Използване на мониториране на относителния обем на кръвта за намаляване на интрадиалитичната хипотония при хоспитализирани пациенти, получаващи диализа

Интрадиалитична хипотония(IDH) е често усложнение на хемодиализата при хоспитализирани пациенти состра бъбречна травма(AKI), които изискватбъбречна заместителна терапияи тези скраен стадий на бъбречно заболяване(ESKD), възникващи между 20% и 30% от времето.1,2 IDH води до значителна заболеваемост и смъртност, често води до по-кратко време на диализно лечение и следователно води до по-малкоадекватна диализадози.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ 25% ECHINACOSIDE CISTANCHE ЗАКРАЙЕН СТАДИЙ НА БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Мониторингът на относителния обем на кръвта (RBVM) се използва за наблюдение на хематокрита и насищането с кислород и непрекъснато отчита промяната във вътресъдовия кръвен обем по време на диализа.4 Тези данни се наблюдават в реално време и диализното лечение може да бъде съответно модифицирано. Повечето от данните за RBVM са събрани в амбулаторни условия по време на хронични диализни сесии. 5,6,S1 Тези проучвания използват RBVM предимно с цел подобряване на контрола на кръвното налягане и осигуряване на адекватно отстраняване на обема, но данните са противоречиви. Някои проучвания показват, че RBVM подобрява кръвното налягане и намалява хоспитализациите, 5,6 докато други не показват подобрение в IDH и потенциално влошаване на хоспитализациите сред пациенти с ESKD.7 Данни за употребата на RBVM востра болнична обстановкае оскъден.

25% ЕХИНАКОЗИД ЦИСТАНЧЕ ЗАКРАЙЕН СТАДИЙ НА БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Проведохме проспективно проучване за подобряване на качеството, за да проучим хипотезата, че използването на RBVM по време на остри хемодиализни сесии за хоспитализирани пациенти с AKI, изискващибъбречна заместителна терапияи тези с ESKD биха намалили IDH.

РЕЗУЛТАТИ Общо 328 пациенти бяха включени в това проучване, 161 по време на контролния период и 167 по време на периода на интервенция. Характеристиките на пациентите са сходни през двата периода от време (Таблица 1). Разгледахме данни от 357 остри диализни лечения по време на контролния период и 321 остри диализни лечения по време на периода на интервенция. IDH възниква по време на 23,5% от всички диализни лечения по време на контролния период и 18,7% по време на периода на интервенция, но разликата не е значителна, съотношение на шансовете {{10}}.75 (0.47 –1,1), P ¼ 0.22 (Таблица 2). Няма значителни разлики в модификациите, направени в диализното лечение или симптомите на пациента (Таблица 2). Нямаше разлика в скоростта на ултрафилтрация между контролния и интервенционния период (6,5 3,6 срещу 7.0 3,5 ml/kg/h, съответно, P ¼ 0.08 ). Продължителността на болничния престой е значително по-дълга по време на периода на RBVM в сравнение с контролата (20.8 29,7 дни срещу 15.0 22,2 дни, съответно, P ¼ 0.{{56 }}4). Няма значителна разлика в продължителността на престоя в отделението за интензивно лечение (ICU) между RBVM и контролните периоди (15,3 23,0 дни спрямо 10,0 13,8 дни, съответно, P=0,09). При пациентите с AKI (n=94) няма разлика в събитията на IDH между контролния период и периодите на RBVM (IDH се наблюдава при 25,9% срещу 24,3%, съответно, P=0,85).

Седемдесет и двама пациенти са получили преносими диализни лечения в интензивното отделение. Изходните демографски данни за пациенти в интензивно отделение са показани в таблица 1. При изследване на преносими диализни лечения, доставени на пациенти в интензивно отделение, имаше 29% намалени шансове за IDH при използване на RBVM в сравнение с контролния период (коефициент на шансове 0).71 , 95% доверителен интервал 0.51–0.99, P ¼ {{10}}.04, Таблица 2). Подобно на цялата група, няма значителни разлики в модификациите на диализното лечение или симптомите на пациента по време на лечението с RBVM (Таблица 2). Няма разлика в скоростта на ултрафилтрация (6,2 3,3 спрямо 7,3 4,2, съответно P=0.22) или продължителността на престоя (28,5 29,4 дни спрямо 28,3 40,0 дни, съответно, P=0,21)

Таблица 1. Базови демографски данни на участниците

ДИСКУСИЯ

Установихме, че употребата на RBVM е свързана с 29% намаление на IDH при пациенти, подложени на диализа в интензивното отделение. Тези открития предполагат, че RBVM може да бъде полезен за намаляване на IDH при критично болни пациенти. Не открихме значима разлика в IDH с RBVM при всички пациенти, подложени на хемодиализа в болницата. Това може да показва, че ако пациентите са достатъчно стабилни, за да бъдат диализирани в отделението за остра диализа, а не до леглото, тогава RBVM може да не е толкова полезен за намаляване на IDH.

По-голямата част от данните относно RBVM при диализа идват от амбулаторни пациенти с ESKD и са противоречиви.5-7 По-малко проучвания са проведени в стационарни условия. Критично болните пациенти вече са предразположени към хемодинамична нестабилност и мултиорганна дисфункция и по този начин са изложени на по-голям риск от обикновените хоспитализирани за развитие на хипотония и исхемични усложнения. Дори 5% намаление на IDH може да бъде клинично значимо. Въпреки това липсват данни относно намаляването на IDH и действителните клинични резултати при хоспитализирани пациенти.

