Причина за подостра бъбречна недостатъчност: остър тубулоинтерстициален нефрит (ATIN)

За повече информация:ali.ma@wecistanche.com

Подостра бъбречна недостатъчност при 40--годишен пациент от Северна Африка

T. Chahoud-Schriefer, T. Wiech, G. Schäfer, S. Harendza

анамнеза

40--годишен пациент беше насочен към нас за допълнително изясняване на прогресираща бъбречна недостатъчност, която беше документирана за първи път преди четири месеца. След като напусна родната си страна, еритрейката живееше в бежански дом в продължение на три години. Година по-рано тя имашенормално бъбрекфункциясъс серумен креатинин 0.8 mg/dl. Без други симптоми, пациентът съобщава за хронични различия. Смесена болка в таза, която доведе до представяне в местното спешно отделение преди няколко седмици и беше оценена като колпит. Не са взети лекарства. Според досиетата е имало предишна урогенитална туберкулоза с аднексектомия вляво и сраствания на левите аднекси вдясно. Нямаше симптоми Б.

Резултати от прегледа

Пациентката се представя афебрилна със стабилно общо състояние и слабо затлъстяване на храненето. Жизнените параметри бяха в норма. Освен лека, дифузна болка в долната част на корема, прегледът на капака на тялото не разкрива значими находки. Нямаше периферен оток или лимфаденопатия. Лабораторните изследвания показват стойност на серумния креатинин от 2,1 mg/dl, С-реактивният протеин е 16 mg/l, а стойността на хемоглобина е 11,4 g/dl. Албуминурията в спомтанурина е 2,4 g/g креатинин. Седиментът на урината показва изолирани еритроцити без акантоцити или отливки. Абдоминалният ултразвук показа, че бъбреците са с нормални размери и от двете страни, морфологично няма данни за увреждане на изтичането и не е открита корелация за периодично оплакваните от болка в таза. При наличие на бъбречна недостатъчност с неясен произход се прави индикация за бъбречна биопсия. Това показва умерено тежко огнище, отчасти хронични белези, отчасти цъфтящ невзрачен интерстициален нефрит на кората (фиг. 1).

Фиг. 1:Хистологично изследване, микроскопия.

(a) В увеличения преглед може да се види атрофията на фокалната тръба при интерстициална фиброза (звездички) с възпалителни клетъчни инфилтрати, както и до голяма степен нормални гломерули и кръвоносни съдове (увеличение 100: 1; периодична киселинна реакция на Шиф).

(b) При по-голямо увеличение се виждат лимфоцити и макрофаги в тази област, които разрушават тубулите (диамант), а също и под формата на тубулит

Диференциално диагностични съображения

Въз основа на лабораторните и хистопатологичните находки е налице тубулоинтерстициален нефрит с неясен произход. Асоциация за лекарства не може да бъде създадена, когато историята на лекарствата наскоро е била празна. Поради предишна анамнеза за урогенитална туберкулоза, беше организирана микобактериална диагностика на урината. След латентен период от 6 седмици в урината е открита културата на комплекса Mycobacterium tuberculosis. С оглед на настоящите констатации, интерстициалният нефрит трябваше да се приеме в случай на рецидив на известната преди това урогенитална туберкулоза. Бъбречната биопсия не показа грануломатозни изменения и киселинно-устойчиви пръчици.

Диагноза

Тубулоинтерстициален нефрит при рецидив на урогенитална туберкулоза с културно доказателство за Mycobacterium tuberculosis комплекс в терапията с урина и напредък след инфекциозно представяне, е започната 4-кратна противотуберкулозна терапия с рифампицин, изониазид плюс витамин В, етамбутол и пиразинамид , последните две вещества бяха дадени в доза, адаптирана къмбъбреци, може да се изключи инфекция с човешки имунодефицитен вирус, както и вирусен хепатит B и C. Противотуберкулозната терапия доведе до отпадналост и повръщане, което наложи краткотрайно стационарно лечение. След два месеца терапията беше деескалирана до двойна терапия с рифампицин и изониазид/витамин Bs и накрая, след 7 месеца, завършена. За съжаление няма подобрение вбъбрекфункцияможе да се постигне при каузална терапия, серумният креатинин последно е бил 2,7 mg/dl, изчислената скорост на гломерулна филтрация е била 21 ml/min. Друга микобактериална диагноза на урината остава отрицателна. При напреднала хронична бъбречна недостатъчност пациентът е под строг нефрологичен контрол.

