Остра бъбречна травма от доказана с биопсия бъбречна оксалоза от прекомерен прием на витамин С, водеща до краен стадий на бъбречно заболяване

Резюме

Представяме случай на 55--годишна жена от бяла раса, която е получила остро бъбречно увреждане, изискващо хемодиализа. Нейната естествена бъбречна биопсия показа обширни кристали както в кората, така и в медулата, морфологично съответстващи на кристали на калциев оксалат. Етиологията се приписва на индуцирана от витамин С бъбречна хипероксалурия. Тя остава зависима от хемодиализа повече от три месеца следпървоначално представяне, поставяне на диагноза накраен стадий на бъбречно заболяване. 

Категории: Генетика, Нефрология, Хранене

Ключови думи:остра бъбречна травма,токсичност на витамин С, краен стадий на бъбречно заболяване, хипероксалурия, оксалоза

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА НАУЧИТЕ ЗА БИЛКОВИТЕ СЪСТАВИ CISTANCHE НАОСТРО БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ

Въведение

Докладваме случай на 55-годишна жена с остро бъбречно увреждане (ОПН) с животозастрашаващи електролитни аномалии и е установено, че има бъбречна оксалоза при нативна бъбречна биопсия. Тя остава зависима от диализа и е развила краен стадий на бъбречно заболяване (ESKD). Етиологията на неразрешената AKI, водеща до ESKD, се приписва на индуцирана от витамин С бъбречна хипероксалурия. Продължителната зависимост от диализа отличава този случай от повечето документирани случаи на хипероксалурия след прием на витамин С [1,2]. Тази статия беше представена преди това като постер на срещата на Американското дружество по нефрология (ASN) за 2021 г. на 4 ноември 2021 г.

Представяне на казус

{{0}}-годишна жена с минала медицинска история, включително хронично бъбречно заболяване (с наличен изходен серумен креатинин от 2 mg/dL четири месеца преди и 0,73 mg/dL четири години преди това представяне) и хипотиреоидизъм, усложнен от предишна микседемна кома, несъвместима с лекарства, прилагани след постсинкопално падане. Първоначалните жизнени показатели бяха забележими за температура от 33,9 градуса с брадикардия от 30 удара в минута. Физическият преглед се отличава с генерализирана летаргия, объркване и екхимоза над лявата долна челюст с придружаващо подуване на устните и брадичката. Първоначалните лабораторни изследвания са показани в Таблица 1. Нейният серумен креатинин е 35,30 mg/dl заедно със серумен калий от 7 mmol/L. Отделянето на урина беше минимално и тя скоро изпадна в анурия.

Тя беше преместена в отделението за интензивно лечение (ICU) и започна инжекция с бикарбонат за значителна метаболитна ацидоза. Дадоха й и Kayexalate. Тя получава хидрокортизон и левотироксин за лечение на предполагаема микседемна кома. Поради персистираща анурия, ацидоза и влошаванебъбречна функция,тя е започната на хемодиализа в деня на приема чрез временен диализен катетър.

Работа за нейното влошаванебъбречна функциявключва отрицателно антинуклеарно антитяло, антинеутрофилно цитоплазмено антитяло, повърхностен антиген на хепатит B, повърхностно антитяло на хепатит B, основно антитяло на хепатит B, антитяло на хепатит C, антитяло срещу човешкия имунодефицитен вирус и нормални нива на C3/C4.

Ултразвукът на нейния бъбрек показа многобройни малки незапушващи конкременти двустранно. Нативна бъбречна биопсия показа кристали както в кората, така и в медулата с широко разпространена интерстициална фиброза, засягаща повече от 50% от кортикалната област. Установено е, че голям брой тубули са разширени от кристални отлагания с ромбовидна форма (Фигура 1). Кристалите бяха двойно пречупващи при поляризирана светлина и оцветени отрицателно с оцветяване на Von Kossa (Фигура 2). Тези кристали са морфологично в съответствие с кристалите на калциев оксалат. Имунофлуоресценцията и електронната микроскопия не са допринесли.

