Практика за лечение на бъбречна недостатъчност, причинена от коронавирусна болест 2019 (COVID-19)
Mar 15, 2022
за повече информация:ali.ma@wecistanche.com
COVID-19: Бъбреците разказват приказка
Лии Чан, Джуди Хинди и Гириш Н. Надкарни
Коронавирусна болест 2019(COVID-19), причинена от тежкия остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), е извънредна ситуация за общественото здраве. Въпреки че първоначално е описан като респираторен вирус, SARS-CoV-2 има Свързани статии, стр.190 и стр.204, сега е доказано, че засяга много органи.Хронично бъбречно заболяване(CKD) се очертава като рисков фактор за неблагоприятни резултати. В този брой на AJKD, Ng et al²и Flythe et al изследват връзката на спектъра от бъбречни заболявания с резултатите при пациенти, хоспитализирани с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019).
Щракнете върху Cistanche DHT за бъбречно заболяване
Въпреки че първоначалните доклади от Китай разкриха ниска честота (5 процента -10 процента ) наостра бъбречна травма(AKI), следващите статии документираха много по-голяма честота на AKI (остра бъбречна травма) при хоспитализирани пациенти с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)(Фигура 1). В последващо проучване на хоспитализирани пациенти с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)от Northwell Health system, Ng et al установиха, че 40 процента от хоспитализираните пациенти са приети с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)разработен AKII (остра бъбречна травма). Въпреки че не е обсъдено в тази статия, анализът на урината предполага причини, различни от острото тубулно увреждане. Общо взето,бъбрекбиопсиите показват разнообразна хистопатология, включително остър гломерулонефрит и остро тубулно увреждане.
Независимо от патофизиологията, COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)-свързан AKII (остра бъбречна травма)се свързва с повишена смъртност. Ng et al установиха, че тези проценти са 46,4 процента при тези, които не се нуждаятбъбрекзамянатерапия (KRT) и до 79,3 процента при тези, които се нуждаят от KRT. При изписване 69 процента от пациентите, които са се нуждаели от KRT, и 74 процента от пациентите с AKII (остра бъбречна травма)не изисква KRT имашебъбреквъзстановяване. Това, което остава да се изясни, са дългосрочните последици от COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)-свързан AKI (остра бъбречна травма). От тези, които не се възстановихабъбрекфункцияили тези, които са били изписани с продължително изискване за KRT, колко от тези пациенти в крайна сметка се възстановяват? Обратно, за тези, които са се възстановили, каква част от тези пациенти ще имат инцидент с ХБН (Хронично бъбречно заболяване)?
Коронавирусна болест 2019(COVID-19) засягапациенти сзаболяване на бъбреците
Оценка и лечение на AKII (остра бъбречна травма)в COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)пациенти е подобен на AKII (остра бъбречна травма)в не-COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)пациенти, като поддържащите мерки са крайъгълният камък на управлението. Хиперкалиемията е често срещана при пациенти, хоспитализирани с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019), вероятно поради висок клетъчен обмен, подобен на хиперкатаболно състояние и намаленбъбрекфункция. Като се има предвид възможността за ограничено предлагане на диализа по време на пандемичен скок, използването на калиеви свързващи вещества в допълнение към други временни мерки може да помогне за забавяне на необходимостта от KRT.
Приблизително 19 процента от хоспитализираните пациенти с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)-свързан AKII (остра бъбречна травма)ще изисква KRT." По време на пандемията и последвалото нарастване на пациентите, нуждаещи се от KRT, няколко предизвикателства доведоха до намален капацитет за диализа, включително недостиг на сестрински персонал, недостиг на лични предпазни средства през началните фази и недостиг на диализни машини и консумативи.
