Използване на непрекъснато проследяване на глюкозата при оценката и управлението на пациенти с диабет и хронично бъбречно заболяване

ГЛИКЕМИЧНИ ПРОФИЛИ НА ПАЦИЕНТИ НАДИАЛИЗА

CGM системите предоставят цялостни 24-часови професионалистифиles заоценка на връзките между гликемичните вариации, времетодиализни режими и прилагане на инсулин. В допълнение къмгореспоменатите CGM показатели, повечето CGM системи сегапредоставя стандартизирана амбулаторна глюкоза профилес (AGP)които предоставят графично представяне на 24-часов сензорглюкозни тенденции.Таблица 3обобщава проучвания за оценка на CGMпри пациенти на HD или PD.

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ

ГЛИКЕМИЧНИ ПРОФИЛИ ПО ВРЕМЕХЕМОДИАЛИЗА (HD)

При пациенти на HD, съставът на диализата и диализатаи двете мембрани допринасят за гликемичната променливост по време на HDи в периода след HD. Разлики в glucose proфиles haveсъщо се съобщава между HD и дни без HD. Theфеномен на"гликемично разстройство" в HD е описано,отнасящи се до спада на глюкозата по време на HD, последван от рикошетхипергликемия в периода след HD (Фигура 2). HD-индуциранчесто се наблюдава хипогликемия. В ранните проучвания,Такахаши и др. демонстрира намаляване на плазмената глюкозаконцентрация от мястото на преддиализатора до мястото след диализатора впациенти под диализат от 5,55 mmol/L глюкоза. Тованамаляване на серумната глюкоза в диализатора може да бъдепредизвикана от предизвикана от диализат стрес дифузия на плазмаглюкоза в еритроцитите, както и загуба в диализата (72). вкато цяло пациентите може да загубят около 15-30 g глюкоза по време на HDсесия. При пациенти с ESKD, дефектна контрарегулацияефекти, намалена бъбречна глюконеогенеза и хипогликемиянесъзнаването може да доведе до честа асимптоматична хипогликемиясъбития. При 17 пациенти с T2D на HD средната сензорна глюкоза бешепо-ниска през дните на диализа, отколкото в дните извън диализата (60). в 12пациенти на диализа, Gai et al. съобщава, че средната CGM глюкозанивото е под концентрацията на диализата от 5,55 mmol/L по време наповечето HD сесии (87% от времето) (51). При 9 пациенти с T2D,Юнг и др. съобщи за знакфине може да намали средната сензорна глюкозапо време на HD сесията, независимо от концентрацията на глюкозадиализатен разтвор (5.55– 11,1 mmol/L) с повечето отхипогликемични събития, настъпили в деня на HD (61). В 46пациенти с ESKD със или без диабет, Jin et al. съобщи азнацифиневъзможна редукция на средната сензорна глюкоза по време на HD сесияВъпреки че независимо от състоянието на диабетапациенти с диабет имаше по-голяма загуба на глюкоза по време на HD сесия (62).

В скорошно проучване, включващо 98 японски пациенти с T2D наHD, които са имали 2-ден CGM, сензорната глюкоза показва продължителнаспад независимо от концентрацията на глюкоза в диализата с 50%на пациенти с диабет, достигащи най-ниска стойност на глюкозата, по-ниска отконцентрация на диализата. В цялата група 21% опитСвързана с HD хипогликемия<3.9 mmol/L either during the HD сесия или пост-HD и преди следващото хранене. Нямашеразлики по отношение на клиничните характеристики (напр. телесна масаиндекс, продължителност на диабета, лечение с инсулин) и традиционнигликемични маркери (например HbA1c и GA), между пациенти сСвързана с HD или след HD хипогликемия и пациенти безхипогликемия. Въпреки средния HbA1c: 6,4% ± 1,2% затези пациенти с T2D, асимптоматична хипогликемия, свързана с HDбеше честа и свързаната с HD хипогликемия беше самозаснет от CGM (65).

