Остра бъбречна травма: честота, етиология, управление и измервания на резултатите от поредица от случаи на Самоа

2.3. Дизайн на проучването и събиране на данни

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 години), приети в общите отделения на болница Tupua Tamasese Meaole (TTM) с диагнозаАКИbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L и (3) съответствие с токаЗаболяване на бъбрецитеКритериите за подобряване на глобалните резултати (KDIGO) заДиагноза AKI. Пациенти с подлежащо хронично бъбречно заболяване, които са преживели епизод на AKI по време на периода на изследването, също са включени в настоящото проучване. Критериите за изключване бяха (1) пациенти нахронична хемодиализа, (2) пациенти с подлежащихронично бъбречно заболяванебез данни за AKI и (3) пациенти, за които не е възможно да се установи диагноза (т.е. пациенти с едно повишеносерумен креатининрезултат и без последваща последваща хематология). Беше осъществен достъп до болничната лабораторна база данни, за да се идентифицират всички пациенти, приети в болница TTM по време на периода на изследването с ниво на серумен креатинин, по-високо от 200 μmol/L. Това е по-високо от референтните интервали за нормални нива на креатинин, докладвани в литературата (60–110 μmol/L за възрастни мъже, 45–90 μmol/L за възрастни жени) [11]. Този критерий беше избран, за да се приведе в съответствие с критериите, използвани от фиджийската учебна болница, която е свързана с Националния университет на Фиджи: критериите от 200 mcmol/L отразяват технитеУправление на триажа на AKIнасоки, базирани на контекста с ниски ресурси. Следователно настоящото проучване възприе същите критерии за оценка на контекста на Самоа с подобни ниски ресурси. Идентифицирани са общо 1185 пациенти, на които е направено искане за издаване на пълните им епикризи в отдел „Екарито“. Всеки запис беше прегледан за неговата пригодност и общо 1071 записа не отговаряха на критериите за включване. Следователно размерът на извадката за настоящото проучване е 114 пациенти. Формулярът за събиране на данни е адаптация на формуляра, използван от Международното дружество по нефрология за Global Snapshot Project [12]. За всеки участник беше събрана следната информация:

КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО ЗА ДЕЙСТВАНЕ НА CISTANCHE ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ?

2.3.1. Демографски и базови характеристики

• Демографска информация: възраст (години), пол (мъжки/женски), етническа принадлежност (самоански/други).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 години/Захарен диабет/Хронично чернодробно заболяване/Хронична сърдечна недостатъчност/Хронично бъбречно заболяване/анемия (Hb < 9 g/dL)/няма/неизвестно), придобиване на AKI (общност/болница), изходен серумен креатинин през предходните 12 месеца (микромол /L).

• Представяне на симптоми за подозрение за AKI: дехидратация (диария/повръщане/повишена жажда/намален прием на храна), уринарни симптоми (олигурия/полиурия/дизурия/хематурия/инконтиненция/преминал уролит), подуване (анасарка/лице и шия/горни крайници/долни крайници/други), хипотония (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• AKI KDIGO базирана на критерии диагноза: повишаване на серумния креатинин с 0.3 mg/dL или повече в рамките на 48 часа ИЛИ, повишаване на серумния креатинин до 1,5 пъти изходното ниво или повече през последните 7 дни ИЛИ, по-малко отделяне на урина отколкото 0.5 ml/kg/h за 6 h.

2.3.2. Етиология

• Фактори, допринасящи за развитието на AKI: дехидратация (диария/повръщане/полиурия/намален прием), чернодробни (хепаторенален синдром/цироза/остра чернодробна недостатъчност), сърдечни (остър миокарден инфаркт/VHD/сърдечна недостатъчност/белодробна емболия/инфекциозен ендокардит/ кардиоренален синдром), хипотония и шок (кардиогенен шок/кръвоизлив/сепсис/медикаментозно предизвикана/анафилаксия/постпартална/хипотония с неясна причина), остри бъбречни заболявания (остър гломерулен нефрит/интерстициален нефрит/пиелонефрит/рабдомиолиза/интраваскуларна хемолиза), уринарна обструкция (соно/тумор/състояние на простатата), инфекции (лептоспироза/денга/туберкулоза, други бактериални/други вируси), свързани с бременността (спонтанен аборт със септичен шок/пуперперален сепсис), системни заболявания (мултиплен миелом/SLE/DIC/пред -еклампсия/PPH/hyperemesis gravidarum), нефротоксични агенти (ACEI/ARB, НСПВС, аминогликозиди/химиотерапия/контраст), отравяне (да/не).

