Какво е автоимунно бъбречно заболяване?

Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Автоимунни бъбречни заболявания

Мартен Сегелмарк, Томас Хелмарк ⁎

РЕЗЮМЕ

Втората най-честа причина за хроничнабъбречнанеуспехът е гломерулонефрит, който е сборен термин, използван за множество заболявания с общия знаменател хистологичнибъбречнавъзпаление, произтичащо от гломерулния сноп. Дали всички форми на гломерулонефрит трябва да се разглеждат като автоимунно заболяване е спорно, но имунните механизми са важни при всички тях. Този преглед се фокусира върху четири относително добре очертани форми на първичен гломерулонефрит: болест на Goodpasture или анти-GBM болест,IgAнефритмембранозна нефропатия и мембранопролиферативен гломерулонефрит. Автоантителата са насочени или към молекули в гломерулите, като гломерулната базална мембрана при анти-GBM заболяване, и към подоцитите при мембранен гломерулонефрит, или към компоненти на имунната система, като С3 конвертаза при мембранопролиферативен гломерулонефрит и IgA при IgA нефрит . Разликите в диагностичните практики и противоречията в класификацията скриват сравнителните епидемиологични проучвания, но изглежда има огромни разлики между нивата на заболеваемост между страните и с течение на времето както генетичните фактори, така и инфекциите изглежда имат значение, но все още липсват силни индикации за ролята на други фактори на околната среда .

Ключови думи

Анти-GBM заболяване,IgA нефрит, Мембранознинефропатия, Мембранопролиферативен гломерулонефрит

Cistanche предотвратява бъбречнатазаболяване

Въведение

Имунната система участва в много видовебъбречназаболяване, но няма общоприето определение на термина автоимунно бъбречно заболяване. Най-честата причина за бъбречна недостатъчност в световен мащаб днес е захарният диабет и поне при диабет тип I произходът се счита за автоимунен. Theбъбречнаувреждането при диабетна нефропатия обаче не е причинено от автоимунитет и диабет тип 1 е разгледан в глава 24 на този брой. Втората най-честа причина захрониченбъбречнапровале гломерулонефрит, който от своя страна е сборен термин, използван за значителен брой заболявания с общия знаменател хистологичнибъбречнавъзпалениеизлизащи от гломерулния сноп. Дали всички форми на гломерулонефрит трябва да се разглеждат като автоимунно заболяване е спорно, но имунните механизми са важни при всички тях. Имунните механизми също участват в патогенезата на няколко форми на тубулоинтерстициални заболявания, но тук автоимунитетът се счита за по-малко важен в повечето случаи. Следователно, ние ще съсредоточим този преглед върху гломерулните заболявания

Гломерулонефритът обикновено се разделя на първична и вторична форма. Вторичен гломерулонефрит може да се наблюдава при системни възпалителни заболявания като васкулит на малките съдове (вижте глава 20 в този брой) и системен лупус еритематозус (вижте глава 14 в този брой), при инфекциозни заболявания (малария, ХИВ, хепатит и др.) и при злокачествени заболявания. Класификацията на първичния гломерулонефрит е спорна и объркваща. Основна причина за объркване е слабата корелация между хистологичните и клиничните находки, което води до значително припокриване между заболявания, определени от клинични характеристики, и заболявания, определени от хистологични характеристики. Имайки предвид това, избрахме да съсредоточим този преглед върху четири относително добре очертани форми на първичен гломерулонефрит, всички с хистологични дефиниции, които са широко приети: болест на Гудпасчър (БП),IgAнефрит(IGAN), мембранозна нефропатия (MN) и мембранопролиферативен гломерулонефрит (MPGN).

Cistanche предотвратява бъбречнатапровал

2. Общи аспекти на гломерулонефрита

2.1. Клинична картина и диагноза

Клиничните отличителни белези на гломерулонефрита са хематурия, протеинурия, уринарни отливки и намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR). Наличието и тежестта на всеки от тези признаци варира значително между категориите заболявания, както и между отделните пациенти. Въпреки това е обичайно да се обединяват различни комбинации от тези отличителни белези в клинични синдроми, списък от шест често използвани термина за синдроми на гломерулонефрит е представен в таблица 1. Има корелация между хистологичните находки и клиничните признаци, но корелацията не е достатъчно добра за да позволи диагностика без aбъбречнабиопсия. Пряко следствие от централната роля набъбречнабиопсии е, че показанията и противопоказанията за тази процедура имат огромен ефект върху броя на хората, които получават диагноза гломерулонефрит. Това замъглява картината за всеки, който се интересува от генетично влияние или влияние на околната среда върху гломерулните заболявания.

