Острата бъбречна травма при педиатричен възпалителен мултисистемен синдром, временно свързан със SARS-CoV- 2 (PIMS-TS), не е свързана с прогресия към хронично бъбречно заболяване
Mar 13, 2022
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНО/БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ
ВЪВЕДЕНИЕ
Нов синдром, засягащ деца и млади хора (CYP), който има клинично припокриване с болест на Kawa-Saki, синдром на токсичен шок и синдром на активиране на макрофагите, беше докладван за първи път от South Thames Retrieval Service в Лондон, Обединеното кралство, през април 2020 г. в контекста на развиващите се пандемии от SARS-CoV- 2. 1 В Обединеното кралство това състояние беше наречено педиатричен възпалителен мултисистемен синдром, временно свързан със SARS-CoV- 2 (PIMS-TS) и Кралският колеж по педиатрия и детско здраве (RCPCH) беше първият, който публикува дефиниция на случай. 2 Центровете за контрол и превенция на заболяванията и СЗО впоследствие пуснаха свои собствени дефиниции за това състояние, като го нарекоха мултисистемен възпалителен синдром при деца (MISC). 3 4 През юни 2020 г. докладвахме за честотата на остриувреждане на бъбреците(AKI) в хоспитализиран CYP с инфекции на SARS-CoV- 2 в болница Great Ormond Street (Лондон, Обединеното кралство). 5 Наблюдавахме, че AKI е по-често при CYP със SARS-CoV- 2, които отговарят на диагностичните критерии за PIMS-TS, като 73 процента от случаите на AKI се срещат в тази кохорта. Тези открития.
Ключови думи:увреждане на бъбреците; бъбречна функция; бъбречна дисфункция; бъбрек; бъбречна
МЕТОДИ Дизайн и участници в изследването Проведохме едноцентрово обсервационно проучване чрез електронен анализ на досиета на пациенти в болница Great Ormond Street. Всички пациенти бяха<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
Дефиниция на AKIТъй като пациентите се представиха остро, предишните стойности на серумен креатинин (sCr) не бяха налични за установяване на изходното нивобъбречна функция. AKI се определя въз основа на пикови стойности на sCr, получени по време на приема на пациента, съпоставени със специфичните за възрастта стойности на горната граница на референтния интервал (ULRI), публикувани от Британската асоциация по педиатрична нефрология. 10 Намаленобъбречна функция was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3×ULRI. Изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) се основава на ревизираното уравнение на Шварц 11: eGFR създава =36.5×(височина (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ПроцедуриВсички пациенти са подложени на SARS-CoV- 2 тестване чрез PCR с обратна транскрипция от назофарингеални тампони и серологично изследване с използване на IgG антитела срещу SARS-CoV- 2 нуклеокапсиден протеин или шипов протеин от юни 2020 г. нататък (Epitope Diagnostics; Сан Диего , Калифорния, САЩ). Фракцията на изтласкване на лявата камера (LVEF) при ехокардиография се използва за определяне на левокамерна дисфункция: няма По-голяма или равна на 50 процента, лека 40 процента –49 процента, умерена 30 процента –39 процента и тежка<>БъбречнаУлтразвуковите находки са докладвани като неизвършени, нормални или необичайни. Анормалните находки включват загуба на кортикомедуларна диференциация и/или повишена ехогенност, което може да е показателно за AKI. Значителни съпътстващи заболявания представляват тези, при които може да се наложи лечение в болница. Затлъстяването не е включено като съпътстващо заболяване, тъй като данните, свързани с това, са събрани чрез изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ). След изписване от болницата, пациентите са проследени на 6–8 седмици и 6 месеца в специална мултипрофесионална клиника PIMS-TS. Презентациите преди септември 2020 г. се класифицират като „първивълна“, а тези след това като „втора вълна“. Поради бързото предаване на алфа варианта от октомври 2020 г. нататък в Обединеното кралство, повечето случаи на PIMS-TS от втора вълна се предполага, че са свързани с това. Секвенирането на генотипа беше възпрепятствано от ограниченията на откриването на минималния праг на PCR цикъл, тъй като повечето пациенти се явиха няколко седмици след излагане на SARS-CoV- 2.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ДИАЛИЗА
Статистически анализОсновната мярка за резултат е наличието на AKI по време на хоспитализацията. Изходните биохимични, клинични и демографски характеристики бяха оценени, за да се идентифицират асоциациите с AKI. Еднопроменливото логистично регресионно моделиране оценява шансовете всяка отделна променлива да бъде свързана с AKI етапи 1-3. Многовариантното моделиране, използващо само три параметъра, за да се избегне пренастройване, оцени независимата връзка с тежка AKI (етапи 2-3). ИЛИ са представени с 95 процента CI диапазон. χ² тест сравнява категорични променливи, а t-тестът на Стюдънт сравнява непрекъснати променливи. Резултатите са представени като числа и проценти (проценти) за категорични променливи и медиани и IQR за непрекъснати променливи. Анализите бяха извършени с помощта на Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Вашингтон, САЩ) и език за програмиране R (R Core Team).