Възможна е ребаунд хипергликемия по време на периода след HDсвързани с избора на диализат и диализна мембрана, които могатветвлияние върху плазмените концентрации на инсулин по време на диализа (73, 74). Инсулинът се отстранява лесно от плазмата чрез дифузия, благодарение на своитемалък молекулен размер и нисък капацитет за свързване на протеини. Въпреки това,по време на HD по-голямата част от инсулина се отстранявачрезадсорбция сдиализна мембрана чрез електростатични и хидрофобнивзаимодействия, водещи до хипергликемия в периода след HD.Клирънсът на инсулина чрез абсорбция зависи от вида надиализна мембрана, с най-голяма абсорбция в полисулфонмембрана и най-ниска абсорбция в полиестерно-полимерна сплав(19). Контрарегулаторните хормонални реакции към HD-индуциранихипогликемията може да увеличи инсулиновата резистентност изадействат пост-HD хипергликемия. Каземпур-Ардебили и др.демонстрира, че нощната сензорна глюкоза е signiфинаклоненопо-високо в деня с HD отколкото в деня без HD (60). Това също бешеконфиизмерено от други проучвания, където е времето на HD сесиятаотчетени в 24-часа CGM proфиле (51, 61, 63). Джин и др.конфиумерена хипергликемия след HD, особено при пациенти сдиабет в сравнение с техните аналози без диабет (62). Падманабхан и др. оценява ефектите на различни диализатии диализни мембрани върху гликемичния контрол. В проучване на 38пациенти с и без диабет, HD-индуцирана хипогликемияи пост-HD хипергликемия, настъпила при употребата на безглюкозадиализат но наетвълнението може да бъде смекчено чрез използванедиализат, съдържащ глюкоза (64). И двете HD-индуциранихипогликемия и пост-HD хипергликемия могат да допринесат заповишена гликемична променливост, повишен оксидативен стрес иветвъзпаление с влошаване на клиничните резултати. Като се използваCGM, тези тихи събития могат да бъдат открити раноинформирайте за лечението.

ГЛЮКОЗНИ ПРОФИЛИ ПО ВРЕМЕПЕРИТОНЕАЛНА ДИАЛИЗА (PD)

Един от определящите фактори на гликемичния профиле при пациентис PD е скоростта на перитонеална абсорбция на глюкоза, която ена свой ред се влияе от концентрацията на глюкоза в диализата, времето на престой,и състояние на мембранния транспорт (75). Ултрафифилтриране отперитонеалната мембрана се създава чрез кристалоидна осмозаизползвайки по-висока концентрация на глюкоза в диализата, или чрезколоидна осмоза с използване на големи колоидни агенти като икодекстрин (76). Разтворът на икодекстрин съдържа смес от глюкозни полимерикоито се абсорбират бавночрезлимфните пътища. Заедно със своитеосмотичен ефект, икодекстринът води до устойчиво ултрафилтрация и ешироко използван като алтернативен осмотичен агент особено на декстрозатав диализат с дълго време на престой (77). Ранно наблюдениепроучвания, използващи CGM, показват, че пациентите с PD изразходват голямо количествосъотношение на времето в хипергликемия (66). В проучване на 20пациенти с добре контролиран T1D и T2D и среден HbA1c от 5,9%, които са били диализирани с диализати, съдържащи глюкоза,пациентите са прекарали средно 33% време над 10 mmol/l и 1%време под 3,9 mmol/l (70). Лий и др. оцениха въздействието наглюкоза ветux от диализат при 25 пациенти с диабет наподдръжка PD. При пациенти, използващи диализат на основата на глюкоза,нивата на глюкозата на сензора са се увеличили с 7-8 mg/dL в рамките на 1 час отобмен с помощта на диализат, съдържащ глюкоза. Гликемичниятекскурзията беше подобна с 1,25% и 2,25% разтвори на глюкозас по-големи увеличения, наблюдавани при 3.86% разтвори на глюкоза(67). Фигура 3показва пример на CGM proфиле при пациент напродължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD).

Икодекстринът се свързва със стабилни или дори понижения на CGMсензорна глюкоза по време на задържане на PD (67). Маршал и др.демонстрира ефекта от смяната на диализата върху CGM proфилеспри 8 пациенти с PD. Преминаване от три 1,36% глюкозаобмени и един 3.86% обмен на глюкоза на две торби от1,36% обмен на глюкоза, един пакет с обмен на аминокиселини иедна торбичка икодекстрин се свързва с по-ниска сензорна глюкозаи гликемична променливост (68). В ретроспективно проучване на 60пациенти, като 95% от тях получават икодекстрин диализат,Времето, открито от CGM при хипогликемия, беше 5%, което беше честобезсимптомно (69).

