Остро бъбречно увреждане при COVID‑19: Съображения по време на бременност

РезюмеTheклинични прояви на COVID‑19са разнообразни със засягане на различни системи от органи.Бъбречно засяганее особено забележително состро бъбречно увреждане (ОПН)като важна проява на заболяване, особено по време на бременност. Бременността сама по себе си служи като състояние с висок риск за заболяването COVID-19 и рисков фактор за влошаване, развитие на по-тежко заболяване в сравнение с небременни жени и последващо постъпване в интензивно отделение, кислородна терапия и вентилационна поддръжка. Има съобщения в литературата, подчертаващи участието на жизненоважни органи по време на бременност; обаче липсват данни за AKI по време на бременност по време на COVID-19 по отношение на рискови фактори, управление на заболяването и резултати. Целият спектър от хормонални промени и адаптивни механизми по време на бременност може да бъде неблагоприятно повлиян от тази вирусна инфекция. Извършено е търсене на литература относно AKI при COVID{3}} по време на бременност в PubMed, Scopus, Google Scholar и ScienceDirect и са избрани съответните статии. Нашият преглед подчертава ключови въпроси относно AKI при COVID-19 по време на бременност в опит да преодолеем, макар и частично, недостига на потвърждаваща литература по отношение на същото.

Ключови думи:Остро бъбречно увреждане, коронавирус,COVID 19, Бременност,Бъбречно заболяване

Органична Herba Cistanche за пациенти с бъбречни заболявания

Въведение

Пълният спектър на пандемията от COVID-19 бързо се развива и разширява. Тежестта на клиничните прояви варира от засягане само на дихателната система в лека форма в единия край до тежък синдром на остър респираторен дистрес в другия край на спектъра. Широко се съобщава и за засягане на жизненоважни органи и тяхното функционално увреждане. Първоначално бъбречното засягане не се считаше за значимо и имаше по-малко внимание върху острото бъбречно увреждане (AKI) в засегнатата популация. Данните за AKI в резултат на COVID{1}} по време на бременност са оскъдни и са налични предимно под формата на серии от случаи и ретроспективни проучвания. Литературата относно бременността е ограничена до нейната честота и липсва по отношение на рисковите фактори, нейното начало и връзка с дихателната недостатъчност, анализ на различни бъбречни параметри и последваща необходимост от бъбречна заместителна терапия (RRT), както и резултати след AKI. Самата бременност е високорисково състояние за заболяването COVID-19 и рисков фактор за влошаване. Независимо от това, трябва да се имат предвид различни добре известни вторични причини за AKI по време на бременност, за ефективно управление. Тук представяме преглед на литературата относно AKI при COVID-19 с дискусия относно последиците, въздействието, резултатите и управлението при бременност

Търсене на литература

Извършено е търсене на литература в PubMed, Scopus, Google Scholar и ScienceDirect. Използваните низове за търсене бяха „AKI“ И „COVID-19“ ИЛИ „коронавирус“ И „бременност“ ИЛИ „бъбречна недостатъчност“, „бъбречни усложнения“ И „бременност“ И „COVID“, за да се идентифицират съответните проучвания, публикувани до 25 ноември 2020 г. Бяха извлечени общо 4735 резултата. След това проучванията бяха проверени според тяхното значение за AKI при COVID-19 и бременност. Наблюдателни проучвания, обзорни статии, доклади за случаи и клинични изпитвания, свързани с тези ключови думи, бяха включени в краткия списък. В допълнение, референциите на статиите в краткия списък бяха претърсени, за да се намерят подходящи статии. Проучвания като протоколи от конференции, писма до редакторите и коментари бяха изключени. Около 13 проучвания бяха включени в окончателния преглед.

Тежест на заболяването

AKI се счита за сурогатен маркер на тежестта на заболяването и е предиктор за неговия резултат по отношение на смъртността [1,2]. В западните страни ОПП се съобщава при 20%–40% от пациентите с COVID-19, които се нуждаят от интензивни грижи [3]. Обикновено, около 2 седмици след инфекцията, 20% от засегнатите пациенти в интензивното отделение (ICU) се нуждаят от RRT [2]. Честотата на AKI варира от 0,5% до 29% в Китай и Италия до 19% при критично болни пациенти в Съединените щати [2,4,5]. От нашия опит с по-ранни коронавирусни епидемии сред човешките популации се предполага, че важна подгрупа, съставена от жени преди раждането, е група с висок риск. По време на бременност се увеличава чувствителността към тежка вирусна пневмония, което може да се дължи на промени в имунната система и белодробни адаптации, за които е известно, че настъпват по време на бременност. Наличната литература относно майчините и неонаталните резултати при бременности, засегнати от коронавирус, все още не е определена. Съобщава се, че повечето жени имат добър резултат, независимо от бременността. Скорошен мета-анализ показа неблагоприятни резултати за майката при 3% от бременните жени, в по-голяма степен при тези със свързани съпътстващи заболявания [6]. Бременността води до промени в хомеостатичните механизми. Има потискане на клетъчния имунитет, както и промени в хормоналната среда като по-високи нива на прогестерон и простагландини, които предразполагат към неблагоприятен изход. Съществува повишен риск от спонтанен аборт, хипертония, недоносеност, неблагоприятни перинатални резултати и дори вътрематочна смърт [6-8]. Прогнозата на тези респираторни заболявания е по-лоша, ако заболяването е придобито през последните няколко седмици от бременността, особено след 28 седмици. Други високорискови фактори включват азиатски или етнически произход и висок индекс на телесна маса [9].