2.2. Бъбречна биопсия

Бъбречнабиопсичните регистри са основни източници на информация, когато се опитваме да анализираме разликите в епидемиологията на гломерулната болест, но има няколко предупреждения, които трябва да се вземат предвид. Иглената биопсия е инвазивна процедура, която е придружена от малък, но потенциален риск от голямо кървене. Абъбречнабиопсията е оправдана само ако получената информация може да промени медицинските грижи за отделния пациент. Когато се въвеждат нови терапии, това се отразява на диагностичните практики. Бъбречни биопсии рядко се извършват при амбулаторни пациенти и услугите по бъбречна патология обикновено са ограничени до третични референтни центрове и университетски клиники. Социално-икономическите фактори влияят върху вероятността да се получи достъп до биопсии, когато е необходимо, което ограничава възможността за изследване на ефекта на такива фактори върху честотата на гломерулонефрит.

Възрастта на пациента има голямо влияние върху решението за извършване на биопсия [1]. Процентът на пациентите, които са в напреднала възраст по време на биопсията, варира значително между центровете и във времето. В проучване, базирано на китайски регистър, процентът на пациентите N60 години с първично гломерулно заболяване се е увеличил от 0 процента през 1993 г. на 9 процента през 2007 г. [2,3]. В Сърбия през периода 1987–2006 г. само 8,5 процента от 1626 пациенти са били над 60 години по време на биопсията [4], докато в Испания 26 процента от възрастните пациенти са били над 65 години [5].
Постоянните аномалии на урината (UA) са чести и проучванията показват, че нискостепенна хематурия и/или протеинурия се срещат при 2-5 процента от населението. Само малка част от тези индивиди в крайна сметка ще преминат къмкраен стадийбъбречназаболяване, а биопсията обикновено не е показана [6,7]. Съществуват обаче значителни различия между страните, в района на Лимбург в Холандия 46 процента от биопсиите са направени с UA като показание [6], докато в Сърбия [4] и Китай [3] съответните цифри са 29 процента и 16 процента. За други показания, като нефротичен синдром при млади възрастни, могат да се приемат по-малки вариации в клиничните практики между болниците и регионите. Следователно, когато се опитвате да сравните честотата между страните, е по-надеждно да сравните дела на пациентите с определена диагноза с нефротичен синдром, отколкото да сравните дела на пациентите в общия регистър с тази диагноза.

Освен това,бъбречнабиопсиите обикновено се изследват не само чрез светлинна микроскопия, но и чрез имунофлуоресценция (IF) и електронна микроскопия (EM). Въпреки че IF е абсолютно необходим за някои диагнози, не всички биопсии се подлагат на това изследване в някои серии [4], докато в други серии такива проби се считат за неадекватни и не се броят. По подобен начин определени диагнози, като болест на тънката базална мембрана, не могат да бъдат поставени без ЕМ.
Бъбречнабиопсията не се счита за показана, когато диагнозата може да се постави с достатъчна сигурност без хистология. Такъв е случаят с остра тубулна некроза при остра бъбречна недостатъчност, болест на минимални промени при малки деца с нефротичен синдром и диабетнефропатияпри пациенти със захарен диабет и хронична протеинуриябъбречнапровал. В такива случаи повечето нефролози назначават иглена биопсия само ако има противоречиви признаци. Съществуват обаче огромни разлики в това какъв акцент да се постави върху различните признаци на несъответствие.

3. Анти-GBM заболяване

3.1. Основни клинични открития

Болестта на Гудпасчър, известна още като анти-GBM болест, е рядко автоимунно заболяване. Пациентите развиват автоантитела срещу неколагенния домен 1 от веригата 3 на колаген тип IV (3(IV) NC1), което води до гломерулонефрит и белодробен кръвоизлив [8]. Пациентите изпитват бърза прогресия къмбъбречнанеуспех и смърт, ако болестта не бъде разпозната и лекувана навреме.
Типичното представяне е това на рено-белодробен синдром, т.е. комбинация отбъбречнаи белодробна недостатъчност. Въпреки това са описани много други видове презентации. В някои серии повече от 50 процента от пациентите се представят само сбъбречнаучастие [9]. Почти всички имат микрохематурия, много имат макрохематурия и бързо прогресиращабъбречнанедостатъчността е често срещана. Понякога прогресията е експлозивна, водеща до анурия в рамките на дни, докато малка част от случаите имат продължителен курс, при койтобъбречнафункцията се запазва за няколко месеца. Представящите се симптоми при пациенти с белодробно засягане са хемоптиза, диспнея при усилие, кашлица и умора. Кръвоизливът възниква главно в алвеоларните пространства и може да доведе до изразена желязодефицитна анемия или диспнея при усилие дори при липса на хемоптиза. В редки случаи пациентите имат прояви на заболяването, които са ограничени до белите дробове

