Какви са стратегиите за лечение и проблемите с вниманието при сърдечна недостатъчност при пациенти с ХБН?

Сърдечната недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF) е често срещано съпътстващо заболяване при пациенти с ХБН. Около 50 процента от пациентите с HFrEF имат изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Щракнете, за да видите Cistanche deserticola странични ефекти и полза за бъбреците

През февруари 2023 г. Current Heart Failure Reports публикува преглед от Франция, в който се посочва, че за пациенти с HFrEF с ХБН наличните лекарства включват инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI), антагонист на ангиотензин рецептор II (ARB), инхибитор на ангиотензин рецептор неприлизин (ARNI) ), минералокортикоиден рецепторен антагонист (MRA) и инхибитори на натриево-глюкозен котранспортер 2 (SGLT-2i). Въпреки това, в сравнение с пациенти само с HFrEF, методите за лечение на пациенти с HFrEF, комбинирани с ХБН, са по-сложни и трябва да се обърне внимание на по-специфичните за ХБН рискове от нежелани събития.

Актуално състояние на употребата на лекарства при пациенти с ХБН, усложнена със сърдечна недостатъчност

В клиничната практика оценката на бъбречната функция обикновено използва eGFR. Въпреки това, лекарите трябва да са наясно, че eGFR има ограничения, тъй като може да бъде повлиян от физиологичното състояние на отделния пациент и употребата на лекарства. Например, eGFR не отразява точно бъбречната функция при пациенти с анормална мускулна маса или на диуретици. В допълнение, лекарства, диабет, ACEi/ARB, нестероидни противовъзпалителни лекарства и др. също могат да повлияят на eGFR. Въпреки това, местата на действие на тези лекарства варират. Например, ACEi/ARB и диуретиците могат да повлияят на бъбречната перфузия при пациенти, като по този начин повлияят на eGFR; нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да повлияят на бъбречния интерстициум и бъбречните тубули (Фигура 1). Накратко, лекарствата, които обикновено се използват за лечение на ХБН и сърдечна недостатъчност, могат да повлияят на бъбречната функция. Лекарите трябва да са запознати с горните влияещи фактори и да бъдат нащрек за промени в бъбречната функция по време на лечението на пациентите.

Фигура 1 Фактори, влияещи върху GFR

Фигура 2 показва употребата на лекарства при пациенти с ХБН и HFrEF при различни нива на eGFR. Заслужава да се отбележи, че много пациенти не остават стабилни на своите лекарства, но периодично спират или възобновяват приема си. В допълнение, в сравнение с пациенти с eGFR по-голяма или равна на 60ml/min/1,73㎡, медикаментозната ситуация на пациенти с eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Фигура 2 Употреба на лекарства при пациенти с ХБН и HFrEF

Въпреки че употребата на лекарства при пациенти с ХБЗ и HFrEF е сложна, тя се фокусира главно върху 5 лекарства, а именно ACEi/ARB, ARNI, MRA, -блокери и SGLT-2i.

5 основни лекарствени схеми

1 ACEi/ARB

И двата ACEi/ARB могат директно да повлияят хемодинамиката в гломерула, като по този начин намаляват вътрешното кръвно налягане и водят до намаляване на eGFR. Въпреки това, в дългосрочен план, ACEi/ARB може да помогне за поддържане на eGFR на пациента и да предотврати увреждането на гломерулите на пациента поради високо кръвно налягане. Следователно „увреждането на бъбреците“, причинено от ACEi/ARB, е преходно, което намалява eGFR в краткосрочен план, но е от полза за запазването на eGFR при пациентите в дългосрочен план.

Последните данни сочат, че в клиничната практика ACEi/ARB трябва да продължи за сърдечносъдова полза при пациенти с ХБН и eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 АРНИ

ARNI е ново лекарство за лечение на сърдечна недостатъчност. В допълнение към лечението на сърдечна недостатъчност, той може също да увеличи GFR на пациента. В клиничната практика ARNI може значително да подобри риска от сърдечносъдова смъртност и хоспитализация при пациенти със сърдечна недостатъчност, независимо дали пациентите имат ХБН или не. ARNI също е безопасен и ефективен за пациенти на диализа.