Интермитентната хемодиализа (HD) остава предпочитаният вариант при хемодинамично стабилни пациенти, докато непрекъснатата KRT (CKRT) е модалността на избор при хемодинамично нестабилни пациенти. степен За да се приспособят към увеличения обем на пациента, интермитентните HD лечения често са съкращавани, с използването на устройства за бавна непрекъсната ултрафилтрация и калиеви свързващи вещества между сесиите. Ако е налице CKRT, могат да се използват лечения с по-високи скорости на потока, за да се осигури адекватно изчистване, като същевременно се позволи на машините да се използват при множество пациенти на ден. Продължителната интермитентна KRT е използвана при хемодинамично нестабилни пациенти в заведения без възможности за CKRT или при необходимост изпревари предлагането. Остава да се определи дали някоя от тези мерки е оказала влияние върху резултатите на пациентите.
С ограничени ресурси за персонал и диализа по време на пикове, острата перитонеална диализа (PD) се възроди, тъй като помогна да се заобиколят недостигът на машини и проблемите с коагулопатията/съдовия достъп, както и да се намали времето за контакт между пациент и кърмачка. PD катетри, поставени от опитен персонал, могат да се използват в рамките на 24 до 48 часа след поставянето. Употребата на PD има съмнителна степен на успех при пациенти с остър респираторен дистрес синдром, лекувани с позициониране по легнало положение. Проучванията на дългосрочните резултати при пациенти, лекувани с остър PD и сравнение на резултатите с HD, в момента се очакват.
Бързо стана ясно, че критично болни пациенти с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)бяха хиперкоагулируеми, което постави още едно предизвикателство: съсирване на съдов достъп и диализатори/линии. Много институции прилагат терапевтични антикоагулационни стратегии; обаче няма универсално използвани протоколи.
Като се има предвид високата тежест на съпътстващите заболявания на пациентите с ХБН (Хронично бъбречно заболяване)ибъбрекпровал, очаквахме COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)да има опустошително въздействие върху тези уязвими пациенти. Няколко проучвания в Съединените щати съобщават за смъртност до 30 процента
Flythe et al използваха базата данни STOP-COVID, многоцентрово проучване на повече от 4000 критично болни пациенти, приети в интензивно отделение, за да сравнят клиничното протичане на пациенти със и без предшестващо заболяванебъбрекзаболяванеи оценка на резултатите при пациенти с предшестващибъбрекзаболяванеи двете недиализни ХБН (Хронично бъбречно заболяване)ибъбрекпроваллекувани с диализа. Въпреки че 12 процента от пациентите са имали вече съществуваща ХБН (Хронично бъбречно заболяване), само 3 процента от пациентите са получавали поддържаща диализа. Моделите на възпалителни маркери са непоследователни, като някои са по-високи при недиализни пациенти с KRT, няколко предизвикателства са довели до намален диализен капацитет, включително недостиг на сестрински персонал, недостиг на лични предпазни средства по време на началните фази и недостиг на диализни машини и консумативи.
Интермитентната хемодиализа (HD) остава предпочитаният вариант при хемодинамично стабилни пациенти, докато непрекъснатата KRT (CKRT) е модалността на избор при хемодинамично нестабилни пациенти. степен За да се приспособят към увеличения обем на пациента, интермитентните HD лечения често са съкращавани, с използването на устройства за бавна непрекъсната ултрафилтрация и калиеви свързващи вещества между сесиите. Ако е налице CKRT, могат да се използват лечения с по-високи скорости на потока, за да се осигури адекватно изчистване, като същевременно се позволи на машините да се използват при множество пациенти на ден. Продължителната интермитентна KRT е използвана при хемодинамично нестабилни пациенти в заведения без възможности за CKRT или при необходимост изпревари предлагането. Остава да се определи дали някоя от тези мерки е оказала влияние върху резултатите на пациентите.
С ограничени ресурси за персонал и диализа по време на пикове, острата перитонеална диализа (PD) се възроди, тъй като помогна да се заобиколят недостигът на машини и проблемите с коагулопатията/съдовия достъп, както и да се намали времето за контакт между пациент и кърмачка. PD катетри, поставени от опитен персонал, могат да се използват в рамките на 24 до 48 часа след поставянето. Употребата на PD има съмнителна степен на успех при пациенти с остър респираторен дистрес синдром, лекувани с позициониране по легнало положение. Проучванията на дългосрочните резултати при пациенти, лекувани с остър PD и сравнение на резултатите с HD, в момента се очакват.