Дифузионният капацитет на перитонеалната мембрана е другрешаващ фактор при определяне на гликемията. Обменният курс наГлюкозата в серумния диализат зависи от осмотичното налягане, т.ккакто и транспортния статус на перитонеалната мембрана. Осмотичнатаградиентът между диализата и перитонеума бързо се губипациенти с висок транспортен статус поради бързото усвояване наглюкоза от диализат (78). В резултат на това тези пациенти може да иматвисок риск от свързана с PD хипергликемия. Скубала и др.демонстрира ефекта от използването на перитонеален транспортен статусCGM при 30 пациенти с и без диабет. В тяхното проучване,пациентите на 1,36% и 2,27% глюкозни диализати са имали подобниХбА1c, средна 24-час CGM-глюкоза, средна глюкоза след PD,и средно увеличение на глюкозата след PD. Въпреки това, означава пост-PDглюкозата и средното увеличение на глюкозата след PD бешезнацифине се различава при пациенти с висок перитонеален транспорт(HPT) и висок среден перитонеален транспорт (HAPT), дори и влица без диабет (71).

Още един модфиспособен фактор на CGM-глюкоза е времето,начин и доза на приложение на инсулин при пациенти на ПД.Схемите на подкожно базално-болус инсулин са ефективни схемипри пациенти с T1D или T2D на PD, но изискват често самоконтрол (50). Интраперитонеалното (IP) доставяне на инсулин можепротиводействат на абсорбцията на глюкоза от диализата. Въпреки това,няма стандартизирани препоръки за започване илититруване на IP инсулин за различни диализати (79). Дозакорекциите често се основават на рядко гладуване и след храненекапилярна кръвна глюкоза с CGM има потенциал даръководство за коригиране на инсулиновата терапия при пациенти на PD.

В обобщение, пациенти с диабет на HD или PD дисплейотчетлив гликемичен профилесове и модели, които могат да бъдатцялостно оценени от CGM. Освен факторите на пациента(напр. бета-клетъчна функция, статус на PD транспортер), има aброй модифиспособни фактори за лечение, като избор надиализат, режим на диализа и дози/време на инсулин, къдетоданните от CGM могат да помогнат за оптимизиране на лечението.

ФИГУРА 3|Илюстративен 24-часов амбулаторен глюкозен профил при пациент с диабет тип 2 на продължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD). Той е на три обмена на 1,5% декстроза дневно и на базал-болусен инсулинов режим. Лабораторните мерки за гликемичен контрол са HbA1c 7,5% и фруктозамин 224 µmol/L. Въз основа на показателите на CGM, индикаторът за управление на глюкозата (GMI) е 6,9%, а коефициентът на вариация (CV) е 36,9%. Синята стрелка в долната част показва времето на инжектиране на инсулин и прием на храна. Вертикалната синя стрелка отгоре показва времето за обмен на PD, а хоризонталната синя стрелка отгоре показва периода на обмен на PD. Зелените линии показват таргетния диапазон на CGM глюкоза (3,9 mmol/L до 10 mmol/L).

ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЛИЧНИ ПАЦИЕНТИ С ГМВ НАПРЕДАЛ ХБН ИЛИ ПОДДРЪЖКАДИАЛИЗА

Лично използване на реално време (rt) илиетпепелните CGM устройства могат да намалятхипогликемия и подобряване на гликемичния контрол при пациенти сдиабет без ХБН. благотофиts на употребата на CGM при пациенти сT1D за подобряване на гликемичния контрол вече са добре установени. врандомизираното контролирано проучване, изследващо ползатафиt от CGMУпотреба при възрастни с T1D при изпитване с инсулинови инжекции (DIAMOND).(80), имаше знакфине може HbA1c разлика от -0,6% в ползана rt-CGM спрямо стандартния SMBG след 24 седмици интервенцияпри пациенти с T1D на многократни дневни инжекции (MDI). В друграндомизирано проучване, включващо 161 пациенти с T1D, лекувани сMDI, подобен знакфинадвишение разлика от -0.43% в HbA1c в ползана rt-CGM спрямо стандартния SMBG се съобщава след 26-седмици наинтервенция и по време на 17 седмици на измиване след интервенциятаПериод (80, 81). В отворено рандомизирано проучване при възрастнис добре контролиран T1D на MDI (проучване REPLACE-BG), използване наетпепел CGM без конфиrmatory SMBG беше безопасен и намаленхипогликемия (82) с подобрено удовлетворение от лечението (83).

