Остро бъбречно увреждане при COVID‑19: Съображения по време на бременност Ⅱ

Клинична прогресия на остро бъбречно увреждане

AKI е дефиниран съгласно критериите за бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO) съгласнотенденции в серумния креатинин[21]. • Етап 1 – увеличаване насерумен креатининс 0.3 mg/dl в рамките на 48 часа или 1,5–1,9 пъти увеличение насерумен креатининот изходното ниво в рамките на 7 дни • Етап 2 – 2,9 пъти увеличение на серумния креатинин в рамките на 7 дни • Етап 3 – 3 пъти или повече увеличение на серумния креатинин в рамките на 7 дни или започване на БЗТ.

ОРГАНИЧНИ БИЛКИ, КОИТО СА ИЗВЕСТНИ С ПОДОБРЯВАНЕТО НА ЗДРАВЕТО НА БЪБРЕЦИТЕ

Има увеличен приток на кръв към бъбреците при нормална бременност вследствие на промени в хормоналния профил, увеличаване наплазмен обемкоето води до намалена мрежагломерулно онкотично налягане,и лекофизиологично увеличениевбъбречен размер. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 μmol/L) в сравнение с небременните [22]. Данните за COVID-19, които съществуват в литературата, категорично предполагат, че тежка AKI се наблюдава по-често при засегнати пациенти, които развиват и дихателна недостатъчност. AKI е съобщено при 89,7% от пациентите, които са се нуждаели от вентилационна поддръжка, в сравнение с 21,7%, които не са. 65,5% от пациентите, които са се нуждаели от вентилационна поддръжка, са развили тежка (етап 2 и 3) AKI в сравнение с 6,7% от тези, които не са. Според тежестта стадий 1, 2 и 3 AKI се развива съответно при 46,5%, 22,4% и 31,1%. 83,6% стадий 3 AKI е докладван при пациенти на механична вентилация. Също така е важно наблюдение, че почти всички пациенти на вентилационна поддръжка (96,8%) се нуждаят от RRT, със среден интервал от 2 часа от момента на приемане в болница и около 20 минути от механична вентилация до започване на диализа. Повечето от пациентите са подложени на интермитентна хемодиализа (54%). Продължителна ЗПТ и използване на двата метода (ПЗТ и интермитентна хемодиализа) са наблюдавани съответно при 24,6% и 21,4% от пациентите. Смъртност се наблюдава при 35% от тези, които са развили AKI. Установено е, че прогнозата е по-лоша при тези, които се нуждаят от ЗПТ [23].

Клинично управление

Насоките за поддържаща грижа от "KDIGO" препоръчват избягване на нефротоксични агенти, серийно определяне на серумния креатинин и проследяване на отделянето на урина [21]. Ранното започване на инвазивен хемодинамичен мониторинг, особено при критично болни пациенти, може да предотврати появата, както и да намали тежестта на AKI при тези пациенти. Профилактичните мерки включват поддържаща вентилация и избягване на белодробно увреждане поради високо налягане и хиперволемия, за да се избегне обемно претоварване на дясната камера и последващ белодробен оток, бъбречна конгестия и следователно AKI [24].

Клиничното влошаване, което се развива при пациенти с AKI по време на бременност, дава обосновка за рутинни проверки на кръвното налягане при всички бременни жени, засегнати от COVID‑19, независимо от предишна анамнеза за повишено кръвно налягане и други предразполагащи фактори за прееклампсия.

Има също така предложение да се изследват всички бременни жени с тежка прееклампсия заедно с абнормни лабораторни резултати с тест за COVID-19 и обикновена рентгенова снимка на гръдния кош [19]. Други акушерски усложнения, които засягат бъбреците, като прееклампсия, тромботични микроангиопатии, остра кортикална некроза поради отлепване на плацентата, пуерперален сепсис, остър пиелонефрит вследствие на медицински разстройства, обостряне на лупус по време на бременност със системен лупус еритематозус или остро хронично бъбречно заболяване разглежда като диференциална диагноза при пациенти, които имат SARS-CoV-2 сепсис и свързана с него бъбречна дисфункция [25]. Получената патология поради активирането на ренин-ангиотензин-алдостероновия път води до множество системни прояви под формата на хепаторенална недостатъчност, тромбоцитна дисфункция, нарушения на коагулацията и хипертония, наред с други [2,26]. Серийното проследяване на газовете в артериалната кръв и нивата на лактат са маркери за индуцирано от хипоксия бъбречно, чернодробно и миокардно увреждане [27]. При пациенти с предшестваща лека бъбречна дисфункция, профилактичните мерки за предотвратяване на по-нататъшни увреждания, както е показано от повишаващите се стойности на серумния креатинин, са от значение за забавяне или избягване на прогресията до AKI при тези пациенти.

Разширени мерки

При липса на стандартни протоколи за лечение, в индивидуализирани случаи, при които клиничното подобрение не е очевидно с поддържащи терапии или които показват данни за имунна дисрегулация и високи нива на възпалителни цитокини, могат да се използват някои усъвършенствани мерки [Таблица 2]. Може да е полезно да се използват мембрани с висока или средна граница при непрекъсната венозна хемодиализа, за да се ускори клирънсът на увреждащите цитокини [28] По същия начин хемоперфузията с използване на сорбентни патрони в началото на цитокинова буря може да предотврати индуцирано от цитокини увреждане на бъбреците.