РЕЗУЛТАТИ Базови характеристикиИма данни за 110 пациенти с PIMS-TS. Базовите характеристики са обобщени в таблица 1. Средната възраст при представяне е 10,2 години (IQR 7,6–12,6), 63 (57 процента) са мъже, 98 (88 процента) са от небяла етническа принадлежност и средният BMI центил е 88 (IQR 47–97). Серопозитивност за SARS-CoV- 2 е налице при 105 (95 процента) и PCR позитивност при 33 (30 процента). Треска се появи при всички. Диария и повръщане са присъствали съответно при 65 (59 процента) и 66 (60 процента). Съпътстващи заболявания са налице при 6 (5 процента). Средната продължителност на болничния престой е 8 дни (IQR 6–11), като 98 (89 процента) са приети директно в педиатричното интензивно отделение (PICU) за средна продължителност от 3 дни (IQR 2–5). Инотропна подкрепа е необходима при 84 (76 процента) за средна продължителност от 1,7 дни (IQR 1-2). Двадесет и двама (20 процента) са получили механична вентилация за средна продължителност от 2 дни (IQR 1–3). Миокардна дисфункция е налице при 47 (43 процента). Четири (4 процента) имаха основнибъбреканомалии при ултразвук, съответстващи на вродени аномалии набъбреки пикочните пътища, а не AKI.
Диагностика и стадиране на AKIOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI, но не над диагностичния праг на AKI. Не е известно, че CYP има базисни инструментизаболяване на бъбрецитепреди приемане. Не се изисква непрекъснатобъбречназаместителна терапия. От групата с AKI двама пациенти не са имали нормализиране на sCr до
Сравнение на групите без AKI и AKIОсновните характеристики, кръстосано таблично с наличието на AKI, са обобщени в таблица 2. Честотата на AKI е по-висока при тези от небял етнос (p=0.004), тези с респираторен дистрес (p=0 .04), приетите в PICU (p=0.016) и при тези, които се нуждаят от механична вентилация (p=0.005) и инотропна поддръжка (p=0.001). Средната продължителност на инотропната подкрепа е по-дълга в кохортата с AKI (p=0.04). Групата с AKI е имала по-високи пикови нива на триглицериди (p=0.04), феритин (p=0.03), С реактивен протеин (CRP) (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Едновариантно и многовариантно моделиране за AKIПри едномерен анализ (таблица 3), пациентите с AKI са били предразположени към по-високи пикови нива на триглицеридите (OR, 1,27 (95 процента CI, 1,05 до 1,6) на 1 mmol/L увеличение), CRP (OR, 1,06 (95 процента CI, 1,02 до 1,12) на 10 mg/L увеличение), D-димери (OR, 1,07 (95 процента CI, 1,03 до 1,14) на 1000 ng/mL увеличение) и NT-proBNP (OR, 1,03 (95 процента CI, 1,004 до 1,07) на 1000 pg/mL увеличение). По-вероятно е те да се нуждаят от механична вентилация (OR, 3,8 (95 процента CI, 1,46 до 10,4)) и инотропна поддръжка (OR, 15,4 (95 процента CI, 3,02 до 281)). Мултивариантен модел (Таблица 4), използващ бяла етническа принадлежност, триглицериди (на 1 mmol/L повишение) и диария като представящ симптом, показва, че само триглицеридите са независимо свързани с тежка AKI (стадии 2-3) (коригирано OR, 1,26 (95 процента CI, 1,04 до 1,6)).