Допълнителна обработка, насочена към етиологията на нейната бъбречна оксалоза, се състоеше от изключване на малабсорбция на мазнини, поглъщане на етилен гликол, дефицит на тиамин и хронично поглъщане на прекурсор на оксалат. Оценката на нейната фекална мазнина, тъканно трансглутаминазен имуноглобулин (Ig) A антитяло, анти-глиадин IgG и анти-глиадин IgA са отрицателни. Токсикологичният доклад не показва доказателства за поглъщане на етилен гликол. Серумният осмоларитет не е изпратен по време на приемане и осмоларната празнина не може да бъде изчислена. Нейното ниво на тиамин беше 62 nmol/L (нормално 70-180 nmol/L). Въпреки това, това леко ниво на депресия не би било в съответствие с нейната степен на бъбречна оксалоза. Нейните амбулаторни лекарства включват аскорбинова киселина 1000 mg дневно, калций 500 mg, храносмилателни ензими, докузат 100 mg, червена боровинка 500 mg капсула, мултивитамини (неизвестен състав), омепразол 20 mg, Miralax 17 g дневно и витамин D 5000 единици дневно. Като се има предвид до голяма степен отрицателната обработка, се предполага, че нейната бъбречна недостатъчност поради бъбречна оксалоза се дължи на токсичност на витамин С. Серумните нива на оксалат не са получени първоначално. Патологичният доклад от нейната бъбречна биопсия дойде след няколко сесии на хемодиализа и предполагаме, че нейните нива биха се подобрили след хемодиализата, дори ако първоначално са били високи. Въпреки това е невъзможно да се коментира без нивата на оксалат.

Отделянето на урина започна да се подобрява, но тя продължи да се нуждае от диализа за управление на електролита. Клиничното й състояние постепенно се подобрява и в крайна сметка тя е изписана. По време на хоспитализацията бяха правени опити за събиране на 24--часова урина за метаболитен панел с камъни. Това обаче не беше осъществимо поради ниското отделяне на урина. Тя продължава да се нуждае от хемодиализа повече от една година след изписването и е активно проследявана от нефрологичния екип в амбулаторно диализно отделение.

Дискусия

Този случай демонстрира пример за прекомерен прием на витамин С, водещ до хипероксалурия, водеща до AKI и ESKD, изискващи диализа. Диагнозата хипероксалурия често изисква високо клинично подозрение и често може да бъде пропусната. В този случай клиничното представяне е сложно, като се има предвид първоначалното й представяне с микседемна кома със значителни електролитни аномалии. Тя беше незабавно започната на хемодиализа поради нейното олигомерно състояние и електролитни аномалии.

Хипероксалурията е състояние, характеризиращо се с повишена екскреция на оксалат в урината. Първична хипероксалурия възниква, когато вродена грешка в метаболизма води до ниска ензимна активност на специфични ензими, участващи в метаболизма на оксалата. Трите подтипа първична хипероксалурия се категоризират въз основа на засегнатия ензим. Дефект в аланин-глиоксилат аминотрансферазата характеризира подтип 1, докато подтипове 2 и 3 се характеризират с ниската ензимна активност съответно на глиоксилат редуктаза-хидроксипируват редуктазата и митохондриалната 4-хидрокси-2-оксоглутарат алдолаза [3]. Вторичната хипероксалурия възниква при повишен прием на оксалат или негови прекурсори с храната. И в двата случая, когато натрупването на калциев оксалат превиши бъбречния клирънс, настъпва системно отлагане на калциев оксалат. Ефектите от отлагането варират в зависимост от засегнатия орган, но често засегнатите органи включват бъбреците, сърцето, костите и васкулатурата.

Вторичната хипероксалурия може да възникне от директно поглъщане на излишък от оксалат, директно поглъщане на прекурсори на оксалат или повишена чревна абсорбция на иначе нормален хранителен прием [4,5]. Предишна литература показва, че диетичният прием на оксалат допринася за приблизително 50% от оксалата, който се екскретира в урината, а останалите 50% идват от ендогенен синтез [6]. Често замесените хранителни източници, допринасящи за прекомерния прием на оксалат, включват ревен, шоколад и спанак, където е доказано, че прием над 1000 mg/ден води до повишен риск от развитие на хипероксалоза [5]. Допълнителни източници, замесени в развитието на хипероксалоза, включват храни с високо съдържание на витамин С и поглъщането на етилен гликол. Витамин С е прекурсор на оксалат и излишните нива могат да доведат до последваща хипероксалоза, докато етилен гликолът произвежда оксалат като продукт от неговото разграждане [7]. Извън специфичния прием, лицата, засегнати от състояния, водещи до малабсорбция на мазнини, са изложени на повишен риск от хипероксалурия поради образуването на комплекси с мастни киселини в чревния тракт, които улесняват абсорбцията на оксалат. Крайният ефект при тези пациенти е повишаване на абсорбцията на оксалат от червата. В тези случаи излишният прием на оксалат не е непременно необходим, за да се развият високи системни нива на оксалат. Само наличието на малабсорбция на мазнини може да доведе до повишена абсорбция на оксалат, водещо до системно отлагане.