3.2. Хистология и патогенеза

Светлинната микроскопия обикновено разкрива широко разпространено образуване на полумесец. Процентът на гломерулите, показващи полумесеци, често надвишава 80 процента и процентът обикновено корелира сбъбречнафункция, както и резултат след лечението. Типичната находка при индиректна имунофлуоресцентна микроскопия е линейно оцветяване на IgG по дължината на GBM, често придружено от отлагане на C3. Понякога се наблюдават други модели на оцветяване, особено в леки случаи със запазенибъбречнафункция, както и при силно увредени гломерули.
Описани са множество животински модели, показващи патогенната роля на анти-GBM антителата. В класически експеримент приматите развиват гломерулонефрит след инжектиране на автоантитела, елуирани от бъбреците на нефректомиран пациент, страдащ от анти-GBM заболяване [10]. Докладвани са също времеви връзки между рецидив и повторна поява на автоантитела. Доказано е, че титърът на циркулиращите анти-GBM антитела, измерен чрез ELISA, има прогностично значение [11]. Пациентите имат поликлонален имунен отговор и развиват автоантитела към различни части на антигена [12]. Идентифицирани са два основни епитопа [13], но само антитела срещу един отразяват токсичността на антителата [12]. Този епитоп е разположен близо до тройно-спиралното съединение. Епитопът е криптотоп и достъпността за антиGBM антителата обикновено е ограничена. Наскоро беше доказано, че загадъчните свойства се дължат на кръстосано свързване на NC1 хексамера на колаген тип IV [14]. Има доказателства за Т-клетъчен компонент при анти-GBM заболяване. Разпределението на подклас IgG на автоантитела е съвместимо с Т-клетъчно медиирана реакция към протеинов антиген. Мононуклеарен интерстициален клетъчен инфилтрат неизменно се наблюдава при човешката анти-GBM болест, състоящ се главно от CD4 плюс клетки. Животинските модели показват ролята на автореактивните Т-клетки и имунизацията с къс пептид, т.е. Т-клетъчният епитоп, може да индуцира флориден гломерулонефрит без измерими нива на анти-GBM антитела [15].

3.3. Геоепидемиология

Публикуваните серии от пациенти идват от Нова Зеландия, Австралия, Обединеното кралство, САЩ, Китай и Скандинавия и приблизителната честота варира от 0.5 до 1 случай на милион жители годишно. Не се откриват големи разлики между азиатските и кавказките популации, както се наблюдава при много други заболявания. Има два пика на зависима от възрастта заболеваемост, през третото и през седмото десетилетие. Заболяването е необичайно преди пубертета и съотношението между мъжете и жените е приблизително еднакво [9,16,17].

Генетичните изследвания разкриват съществуването на силна връзка между antiGBM заболяването и HLA-DRB1*1501 и DRB1*1502. Повечето съобщения произтичат от кавказките популации, където антигенът DRB1-15 се открива при 70–80 процента от пациентите, в сравнение с 20–30 процента от контролите. Установена е отрицателна връзка с HLA-DR7 и DR1, като по този начин действа защитно [16].

3.4. Екологични агенти

Направени са няколко опита да се намери връзка с вирусни инфекции, но са публикувани само анекдотични съобщения за случаи. Някои доклади описват развитието на анти-GBM заболяване след лечение с литотрипсия забъбречнакамъни, но тази връзка не е потвърдена в по-голямо проучване [18]. Излагането на химически агенти, като органични разтворители и цигарен дим също се предполага, че е замесено [19]. Въпреки това, няма доказателства, че някой от тези фактори може сам да предизвика заболяване, въпреки че е вероятно всички те да превърнат протичащо подостро заболяване в остро. Ограниченото разпознаване на епитоп е съвместимо с потенциална роля за молекулярна мимикрия или самоимунизация с фрагменти от антигена. Има съобщения, че фактори на околната среда като цигарен дим или други вдишани изпарения могат да предразположат към белодробни прояви на заболяването [19].

4. IgA-нефрит

4.1. Основни клинични открития

IgAнефритпървоначално е описан като повтарящ се макроскопиченхематурия и мезангиопролиферативен гломерулонефрит с IgAотлагания в мезангиалната област. Смятало се е за доброкачествено заболяванесрещащи се предимно при млади мъже. По-късно стана ясно, че ачаст от пациентите са прогресирали до краен стадийбъбречназаболяване иче някои пациенти са имали прогресивно заболяване без епизоди намакроскопска хематурия [20]. Има и други презентацииописани като нефротичен синдром (12 процента) и остърбъбречнапровал

(9 процента) [21].