• Кръвни параметри в деня на потвърждаване на AKI: Урея (umol/L), креатинин (umol/L) и отделена урина през последните 24 часа (MLS).

• Известно място на инфекция (да/не) и ако да, посочете мястото на инфекция.

• Други органни недостатъци: белодробни, сърдечно-съдови, чернодробни, хематологични, неврологични, никакви.

2.3.3. Управление

• Недиалитично лечение по време на диагностицирането на AKI: флуидна терапия, диуретици, вазопресори, антибиотици, отклоняване на урина (перкутанна нефростомия, цистектомия, уретрална катетеризация), ограничаване на течности, други.

• Пациентът е на диализа (да/не).

• Показания за започване на диализа: претоварване с течности, симптоматична уремия, електролитни или киселинни нарушения, интоксикация/отравяне, други. • Брой дни от диагностицирането на AKI до започване на хемодиализа (дни).

• Кръвни параметри в деня на започване на хемодиализата: Урея (mmol/L), креатинин (umol/L), отделена урина през последните 24 часа (MLS).

2.3.4. Резултат

• Статус на пациента: Жив/починал.

• Причина за смъртта: бъбречна недостатъчност, инфекция/сепсис, сърдечносъдова, шок, дехидратация, кръвоизлив, свързана с бременност, чернодробна недостатъчност, белодробно заболяване, неврологично, травма, отравяне, системно заболяване, злокачествено заболяване, неизвестно

2.4. Анализ на данни

Данните бяха анализирани с помощта на пакети за статистически софтуер Microsoft Excel и STATA. Първоначално бяха извършени описателен анализ и обобщени таблици, последвани от сравнение на двоични променливи (несдвоен t-тест, значим при p < 0.05) и некоригираната крива на Каплан-Майер.

3. Резултати

3.1. Демографски данни и основни характеристики

Извадката от популацията (N {{0}}) варира от 18 до 92 години (средно=55.8 години), с 66 (57,9%) мъже и 48 (42,1%) жени участници (Таблица 2). Придобитата в обществото AKI е идентифицирана в 75% от случаите (85/114). 80% от случаите (91/114) са приети в отделението по вътрешни болести, 19% 22/114) в отделението по хирургия и 0,9% (1/114) в отделението по акушерство и гинекология. При приемане, 52,6% от случаите са представени с AKI етап 1, следван от AKI етап 3 (27,2%) и AKI етап 2 (20,2%). Кохортата на проучването се характеризира с незаразни заболявания (NCD), 54 случая (47%) с хипертония, 49 случая (43%) с хронично бъбречно заболяване, 47 случая (41%) със захарен диабет тип 2, 36 случая ( 32%) със сърдечна недостатъчност, 1 случай (1%) с хронично чернодробно заболяване и 49 случая (43%), съобщаващи за 2 или повече от тези съпътстващи заболявания на NCD.

3.2. Честота

Имаше общо 114 приема на AKI през 6-месечния период на проучване. Средно 19 приема на месец се изчисляват на болнична честота от 26,8 на 1000 приема за 6 месеца. Базираната на населението заболеваемост е 1880,9 на милион население годишно. Понастоящем населението на Самоа се оценява на 200 581, което означава приблизително 378 случая на AKI годишно.

3.3. Етиология

Най-честите причини за AKI са дехидратация (79%) и сепсис (64%) (фиг. 2). Сърдечно-съдовите инциденти представляват 36% от случаите. Останалите причини са били шок (16%), нефротоксични агенти (10%), запушване на урината (3,6%), остра чернодробна недостатъчност (1,8%) и свързана с бременността (0,9%).

3.4. Управление

Водещите методи на лечение са интравенозни антибиотици (79%) и интравенозни течности (63%). Имаше 27 случая (24%), които отговаряха на индикации за хемодиализа, а 5 случая се съгласиха да продължат с интермитентна остра хемодиализа с помощта на машината Fresenius 4008b. Средното време от диагностицирането на AKI до започване на диализа е 2,4 дни. Индикациите за хемодиализа са електролитен дисбаланс, киселинно-алкално нарушение и/или претоварване с рефрактерна течност. Като цяло, 5-те случая са претърпели средно 3,8 сесии на хемодиализа. При двама пациенти се наблюдава възстановяване на бъбречната функция, при което обратното действие настъпва в рамките на средно 16 дни. Един пациент прогресира до краен стадий на бъбречно заболяване, което изисква постоянна поддържаща хемодиализа. Последните двама пациенти са починали по време на хемодиализа, а причината за смъртта е сепсис.