Съществува роля на екстракорпоралното отстраняване на въглероден диоксид (ECCO2R) в случаи на хиперкапния, респираторна ацидоза, AKI и в случаите, когато е необходима ескалация на йонотропна поддръжка [29]. Последователните екстракорпорални терапии за отстраняване на ендотоксини и цитокини при "сепсис-подобен синдром" поради свръхдобавена бактериална инфекция могат да бъдат от полза [28].

Хиповолемията при употребата на диуретици трябва да се избягва, особено по време на бременност. Трябва да се внимава, за да се избегне рискът от интрадиализна хипотония по време на ЗПТ, което може да затрудни кръвообращението на плода.

На реципиентите на бъбречна трансплантация се предписват имуносупресори за предотвратяване на отхвърлянето на присадката и имат свързани съпътстващи заболявания, предразполагащи ги към по-висок риск от тежка инфекция с COVID-19 [30]. Резултатът от COVID-19 при тези пациенти обикновено е благоприятен [31]. Няма обаче докладвани такива случаи при бременност след бъбречна трансплантация. Модификациите на имуносупресивните агенти трябва да бъдат индивидуализирани според тежестта на заболяването и необходимото ниво на имуносупресия, заедно с непрекъснато проследяване на параметрите на плода. Става изключително важно да се наблюдават нивата на лекарството и бъбречните параметри при тези пациенти, особено тези с гастроентерит, водещ до диария и на свой ред изчерпване на течности, което често се наблюдава при COVID-19 сепсис [30,31].

Заключение

Бременността е състояние на променен имунен отговор, за да се предотврати отхвърлянето на концепцията и да се позволи развитието на плода. Това прави бременните жени податливи на различни инфекции, както и ги предразполага към различни усложнения. В настоящата епоха на пандемията от COVID-19 става наложително тези пациенти да се наблюдават агресивно с подходящи клинични прегледи и лабораторни изследвания. Ниският праг за откриване на различни усложнения като AKI, свързани с COVID-19, трябва да се вземе предвид и да се проучи своевременно. Извършено е търсене на литература относно AKI при COVID-19 по време на бременност в PubMed, Scopus, Google Scholar и ScienceDirect и са избрани подходящи статии. Мултиорганната недостатъчност вследствие на индуцираната от SARS-CoV-2-цитокинова буря е подобна на различни важни акушерски усложнения. Прееклампсия, отлепване на плацентата, AFLP и AKI, вторични спрямо други етиологии по време на бременност, включително сепсис, кръвоизлив и обостряне на лупус, за да назовем само няколко, трябва да бъдат предвидени и запазени като важни диференциали. COVID сепсисът при тази подгрупа бременни жени се нуждае от спешна поддържаща грижа, оценка за възпалителни маркери и образна диагностика. Важно е да се разграничи инфекцията с COVID-19 от други акушерски състояния, които изискват прекъсване на бременността за добър изход за майката и новороденото.

Референции

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z и др. Клинично протичане и рискови фактори за смъртност на възрастни хоспитализирани пациенти с COVID-19 в Ухан, Китай: ретроспективно кохортно проучване. Lancet 2020; 395: 1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L и др. Бъбречното заболяване е свързано с вътреболнична смърт на пациенти с COVID-19. Kidney Int 2020;97:829-38. 3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Представяне на характеристики, съпътстващи заболявания и резултати сред 5700 пациенти, хоспитализирани с COVID-19 в района на Ню Йорк. JAMA 2020; 323: 2052-9. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y и др. Епидемиологични и клинични характеристики на 99 случая на нова коронавирусна пневмония от 2019 г. в Ухан, Китай: описателно проучване. Lancet 2020; 395: 507-13. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Характеристики и резултати на 21 критично болни пациенти с COVID-19 в щата Вашингтон. JAMA 2020; 323: 1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. Майчини и перинатални резултати с COVID-19: Систематичен преглед на 108 бременности. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99: 823-9. 7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Резултат от инфекции от коронавирусния спектър (SARS, MERS, COVID-19) по време на бременност: систематичен преглед и мета-анализ. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2: 100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Василиева EV, Compans RW, Skountzou I. Инфекцията с грипен вирус H1N1 води до неблагоприятни резултати от бременността чрез нарушаване на тъканно-специфичната хормонална регулация. PLoS Pathog 2017; 13: e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. Клиничен анализ на бременността през втория и третия триместър, усложнена от тежък остър респираторен синдром. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003; 38: 516-20. 10. Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U. има силно изразен ACE 2 при бременни жени „проклятие“ по време на пандемия от COVID{-19? Life Sci 2021; 264: 118676. 11. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY и др. Бъбречен хистопатологичен анализ на 26 следсмъртни находки на пациенти с COVID-19 в Китай. Kidney Int 2020; 98: 219-27.

12. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. Колабираща гломерулопатия при пациент с COVID-19. Kidney Int Rep 2020;5:935-9.

13. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, et al. Инфекция на ендотелните клетки и ендотелиит при COVID-19. Lancet 2020; 395: 1417-8.

14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H и др. Клинично протичане и резултати на критично болни пациенти със SARS-CoV-2 пневмония в Ухан, Китай: Едноцентрово, ретроспективно, наблюдателно проучване. Lancet Respir Med 2020; 8: 475-81.