4.2. Хистология и патогенеза

Определящата характеристика е отлагането на IgA в мезангиума. IgA често се придружава от C3 и в по-малка степен от IgG и C4. Степента на хиперцелуларност е различна, но обикновено е увеличение на броя на клетките в мезангиалната област, както и увеличение на мезангиалния матрикс. Повечето от депозираните IgA са от подклас IgA1 и много пациенти също имат големи циркулиращи количества от този подклас. Вероятно има много причини, поради които IgA1 може да се свързва и да се отлага в гломерулите, тъй като това се случва като вторичен феномен при много различни състояния, включително чернодробна цироза, ХИВ и дерматит херпетиформис [22]. В начален IGAN(IgA нефрит)химичните изследвания разкриха, че молекулите на IgA1 от пациенти се различават по своя модел на гликозилиране в сравнение с IgA1 от здрави индивиди [20]. Късите О-свързани гликани в областта на шарнира нямат крайни остатъци, което може да намали чернодробния клирънс и да предизвика образуването на IgG анти-IgA автоантитела и образуването на имунен комплекс [23]. Възможно е образуването на IgG анти-IgA антитела да е необходимо за предизвикване на достатъчно възпаление, така че болестният процес да доведе до трайнобъбречнапровал.

4.3. Геоепидемиология

IgAнефропатияе най-често срещаната форма на първичен GN в световен мащаб, но изглежда е по-доминиращ в Азия в сравнение с Европа и Северна Америка [22]. В проучването на регистъра от Китай, цитирано в таблица 2, IGAN(IgA нефрит)представляват повече от половината от случаите на доказан с биопсия GN [3]. ИГЪН(IgA нефрит)е значително по-рядко срещан в Европа, но според последните доклади около 30 процента от биопсиите от пациенти с първичен ГН са често срещани [6,24]. В САЩ обикновено се представят значително по-ниски цифри, но скорошно проучване установи цифра от 14,2 процента сред младите възрастни [25]. Етническата принадлежност оказва голямо влияние върху разпространението на IGAN(IgA нефрит)в САЩ заболяването е рядко сред афро-американците, но изглежда е по-разпространено сред азиатците и кавказците [25]. Това предполага, че генетичните фактори са от значение, но основната роля за MHC и IgA2 алотипите е изключена [26]. Няколко семейни клъстера на IGAN(IgA нефрит)са докладвани, но анализът на генетичната връзка е посочил различни генни локуси в различни родове [23]. ИГЪН(IgA нефрит)е по-често при мъжете, отколкото при жените, съотношенията варират между 1,8:1 [25] и 1,14:1 [3] в различните доклади.

4.4. Екологични агенти

Съществува силна връзка между екзацербациите на GN и инфекциите, особено инфекциите на горните дихателни пътища. Тази корелация подсказва, че патогените на дихателните пътища могат да имат етиологична роля в това заболяване, но това далеч не е доказано. Въпреки многото опити нито един микроорганизъм не е посочен като основен виновник. За да се намали тежестта на респираторните патогени, се опитва и препоръчва тонзилектомия [27].
Подозирана е нежелана реакция към хранителни антигени. В подкрепа на това схващане е доказано, че има връзка между целиакия и IGAN(IgA нефрит)съществува [28]. Има съобщения за подобрение след диетични промени, като например изключване на глутен. По-високата честота при мъжете може да се обясни с генетични или хормонални фактори, но също така е съвместима с предположението, че промишлените професионални експозиции играят роля. Има също съобщения за връзка между излагането на органични разтворители и поне степента на прогресиране на IGAN(IgA нефрит) [29]

5. Мембранозна нефропатия

5.1. Основни клинични открития

По-голямата част от пациентите, диагностицирани с МН, имат нефротичен синдром (НС). Това е очевидно в таблица 1, а в италианския регистър 86 процента от пациентите с MN са имали биопсия, извършена поради NS [24]. MN понякога може да възникне вторично след други болестни процеси като инфекции и рак и може да се развие като усложнение на някои лекарства [30]. Идиопатичната МН представлява около 2/3 от всички МН, поне в индустриализирания свят. Повечето пациенти имат нормаленбъбречнафункция по време на диагнозата, но при тези с персистираща нефроза значителен брой прогресират до краен стадий на бъбречно заболяване.

