Лечение на запек - хирургично лечение

1. Пациенти с бавно преминаващ запек, които не успяват с цялостно консервативно лечение, могат да се възползват от операция (ниво на доказателства: C, сила на препоръката: силна).

За рефрактерен запек с бавно преминаване, който се проваля с нехирургично лечение, хирургията е ефективно лечение. Въпреки това, следоперативната диария и хроничната коремна болка също ще повлияят на качеството на живот на пациента, така че хирургичните показания трябва да бъдат строго контролирани: (1) Да отговарят на диагностичните критерии Рим IV за функционален запек; (2) Тестът за чревен транзит показва забавено време за преминаване през дебелото черво; (3) ) Курсът на заболяването обикновено е по-голям или равен на 2 години и е неефективен след системно нехирургично лечение; (4) Изключете тежка обструкция на изхода, запек и мегаколон; (5) Изключете органични колоректални заболявания; (6) Сериозно засяга работата и живота. Желанието на пациента за операция беше ясно; (7) няма противопоказания за операция според умствената и психологическата оценка.

Кликнете за домашни средства за запек

Проблемите, свързани с хирургията, включват основно степента на резекция на дебелото черво и избора на метод за чревна реконструкция. Тоталната или субтоталната колектомия в момента е най-разпознатият обхват на резекция. Тези с обструкция на изхода, като интраректален пролапс и ректоцеле, придружени от очевидни симптоми на обструкция на изхода, трябва да бъдат лекувани предварително или съответното лечение по същото време [45]. Частичната колектомия трябва да се извършва с повишено внимание поради високата честота на рецидиви на запек.

2. Пациенти с рефрактерен бавно преминаващ запек могат да се възползват от тотална колектомия и илеоректална анастомоза (ниво на доказателства: B, сила на препоръката: силна).

Тоталната колектомия с илеоректална анастомоза (TC⁃IRA) понастоящем е често използвана хирургична процедура за лечение на бавен транзитен запек в света. Тъй като цялото дебело черво на пациента с бавен транзит се отстранява, времето за преминаване на чревното съдържимо е относително съкратено и симптомите на запек при пациенти с бавен транзит могат значително да се подобрят. Дългосрочната ефективност е висока и честотата на рецидиви на запека е ниска [46-47]. Араби и др. [46] систематично анализира 48 документа от 1989 до 2008. Общо 1046 (72%) от 1443 пациенти с хроничен запек са претърпели TC⁃IRA операция, а 9 проучвания съобщават за степен на удовлетворение под 100%. % и 18 проучвания съобщават за нива на удовлетвореност, вариращи от 80% до 96%. През 2017 г. Ноулс и др. [48] ​​систематично анализира 40 документа от 1988 до 2015 г. с общо 2045 пациенти. Сред тях 1321 случая (64,6%) в 30 проучвания са били подложени на TC⁃IRA операция, а степента на удовлетворение е 65%. ~100% [49⁃50]. Честотата на дефекация се увеличава значително след TC⁃IRA, което постига целта за облекчаване на запека. Въпреки това, тежката диария в краткосрочен план и фекалната инконтиненция при отделните пациенти са основните проблеми и изискват лекарствен контрол. Броят на дефекациите на пациентите може да бъде намален до средно 4 до 5 пъти на ден 1 до 2 години след операцията, което е приемливо за повечето пациенти [49, 51-52]. Най-честите краткосрочни усложнения след операция са възпалителна чревна обструкция (6,7%-27.0%), дългосрочните усложнения са адхезивна чревна обструкция (8%-20%), а други включват хронична абдоминална болка (13,0%-20.7%). и др. [49, 51, 53]. Това са основните причини, които влияят върху качеството на живот след операцията, но с течение на времето тези усложнения ще имат значителна тенденция към подобрение и като цяло ще достигнат задоволително състояние две години след операцията [49]. Резултатите от ретроспективно проучване случай-контрола показват, че лапароскопската TC⁃IRA хирургия е значително по-ниска от отворената хирургия по отношение на честотата на следоперативна чревна обструкция, рецидив на запек и диария [54].

3. Субтоталната колектомия, комбинирана с различни методи за анастомоза, също е хирургичното лечение на избор за бавен транзитен запек (ниво на доказателства: C, сила на препоръката: силна).

