Тенденции в разходите, свързани с оценката на бъбречната трансплантация и управлението на списъка на чакащите в Съединените щати, 2012-2017

Резюме

ВАЖНОСТ

Докато последните реформи на политиката имат за цел да подобрят достъпа дотрансплантация на бъбрекза пациенти скраен стадий на бъбречно заболяване, последиците за разходите от разширяването на списъка на чакащите за бъбреци не са добре разбрани. Центърът за разходи за придобиване на органи (OACC) е механизмът, чрез който Medicare възстановява разходитепрограми за трансплантация на бъбрек, по себестойност, за разходи, свързани с оценка на бъбречна трансплантация и управление на списъка на чакащите. Все пак тези разходи не са добре описани до момента. ЦЕЛИ Да се ​​опишат временните тенденции в средните разходи на OACC за бъбречна трансплантация и да се идентифицират факторите, които са най-свързани с цената. ДИЗАЙН, НАСТРОЙКА И УЧАСТНИЦИ. Тази икономическа оценка включва всички кандидати и реципиенти в списъка на чакащите за бъбречна трансплантация в Съединените щати от 2012 до 2017 г. Беше проведено проучване на базата на населението на отчетите на разходните центрове, като се използваха данни от всички центрове на Болници за трансплантации, сертифицирани от Medicare & Medicaid. Анализът на данните е извършен от юни до август 2021 г. ЕКСПОЗИЦИИ Година, местен ценови индекс, обем на програмата за трансплантация на трансплантация и списък на чакащите и тежест на съпътстващи заболявания. ОСНОВНИ РЕЗУЛТАТИ И МЕРКИ Средни разходи за OACC за бъбречна трансплантация. РЕЗУЛТАТИ През 1335 болнични години от 2012 г. до 2017 г., делът на Medicare в разходите на OACC се е увеличил от $0,95 милиарда през 2012 г. до $1,32 милиарда през 2017 г. (3,7% от общите разходи по програмата Medicare за терминална бъбречна болест).

БИО ТРАДИЦИОННА БИЛКА ЗА ЗДРАВЕ НА БЪБРЕЦИТЕ

Средните (IQR) OACC разходи за трансплантация се увеличиха от $81,000 ($66,000 до $103,000) през 2012 г. до $100,000 ($ 82, 000 до $ 125, 000) през 2017 г. Разходите за набавяне на бъбречни органи са допринесли за 36% от средните OACC разходи за трансплантация през целия период на изследването. По време на периода на проучването в болниците за трансплантация се наблюдава увеличение на обема на списъка на чакащите бъбреци, активния обем на списъка на чакащите бъбреци, обема на бъбречната трансплантация и тежестта на съпътстващите заболявания. За програма за трансплантация със среден размер средните OACC разходи за трансплантация намаляват с повече трансплантации (−$3500 [95% CI, −$4300 до −$2700] на 10 трансплантации; P < .001) и се увеличават с година ($4400 [95% CI , $3500 до $5300] на година; P < .001), местен ценови индекс ($1900 [95% CI, $200 до $3700] за 10-точка увеличение; P=.03), пациенти, посочени като активни в списъка на чакащите ($3100 [95% CI, $1700 до $4600] на 100 пациенти; P <.001) и пациенти в списъка на чакащите с високи съпътстващи заболявания ($1500 [9% CI, $600 до $2500] на 1% увеличение на дял на пациентите в списъка на чакащите с най-висок резултат за коморбидност P=.002).

Въведение

Трансплантация на бъбреке предпочитаното лечение закраен стадий на бъбречно заболяване(ESKD).1 Поради разходите, свързани с алтернативата (т.е. поддържаща диализа), бъбречната трансплантация често се възхвалява като пестящо лечение. Held et al2 оценяват ползата от всяка бъбречна трансплантация на приблизително $1,1 милиона, използвайки рамка за анализ на разходите и ползите. Въпреки това, повечето пациенти с ESKD в Съединените щати не се лекуват с бъбречна трансплантация. Най-големият доставчик на здравно осигуряване в Съединените щати е федерално финансираната програма Medicare. Допустимостта за Medicare се предоставя от възраст 65 или повече години, трайно увреждане и, уникално, ESKD. Като се имат предвид високите разходи за поддържаща диализа и тежестта на хоспитализациите и други усложнения, програмата ESKD представлява 7,2% от общите разходи за такса за услуга на Medicare към 2018 г.3 Плащането на Medicare за бъбречна трансплантация става чрез 2 механизма.