5.2. Хистология и патогенеза

Ключовата патологична характеристика е отлагането на имунни комплекси върху уринарната страна на гломерулната базална мембрана. Тези отлагания могат да се видят директно чрез светлинна микроскопия като малки шипове при използване на сребърни петна, но те се визуализират по-добре с помощта на EM или IF. The
типичната находка на IF при идиопатичен MN е грубо гранулирано оцветяване на IgG, което го отличава от мембранозния вариант на лупусния нефрит, където обикновено присъстват всички класове имуноглобулини. Животински модел на MN, наречен нефрит на Heyman, е разработен преди повече от 50 години [31]. Този модел се задвижва от автоантитела, повдигнати срещу тубулни епителни клетки. Дълго време търсенията на патогенни автоантитела в човешки MN бяха безплодни, но наскоро бяха публикувани убедителни доказателства, сочещи наличието на автоантитела, насочени срещу подоцитен антиген, наречен рецептор на фосфолипаза А2 [32].

5.3. Геоепидемиология

Разпространението на MN, вторично на инфекция, варира в съответствие с епидемиологията на инфекциите. В страните, където хепатит B и маларията са ендемични, вторичният MN е водещата причина за NS сред деца и млади възрастни [30]. За идиопатичната MN няма ясни разлики в честотата между страните, както е показано в таблица 2, MN съставлява между 12 и 23 процента от пациентите с първична GN. Повечето от вариациите могат да се обяснят с различна комбинация от случаи между UA и NS. Годишните нива на заболеваемост са от порядъка на 1 на 100000 жители годишно. Повечето доклади показват преобладаване на мъжете със съотношение, което варира между 1,3:1 [3] и 2,2:1 [33].

5.4. Екологични агенти

Ясно е, че екзогенните химикали могат да предизвикат MN. Добре известно е, че двете антиревматични лекарства златни соли и пенициламин се свързват с MN като страничен ефект. Не е известно до каква степен идиопатичната MN се причинява от професионални експозиции.

6. Мембранопролиферативен гломерулонефрит

6.1. Основни клинични открития

MPGN не е диагностичен етикет за едно заболяване, а по-скоро описание на модел на гломерулни реакции към различни причини, т.е. инфекции, активиране на комплемента при системни заболявания, мутации на компоненти на системата на комплемента и образуване на автоантитела. Най-често засяга млади възрастни и деца, като 50 процента са първични, а другата половина са вторични поради инфекции, криоглобулинемия или системно автоимунно заболяване [34]. MPGN обикновено се проявява с протеинурия, хематурия, остър нефритен или нефротичен синдром. Пациентите с MPGN имат лоша прогноза и много прогресират до краен стадийбъбречнанеуспех още в детството. Най-честите клинични симптоми на MPGN са нефротичен синдром (35 процента), нефротичен синдром (17 процента) или груба хематурия [35]. Негативните предиктори за резултата са процентът на полумесеците, нарушенибъбречнафункция, хипертония и протеинурия в нефротичния диапазон.

Диагнозата се основава на бъбречни биопсии (вижте по-долу), но серологичните характеристики са ниски нива на фактори на комплемента C1q, C3 и C4 и понякога наличието на нефритен фактор (C3Nef).