Бързо стана ясно, че критично болни пациенти с COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)бяха хиперкоагулируеми, което постави още едно предизвикателство: съсирване на съдов достъп и диализатори/линии. Много институции прилагат терапевтични антикоагулационни стратегии; обаче няма универсално използвани протоколи.
Като се има предвид високата тежест на съпътстващите заболявания на пациентите с ХБН (Хронично бъбречно заболяване)ибъбрекпровал, очаквахме COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)да има опустошително въздействие върху тези уязвими пациенти. Няколко проучвания в Съединените щати съобщават за смъртност до 30 процента
Лечение набъбрекповреда, причинена отCOVID-19 (Коронавирусна болест 2019)
Flythe et al използваха базата данни STOP-COVID, многоцентрово проучване на повече от 4000 критично болни пациенти, приети в интензивно отделение, за да сравнят клиничното протичане на пациенти със и без предшестващо заболяванебъбрекзаболяванеи оценка на резултатите при пациенти с предшестващибъбрекзаболяванеи двете недиализни ХБН (Хронично бъбречно заболяване) илекуван бъбрек Bс диализа. Въпреки че 12 процента от пациентите са имали вече съществуваща ХБН (Хронично бъбречно заболяване), само 3 процента от пациентите са получавали поддържаща диализа. Моделите на възпалителни маркери са противоречиви, с някои по-високи при недиализни пациенти с ХБН и пациенти сбъбрекпровал, а други по-ниски. Бъбречното заболяване остава независим рисков фактор за вътреболничната смъртност, с 28-дневна вътреболнична смъртност от 51 процента при тези с бъбречна недостатъчност, получаващи диализа, 49 процента при недиализната ХБН (Хронично бъбречно заболяване) и 35 процента в тези, които не са съществували преди товабъбрекзаболяване.
За съжаление, това проучване подчертава "ренализма",10 демонстрирайки, че пациентите с ХБН (Хронично бъбречно заболяване)(включително тези сбъбрекпровал) са получавали експериментално лечение наполовина по-често от пациентите без бъбречно заболяване. Като се има предвид високата смъртност, клиничните изпитвания трябва да включат тази рискова група.
Пациентите, получаващи HD в центъра, са изложени на особено по-висок риск от заразяване със SARS-CoV-2 инфекция поради честите срещи със здравни грижи. Пациенти съсбъбрекИма по-малка вероятност да имате класически COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)симптоми в сравнение с пациенти със и без ХБН (Хронично бъбречно заболяване). Интересното е, че при тях е по-вероятно да имат променен психичен статус, което подчертава необходимостта от бдителен скрининг предвид опасенията за „тихо разпространение“. Скорошно проучване изчислява, че 10 процента от пациентите на диализа са имали COVID-19 (Коронавирусна болест 2019), въпреки че те представляват само 3 процента от популацията на критичните грижи в това проучване.
Няколко професионални дружества издадоха насоки за ограничаване на огнищата в диализните отделения. Конкретните указания обаче се различават в зависимост от логистиката, наличния обучен персонал и личните предпазни средства.
Незабавните скринингови тестове и изолирането на пациенти или персонал, които са имали дозов контакт със случаи, са ефективни за предотвратяване на по-нататъшното разпространение на инфекцията. Въпреки че са трудни за постигане в разгара на пандемия, трябва да се насърчават домашни условия, които могат да използват телемедицински платформи и да намалят излагането.