Сравнение на презентациите на AKI според времевата точка четиридесет и три(39 процента) пациенти са представени преди септември 2020 г., нито един не е представен през септември и 67 (61 процента) са представени след това (фигура 2). Честотата на AKI не се различава между кохортите, представящи се преди и след септември 2020 г. (33 процента срещу 28,4 процента, p=0.85).
Последващи данниПо време на анализа на данните 50 пациенти (46 процента) са били проследявани на 6-8 седмици и 39 (36 процента) на 6 месеца. Четиридесет и шест бяха включени в наскоро публикувано последващо проучване на PIMS-TS от Penner и колеги, но без фокус върхубъбречна parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. От прегледаните след 6 месеца (n=39), 12 са от групата с AKI (36 процента). Никой не е имал макроалбуминурия или хематурия. Средният ACR в урината е 4,6 mg/mmol (IQR 2,6–4,5). Съотношенията RBP/креатинин и NAG/креатинин не са преоценени на този етап. Всички стойности на sCr останаха
ДИСКУСИЯНашият опит с PIMS-TS показва товабъбречна дисфункция is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI и 30 процента са развили AKI. Честотата на AKI в нашата кохорта е по-голяма от тази в многонационално проучване, оценяващо приемането на PICU от всички видове. 13 Само 98 (89 процента) от нашите пациенти са получили грижи на ниво PICU, така че
сравнителната честота на AKI е по-висока. Стойностите на sCr достигнаха своя връх по време на приемането и бързо се подобриха по време на болничния престой. Общата заболеваемост е по-лоша при тези с AKI, отразено от по-голяма необходимост от приемане в PICU и по-дълъг престой в PICU. Инвазивната респираторна поддръжка в групата с AKI е по-често срещана, което предполага по-обширно мултисистемно възпаление с по-високи пикови нива на реагентите в острата фаза. Съответства и по-голямо изискване за инотропибъбречна дисфункциявлошава се от рефрактерен на течности шок с пре-бъбречна"хит". Хората с черна етническа принадлежност съставляват по-голям дял от групата с AKI (58 процента) в сравнение с групата без AKI (26 процента). Въпреки това, едномерният анализ не подкрепи връзката между черната етническа принадлежност и AKI. Важни съображения са, че дефиницията на AKI в това проучване зависи от стойностите на ULRI, а не от сравнението с изходния sCr, и че е известно, че тези с черна етническа принадлежност имат по-висок изходен sCr в сравнение с връстници от други етноси. 14 Това, следователно, рискува пристрастност към включването на повече лица от черна етническа принадлежност в групата AKI.
Има известни връзки между AKI и етническите различия, въпреки че степента, до която генетичните, клиничните и социално-икономическите фактори влияят върху тази връзка, не е ясна. 15 Патофизиологията на PIMS-TS е свързана с нарушена регулация на имунната система, която се появява предимно след отшумяване на острата инфекция, както се вижда от серопозитивността при 95 процента от нашата кохорта спрямо PCR позитивността само при 30 процента. Защо някои CYP са предразположени към такъв анормален постинфекциозен имунен отговор остава неясно. Имунофенотипът на разстройството е различен от този на други подобни състояния, като болестта на Кавазаки, както се проявява чрез разлики в освобождаването на цитокини, което може да е вторично на нарушено антигенно представяне. 16 17 Както при острите SARS-CoV- 2 инфекции, патогенезата набъбрекдисфункцията при PIMS-TS вероятно е многофакторна с взаимодействие на рефрактерен на течности хиповолемичен шок, кардиогенен шок и хипервъзпалителен отговор с освобождаване на фактори, които индуцират съдово ендотелно увреждане и микроваскуларна тромбоза. 18 Никой от нашата AKI кохорта не се счита за оправдан
a бъбрекбиопсия, като по този начин се изключва хистопатологичното разбиране набъбрекучастие и оценка далибъбречнанастъпва отлагане на имунен комплекс. Ранните доказателства за нефрит при SARS-CoV- 2 инфекции могат да бъдат полезен предиктор за усложнения като синдром на капилярно изтичане и необходимост от респираторна подкрепа. 19 По отношение на гломерулната функция, стойностите на ACR в урината са по-високи в нашата кохорта с AKI. Тубулните протеини в урината RBP и NAG могат да действат като маркери за проксимално тубулно увреждане 20 21, но не наблюдавахме разлика в тубулната протеинурия между групите, въпреки че това беше възпрепятствано от липсата на оценка при 97 пациенти (88 процента).