6.2. Хистология и патогенеза

Три различни типа първичен MPGN са описани на базата на хистологични находки, MPGN I, II и III. Характеристиките на светлинния микроскоп и клиничното представяне са сходни при трите вида MPGN. Морфологичните промени, наблюдавани при светлинна микроскопия, обикновено са хиперцелуларни гломерули с пролиферация на ендотелни и мезангиални клетки, водещи до лобуларен аспект на капилярния сноп. През последните години се установи, че нарушенията на системата на комплемента и нейните регулаторни фактори са важни в патогенезата [36]. Типове I (MPGN I) и III (MPGN III) са варианти на медиирани от имунокомплекс заболявания и се характеризират с постоянно ниски серумни нива на C3 и в около 30 процента от случаите с наличие на C3NeF. Други смущения в системата на комплемента включват дисфункции или дефицити на фактор Н, дисфункционални молекули С3 и намалени нива на фактор В.
Тип II (MPGN II), известен също като болест на плътните отлагания (DDD), няма известна връзка с имунните комплекси, но се причинява от дисрегулация на алтернативния път на комплемента или чрез присъствието на C3NeF, или от дефекти на регулаторни протеини, напр. Фактор H. При MPGN II често се наблюдава хипокомплементемия с ниски нива на C3 във течната фаза, но нормални нива на C1q и C4. ЕМ анализът показва наличието на електронно-плътни отлагания по гломерулната базална мембрана, което е диагностичният белег за MPGN II. IF показва отлагане на комплементни протеини, включително С3, пропердин и терминални компоненти на комплемента, и като цяло отсъствието на IgG [37]. MPGN II характерно прогресира до краен стадийбъбречнанеуспех и честотата на рецидиви при бъбречни трансплантации също е близо до 100 процента [38]. C3NeF е автоантитело, открито в 80 процента от случаите и представлява основен фактор за автоимунна патогенеза. C3NeF е насочен срещу C3 конвертазата C3bBb, една от фокусните точки на активиране на комплемента. Този С{7}}преобразуващ ензим разцепва и активира С3 и има кратък полуживот. C3NeF удължава полуживота на конвертазата и прави ензима по-малко податлив на фактор H- и фактор I-медиирано инактивиране [39]. Повишената C3 конвертазна активност води до повишено генериране на C3b и C3a и консумация на C3, което води до ниски плазмени нива на C3 и фактор B. C3NeF представлява хетерогенна група от IgG и IgM антитела и в някои случаи функцията може също да бъде зависима от пропердин.
MPGN III показва подобен модел като при MPGNII при имунофлуоресценция и имунохистология, с изключение на това, че се появяват и субепителни отлагания на имунен комплекс. При електронна микроскопия обаче обикновено се вижда по-забележимо изкривяване на GBM от масивни количества електронно-плътни отлагания от двете страни на GBM и този аспект е ясно различен от откритията в другите типове MPGN [40]. Тип III на MPGN е рядък (приблизително 15 процента от всички MPGN) и е свързан с C3 и пропердин и неизменно също с имунен комплекс и C1q отлагания, най-вече поради вторични причини (т.е. хепатит B и C).

6.3. Геоепидемиология

Данните от регистрите за бъбречна биопсия показват, че MPGN е най-често срещаният тип GN в Източна Европа, Африка и части от Азия с разпространение до 30 процента [35]. В Западна Европа разпространението на MPGN е около 6 процента от пациентите с доказан чрез биопсия GN [6,24] със значително намаляване на разпространението през последното десетилетие, вероятно поради по-доброто терапевтично управление на основните заболявания. В доклад от Китай MPGN представлява само около 1% от първичния GN [3], а в скорошно ретроспективно проучване в САЩ при 1228 бъбречни биопсии от пациенти с първичен GN процент от 1,2% при възрастни и 0.2% при млади възрастни (20–39 години) е установено за MPGN [25]. Друго проучване в САЩ съобщава за коригирана според възрастта и пола честота на заболеваемост за MPGN от 0,1–0,6 на 100.000 жители между 1974 г. и 2003 г. [21].

6.4. Екологични агенти

MPGN може да се раздели на състояния със или без смесена криоглобулинемия. MPGN с криоглобулинемия е вероятно да се развие във връзка с инфекции с хепатит С (70-90 процента от пациентите) или други инфекции, напр. бактериален ендокардит или хепатит В. Също така е свързано със системни съдови заболявания, напр. SLE или в ситуации на злокачествени заболявания. MPGN без криоглобулинемия се свързва с други бактериални инфекции, т.е. ендокардит или абсцес, инфектиран вентрикулен шънт или вирусни инфекции, т.е. HBV, HCV, HGV, HIV и Hantavirus. Може да се открие и заедно с други заболявания като СЛЕ, хипокомплементемичен васкулит и злокачествени заболявания. Други често срещани причини са наследствени и придобити недостатъци на комплемента.

7. Обобщение

Автоантитела от клас IgG могат да бъдат открити в няколко форми на първичен гломерулонефрит и изглежда са от първостепенно значение за патогенезата, което дава право на тези заболявания да се считат за автоимунни. Автоантителата са насочени или към молекули в гломерулния сноп, като GBM в GP и към подоцитите в MN, или към компоненти на имунната система, като C3 конвертаза в MPGN и IgA в IgAN(IgA нефрит). Разликите в диагностичните практики и противоречията в класификацията скриват сравнителните епидемиологични проучвания, но изглежда има огромни разлики между нивата на заболеваемост между страните и с течение на времето както генетичните фактори, така и инфекциите изглежда имат значение, но все още липсват силни индикации за ролята на други фактори на околната среда .

Съобщения за вкъщи
• Автоантителата са важни в патогенезата на гломерулонефрита.
• При MN и анти-GBM заболяване автоантителата са насочени срещу компоненти в бъбрека.
• В MPGN и IGAN(IgA нефрит)автоантитела се откриват срещу компоненти в имунната система, т.е. комплемент и Ig молекули.
• Различните показания за вземане на биопсия в различните страни затрудняват сравняването на резултатите от различни страни.
• Епидемиологичните данни, изчислени от проучвания, базирани на биопсия, са много сходни, когато се сравняват Европа и Китай, но много различни от проучванията, проведени в САЩ.