3.5. Резултат

По време на 6-месечния период на изследване 20,2% (23/114) случая са починали по време на приема. Водещите причини за смърт, класифицирани в смъртните свидетелства, са сърдечно-съдови инциденти (35%) и сепсис (35%) (фиг. 3). Останалите причини за смърт са белодробни заболявания (22%), злокачествени заболявания (4%) и неврологични събития (4%).

Таблица 2 Разпределение по възраст и пол за участниците в проучването.

Фиг. 2. Преципитиращи причини за AKI

Фиг. 3. Причини за смъртта.

Пациентите са проследени 3 месеца след изписването. Общо 91 случая (79,8%) са живи при изписване от болница. AKI е разрешен в 23 случая (25%). AKI не разреши 40 случая (40%), от които 26 бяха известни случаи на ХБН, а 14 бяха de-novo случаи. Общо 23 пациенти (25%) са починали в рамките на три месеца (10 са починали в болница, 13 са починали у дома). Общо 5 случая (6%) бяха загубени за проследяване.

4. Дискусия

Настоящото проучване описва опита с AKI сред пациенти, посещаващи националната референтна третична болница в Самоа. Това е първото публикувано изследване на AKI от тихоокеанска островна държава. За Самоа е изчислена честота на AKI в болница от 26,8 на 1000 приема за 6 месеца. Сред общо 114 хоспитализации с AKI, 75% от случаите са придобити в обществото, а повече от 40% са представени със съпътстващи заболявания на НИЗ. Основните провокиращи фактори за AKI са дехидратация (79%) и сепсис (64%). Степента на болнична смъртност е 20,2% (n=23), като 78,3% (n=18) от случаите са придобита в обществото AKI, а 21,7% (n=5) са болнични -придобита AKI. Водещите причини за смъртност са сърдечносъдови инциденти (35%) и сепсис (35%). През 3-те месеца след изписването от болницата 25% от случаите на AKI са напълно отстранени, 25% от пациентите са починали и 18,7% от случаите на AKI са прогресирали до хронично бъбречно заболяване.

В настоящото проучване по-голямата част от болничните презентации на AKI са сред хора във възрастовата група 50–69 години с множество съпътстващи заболявания от NCD. Тази констатация е в съответствие с добре познатата криза на общественото здравеопазване на неинфекциозните заболявания на тихоокеанските острови и може също да обясни защо нашите изходни демографски данни са по-сравними с представянето на AKI за страни с високи доходи, отколкото за страни с ниски долни-средни доходи (LLMIC) [12] ]. Проучването на AKI Global Snapshot установи, че AKI при LLMIC има тенденция да се появява сред млади възрастни без съпътстващи заболявания от NCD. Кризата на общественото здравеопазване с НИЗ може също така да обясни отчасти факта, че процентът на прием в болница с AKI в Самоа (2,7%) е подобен на този в Австралия с високи доходи (1,6%). Там, където опитът на Самоа е типичен за обстановката на LLMIC, е в преобладаващо високия дял на придобитите в общността прояви на AKI, находка, която най-вероятно е свързана с множество причини за забавена болнична помощ (т.е. транспорт/логистика, предпочитание към традиционната медицина).

В нашата група от проучвания 24% (n=27) от пациентите отговарят на показанията за хемодиализа и от тях само 18,5% (n=5) са продължили с хемодиализа. Като се има предвид, че трима от тези пациенти са починали, докато са били подложени на хемодиализа, може да се окаже, че нашето население ще обмисли хемодиализа само когато пациентът е наистина критичен. За съжаление шансът за оцеляване в такива случаи е малък. Извън обхвата на това проучване беше да се изследват здравните вярвания, нагласи и поведение на пациентите и техните семейства по отношение на хемодиализата и това трябва да се вземе предвид в бъдещи проучвания. Възможно е нежеланието да се пристъпи към хемодиализа в Самоа е свързано с възприятието, че причината за смъртта е хемодиализата, а не напредналите стадии на животозастрашаваща(и) болест(и).

