Полезни познания за пациенти с хронично бъбречно заболяване

За контакти: emily.li@wecistanche.com

Хронично бъбречно заболяване

Рина Жулка и Ашок Реди

Хрониченбъбрекболест(CKD) засяга 5% от общото население [1]. В Съединените щати зависимият от хемодиализа краен етапБъбречна болесте нараснал с 20 % от 2000 г. [2]. В систематичен преглед и метаанализа, CKD е независим рисков фактор за следоперативна смъртност и сърдечни събития—с подобна сила на асоцииране с диабет, инсулт, и коронарна болест1. Въпреки това, пациентите с ХББ могат спокойно да се подложат на операция с подходящо медицинско управление.

Cistanche може да лекува бъбречно заболяване

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА

В предоперативната настройка е важно да се документира историята на съществуващитеБъбречна болест, тежест (напр., хроничен стадий на бъбречно заболяване), анамнеза за трансплантация, и етиология на заболяването. Информация, включваща изходен креатинин и всякакви основни проблеми в миналото (напр., бъбречна
неуспех по време на прием за сепсис) е жизненоважен. Предоперативното измерване на серумния креатинин и електролити е подходящо за всички тези пациенти.

ХББ засяга бъбречното елиминиране на наркотици, абсорбция на наркотици, разпространение на наркотици, и небъбречен клирънс [3]. Нормалният креатининов клирънс (CrCl) обикновено е >100 mL /min. Пациентите се нуждаят от корекции на най-често използваните лекарства, когато CrCl падне под 50 mL/min.
Скоростта на гломерулна филтрация и/или CrCl се оценява с помощта на изследването за модификация на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) или с помощта на Cockcroft–Gault уравнение. Тези оценки са по-малко точни при определени обстоятелства, включително когато пациентите имат повече или по-малко мускулна маса [4]. Също така, тези оценки предполагат, че пациентът е в стационарно състояние —по този начин при пациенти с бързо покачващ се креатинин изчисленията надценяватбъбречна функция[4].

Основната заболеваемост и смъртност при пациенти с краен стадийБъбречна болест(ESRD) е сърдечно-съдови заболявания- най-голямата единична причина е фаталните аритмии [2]. Изчислено е, че левокамерната хипертрофия е толкова висока, колкото 30% при пациенти с ХХД все още не на диализа. Освен това честотата на белодробна хипертония при пациенти с ESRD може да бъде толкова висока, колкото 40%[2]. Тези comorbid условия водят до значението на задълбочена предоперативна сърдечно-съдова и белодробна оценка на риска. Грижите за пациенти с хемодиализа зависими ESRD или анамнеза за бъбречна трансплантация трябва да бъдат координирани с нефролог.

ОБЩИ УПРАВЛЕНСКИ ВЪПРОСИ

Хемодиализа
Предпочитано е хемодиализата (HD) да се извършва в деня преди операцията, за да се сведат до минимум всички рискове от антикоагулация и от неразрешени смени на течности или електролит [2]. Информирането на болните нефрологични екипи за HD пациенти в деня на операцията може да бъде полезно, ако има
са основни въпроси с контрола на течности или калий в следоперативната обстановка.

В предоперативната обстановка анамнеза за съдов достъп (дясна или лява ръка, анамнеза за съсирване, или анамнеза за стеноза) може да предостави полезна информация на персонала и клиниците, участващи в грижите на пациента. Като цяло HD катетрите не трябва да се използват за цели, различни от диализа. Документирането на обичайните диализни дни и продължителност на времето на пациента е полезна информация при координирането на грижите за хемодиализа.

Течност и Електролит

Записването на "сухото тегло" преди операцията е от полза при управлението на статуса на обема на пациента. Пациентите, които са над сухото си тегло, са изложени на риск от белодробен оток и слабо контролиран HTN, докато тези, които са под сухото си тегло, са изложени на риск от хипотония в постоперативната обстановка. Честите нарушения на електролита включват хиперкалиемия и метаболитна ацидоза. Като цяло, те трябва да се наблюдават и лекуват в пред-и постоперативната обстановка, за да се намали рискът от камерна аритмия.

Cistanche за подобряване на бъбречната функция

Лекарства

Преглед на списъка с медикаменти, търсещи лекарства, които могат да нарушатбъбречна функцияили които изискват коригиране на дозата според изчисления CrCl на пациента, е важно.

■ Полезните ресурси включват Micromedex®, електронни книги, и учебници като ръководството на АКТБ за бъбречно дозиране [5], а фармацевтите са основни ресурси за препоръки за коригиране на дозата в зависимост от лекарството и прогнозната CrCl. ГЛАВА 18 на пациента: ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ 125 VII

■ Някои антибиотици (ванкомицин, аминогликозиди и др.) не само се нуждаят от корекция на дозата, но и от внимателно наблюдение в инпациентната обстановка.
■ Избягвайте нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), ако е възможно.
■ Морфинът и меперидинът имат метаболити, които могат да се натрупват с бъбречна недостатъчност. Хидроморфонът и фентанилът са предпочитаните наркотични средства за пациенти с бъбречна недостатъчност.
■ Еноксапарин е нарушен от бъбречна недостатъчност—употреба с повишено внимание при пациенти с ХБЗ (налични са корекции на дозата, но се препоръчва внимателно проследяване на анти-фактор Xa).
■ Използвайте предпазливост, реинституираща АСЕ инхибитори и АРБ—мониторингбъбречна функцияи електролити тясно в следоперативния период.