Епидемиологична дискусия

Остър тубулоинтерстициален нефрит(ATIN)се характеризира с наличието на възпалителни инфилтрати и тъканен оток в тубулоинтерстициума на бъбрека във връзка с остро влошаване на бъбречната функция. Това е често срещано и, особено при по-възрастни пациенти, вероятно значително недостатъчно диагностицирано образуваниеостърбъбрекпровал[8]. Описаните по-рано класически клинични симптоми на синдром на свръхчувствителност с обрив, еозинофилия и фебрилация са симптоматични клинични картини, състоящи се от неспецифични общи симптоми като температура или лека артралгия или пълна асимптоматична отстъпка [11].

Истинската честота на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) е трудно да се установи, тъй като публикуваните проучвания до голяма степен се основават на ретроспективни регистрационни данни [10,1l]. В допълнение, особено по-възрастни, крехки и мултиморбидни пациенти, които често изключват ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) при полифармация, като онкологични пациенти на химиотерапия [], обикновено не се биопсират. В допълнение, честотата на биопсиите варира значително в зависимост от опита и насоките на лекуващия център в Германия и по света [12], така че биопсията често се отменя с ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) е често срещано и вероятно значително недостатъчно диагностицирано образувание наостърбъбрекпровал

Разпространението на хистологично потвърден ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) е 0-5-2-6 процента в световен мащаб въз основа на всички бъбречни биопсии [1l]. Ако погледнете биопсиите, които са извършени востърбъбрекпровал, ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) се среща в 15-27 процента от случаите [10]. Увеличаването на честотата е особено очевидно във възрастовата група над 65- години, най-вероятно поради по-голямата чувствителност на по-стария бъбрек и често съпътстващата полипрагмазия [8]. В Европа и Северна Америка доминира лекарствената форма (78 процента), следвана от ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) във връзка със системно заболяване, докато в Азия и Африка инфекциозните причини играят по-важна роля при наличието на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) (50 процента ; [11]).

Клинични симптоми

Клиничното представяне на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) е много променлив и в допълнение към курсовете с фулминантеностърбъбрекпровали олигурия, също включва субклинични и олигосимптоматични случаи. Само в 5-10 процента от случаите може да се наблюдава класическата триада на свръхчувствителност (кожни симптоми, треска, еозинофилия) [9]. Таблица 1 изброява най-честите клинични находки в контекста на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит).

Етиология и патогенеза

Причините за ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) могат да бъдат разделени на четири основни групи （aTab.2）. Индуцираният от лекарства ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) представлява повече от 75 процента от случаите в западния свят, при което е описан разнообразен и нарастващ брой задействащи лекарства [12]. Симптомите обикновено се появяват 10-14 дни след експозицията [12]. Латентният период обаче е променлив и може да бъде между един ден след приема на антибиотици и 18 месеца след прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) [10]. Ефектът е дозозависим и след повторна експозиция има рецидив на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит). По принцип всяко лекарство може да предизвика ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит). Основните виновници обаче са антибиотиците и НСПВС 【3】. В допълнение, инхибиторите на протонната помпа играят все по-голяма роля поради световното им разпространение в контекста на предписания, базирани на показания, но също и поради употребата им като лекарства без рецепта [11]. Поради непрекъснато нарастващия брой нови онкологични лекарства, химиотерапевтичните лекарства, моноклоналните антитела и инхибиторите на имунните контролни точки също все повече преминават към категорията на задействащи лекарства 【1】.

Основните лекарствени причини заостър тубулоинтерстициален нефритса антибиотици и НСПВС

Патогенезата на свързаната с туберкулоза (TB) ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) не се разбира добре. Предполага се, че индиректните имунологични механизми играят роля [4]. ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) често се появява късно – т.е. в контекста на напреднала туберкулоза и често се свързва с лоша бъбречна прогноза [2]. Туберкулозата е много рядко (0.5-1 процента) причина забъбрекпровал[5]. Много по-често срещано от самото инфекциозно заболяване, туберкулостатичната терапия на базата на лекарства предизвиква ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) [7].