Откакто SARS-CoV-2 се появи преди почти 1 година, научната общност се обедини, за да осигури разпространението на знания относно COVID-19 (Коронавирусна болест 2019). Въпреки че научихме много за COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)ибъбрекзаболяване, остава много да се изясни, включително дългосрочни проучвания на резултатите и модели за идентифициране на пациенти с висок риск от AKII (остра бъбречна травма)и смъртността. Нови доклади описват неравенствата в социалните детерминанти на здравето, засягащи COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)резултати и върху тях трябва да се съсредоточи изследването. Предстои обаче много работа (Фигура 1). Въпреки че COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)е ужасяващо, трябва да си спомним думите, приписвани на Мария Кюри, „Нищо в живота не трябва да се страхува, трябва само да бъде разбрано. Сега е моментът да разберем повече, за да можем да се страхуваме по-малко.“13 (стр. 36)
Фигура 1. Хронология на научните открития и бъдещи насоки за коронавирусната болест 2019 (COVID-19), със специален акцент върху бъбреците и въпросите без отговор за бъбречните заболявания и COVID-19.
Съкращения: AKI,остра бъбречна травма; ХБН,хрониченбъбрекзаболяване; eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация; FDA, Администрация по храните и лекарствата на САЩ;
HD, хемодиализа; KF, бъбречна недостатъчност; pt, пациент; SARS-CoV-2, тежък остър респираторен синдром коронавирус 2; СЗО, Световна здравна организация.
Препратки
1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Извънбелодробни прояви на COVID-19 (Коронавирусна болест 2019).Nat Med.2020;26(7):1017-1032.
2. Na JH. Hirsch JS, Hazan A, et al. Резултати сред пациенти, хоспитализирани с COMD-19 иостра бъбречна травма. Am J Kidney Dis. 2021;77(2):204-215.
3. Flythe JE, Simon MM, Tugman MJ и др. Характеристики и резултати на индивиди с предшестващибъбрекзаболяванеи
COVD-19 приет в интензивни отделения в Съединените щати. Am J Kidney Dis.2021;77(2):190-203.
4. Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al.AKII (остра бъбречна травма)при хоспитализирани пациенти с COMD-19 [публикуван онлайн преди печат на 3 септември 2020 г.]. J Am Soc Nephrol.
5. Reddy YNV, Walensky RP, Mendu ML, Green N, Reddy KP. Оценяване на липсата на неспособност за непрекъсната доставкабъбрекзаместителна терапия по време на COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)пандемия в Съединените щати. Am J Kidney Dis.2020;76(5):696-709.e1.
6. Adapa S,Aeddula NR,Konala VM.COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)и бъбречна недостатъчност: предизвикателства при доставянето на бъбречна заместителна терапия. J Clin Med Res. 2020;12(5):276-285.
7. Отделът по нефрология, Работна група на лекарския колеж Vagelos на Колумбийския университет. Отговор при бедствие на пандемията от COVD-19 за пациенти сбъбрекзаболяванев Ню Йорк. J Am Soc Nephrol. 2020;31(7):1371-1379.
8. Srivatana V, Aggarwal V, Finkelstein FO, Naliayan M, Crabtree JH, Perl J. Перитонеална диализа заостърбъбрекнараняванелечение в Съединените щати: предоставено ви от пандемията на COVD-19. Бъбрек 360.2020;1(5):410-415.
9. Shankaranarayanan D, Muthukumar T, Barbar T, et al. Стратегии за антикоагулация и живот на филтъра при пациенти с COVD-19, получаващи продължителна бъбречна заместителна терапия: опит в един център [публикувано онлайн преди печат на 17 септември 2020 г.]
10. Chertow GM, Normand S-LT, McNeil BJ. "Renalsm": неподходящо ниски нива на коронарна ангиография при възрастни хора с бъбречна недостатъчност. J Am Soc Nephrol.2004;15(9):2462-2468.
11. LiS-Y, Tang YS, Chan YJ, Tarng DC. Въздействие на COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)пандемия върху лечението на пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. J Chin Med Assoc.2020:83(7);628-633.000356.
12. Cho JH, Kang SH, Park HC, et al. Хемодиализа с кохортна изолация за предотвратяване на вторично предаване по време на COVID-19 (Коронавирусна болест 2019)огнище в Корея.JAm Soc Nephrol.2020;31(7):1398-1408.
13. Seaborg GT. Трябва ли да се страхуваме от ядреното си бъдеще? Бул Атомни учени. 1968; 24 (1); 36-42.