Анемия

Загуба на производство на еритропоетин катобъбречна функцияспадове често води до значителна анемия. Обикновено нефролозите използват стимулиращи еритропоетин средства (ЕНО) и допълнително желязо (PO/IV) за насочване на хематокрита от ~33% [6]. В предоперативния период дискусията с

нефрологията може да бъде от полза при оптимизирането на анемията преди операцията със знанието, че ползата от ЕНО и допълнителното желязо отнема редица седмици, за да се постигне.

ПОСТОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

Постоперативното управление включва усърден мониторинг на медикаментите, както е описано по-горе. Често се изискват корекции на дозата в антибиотиците, както и избягването на НСПВС. Адекватната реанимация на обема след големи операции е от съществено значение. Възобновяването на хроничните ACE-I или ARB медикаменти трябва да се започне с внимание, след катобъбречна функцияе установен да бъде стабилен постоператив. Много пациенти изискват диуретици хронично да поддържат статута си на обем, и обикновено се нуждаят от диуретици възобновен пост-оп при условие, че те не са обем изчерпани.

За пациенти, които получават хемодиализа, грижите се управляват най-добре след консултация с нефролог. Пациентите могат да изискват допълнителна диализа или ултрафилтрация в зависимост от обемното натоварване, получено интраоперативно и клиничната стабилност на пациента.

КРЪВОТЕЧЕНИЕ

Пациентите с ХББ и ESRD са изложени на риск от уремия, която може да причини тромбоцитна дисфункция, която води до повишено периоперативно кървене [3]. Това може да бъде намалено чрез адекватна хемодиализа. Ако прекомерно кървене продължава има допълнителни стратегии, които могат да бъдат полезни, включително спиране на всички лекарства, които могат да инхибират тромбоцитната функция включително аспирин. Дискусията с нефролог или хематолог често е от полза по отношение на използването на дезмопресин, криопреципитат, или преливане.

КОНТРАСТНИ ПРОЦЕДУРИ

Пациентите с ХБЗ може да се нуждаят от оценка, изискваща контрастни носители. Първо, помислете за необходимостта от процедурата и всякакви алтернативи (ултразвук, не контрастно КТ, или ЯМР без гадолиний). Ако изпитването е необходимо, помислете за предварителна хидратация и употребата на N-ацетилцистеин преди процедурата за контраст [7]. Имайте предвид обаче, че има практика вариация по отношение на протоколите по радиология, и по-нови проучвания не са открили ползи с използването на N-ацетилцистеин [8].

■ Ако пациентът може да понася разширение на обема с натриев бикарбонат, помислете за лечение преди и след контрастни проучвания. Пациентът трябва да получи болус от 3 mg/kg изотоничен бикарбонат за 1 h преди процедурата и да продължи със скорост 1 mL/kg/h за 6 h след процедурата.
■ N-ацетилцистеин, в доза от 1200 mg перорално два пъти дневно, може да се прилага в деня преди и в деня на процедурата. (Забележка: Протоколите варират между 600 и 1 200 mg два пъти дневно.)

От: ПЕРИОПЕРАТИВНАТА МЕДИЦИНА КОНСУЛТИРАЙте НАРЪЧНИК --Глава 18 Хронично бъбречно заболяване от Рена Жулка и Ашок Реди

ПРЕПРАТКИ

1. Матю А, Девъро PJ, О'Заек А и др. Хронично бъбречно заболяване и постоперативна смъртност: систематичен преглед и мета-анализ. Бъбрек Инт. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Бортуик E, Фъргюсън А. Периоперативно управление на хемодиализа пациент. Семин Набиране. 2011;24(3):314–26.
3. Кришнан М. Предоперативна грижа за пациенти с бъбречно заболяване. Ам Фам Лекар. 2002;66(8):1472–6.
4. Стивънс ЛА, Кореш J, Грийн Т, Леви АС. Оценка на бъбречната функция —измерена и прогнозна скорост на гломерулна филтрация. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Бенет WM, Бернс JS, Brier ME, Kasbekar N, Мюлер BA, Pasko DA, Smoyer WE. Предписване на наркотици при бъбречна недостатъчност. 5-то ед. АКТБ Преса; 2007.
6. KDOQI. KDOQI клинична практика насоки и клинична практика препоръки за анемия при хронично заболяване: 2007 актуализация на хемоглобина цел. Am J Бъбрек Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Предотвратяване на радиоконтраста медии индуцирана остра бъбречна травма. UpToДата. февруари 2011 г. http://www.uptodateonline.com. Достъп до декември 2011.
8. Следователи на ACT. Ацетилцистеин за профилактика на бъбречните резултати при пациенти, подложени на коронарна и периферна съдова ангиография: основни резултати от рандомизирания ацетилцистеин за контраст индуцирана нефропатия изпитване (ACT). Циркулация. 2011;124(11):1250–9.
EPUB 22 авг 2011.