Диагностика и диференциална диагноза

При лабораторни тестове ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) показваостърбъбрекпровалс различна степен на тежест. Тестът на урината обикновено разкрива левкоцитурия с микрохематурия и тубулна протеинурия (а-микроглобулинурия). Еозинофилурията може да бъде открита чрез оцветяване по Хензел (еозин с метиленово синьо), въпреки че това не е специфично за ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит). Доказателство, че има левкоцитни цилиндри в седимента на урината, е силно съмнително за наличието на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) при липса на данни за пиелонефрит [9].

Ехографията разкрива нормални до уголеменибъбрецис нехомогенно компресиран паренхим. В крайна сметка единственият начин да се потвърди диагнозата е чрез бъбречна биопсия. Хистопатологично има дифузна или фокална подчертана тубулоинтерстициална инфилтрация с възпалителни клетки (лимфоцити, макрофаги, плазмени клетки, еозинофили) с придружаващ тубулоинтерстициален оток (фигура, 1), доказателствата за интерстициални грануломи предполагат саркоидоза или туберкулоза, в редки случаи обаче това може да присъства и в лекарствено-индуцирани форми [10]. При тълкуване на бъбречната биопсия е важно липсата на грануломи по никакъв начин да не изключва наличието на туберкулоза или саркоид поради възможни грешки при вземане на проби 【12. Свързани с туберкулоза случаи на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) без наличие на грануломи вече са описани [4 An ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) е възможна проява на бъбречна туберкулоза, която е описана без доказателства за грануломи, въпреки че само няколко случая на тази проява са документирани в литературата.

По отношение на диференциалната диагноза, разграничаването от остра тубулна некроза представлява най-голямото предизвикателство, последната никога не е свързана със симптоми на свръхчувствителност и утайката от урина може да бъде полезна за диференциацията. Ако няма експозиция на лекарството, ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) трябва да оценят инфекциозните причини, както и засягането на бъбреците при системно заболяване (таблица 2) и да започнат подходяща серологична и микробиологична диагностика. Други по-рядко срещани диференциални диагнози на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит) са засягане на бъбреците в контекста на заболяване, свързано с имуноглобулин G4-as, и синдром на лекарствена реакция с еозинофилия и системно-микробни симптоми (DRESS) [11].

Кликнете, за да видите дозировката на Cistanche tubulosa при бъбречно заболяване

Терапия и прогноза

Поради хетерогенността на заболяването препоръките за терапия трябва да се правят по много диференциран начин. За съжаление напълно липсват рандомизирани, контролирани проучвания. В случай на лекарствено индуциран ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит), идентифицирането и спирането на задействащото лекарство са основните мерки.

Данните за употребата на стероиди се основават на доклади за случаи и ретроспективни проучвания 【3,6】. Надеждни рандомизирани, контролирани проучвания за употребата на стероиди напълно липсват - така че употребата им се счита за противоречива. Докато някои проучвания документират по-бързо и по-добро възстановяване на бъбречната функция [3], успехът на стероидната терапия не може да бъде потвърден в други проучвания [3】, Дори ако данните са несигурни, стероидната терапия в момента е започната в повечето центрове (1 mg /kg телесно тегло, намаляващо в продължение на 4-6 седмици), не трябва да има подобрение на бъбречната функция в рамките на 3 до 5 дни след спиране на лекарството, което причинява нарушение. Има доказателства, че ранното започване на стероидна терапия е свързано с по-добър бъбречен резултат [6].

След спиране на отключващия медикамент в повечето случаи се наблюдава възстановяване на бъбречната функция. В до 40% от случаите обаче се наблюдава само частична ремисия, най-вероятно поради бърза трансформация на възпалителните лезии в интерстициална фиброза и тубулна атрофия, които са определящи за бъбречната прогноза [10].

В случай на инфекциозни причини или наличие на системно заболяване, каузалната терапия е лечението на основното заболяване. В случай на асоциираната с туберкулоза форма на ATIN (Остър тубулоинтерстициален нефрит), по-специално, навременната диагноза е важна за бъбречната прогноза. Ако напреднала бъбречна недостатъчност с ATIN, свързана с туберкулоза (Остър тубулоинтерстициален нефрит) вече е настъпила (скорост на гломерулна филтрация<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Субкутна бъбречна недостатъчност:Остър тубулоинтерстициален нефрит