Няколко пилотни и малки проучвания подкрепиха потенциалабенефиефекти на професионалната CGM при пациенти с HD или PD,докато данните за непрекъсната лична употреба бяха ограничени. Повечето проучванияизследва използването на заслепен CGM за титруване на лечението. В пилотно проучване, Кепенекян ал. използва заслепен CGM в 28 T2Dпациенти на HD с неоптимален гликемичен контрол за 54 часав началото и по време на 3-месечен период на проследяване. След 3месеца на интервенция, CGM-адаптираният инсулинов режим бешесвързано с по-голямо намаляване на HbA1c без да се увеличавасимптоматична хипогликемия (84). Пилотното проучване DIALYDIABучастват 15 пациенти с T1D или T2D и сравняват ефекта наblinded-CGM SMBG, използващ двупериоден дизайн. Използване на заслепениCGM предизвика по-чести корекции на лечението в сравнениесамо с SMBG. Това доведе до по-добро ниво на глюкозафиле сзнацифилеко понижаване на HbA1c и време над диапазона безувеличаване на епизодите на хипогликемия (85). Има и малкопроучвания при пациенти с PD, при които CGM е използван за оценка наефектите от структурираното образование (50) или сравнете различни глюкозопонижаващилекарствени режими (86). Тези проучвания демонстрирахапотенциал на CGM за насърчаване на самоконтрола на пациентите иинформиране на доставчиците за коригиране на лечението за подобряванегликемичен контрол.

CGM системите имат потенциал за комбиниранеавтоматизирано доставяне на инсулин в системи със затворен цикъл, също споменатодо като'члфициален панкреас". Оценено е скорошно рандомизирано проучваненапълно автоматизирана система със затворен цикъл срещу стандартен инсулинтерапия при 26 пациенти с T2D на HD, използвайки кръстосан дизайн(87). В това проучване TIR беше signiфималко по-висок (57,1%срещу42,5%) и времето над и под диапазона е по-ниско (TAR: 42,6%срещу56,6%, TBR: 0,12%срещу0.17%) във фазата на затворен цикъл.Средната сензорна глюкоза също беше signiфималко по-ниско взатворен контурсрещуконтролна фаза (10,1 mmol/Lсрещу11.6 mmol/L). За отбелязване е времето, прекарано в екстремна хипергликемия(дефиned as >20 mmol/L) беше signiфималко по-ниско по време нафаза на затворен контур в сравнение с контролната фаза (1,8%срещу6.7%). Системата обаче е дадена само за краткотрайна употребаот здравни специалисти в клиника, а недомашна употреба.

Лекотата на работа на персоналните CGM системи при пациентис ESKD с множество съпътстващи заболявания трябва да се имат предвид.Много пациенти с ESKD могат да имат зрително увреждане порадиретинопатия или катаракта, кожни проблеми и когнитивни проблеми, коитоограничават способността им да работят с тези устройства. Обаче личноCGM с предупреждения в реално време може да е от ползафиt пациенти с ESKD насложни инсулинови схеми или уязвимост към хипогликемия.Необходими са бъдещи изследвания, за да се проучи полезността и рентабилносттана лична CGM при пациенти с напреднала ХБНи диализа.

Има някои ограничения при употребата на CGM при пациентипод диализа. Освен потенциалните смущения на сензора отендогенни и екзогенни вещества (46), точността на CGM епо-ниски в хипогликемичния диапазон и при бързи промени встойности на кръвната захар (88–90). Фалшиви хипогликемични сигнали могатсе появяват по-често при тези условия, което може да доведе доненужно лечение. измамафипрепоръчителна е стойността на SMBGза решения за лечение при тези екстремни стойности на глюкозата.Освен това повтарящите се фалшиви положителни сигнали могат да доведат до алармаумора и повишаване на тревожността на пациента.

