Справяне с различията в здравето на бъбреците с нова национална политика: Времето е сега

Резюме:Краен стадий на бъбречно заболяване(ESKD) засяга над 780 000 американци и се свързва с повишена заболеваемост и преждевременна смърт. Различията в здравето на бъбречните заболявания са добре познати, проявяващи се като претоварване на ESKD сред расовите и етническите малцинства. По-конкретно, чернокожите и латиноамериканците имат 34-пъти и 1.3-пъти по-голям риск за живот от развитие на ESKD, отколкото техните бели колеги. Има убедителни доказателства, че цветнокожите общности имат по-малко възможности да се възползват от товаmспецифични за бъбрецитегрижи през целия ход на заболяването им, отпреди ESKDкъм ESKD домашни терапии итрансплантация на бъбрек. Тези несправедливости в здравеопазването имат комбинираното опустошително въздействие на по-лоши резултати и качество на живот за пациентите и семействата при значителни финансови разходи за здравната система. През последните три години в две президентски администрации бяха очертани смели, широки инициативи, които заедно биха могли да доведат до значителна трансформация в здравето на бъбреците. Инициативата Advancing American Kidney Health (AAKH) беше създадена като национална рамка за революция в грижата за бъбреците, но не се занимаваше със справедливостта в здравеопазването. Съвсем наскоро беше обявена изпълнителната заповед за насърчаване на расовото равенство, която очертава инициативи за насърчаване на справедливостта за исторически недостатъчно обслужвани общности. Въз основа на тези президентски директиви, ние очертаваме стратегии за справяне със сложния проблем с несъответствията в здравето на бъбреците, като се фокусираме върху информираността на пациентите, предоставянето на грижи, научния напредък и инициативите на работната сила. Рамка, фокусирана върху справедливостта, ще ръководи напредъка в политиката за намаляване на тежестта на бъбречните заболявания при податливите популации и ще повлияе положително на здравето и благосъстоянието на всички американци.

Ключови думи: Здравна политика;краен стадий на бъбречно заболяване(ESKD);хронично бъбречно заболяване(CKD);здравни различия 

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ БИЛКОВА ФОРМУЛА ЗА БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Възможности за нови здравни политики за въздействие върху различията в здравето на бъбреците

Краен стадий на бъбречно заболяване(ESKD) е инвалидизиращо състояние, което води до значително страдание на пациента и преждевременна смъртност. В допълнение, грижите за ESKD поставят значителна тежест върху здравната система на САЩ, като представляват 50,8 милиарда долара годишно в разходите на Medicare (1). Със застаряващото общество и повишеното разпространение на рискови фактори за бъбречни заболявания, като диабет, се очаква честотата на ESKD да продължи да нараства, което да доведе до повече животи в опасност при непоносими разходи при настоящата система за предоставяне на грижи (2).

В сравнение с белите американци, чернокожите и испанците имат съответно 34- и 1.3-кратно разпространение на ESKD и е по-вероятно да развият бъбречна недостатъчност през живота си (3,4). Освен това, цветнокожите общности имат по-малък достъп до грижи преди ESKD за забавяне на прогресията на бъбречното заболяване, възможността за домашни терапии за бъбречно заместване (5) и бъбречна трансплантация, което води до свръхпредставяне в диализните отделения (6,7). В допълнение към заболеваемостта при хемодиализните терапии съществуват расови различия при оптимизирането на диализния съдов достъп (както е посочено в този специален брой) (8). За съжаление, въпреки доказателствата, че бъбречната трансплантация е оптималната терапия за ESKD, общите резултати от трансплантацията са по-лоши при чернокожите в сравнение с белите американци (9,10).

През 2019 г. изпълнителната заповед на администрацията на Тръмп, Напредване на американското бъбречно здраве (AAKH), ​​постави началото на смела национална реформа на здравната политика за бъбреците с три основни цели (11): (I) намаляване на случаите на бъбречна недостатъчност, (II) подобряване на пациента избор чрез достъпни лечения на ESKD и (III) увеличаване на достъпа до бъбречна трансплантация. Въпреки това, AAKH не успя да се справи с добре признатите расови и етнически несъответствия в здравето на бъбреците, които значително допринасят за тежестта на заболяването в САЩ. Със смяната на администрацията Байдън незабавно обяви „Изпълнителната заповед за насърчаване на расовото равенство и подкрепа за необслужваните общности чрез федералното правителство“ (12). Тази изпълнителна заповед беше последвана от Плана за действие за справедливост в здравеопазването и човешките услуги (HHS), който е предназначен да насърчава справедливостта чрез подобряване на защитата на гражданските права, придобивания на бизнес, възможности за безвъзмездни средства, изграждане на капацитет и приоритизиране на планове за намаляване на майчината смъртност (13). По този начин в настоящата политическа среда, фокусирана върху справедливостта, има възможности за включване на политики в рамката на AAKH, които ще повлияят положително на справедливостта в здравето на бъбреците.