Някои лабораторни параметри е по-вероятно да бъдат повишени при тези с AKI, въпреки че е трудно да се разграничи дали те са прогностици забъбрекдисфункция или дали са повишени като последица от намален GFR. D-димерите, например, са протеини, освободени чрез фибринолиза, отразяващи състояние на хиперкоагулация.Бъбречнадисфункцията предразполага към хиперкоагулация и елиминирането на D-димера става отчасти чрезбъбрек. 22 Като такива, D-димерите са неспецифичен маркер за AKI и освен това нивата могат да бъдат повлияни от объркващи фактори като инфекция и чернодробна дисфункция. Неочаквано е, че NT-proBNP трябва да бъде значително повишен при AKI, докато не е имало ехокардиографско несъответствие в присъствието на миокардна дисфункция между групите с AKI и без AKI. Въпреки това, само LVEF е груб маркер за LV функция и допълнителни ехокардиографски измервания, включително маркери за диастолна функция, може да са дали по-чувствителна оценка на LV дисфункция. 23 Нашият мултивариантен модел демонстрира независима връзка между пика на триглицеридите и шансовете за развитие на тежка AKI. За този модел бяха избрани триглицериди, тъй като не е известно AKI да е причина за хипертриглицеридемия. Доказано е, че тежката хипертриглицеридемия се влошавабъбречна dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol), за да се предположи обширно гломерулно засягане. За съжаление, нивата на триглицеридите не бяха оценени отново при проследяването, за да се установи дали е настъпило нормализиране. Ако хипертриглицеридемията отзвучи, се предполага, че триглицеридите могат да действат като реагент на острата фаза в PIMS-TS, при което те са вътрешно свързани с предразположението към развитие на AKI. Ако нивата на триглицеридите не се нормализират, тогава хипертриглицеридемията може да бъде основен рисков фактор за AKI при PIMS-TS или за самия PIMS-TS. От другите многовариантни параметри на модела, не-бялата етническа принадлежност беше избрана поради по-високия дял на не-белите индивиди, присъстващи в групата на AKI. Диарията като проявяващ се симптом беше включена, тъй като това е потенциална причина за предбъбречна AKI, но не се причинява от самата намалена GFR.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Повечето CYP ще се възстановят от PIMS-TS, въпреки че са докладвани смъртни случаи. 26 Първото проследяващо проучване на пациенти с PIMS-TS на 6 месеца показва, че сърдечните и хематологичните резултати са благоприятни, но неврологичното функционално увреждане е често срещано. 12 Нашитебъбречна follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>90-ти центил) на 6 месеца, но това са автоматизирани клинични измервания, които може да са били повлияни от фактори, включително ефекта на бялата престилка. До 31 декември 2020 г. алфа вариантът е заменил дивия тип вирус в Обединеното кралство и е отговорен за три четвърти от всички нови случаи на SARS-CoV- 2. 27 Оттогава този вариант се разпространи в световен мащаб поради повишената си преносимост. 28 Нашите данни предполагат, че втората вълна, преживяна в Обединеното кралство, за която се предполага, че се разпространява от алфа варианта, не е свързана с повишенабъбречнапатогенност в случаите на PIMS-TS в сравнение с първата вълна. Нашето проучване е ограничено от неговия едноцентров ретроспективен дизайн, по-високата острота на пациентите, прехвърлени в нашия център поради неговата третична/кватернерна природа, малкия брой при проследяване и липсата на изходни стойности на sCr за определяне на AKI. Имаше ограничена оценка на няколко параметъра, включително интерлевкин- 6, RBP и NAG, и нямаше проследяване на нивата на триглицеридите.
ИЗВОДИВъпреки високата честота на AKI при PIMS-TS,бъбречнавъзстановяването настъпва бързо в контекста на реанимация с течности и наличните терапии. Както краткосрочните, така и дългосрочните резултати за тези с AKI са благоприятни, без доказателства за прогресия до хроничназаболяване на бъбреците.Значимостта на хипертриглицеридемията изисква допълнителна оценка с проследяване, за да се гарантира нормализиране на нивата.