ИЗВОДИ

Оптималният гликемичен контрол ще забави прогресирането на ХБН иподобряване на клиничните резултати. HbA1c и алтернативен гликемиченмаркерите имат ограничения, особено при пациенти в напреднал стадийХБН. С появата на CGM вече е възможно да се наблюдавагликемичен статус с по-добра точност при пациенти с ХБН.Професионалният CGM може да информира здравните специалисти заглюкоза профиles не се предоставя от HbA1c при пациенти с ХБНза оптимизиране на режимите на лечение. В реално време илиетпепел CGM осигуряванезабавна или навременна обратна връзка с потребителите относно въздействието на храната илечение на глюкозна екскурзия. Включването на сигнали в реално времев CGM, показани в смарт устройства, могат да предоставят ранни предупреждениясрещу хипергликемия и хипогликемия. Тази информацияможе да подобри безопасността на предписването на GLD и инсулин втези високорискови пациенти. И накрая, интегрирането на тази CGM системас напълно автоматизирани системи за доставяне на инсулин със затворен цикълпредлага потенциал за по-прецизен контрол.

Употребата на CGM при пациенти с ESKD разкри различнигликемични модели по време на поддържаща диализа. Гликемични моделипри пациенти под HD се влияят от концентрациите на глюкозав диализат и избор на диализни мембрани. Без глюкозадиализатът обикновено се предпочита поради по-ниската цена и шанса забактериална инфекция. Съдържащият глюкоза диализат обаче моженамаляване на свързаната с HD хипогликемия и хипергликемия след HD,особено при пациенти с диабет. Професионалисти в здравеопазванетотрябва да обмисли осигуряване на диализат, съдържащ глюкоза,попълване на загубата на глюкоза след HD чрез леки закуски или коригиранеинсулинов режим, за да се избегне свързаното с HD гликемично отклонение.Подобно на HD, гликемичните модели при пациенти с PD са засегнатичрез концентрация на глюкоза в диализата и перитонеална мембранатранспортно състояние. Здравните специалисти трябва да имат предвид глюкозатаветux от богат на глюкоза диализат и коригиране на лечението с инсулинза поддържане на стабилна кръвна захар. Въпреки преминаването към безглюкозадиализатите теоретично могат да намалят глюкозата ветux,рандомизирани проучвания показват, че това може да е свързано снеблагоприятни резултати (91). В очакване на допълнителни доказателства, внимателнокорекция на режимите на инсулин и диализат при пациенти подPD може да постигне баланса между оптимизирането на гликемичния контроли ултрафифилтриране. Бъдещите проучвания, използващи CGM, трябва да бъдатпроведено, за да се проучи дали използването на лични CGMс гликемични сигнали ще намали хипогликемията иусложнения и подобряване на дългосрочните резултати при пациентитес напреднала ХБН и диализа.

АВТОРСКИ ПРИНОС

JL и EC замислят идеята за вестника. JL изследва инаписаха ръкописа, JL, JN, EC и JC го ревизираха критичноръкопис. Всички автори допринесоха и одобрихафинален ръкопис.

ПРЕПРАТКИ

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Диабетно бъбречно заболяване: Доклад от консенсусна конференция на Ada. Грижи за диабет (2014) 37 (10): 2864–83. doi: 10.2337/dc14-1296

2. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P, et al. The Lancet Commission on Diabetes: Използване на данни за трансформиране на грижите за диабета и живота на пациентите. Lancet (2020) 396 (10267): 2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)32374-6

3. Leung CB, Cheung WL, Li PKT. Бъбречният регистър в Хонг Конг - първите 20 години. Kidney Int Suppl (2011) (2015) 5 (1): 33–8. doi: 10.1038/kisup.2015.7

4. Kong AP, Yang X, Luk A, Cheung KK, Ma RC, So WY и др. Хипогликемия, хронично бъбречно заболяване и смърт при диабет тип 2: Хонконгският диабетен регистър. BMC Endocr Disord (2014) 14:48. doi: 10.1186/1472-6823-14-48

5. Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W, Cohen G, et al. Уремична токсичност: Съвременно състояние на техниката. Int J Artif Organs (2001) 24 (10):695–725. doi: 10.1177/039139880102401004

6. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Сърдечно-съдови заболявания при хронично бъбречно заболяване. Тираж (2021) 143 (11): 1157–72. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.050686

7. Rhee CM, Kovesdy CP, You AS, Sim JJ, Soohoo M, Streja E и др. Свързани с хипогликемия хоспитализации и смъртност сред пациентите