Субтоталната колектомия също е обичайна хирургична процедура за хирургично лечение на запек с бавен транзит и се използва широко в Китай. Основно включва две категории: (1) субтотална колектомия и цекал-ректална или възходяща колоректална анастомоза със запазване на илеоцекалната клапа; (2) субтотална колектомия и илеосигмоидна анастомоза със запазване на дисталния сигмоиден колон. И двата хирургични метода могат ефективно да подобрят симптомите на намалена честота на дефекация при пациенти с бавен транзитен запек, но има значителни разлики в резултатите, докладвани от различни проучвания, като общият ефективен процент и степента на удовлетвореност на пациентите варират от 39% до 100% [49]. ]. Първият може да облекчи трудноразрешимата следоперативна диария до известна степен, защото запазва илеоцекалната клапа; последният запазва част от сигмоидното дебело черво, което е полезно за облекчаване на следоперативната диария, но и двете вероятно ще увеличат повторната поява на следоперативния запек [55]. Субтоталната колектомия със запазване на илеоцекалната клапа включва възходяща колоректална анастомоза отстрани до страната (операция Jinling) [56], анастомоза от край до страна на цекума с 90-градусова ротация и ректума [57], и ретроперисталтична анастомоза на края на цекума и ректума [58]. Някои проучвания смятат, че хирургията Jinling може да коригира анатомични аномалии и функционални нарушения на ректума и аналния канал едновременно и е подходяща за пациенти с основно бавен транзит на дебелото черво и съпътстваща обструкция на изхода [56]. Въпреки това ултра-ниската асцендентна колоректална анастомоза увеличава трудността на операцията и риска от изтичане на анастомоза; някои хора вярват, че неизвършването на тазова сепарация може да избегне въздействието върху уринарната функция и сексуалната функция [59].

4. Антеградна промивка на дебелото черво, дебело черво или илеостомия и операция за изключване на дебелото черво могат да се обмислят, когато възрастните хора са слаби или не могат да понасят други операции, и също са опции в екстремни случаи, след като други операции са неуспешни (ниво на доказателства: C, сила на препоръката: слаб).

Антеградният лаваж на дебелото черво обикновено използва апендикостомия или цекална тръба. Докладите за използването на антеградна промивка на дебелото черво, дебело черво или илеостомия и хирургия за изключване на дебелото черво при пациенти с рефрактерен запек в специфична популация са предимно обсервационни проучвания с малки проби. Те имат скорошен ефект върху облекчаването на запека, но има малко данни от дългосрочно проследяване[60]. Този тип операция има предимствата на проста операция, кратко време за операция и минимална травма. Въпреки това, има много следоперативни усложнения, като синдром на сляпата примка след изключване, което може лесно да доведе до раздуване на корема и коремна болка; антеградният лаваж може лесно да доведе до запушване на тръбата или стеноза, лаважната течност се връща обратно; възникват усложнения, свързани с ентеростомията [61-62]. Обикновено се смята, че за пациенти, които са изключително слаби и не могат да понесат колектомия, или които имат тежки симптоми на чревна обструкция поради запек и безусловно се изисква да се подложат на колектомия, или които са имали рецидив на запек след неуспешна предишна операция и не могат да понесат по-голяма риск от операция и т.н., можете да обмислите избора на приложения.

5. При умерен до тежък интраректален пролапс, свързан със симптоми на обструкция на изхода, може да се обмисли операция, когато консервативното лечение е неуспешно (ниво на доказателства: B, сила на препоръката: силна).

При пациенти с тежки симптоми на обструкция на изхода, за които е потвърдено, че имат умерен до тежък интраректален пролапс чрез образно изследване, може да се обмисли операция, когато консервативното лечение е неефективно. Хирургичните методи могат да бъдат разделени на две категории: трансабдоминални и трансперинеални: трансабдоминалната хирургия включва различни видове ректално окачване или фиксиране; трансперинеалната хирургия включва операция на Delorme, трансанална ректална резекция с телбод (STARR) ) изчакайте. Всяка от тези процедури има предимства и недостатъци, а клиничният избор е спорен.