Струва си да се отбележи, че ARNI може значително да понижи кръвното налягане, което може да доведе до по-ниска бъбречна перфузия и трайно увреждане на бъбреците. За разлика от ACEi, това увреждане изглежда необратимо. Някои post hoc анализи показват, че ARNI е значително по-добър от ACEI по отношение на дългосрочното запазване на eGFR и намаляване на риска от бъбречни инциденти. Тези анализи на данни обаче изключват пациенти с тежка хипотония. Това означава, че пациентите с ХБН и HFrEF трябва да обърнат внимание на кръвното си налягане и бъбречната перфузия, когато получават лечение с ARNI, за да избегнат тежка хипотония и бъбречна хипоперфузия.

3 ЗМР

MRA може да предотврати необичайно свръхактивиране на минералкортикоидните рецептори, като по този начин лекува възпаление и фиброза, свързани със сърцето и бъбреците. Съществуващите доказателства показват, че MRA може безопасно и ефективно да лекува пациенти с HFrEF и ХБН с eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Мета-анализът показа, че използването на MRA при пациенти на диализа може значително да намали риска от сърдечно-съдови инциденти. В допълнение, финеренон, нов нестероиден селективен MRA, може да забави прогресията на ХБН и риска от сърдечно-съдови събития, а рискът от хиперкалиемия е нисък. Това предполага, че финеренон е по-безопасен и по-ефективен от традиционния MRA.

4 бета блокери

Бета-блокерите са единствените лекарства, които нямат директен ефект върху бъбречната хемодинамика. Мета-анализ, който включва 10 клинични проучвания, показва, че -блокерите могат да подобрят сърдечно-съдовите резултати при пациенти с ХБН и също така са ефективни при пациенти с eGFR между 30 и 44 ml/min/1,73㎡. Нещо повече, бета-блокерите не причиняват влошаване на бъбречната функция. В заключение, -блокерите могат да предотвратят и лекуват сърдечна недостатъчност при пациенти с ХБН, без да повлияват отрицателно бъбречната функция.

5 SGLT-2i

Множество проучвания показват, че SGLT-2i има значителен кардиоренален защитен ефект при пациенти с ХБН, включително пациенти с eGFR в диапазона от 20 до 30 ml/min/1,73㎡. Въпреки че някои пациенти може да изпитат краткосрочно понижение на eGFR след приема на SGLT-2i за първи път, в дългосрочен план SGLT-2i може значително да намали скоростта на намаляване на eGFR, риска от развитие на краен стадий на бъбречно заболяване или смърт поради бъбречни причини.

Нежелано събитие

Честите нежелани реакции при пациенти, лекувани за ХБН с HFrEF, включват влошаване на бъбречната функция, хиперкалиемия и хипотония. Въпреки това, рискът от тези нежелани събития и тяхното увреждане на пациентите може да бъде намален чрез наблюдение и коригиране на предписанията.

1 Влошаване на бъбречната функция

При пациенти с HFrEF влошаването на бъбречната функция (повишаване на серумния креатинин > 0,3 mg/dl) е често срещано явление. Повечето лекарства, използвани за лечение на сърдечна недостатъчност, като ACEi/ARB, SGLT-2i и ARNI, могат да намалят eGFR, но тези промени обикновено са свързани с хемодинамични промени при пациентите и не предполагат значително увреждане на бъбреците или гломерули. В дългосрочен план бъбречното заболяване прогресира по-бавно при пациенти, приемащи лекарствата, отколкото при пациенти, които не приемат. Следователно тези лекарства за лечение на сърдечна недостатъчност не трябва да се считат за нефротоксични лекарства, а за модулатори на бъбречната хемодинамика. В ранния стадий на употребата на горните лекарства, ако нивото на креатинина на пациента се повиши рязко, трябва да се направи бъбречно доплерово изследване, за да се оцени бъбречното кръвообращение и да се вземат навременни мерки за намеса.