Самата процедура по трансплантация и грижите след трансплантацията, включително посещения при лекар и хоспитализации, са включени в традиционния модел на такса за услуга, при който Medicare проспективно определя процент на плащане за всяка услуга. Въпреки това голяма част от предтрансплантационна оценка и поддръжка, специфични за трансплантацията, т.е. здравни услуги, извършвани за трансплантация и с изключение на поддържаща диализа и други стандартни лечения за пациенти с ESKD, се финансират чрез механизма на Разходния център за придобиване на органи (OACC). 4 Всяка фискална година болниците за трансплантация, сертифицирани от Medicare, отчитат всички допустими разходи, свързани с грижите преди трансплантацията и осигуряването на органи, като OACC в отчета за разходите на Medicare, а Medicare впоследствие възстановява на болницата за трансплантация частта на Medicare от разходите за OACC. Съотношението Medicare се изчислява, както следва:

(Брой първични бенефициенти на Medicare, които са получили бъбречна трансплантация + Брой осигурени бъбреци) / (Брой бъбречни трансплантации + Брой осигурени бъбреци).

Разходите за OACC включват разходите за оценка и поддържане на потенциални реципиенти в списъка на чакащите, оценка на живи донори, нефректомия на живи донори и последващи грижи за донори и осигуряване на бъбреци на починали донори от организации за осигуряване на органи (OPO), които налагат стандартна такса за придобиване на бъбрек, която представлява разходите за набавяне и транспортиране на органа.5 От 2013 до 2017 г. средната стандартна такса за придобиване, или цената за набавяне на органа, беше $36,000 на бъбрек.5 Човек би очаквал средната цена на OACC за бъбречна трансплантация през същия период да бъде по-висока, тъй като включва не само стандартната такса за придобиване, но и другите разходи, описани по-рано.5 През 2000 г. OACC разходите за трансплантация на бъбрек вече варират от $23 000 до $60 000 , с медиана от $38 000.4 За разлика от това, системата за бъбречни данни на САЩ, основната система за отчитане на резултатите и разходите, свързани с грижите за ESKD в САЩ,3 е оценила цялата цена на OACC като ${{13 }} за трансплантация на бъбрек, от 2000 г. до последната версия на годишния доклад с данни през 2020 г.; тази ниска цифра е използвана в по-голямата част от литературата, изследваща разходите за бъбречна трансплантация.

Оправдано е преразглеждане на последните тенденции и детерминанти на разходите за OACC. Първо, предвид нарастващите разходи в повечето аспекти на здравеопазването и пълната липса на натиск за намаляване на OACC (т.е. възстановяване на разходите), бихме очаквали разходите за OACC да се увеличат поне толкова бързо, ако не и по-бързо, отколкото други здравни услуги. Второ, неотдавнашните усилия за насърчаване на бъбречната трансплантация в Съединените щати включват опити за увеличаване на достъпа на пациентите до списъка на чакащите, напр. добавяне на процента пациенти, включени в списъка на чакащите, като метрика за ефективност на диализните съоръжения6 и съображения за система за отказ, в която всички пациенти с ESKD са насочени за бъбречна трансплантация по подразбиране.7 Разбирането на OACC, във връзка с всички други разходи за бъбречна трансплантация, ще даде възможност за по-добро прогнозиране на разходите, които могат да бъдат направени от тези промени в политиката

Тук се стремим да докладваме тенденциите в средната цена на OACC за бъбречна трансплантация в САЩ и по-специално дела на Medicare от общия OACC. Ние също така изследваме детерминантите на OACC, за да идентифицираме факторите, които са най-свързани с увеличението на разходите.

Методи Данни

Изследването в тази статия беше одобрено от институционалния съвет за преглед на Станфорд и необходимостта от информирано съгласие беше отменена, тъй като проучването не използва данни на ниво пациент. Следвахме насоките за отчитане на консолидираните стандарти за отчитане на икономическата оценка на здравето (CHEERS).