Лапароскопският минимално инвазивен подход се препоръчва за трансабдоминалния достъп. Ректопексията с различни конци е класическа хирургична процедура за лечение на ректален пролапс. В литературата се съобщава за много хирургични процедури. Основните разлики са в това дали се използва пластир и мястото, където е фиксиран пластирът. Степента на облекчаване на запека е 40% до 90% [63-64]. Сред тях представителната хирургична процедура, лапароскопската вентрална мрежеста ректопексия (LVMR), беше високо оценена през последните години и е предпочитаната хирургична процедура за лечение на интраректален пролапс от европейски колоректални хирурзи [65-66]. Степента на облекчаване на запека след LVMR е над 90%, нов запек е рядък, а честотата на рецидив е около 6% [67-68]. Следоперативните усложнения на LVMR включват ерозия на мрежата, инфекция и изместване, а честотата на ерозия на мрежата е 2% до 3% [69-70]. Някои проучвания смятат, че биологичните пластири могат да намалят честотата на ерозията [70]. В допълнение, операцията на LVMR може да причини проблеми като болка в таза и сексуална дисфункция [71]. Ефикасността на робот-асистираната вентрална пач ректопексия е еквивалентна на тази на LVMR [72]. Резекционната ректопексия е сигмоидектомия, извършвана въз основа на ректопексия [73]. Някои проучвания смятат, че тази операция може да подобри степента на подобрение на симптомите на запек [63]; няма да увеличи честотата на следоперативните усложнения [74]. Трябва обаче да се внимава, когато се използва фиксация с пластир, за да се избегне интраоперативно замърсяване.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Рандомизирано контролирано проучване доказа, че LVMR хирургията има по-добра дългосрочна ефикасност от STARR хирургията при възрастни хора [75]. Въпреки това, ретроспективно проучване на 450 случая заключава, че общото подобрение на запека при двата хирургични метода е сходно [76]. Обикновено се смята, че трансабдоминалният подход има нисък процент на рецидиви и висок процент на подобрение на симптомите, но малко по-висок процент на усложнения; докато трансперинеалният достъп има по-нисък процент на усложнения, но по-висок процент на рецидиви. С популярността на лапароскопските и роботизираните минимално инвазивни операции, трансабдоминалният хирургичен подход все повече се препоръчва в международен план. Съществуват обаче противопоказания за операция с трансабдоминален достъп, тези, които не могат да понасят обща анестезия, и млади мъже и мъже на средна възраст, които са предпазливи относно потенциалното въздействие на операцията върху репродуктивната функция. При засягане трансперинеалната хирургия също е разумен вариант. Клинично трябва да се направи индивидуален подбор въз основа на състоянието, опита и навиците на лекаря и изискванията на пациента.

6. Когато ректоцеле може да обясни клиничните симптоми на обструкция на изхода и запек, може да се обмисли операция (ниво на доказателства: B, сила на препоръката: силна).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm, когато симптомите са тежки, също може да се има предвид [77]; изпъкналата торба има остатъци от контрастен агент и изисква ръчен натиск върху вагината или ръцете. Подпомагането на дефекацията също е важна основа за увеличаване на хирургичните съображения [13, 78]. Докладваните понастоящем хирургични подходи за ректоцеле включват трансанален, трансвагинален, трансперинеален и трансабдоминален достъп [13,78-83].

Трансаналното възстановяване на ректоцеле включва традиционно трансанално възстановяване на ректоцеле, хирургия STARR и други ремонти на ректоцеле чрез трансанален разрез и стаплер [13, 79-83]. Пациентите с риск от анална инконтиненция трябва да използват трансаналната хирургия с повишено внимание [13]. Според литературни доклади общата ефективност на традиционното трансанално възстановяване на ректоцеле е около 70% [84]; общата постоперативна степен на удовлетвореност след STARR е 68% до 99% [80, 85]. Резултатът за следоперативния запек е значително по-нисък от този преди операцията [80]. Честите усложнения включват спешна дефекация, кървене от анастомоза и ректална болка. С увеличаването на времето за проследяване честотата на повторение на запека се увеличава [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 % и честотата на рецидивите е ниска [85]. Честотата на усложненията на диспареуния, докладвани в литературата, е от 0 до 36% [87].

Трансперинеалният подход за възстановяване на ректоцеле често се комбинира с поставяне на пластир или леваторна ангиопластика, което е особено подходящо за пациенти с ректоцеле, придружено от дефект на сфинктера или риск от фекална инконтиненция. Степента на подобрение на симптомите на запушване на изхода е 70% до 91%. [88⁃89]. Честите усложнения включват инфекция на раната, кървене или хематом, диспареуния, ректовагинална фистула и ерозия на петна [89-90]. Скорошно RCT проучване заключава, че трансвагиналният подход има по-добра степен на подобряване на запека и качеството на сексуалния живот [88].