2 Хиперкалиемия

Хиперкалиемията е основната причина за прекъсване на ACEi/ARB или MRA при пациенти с ХБН, което е свързано с два важни фактора: ①Рискът от смърт от хиперкалиемия е по-висок; ②В сравнение с общата популация, пациентите с ХБН са по-склонни към хиперкалиемия Калемия, докато употребата на ACEi/ARB или MRA ще влоши този риск. Въпреки това, следните четири подхода могат да намалят риска на пациента от развитие на хиперкалиемия.

①Коригирайте дозата на лекарството според бъбречната функция. Например, дозата спиронолактон трябва да бъде възможно най-ниска и честотата на приема на лекарството трябва да се коригира на 2-3 пъти седмично, докато нивото на калий в кръвта трябва да се следи в реално време. Проучването STRONGHF показа, че 80 процента от пациентите могат да използват MRA чрез коригиране на предписанието плюс мониториране на калий в кръвта.

② Активно използване на калиеви свързващи вещества, като Patiromer, натриев циркониев циклосиликат и други лекарства. Проучването DIAMOND показа, че групата на Patiromer има по-нисък риск от хиперкалиемия в сравнение с плацебо групата (HR {{0}}.63; P=0.006). При пациенти с напреднала ХБН (eGFR=15ml/min/1,73㎡), получаващи терапия с ACEi/ARB, рискът от хиперкалиемия е значително по-нисък в групата на Patiromer (60 процента срещу 15 процента; P <0,001).

③Употребата на SGLT-2i може значително да намали риска от хиперкалиемия. В голямо метапроучване, включващо 50000 пациенти, SGLT-2i значително намалява риска от хиперкалиемия с 16 процента в сравнение с плацебо, без повишаване на риска от хипокалиемия. Нещо повече, подобни резултати са открити при пациенти със сърдечна недостатъчност.

④ Диета с ниско съдържание на калий също може да намали риска от хиперкалиемия.

3 ниско кръвно налягане

Хипотонията е често срещана при пациенти със сърдечна недостатъчност. Въпреки това, хипотонията при пациенти със сърдечна недостатъчност се причинява от различни фактори, включително промени в систолната функция, нисък обем и лекарствени ефекти. Следователно, когато използвате горните лекарства, е необходимо внимателно да се осведомите за медицинската история на пациента и състоянието на лекарството, като например дали да приемате диуретици и дали наскоро е имало диария или дехидратация, за да се избегне появата на хипотония. В допълнение, при пациенти със сърдечна недостатъчност с анамнеза за хипотония, предписанието трябва да се коригира внимателно.

как цистза лечение на бъбречно заболяване?

Cistanche е традиционна китайска билка, която обикновено се използва в китайската медицина за лечение на бъбречни заболявания. Научните изследвания показват, че цистанче има няколко лечебни свойства, които го правят ефективен при лечението на бъбречни заболявания.

Първо, цистанхата има имуномодулиращи ефекти, които могат да помогнат за укрепване на имунната система, което е важно при лечението на бъбречно заболяване, тъй като обикновено включва възпалителен отговор.

Второ, цистанхе съдържа група естествени съединения, наречени фенилетаноидни гликозиди (PEGs), които имат антиоксидантни и противовъзпалителни свойства. Тези свойства помагат за защита на бъбреците срещу оксидативен стрес и възпаление, които са две от основните причини за увреждане на бъбреците.

И накрая, доказано е, че цистанче увеличава производството на цитокини и хемокини, които насърчават растежа и регенерацията на клетките в бъбреците, което може да помогне за подобряване на бъбречната функция.

Като цяло, цистанче може да бъде ефективно лечение на бъбречни заболявания чрез намаляване на възпалението, защита срещу оксидативен стрес и насърчаване на клетъчния растеж и регенерация в бъбреците.

Препратки:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Предизвикателства и възможности при титриране на модифициращи заболяването терапии при сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване и хронично бъбречно заболяване. Curr Heart Fail Rep. 2023 г., 28 февруари.