Центровете за Medicare & Medicaid Services (CMS) налагат всяка болница, сертифицирана по CMS, да подава CMS-2552-10 (Отчет за болничните разходи) годишно. Разходите, свързани с трансплантацията, са включени в работен лист D4 (OACC) и формират основата за плащането на CMS на болниците за трансплантация. Получихме налични данни от CMS-2552-10 за фискалните години 2012 до 2017 от Националното бюро за икономически изследвания, което включва всички болници за трансплантации в САЩ.8 Фискалната година варира от болница до болница. Извлякохме данни за бъбречна трансплантация, включително общи разходи за OACC, направени от програмата за бъбречна трансплантация (ред 61, колона 1); коефициентът на Medicare (ред 64, колона 2); нетна цена на придобиване на Medicare или сумата в долари, за която Medicare отговаря (ред 69, колона 1); и броя и разположението на органите, осигурени и трансплантирани по програмата (редове 70-84). Ние допълнихме данните от отчета за болничните разходи със следното: (1) мерки за списъка на чакащите в програмата за трансплантация и обема на трансплантацията и тежестта на коморбидността, получени от Научния регистър на получателите на трансплантация9; (2) местни разходи за осигуряване на органи (т.е. стандартна такса за придобиване) въз основа на свързания OPO, въз основа на формуляри за отчет на разходите на OPO (достъпни само за 2013-2017)10; и (3) данни за местните разходи за живот11 (eПриложение 1 в Приложението).

Пациентите в списъка на чакащите могат да имат статус активен, което означава, че могат да получават предложения за органи по всяко време, или статус неактивен, което означава, че не са готови за трансплантация и няма да получават предложения. Като се имат предвид големи различия в съотношението на пациентите, изброени като активни срещу неактивни във всеки център, ние изчислихме размера на списъка на чакащите поотделно както по общия обем на списъка на чакащите (общия брой на изброените пациенти), така и на активния обем на списъка на чакащите (общия брой пациенти посочен като активен статус) на 1 януари всяка календарна година. Коморбидната тежест беше представена чрез разпределението на оценките за очаквана преживяемост след трансплантация (EPTS) при пациенти в списъци на чакащи и тези, които са получили трансплантации: за всеки пациент EPTS се изчислява въз основа на възрастта, диабетния статус, възрастта на диализата и предишната трансплантация и варира от 1 до 100; EPTS резултатът е обратно пропорционален на тежестта на коморбидността на пациента и прогнозираната преживяемост след трансплантация.12

Статистически анализ

Първичните резултати бяха (1) OACC разходи за бъбречна трансплантация и (2) OACC разходи за бъбречна трансплантация, дължащи се на разходи, различни от осигуряване на орган от починал донор, изчислени като OACC разходи за бъбречна трансплантация минус стандартната такса за придобиване, определена от първичния OPO на трансплантацията. болница. Резултатите се съобщават като медиана (IQR) в текста. Резултатите се отчитат в щатски долари и не са коригирани спрямо инфлацията, като се има предвид целта ни да опишем тенденциите във времето.

За да изследваме връзката на характеристиките на програмата за трансплантация с първичните резултати, ние използвахме обобщено уравнение за оценка, включващо неструктурирана ковариационна матрица, за да отчетем връзката в рамките на една и съща програма за трансплантация през различни години. Ние моделирахме резултата като естествен логаритъм на разходите, за да отчетем изкривеното разпределение на разходите и да извлечем валидни оценки с регресионно моделиране. Като се има предвид малкият размер на коефициентите, моделирахме годишната трансплантация и обема на списъка на чакащите (общ и активен) съответно за 10s и 100s. Например 16 трансплантации ще бъдат 1,6, а 16 пациенти в списъка на чакащите ще бъдат 0,16. Също така моделирахме обемите на трансплантацията и списъка на чакащите като линеен и квадратичен термин, като се имат предвид техните разпределения, и сравнихме ефективността на линейни и квадратични променливи структури чрез изследване на квазивероятността при независимост на всеки модел.

Проведохме статистически анализи с помощта на SAS версия 9.4 (SAS Institute). Статистическата значимост беше определена на P < .05 и всички тестове бяха 2-с опашка.