Етиопатогенеза

Механизмът на репликация на вируса, след като той навлезе в човешкото тяло, започва с прикрепването на неговите повърхностни корони, подобните на шипове протеини, към рецепторите на ангиотензин-конвертиращия ензим 2 на клетките гостоприемници. Тези рецептори се намират в изобилие в майчиния бъбрек, плацентата и матката по време на бременност [10] [Фигура 1], като по този начин правят тези жени по-податливи на заразяване с COVID‑19. Това води до митохондриална дисфункция, остра тубулна некроза (ATN), протеинова реабсорбция, образуване на вакуоли и колабираща гломерулопатия, водеща до протеинови ексудати в капсулата на Bowman [11,12]. Етиологията на бъбречното увреждане при COVID-19 е многофакторна. Един вероятен механизъм е бъбречна конгестия вследствие на десностранна сърдечна недостатъчност поради COVID-19 пневмония. По същия начин ниският сърдечен дебит поради левокамерна дисфункция, водещ до артериална хипотония, може да влоши бъбречното увреждане [13]. Изчислено е, че AKI се развива при 25%–29% от критично болните небременни пациенти с COVID-19 [14]. Бъбречното увреждане може да се дължи на пряко тубулно засягане от самия вирус или индиректно като последица от цитокинова буря, причинена от вируса. Стриктното управление на интраваскуларния обем е от съществено значение, тъй като може да има загуба на течност поради пирексия и тахипнея и положителният баланс на течности може да бъде вреден за белите дробове. Като се има предвид огромната промяна в имунната система и имуносупресираната среда, която съществува по време на бременност, заедно с преувеличеното хормонално състояние, има повишено предразположение, както и повишен риск от инфекция с тежък остър респираторен синдром (SARS) по време на бременност. Известно е, че потиснатият клетъчен имунен отговор и изместването на Т хелперните клетки (TH1 към TH2), както и промененото хемодинамично състояние по време на бременност, увеличават този ефект [8,15].

Наличието на подлежащо бъбречно заболяване е друг добре известен фактор за влошаване и развитие на усложнения както при майката, така и при бебето [15].

Фигура 1: Етиопатогенеза на AKI при SARS CoV-2. SARS-CoV-2: тежък остър респираторен синдром коронавирус 2, ACE-2: ангиотензин-конвертиращ ензим 2, ARDS: остър респираторен дистрес синдром, AKI: остра бъбречна травма, ACE: ангиотензин-конвертиращ ензим, RAAS : система ренин-ангиотензин-алдостерон, TH: Т хелперни клетки, RHF: дясна сърдечна недостатъчност

Остро бъбречно увреждане по време на бременност

Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 гестационна седмица, което е наложило прекъсване на бременността при четири от тях. Акцентът върху разглеждането на прееклампсията като диференциал за остро чернодробно увреждане при инфекция с COVID-19 по време на бременност е важен за оптималното управление [18].

Появата на прееклампсия и инфекция с COVID-19 заедно може да има пагубен изход, освен ако не се овладее навреме. Хистопатологията на плацентата потвърждава тези находки за съдови тромби. Ниска доза аспирин може да се предписва на пациенти с COVID-19 за профилактика на прееклампсия [19]. Друг доклад относно AKI по време на бременност подчертава развитието на тежка прееклампсия, усложнена от остра стеатоза на черния дроб по време на бременност (AFLP) и хемолиза, повишени чернодробни ензими и синдром на ниски тромбоцити (HELLP) с AKI при 26-годишна примигравида с Инфекция с COVID-19 около 37 гестационна седмица. Той изведе напред ендотелното увреждане като общ отличителен белег, както и основен основен патогенетичен механизъм, отговорен за двете единици. Известно е, че инфекцията с COVID-19 причинява разрушаване на ендотела и разстройство в параметрите на коагулацията. Известно е, че повишава склонността към тромбоза. Само този ефект, а също и в комбинация с други нарушения на бременността, например прееклампсия, може да влоши клиничната картина. Тези нарушения могат също да допринесат за влошаване на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, което допълнително допринася за бъбречна дисфункция [20]. Възстановяването от COVID инфекция най-вероятно не се влияе от AKI като едно от нейните усложнения по време на бременност, въпреки че признаците и лабораторните параметри имат подобна картина при AKI, предизвикана от SARS CoV, както и поради свързани с бременността бъбречни и сърдечно-съдови усложнения, особено прееклампсия [17,18,20] [Таблица 1].

AKI, свързана с бременността (PR-AKI), възниква предимно вследствие на прееклампсия с тежки характеристики, HELLP и други редки акушерски усложнения, а именно атипичен хемолитичен уремичен синдром, тромботична тромбоцитопенична пурпура и AFLP. Резултатът от свързаната с CoV19- PR-AKI в тежки случаи може да бъде остра бъбречна недостатъчност или дори краен стадий на бъбречно заболяване, налагащо бъбречна трансплантация. Майките, както и перинаталните резултати са по-лоши при жени с PR-AKI по отношение на продължителен престой в интензивно отделение, ниско тегло при раждане и повече мъртво раждане/перинатална смърт в сравнение с жени без PR-AKI [15].

Съществува значително припокриване на клиничните характеристики на прееклампсия и тежък COVID-19, както се съобщава в проучване на Mendoza et al. [18]. Други биохимични маркери за прееклампсия като fms-подобна тирозин киназа-1 и плацентарният растежен фактор могат да помогнат за разграничаването на тези две етиологии. Въпреки че клиничните прояви на индуцираното от COVID-19- системно възпаление и това на прееклампсията са сходни, отличителният белег анормална плацентация и произтичащите от това биохимични аномалии липсват при инфекцията с COVID-19 [18].

Прогнозата е защитена при жени с PR-AKI и съпътстващ COVID-19 сепсис, а управлението включва RRT заедно с вентилационна поддръжка за оптимални резултати [18-20].