При пациенти с ректоцеле, придружено от анатомични аномалии като ректален пролапс, перитонеална херния на тазовото дъно или утеро-везикален пролапс, се препоръчва LVMR операция [13, 78, 85, 91-92]. Някои проучвания смятат, че в сравнение с трансвагиналното и трансаналното възстановяване на ректоцеле, пациентите в групата на LVMR са постигнали по-добро следоперативно качество на живот, анатомична корекция и по-ниска честота на рецидив [91-92].

7. Лечението с биофийдбек трябва да бъде първият избор при спастичен запек на мускулите на тазовото дъно. Може да се избере и капачка за инжектиране на карнитин тип А. Ефектът от операцията върху спастичния запек на мускулите на тазовото дъно е несигурен и е необходим внимателен подбор (Качество на доказателствата: C, Сила на препоръката: Силна).

Типичните диссинергични разстройства на дефекацията (DD), които са често срещани клинично, включват синдром на спазъм на тазовото дъно и пуборектален синдром. Клиничните прояви при двете са сходни и е трудно да се разграничат с образна диагностика. Основната проява е, че вътрешният и външният анален сфинктер, пуборекталисът и другите мускули на тазовото дъно не могат да се отпуснат или да се отпуснат недостатъчно по време на дефекация или дори да се свиват необичайно [93]. Степента на успех на лечението с биофийдбек е между 33% и 80% [94-95]. Може да се използва като метод на лечение на първи избор и е изпробван многократно.

За пациенти, които са неефективни при лечението с биологична обратна връзка, може да се обмисли перианално инжектиране на карнитин тип А за затворено лечение. Обикновено, под ръководството на дигитален анален преглед на 3 часа и 9 часа, пуборекталният мускул и/или външният анален сфинктер се инжектират и симптомите се подобряват. Скоростта е 29,2%~100%, с голяма хетерогенност [96]. Когато различните консервативни лечения са неефективни, може да се направи опит за частична ампутация на пуборекталния мускул, но има малко релевантни доклади, ефикасността е несигурна и съществува известен риск от инконтиненция и индикациите за операция трябва да бъдат строго контролирани [95].

8. Болестта на Hirschsprung при възрастни е особен вид запек с уникална патогенеза и различни хирургични методи. Наличието на това заболяване трябва да бъде изяснено по време на предоперативната оценка на хроничния запек (Ниво на доказателства: B, Сила на препоръката: Силна)

Мегаколон при възрастни включва болест на Hirschsprung при възрастни (HD) и идиопатичен мегаколон при възрастни (IMC). Поради различната им патогенеза, хирургичните процедури са различни [97-98].

HD се причинява от липса на ганглийни клетки в дисталния колон, ректалния субмукозен плексус и миентеричния плексус. Хирургията е ефективен метод за лечение на заболяването. Основният принцип на операцията е отстраняването на стенотичния сегмент, преходния сегмент и очевидно разширения сегмент на червата. По време на операцията тъканта беше бързо замразена и нарязана, за да се наблюдава разпределението на ганглийните клетки в мускулния слой на чревната стена. Ганглийните клетки трябва да се видят ясно както в далечния, така и в близкия ръб на резекцията, преди да може да се извърши чревна реконструкция [99].

IMC има много прилики с HD, но IMC няма очевидно тесен чревен сегмент. Неговият разширен чревен сегмент е болният чревен сегмент. Броят на ганглиите в този чревен сегмент е намален и дегенерирал, гладкомускулният слой на чревната стена е тънък и чревната перисталтика е слаба. Принципите на хирургично лечение на IMC също са различни от HD. В първия, разширеният чревен сегмент трябва да бъде резециран. Трябва да се избере субтотална колектомия плюс илеоректална анастомоза или възходяща колоректална анастомоза. Последният запазва функцията на илеоцекалната клапа и може да намали следоперативната диария. Симптоми[100].

Тъй като причините за мегаколон при възрастни са различни, стратегиите за хирургично лечение също са различни. Само чрез извършване на възможно най-изчерпателна и подробна предоперативна оценка можем да получим задоволителни резултати от лечението.

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

Прахът на Wecistanche, таблетките с цистанче, капсулите с цистанче и други продукти са разработени с помощта на пустинен цистанч като суровина, всички от които имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект: Cistanche отдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчаването на хидратацията и смазването на червата може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.