По време на първоначалното й представяне имаше няколко допринасящи фактора, които я оставиха предразположена към усложнения. Метаболитната ацидоза понижава цитратния клирънс и води до понижени нива на цитрат в тубулния лумен [8]. Като основен инхибитор на утаяването на калциев оксалат, намалените нива на цитрат могат да доведат до повишена честота на утаяване на оксалат. Въпреки че не е имала дълбока ацидоза по време на представянето, нейната ацидемия вероятно я е изложила на повишен риск от отлагане на оксалат в тубулите.

Друг важен фактор за справяне със случаите на индуцирана от витамин С хипероксалурия е общият прием на витамин С. От този случай не е ясно колко витамин С е приемала, преди да пристигне в болницата или колко време се е чувствала зле преди синкопалния си инцидент. Нейната медицинска история предполага, че тя приема най-малко 1000 mg витамин С дневно под формата на добавка с витамин С и мултивитамини. Въпреки това, като се има предвид нейната история на несъответствие с лекарствата и периодично приемане на Synthroid, оценката на нейния истински прием преди пристигането беше предизвикателство. Не е установено ясно разбиране на количеството прием на витамин С, необходимо за развитие на хипероксалурия. Предишни доклади за случаи показват, че приемът на витамин С, необходим за причиняване на хипероксалурия, варира, но е бил само 680 mg дневно [1]. Доза витамин С от 1000 mg/ден може да доведе до повишена екскреция на оксалат с 6-13 mg/ден [9].

Усилията за лечение при пациенти, за които се подозира, че имат хипероксалурия вследствие на токсичността на витамин С, трябва до голяма степен да се съсредоточат върху ограничаване на приема на витамин С. Както беше споменато по-рано, витамин С е прекурсор на оксалата и ограничаването на общия прием на витамин С е от съществено значение за предотвратяване на хипероксалурия . Въпреки че специфичните добавки с витамин С са относително лесни за избягване, има много допълнителни източници на витамин С като мултивитамини, сокове, плодове, чушки и т.н., които често се пренебрегват. Насочването към диетолог може да помогне да се идентифицират пренебрегнатите източници на витамин С в диетата и може да бъде от полза за предотвратяване на рецидив.

Изводи

Важно е да се вземат предвид потенциалните усложнения от токсичността на витамин С при пациенти, особено тези със съпътстващо хронично бъбречно заболяване. Ретроспективен преглед на нейните лаборатории преди нейната презентация предполага, че тя може да е имала недиагностицирано основно хронично бъбречно заболяване с изходен креатинин от около 2 mg/dL. Усложненията от прекомерното излагане на витамин С могат да имат последствия за цял живот при тези със съпътстваща бъбречна дисфункция.

Допълнителна информация

Разкрития

Човешки субекти: Съгласието е получено или отказано от всички участници в това проучване.

Конфликти на интереси: В съответствие с единния формуляр за разкриване на ICMJE, всички автори декларират следното:

Информация за плащане/услуги: Всички автори са декларирали, че не са получавали финансова подкрепа от никоя организация за изпратената работа.

Финансови взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че нямат финансови взаимоотношения в момента или през предходните три години с организации, които биха могли да проявят интерес към представената работа.

Други взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че няма други взаимоотношения или дейности, които биха могли да изглеждат като повлияли на изпратената работа.

Препратки

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Индуцирана от витамин С хипероксалурия, причиняваща обратим тубулоинтерстициален нефрит и хронична бъбречна недостатъчност: доклад за случай. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10,1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Индуцирана от витамин С оксалатна нефропатия. Int J Nephrol. 2011, 2011: 146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasic V: Късна диагноза на първична хипероксалурия след бъбречна недостатъчност

4. Worcester EM: Камъни от заболяване на червата. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002, 31:979-99. 10.1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Оценка на съдържанието на оксалат в храните и дневния прием на оксалат. Kidney Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.1523-1755.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Принос на хранителния оксалат към екскрецията на оксалат в урината. Kidney Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Хипероксалурия след отравяне с етилен гликол. Педиатр Нефрол. 2008, 23: 2277-9. 10.1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Екскреция на цитрат: прозорец върху бъбречния метаболизъм. Am J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Индуцирани от лекарства бъбречни камъни: епидемиология, превенция и управление. лекарства. 2004, 64: 245-75. 10,2165/00003495-200464030-00003

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ЗА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