В малко проучване на 21 критично болни пациенти със сепсис и AKI беше установено, че RBVM е лесен и осъществим инструмент за насочване на управлението на течностите, тъй като изследователите успяха да поддържат баланс между ултрафилтрация и съдово пълнене.8 Малко проучване на 20 възрастни пациенти с AKI установяват, че употребата на RBVM води до намалени нива на IDH.S3 Въпреки това, в проучване на 74 критично болни пациенти с AKI, употребата на RBVM не намалява IDH в интензивното отделение.S4 Това проучване има значително по-нисък процент на IDH (само 17%) в сравнение с други проучвания. В нашето проучване не открихме значително намаляване на IDH при изследване само на пациенти с AKI, изискващи бъбречна заместителна терапия. При нашите пациенти в интензивно отделение голям процент са имали ESKD. Следователно, използването на RBVM за намаляване на IDH може да се различава при пациенти с AKI спрямо ESKD и са необходими големи проспективни рандомизирани проучвания.

Таблица 2. Разлики в резултатите между контролните периоди и периодите на наблюдение на относителния кръвен обем

Продължителността на престоя в болницата беше значително по-дълга в периода на интервенция. Причината за това не е ясна, но трябва да бъде проучена в бъдещи проучвания, изследващи използването на RBVM в болнична обстановка. Трябва да се отбележи, че продължителността на престоя в интензивното отделение не се различава между двата периода.

Нашето проучване има ограничения. Първо, това не беше рандомизирано контролирано проучване. Освен това не можахме да открием разлики в резултатите, тъй като това беше проучване за подобряване на качеството. Броят на пациентите, подложени на диализа в интензивното отделение, е малък и може да има ограничена способност за откриване на значителни разлики. Определихме AKI чрез преглед на диаграмата на нефрологичните бележки, а не чрез повишаване на нивата на серумния креатинин. И накрая, компетентността на медицинските сестри при използването на RBVM беше определена от супервайзорите, а не чрез писмен тест на знанията. Силните страни на това проучване включват голяма популация пациенти за инициатива за подобряване на качеството, използване на период на въвеждане, за да се гарантира, че медицинските сестри са способни и удобни при използването на RBVM, и използване на съществуваща технология, която вече е на диализните машини, без значителна промяна или допълнение към нормалния работен процес на диализните медицински сестри и/или лекари.

В заключение, използването на RBVM намалява IDH при критично болни пациенти, подложени на интермитентна хемодиализа в интензивното отделение. Тези резултати предполагат необходимостта от голямо, рандомизирано контролирано проучване, разглеждащо употребата на RBVM при пациенти в интензивно отделение, подложени на диализа и клинични резултати.

РАЗКРИВАНЕ

JK получи финансиране от FreseniusМедицински грижи Бъбречни терапииГрупа за изследвания, инициирани от изследователи. Статистическата подкрепа беше предоставена от д-р Ficociello, който е нает от Fresenius Medical Care. Другите автори декларираха, че нямат конкуриращи се интереси.

ПРЕПРАТКИ

1. Shingarev R, Wille K, Tolwani A. Управление на усложнениятапри бъбречна заместителна терапия.Semin Dial. 2011;24:164– 168. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2011.00828.x

2. Sands JJ, Usvyat LA, Sullivan T, et al. Интрадиалитична хипотония: честота, източници на вариация и корелация склиничен резултат.Hemodial Int. 2014;18:415–422. https://doi.org/10.1111/hdi.12138

3. Obialo CI, Hernandez B, Carter D. Доставената диализна доза енеоптимални при хоспитализирани пациенти.Am J Nephrol. 1998;18: 525–530. https://doi.org/10.1159/000013399

4. Балтер П, Артемиев М, Забетакис П. Методи и предизвикателства запрактическото приложение на използването на Crit-Line монитор при пациентина хемодиализа.Пречистване на кръвта. 2015;39:21–24. https://doi.org/10.1159/0003689365. Balter P, Ficociello LH, Taylor PB, et al. Цялогодишно качествопроект за подобряване наетуправление на uid чрез обем на кръвтанаблюдение по време на хемодиализа.Curr Med Res Opin. 2015;31:1323–1331. https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1047746 

6. Parker TF 3rd, Hakim R, Nissenson AR и др. Качествоинициатива. Обективно намаляване на процента на хоспитализациитенаблюдение на премахването на обема.Нефрол новини. 2013;27: 30–36. 

7. Reddan DN, Szczech LA, Hasselblad V, et al. Интрадиалитична кръвмониториране на обема при пациенти на амбулаторна хемодиализа: aрандомизирано проучване.J Am Soc Nephrol. 2005;16:2162–2169. https://doi.org/10.1681/ASN.2004121053

8. Kron S, Leimbach T, Wenkel R, et al. Относителен кръвен обемнаблюдение по време на бъбречна заместителна терапия в критично състояниеболни пациенти със септичен шок: предварителен доклад.Пречистване на кръвта. 2015;40:133–138. https://doi.org/10.1159/000433415