HL, Curzio JL, Лийс KR, Рийд JL. Хипертонията на бялата престилка като причина за сърдечно-съдова дисфункция. Ланцет. 1996; 348: 654-657.
44. Muldoon MF, Nazzaro P, Sutton-Tyrrell K, Manuck SB. Хипертония на бяла престилка и атеросклероза на каротидната артерия: съвпадащо проучване. Arch Intern Med. 2000; 160: 1507-1512.
45. Muscholl MW, Hense HW, Brockel U, Doring A, Riegger GA, Schunkert H. Промени в структурата и функцията на лявата камера при пациенти с хипертония на бяла престилка: напречно проучване. BMJ. 1998; 317: 565-570.
46. ​​Kushiro T, Kario K, Saito I, Teramukai S, Sato Y, Okuda Y, Shimada K. Повишен сърдечно-съдов риск от лекувана бяла престилка и маскирана хипертония при пациенти с диабет и хронично бъбречно заболяване: проучването HONEST. Hypertens Res. 2017; 40: 87–95.
47. Myers MG, Reeves RA. Ефект на бялото палто при лекувани пациенти с хипертония: полови различия. J Hum Hypertens. 1995; 9: 729-733.
48. Abir-Khalil S, Zaimi S, Tazi MA, Bendahmane S, Bensaoud O, Benomar M. Разпространение и предиктори на хипертония на бяла престилка в голяма база данни за амбулаторно наблюдение на кръвното налягане. East Mediterr Health J. 2009; 15: 400– 407.
49. Hwang ES, Choi KJ, Kang DH, Nam GB, Jang JS, Jeong YH, Lee CH, Lee JY, Park HK, Park CH. Разпространение, предсказващ фактор и клинично значение на хипертония на бяла престилка и маскирана хипертония при корейски пациенти с хипертония. Корейски J Intern Med. 2007; 22: 256-262.
50. Cobos B, Haskard-Zolnierek K, Howard K. Хипертония на бяла престилка: подобряване на връзката пациент-здравен лекар. Psychol Res Behav Manag. 2015; 8: 133-141