Инициативата AKI!Now е глобална стратегия, насочена към създаване на по-голяма информираност, разпознаване и управление на AKI [13]. Партньорството с дейности за насърчаване на здравето и предоставянето на ключови послания за общественото здраве трябва да има положителен принос за намаляване на тежестта на AKI в Самоа. Световният ден на бъбреците (10 март) е ежегодно събитие, което предлага национална платформа за подчертаване на острото/хронично бъбречно заболяване. Тези инициативи трябва да бъдат благоприятни за здравните политици, като се имат предвид доказателствата, че инвестициите в стратегии за превенция на AKI ще намалят финансовото и ресурсното бреме на острата/хроничната бъбречна болест в бъдеще [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/L за възрастни жени). Като се има предвид, че дехидратацията беше водещият провокиращ фактор в нашата самоанска кохорта, сътрудничеството между нашия изследователски екип и тази инициатива на ISN трябва да бъде приветствано. Резултатите от Самоа може да се приложат към други тихоокеански островни държави и може да се обмисли проучване на Пан-Тихоокеански остров.

4.1. Ограничения на настоящото изследване

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) може да са изключили случаи на AKI с по-лека тежест от включване в проучването, (2) Непоследователното кодиране на диагнозата AKI в болничната информационна система за пациента може да е изключило случаи от включване в проучването и (3) креатининът реагентът не е бил на склад за три седмици от периода на изследването, което е забранило идентифицирането на случая. Настоящото проучване по-скоро подценява, отколкото надценява честотата на AKI в Самоа.

5. Заключение

Това е първото публикувано изследване на AKI на тихоокеанските острови и показва, че болничната честота и неблагоприятните резултати от AKI са високи в Самоа. Настоящият дизайн на проучването подценява истинската болнична и национална тежест на AKI. По-голямата осведоменост за това недостатъчно признато състояние е оправдана сред обществеността, държавните служители и здравните специалисти. В момента има международна добра воля и импулс за справяне с тежестта на острата и хроничната бъбречна болест в световен мащаб и Самоа има възможност да ръководи усилията на тихоокеанските острови.

Произход и партньорска проверка Не е поръчано, външно рецензирано.

Етичното одобрение за настоящото проучване беше получено от Комитета по етика на здравните изследвания на Националния университет на Фиджи (CHREC) и Министерството на здравеопазването на Самоа – Комитет за здравни изследвания (MoH-HRC). Одобрението на Gatekeeper беше получено и от заместник генералния директор на болница TTM.

Моля, посочете всички източници на финансиране за вашето изследване Няма.

Принос на автора. Работата беше извършена от NMC като част от неговото магистърско обучение, а MLP и FL бяха негови ръководители. Колегата AK помогна с преработката на магистърската теза в настоящия формат за публикуване в списание.

Моля, посочете евентуални конфликти на интереси Няма конфликти на интереси за деклариране.

Препратки

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Остра бъбречна травма, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw и др., Глобална епидемиология и резултати от остро бъбречно увреждане, Nat. преп. Нефрол. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis и др., Световна честота на AKI: мета-анализ, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang и др., Епидемиология на остро бъбречно увреждане, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 3 (2008) 881–886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, Контрастните характеристики на острото бъбречно увреждане в развитите и развиващите се страни, Nat. Clin. Практ. Нефрол. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha и др., Инициативата 0by25 на Международното дружество по нефрология за остро бъбречно увреждане (нула предотвратими смъртни случаи до 2025 г.): случай с правата на човека за нефрологията, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Елиминиране на остро бъбречно увреждане до 2025 г.: постижима цел, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Хемодиализа в Самоа: модел за други тихоокеански нации, The Lancet Reg. Здраве - Запад. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa и др., Бъбречна недостатъчност в Самоа, The Lancet Reg. Здраве - Запад. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, The PROCESS 2020 guideline: updating consensus preferred reporting of case series in Surgery (PROCESS) guidelines, Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Хармонизиране на референтните интервали за възрастни в Австралия и Нова Зеландия - продължаващата история, Clin. Biochem. Rev. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0by25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Метаболизъм. 68 (Допълнение 2) (2016) 29–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa и др., Инициатива AKI!Now: препоръки за информираност, разпознаване и управление на AKI, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui и др., Разходи за здравеопазване, свързани с AKI, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 12 (2017) 1733–1743.