От: 'Автоимунни бъбречни заболявания' отМартен Сегелмарк, Томас Хелмарк ⁎

---Autoimmunity Reviews 9 (2010) A366–A371 DOI:10.1016/j.autrev.2009.11.007

Препратки

[1] Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Етиология и изход от остърбъбречнанедостатъчност при възрастни хора: aбъбречнабиопсично изследване на 259 случая. Am J Kidney Dis 2000; 35 (3): 433–47.
[2] Wang HL, Chen SJ, Zhang LN, Zhi LM, Dong DC, Chen QR и др. Свързано с фактор VIII антигенно определяне при гломерулна болест. Chin Med J (Engl) 1983;96(2):117–20.
[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ, Liu G, Wang H. Променящият се спектър на първичните гломерулни заболявания в рамките на 15 години: проучване на 3331 пациенти в един китайски център. Nephrol Dial Transplant 2009; 24 (3): 870–6.
[4] Наумович Р, Павлович С, Стойкович Д, Баста-Йованович Г, Нешич В.Бъбречнабиопсичен регистър от един център в Сърбия: 20 години опит. Nephrol Dial Transplant 2009; 24 (3): 877–85.
[5] Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Клиникопатологични корелации набъбречнапатология в Испания. Kidney Int 2004; 66 (3): 898–904.
[6] van Paassen P, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Признаци и симптоми на нефропатия на тънката базална мембрана: проспективно регионално проучване за първично гломерулно заболяване - The LimburgБъбречнаРегистър. Kidney Int 2004; 66 (3): 909–13.
[7] Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caglioti A, De Nicola L, Iodice C, et al. Актуални показания забъбречнабиопсия: проучване, базирано на въпросник. Am J Kidney Dis 2000; 35 (3): 448–57.
[8] Hudson B, Wieslander J, Butkowski R, Langeveld J, Wisdom B, Noelken M. Молекулни свойства на глобуларния домен на колаген IV: загадъчни свойства на антигена Goodpasture. В: Шибата С, ред. Базални мембрани. Elsevier; 1985. p. 219–26. 0 изд.
[9] Segelmark M, Hellmark T, Wieslander J. Прогностичното значение при болестта на Goodpasture на специфичност, титър и афинитет на антитела срещу гломерулна базална мембрана. Nephron Clin Pract 2003;94(3):c59–68.
[10] Lerner RA, Glassock RJ, Dixon FJ. Ролята на антитялото срещу гломерулната базална мембрана в патогенезата на човешкия гломерулонефрит. J Exp Med 1967; 126: 989–1004.

[11] Yang R, Hellmark T, Zhao J, Cui Z, Segelmark M, Zhao MH и др. Нивата на епитоп-специфични автоантитела корелират сбъбречнаувреждане при анти-GBM заболяване. Трансплантация на Nephrol Dial 2009; 24 (6): 1838–44.
[12] Hellmark T, Segelmark M, Unger C, Burkhardt H, Saus J, Wieslander J. Идентифициране на клинично значима имунодоминантна област на колаген IV при болест на Goodpasture. Kidney Int 1999; 55 (3): 936–44.
[13] Hudson BG, Tryggvason K, Sundaramoorthy M, Neilson EG. Синдром на Alport, синдром на Goodpasture и тип IV колаген. N Engl J Med 2003;348(25):2543–56.
[14] Borza DB, Bondar O, Colon S, Todd P, Sado Y, Neilson EG, et al. Автоантителата на Goodpasture демаскират криптични епитопи чрез селективно дисоцииране на автоантигенни комплекси без структурно подсилване: нови механизми за имунната привилегия и автоимунната патогенеза. J Biol Chem 2005; 280 (29): 27147–54.
[15] Болтън У. К., Чен Л., Хелмарк Т., Висландер Дж., Фокс Дж. У. Разпространение на епитоп и автоимунен гломерулонефрит при плъхове, индуциран от Т клетъчен епитоп на антигена на Goodpasture. J Am Soc Nephrol 2005; 16 (9): 2657–66.
[16] Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Болест на Гудпасчър. Lancet 2001; 358 (9285): 917–20.
[17] Cui Z, Zhao MH, Xin G, Wang HY. Характеристики и прогноза на китайски пациенти с антигломерулна базална мембранна болест. Nephron Clin Pract 2005; 99 (2): c49–55.
[18] Westman KW, Ericsson UB, Hoier-Madsen M, Wieslander J, Lindstedt E, Bygren PG и др. Преобладаване на автоантитела, свързани с гломерулонефрит, незасегнати след екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна забъбречнакалкули, при тригодишно проследяване. Scand J Urol Nephrol 1997;31(5):463–7.
[19] Donaghy M, Rees AJ. Пушенето на цигари и белодробен кръвоизлив при гломерулонефрит, причинени от автоантитела към гломерулната базална мембрана. Lancet 1983; 2: 1390–3.
[20] Tumlin JA, Madaio MP, Hennigar R. Идиопатична IgA нефропатия: патогенеза, хистопатология и терапевтични възможности. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2 (5): 1054–61.
[21] Kanwar YS, Farquhar MG. Отделяне на ендотел и епител от гломерулната базална мембрана, получено чрез бъбречна перфузия с невраминидаза. Lab Invest 1980; 42: 375–84.
[22] Galla JH. IgA нефропатия. Kidney Int 1995; 47 (2): 377–87.
[23] Narita I, Gejyo F. Патогенетично значение на аберантно гликозилиране на IgA1 при IgA нефропатия. Clin Exp Nephrol 2008;12(5):332–8.
[24] Gesualdo L, Di Palma AM, Morrone LF, Strippoli GF, Schena FP. Италианският опит на националния регистър набъбречнабиопсии. Kidney Int 2004;66(3):890–4.
[25] Nair R, Walker PD. Дали IgA нефропатията е най-честата първична гломерулопатия сред младите възрастни в САЩ? Kidney Int 2006; 69 (8): 1455–8.

[26] Galla JH. Молекулярна генетика при IgA нефропатия. Нефрон 2001; 88 (2): 107–12.
[27] Komatsu H, Fujimoto S, Hara S, Sato Y, Yamada K, Kitamura K. Ефект на тонзилектомия плюс стероидна импулсна терапия върху клиничната ремисия на IgA нефропатия: контролирано проучване. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (5): 1301–7.
[28] Smerud HK, Fellstrom B, Hallgren R, Osagie S, Venge P, Kristjansson G. Чувствителност към глутен при пациенти с IgA нефропатия. Nephrol Dial Transplant 2009; 24 (8): 2476–81.
[29] Jacob S, Hery M, Protois JC, Rossert J, Stengel B. Ефект от експозицията на органичен разтворител върху прогресията на хроничното бъбречно заболяване: кохортното проучване GN-PROGRESS. J Am Soc Nephrol 2007; 18 (1): 274–81.
[30] Ponticelli C. Мембранозна нефропатия. J Nephrol 2007; 20 (3): 268–87.
[31] Heymann W, Hackel DB, Harwood S, Wilson SG, Hunter JL. Производство на нефротичен синдром при плъхове от адюванти на Freund и суспензии от бъбреци на плъхове. Proc Soc Exp Biol Med 1959; 100 (4): 660–4.
[32] Beck Jr LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et al. М-тип рецептор на фосфолипаза А2 като целеви антиген при идиопатична мембранна нефропатия. N Engl J Med 2009; 361 (1): 11–21.
[33] Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW и др. Анализ на 4 514 случая набъбречнабиопсия в Корея. Yonsei Med J 2001; 42 (2): 247–54.
[34] Schena FP, Alpers CE. Мембранопролиферативен гломерулонефрит и криоглобулинемичен гломерулонефрит. Цялостна клинична нефрология. Единбург: Мосби; 2007 г.
[35] Razukeviciene L, Bumblyte IA, Kuzminskis V, Laurinavicius A. Мембранопролиферативният гломерулонефрит все още е най-честият гломерулонефрит в Литва. Clin Nephrol 2006;65(2):87–90.
[36] Pickering MC, Cook HT. Серия от транслационни мини прегледи на комплементарния фактор H:бъбречназаболявания, свързани с фактор H на комплемента: нови прозрения от хора и животни. Clin Exp Immunol 2008; 151 (2): 210–30.
[37] Walker PD. Болест на плътни отлагания: нови прозрения. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16(3):204–12.
[38] Joshi K, Nada R, Minz M, Sakhuja V. Рецидивираща гломерулопатия вбъбречнаалографт. Transplant Proc 2007; 39 (3): 734–6.
[39] Berger SP, Daha MR. Комплемент при гломерулно увреждане. Semin Immunopathol 2007; 29 (4): 375–84.
[40] Strife CF, McEnery PT, McAdams AJ, West CD. Мембранопролиферативен гломерулонефрит с разрушаване на гломерулната базална мембрана. Clin Nephrol 1977; 7 (2): 65–72.