Повишаване на информираността за скрининг и ранно идентифициране на бъбречно заболяване

Понастоящем приблизително девет от десет възрастни не знаят за статуса си на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) поради асимптоматичния ход на заболяването до късните етапи (14). Впоследствие 40–60% от пациентите започват диализа по спешен, непланиран начин (15). Забавянето на диагнозата и информираността на пациентите води до рискове от по-бързо прогресиране на бъбречно заболяване, последващи съпътстващи заболявания и повишени сърдечно-съдови усложнения (16). Познаването на пациентите и здравната грамотност заедно с възможностите за споделено медицинско управление са от съществено значение за положителните резултати. Освен това, забавянето на грижите намалява възможността за споделено, навременно и информирано вземане на решения относно модалността на бъбречната заместителна терапия (RRT).

Както е посочено в AAKH, разработването на платформи за потребителски и бъбречни обществени кампании с цел подобряване на скрининга за ХБН е основополагащо. За да се достигне ефективно до популациите с недостатъчно обслужване, образованието и скринингът за бъбречни заболявания и съответните рискови фактори трябва да бъдат безплатни, широко разпространени и независими от достъпа до грижи и застрахователните бариери. Прилагането на стабилна културно съгласувана програма за здравни работници в общността е една от стратегиите за подобряване на обучението на пациентите (17). Като немедицински, доверени лица, които споделят живия опит на целевите групи, здравните работници в общността имат потенциала да преодолеят разделението между специалистите по бъбречно здраве и високорисковите общности. Сервантес и др. очертават специфични за бъбреците стратегии за използване на здравни работници в общността, включително (I) насърчаване на скрининга за ХБН, (II) социална подкрепа и приятелски програми за насочване на клиничното управление, (III) подкрепа за подпомагане при избора на модалност на RRT и (IV) помощ за улесняване на преход към ESKD (17).

Широко разпространеното използване на технологиите и социалните медии предоставя уникални възможности за насърчаване на обучението на пациентите от няколко поколения и осведомеността за бъбречните заболявания. Ангажирането на социалните медии, рекламите и маркетинга са креативни и ефективни стратегии, използвани за повишаване на осведомеността в други болестни единици, включително скрининг и превенция на рак на гърдата (18). Привличането на одобрения на знаменитости и популярни спортни отбори, използвано и в други области, може да доведе до широко разпространение на критична информация. Като цяло са необходими допълнителни изследвания, за да се изяснят най-добрите стратегии за информиране и мотивиране на различни общности към насърчаване на здравето. Например, изследването на споделена рамка за вземане на решения може да бъде полезно при обсъждането на нюансите на отчитането на скоростта на гломерулна филтрация без раса, като по този начин предоставя уникална възможност за повишаване на обществената осведоменост и овластяване в цветнокожите общности.

Забавяне на прогресията на бъбречното заболяване

AAKH подкрепя възприемането на нови терапии, разработването на нови биомаркери и включването на изкуствен интелект за подобряване на управлението на бъбречните заболявания. Необходимо е по-добро разбиране на въздействието на социалните детерминанти на здравето върху прогресията на бъбречните заболявания, за да се ръководи социалната политика. Разработването на индекса за здравна социална уязвимост на малцинствата от Центровете за контрол и превенция на заболяванията и Службата за здравеопазване на малцинствата през 2021 г. може да бъде полезно за идентифициране на рискови общности и насочване на ресурси чрез местна и национална политика. Отвъд политическата намеса, научното изследване на взаимодействията между социалните детерминанти на здравето и биологичната чувствителност към развиване на ESKD (например вариант на ген за бъбречен риск APOL1 при хора с африкански произход) е от решаващо значение. Тези научни наблюдения потенциално ще насочат фармакогенетичните/фармакогеномните подходи към управлението на болестта към спиране на прогресията и дори излекуване.

Важното е, че обещаващите терапии трябва да бъдат достъпни и достъпни. Следователно, контролирането на разходите за лекарства е от решаващо значение за осигуряване на равен достъп на недостатъчно осигурени, икономически стресирани групи. Настоящите фармакологични постижения, демонстриращи ползи за бъбреците и сърдечно-съдовата система, като инхибиторите на котранспорт на натрий-глюкоза -2 (SGLT2), развълнуваха бъбречната общност (19, 20), само за да доведат до разочарованието на лекарите и пациентите относно присъщите забраняващи разходите бариери с този нов клас лекарства. С приблизителна цена на дребно от над $500 на месец, доказателствата подкрепят различията в достъпа до този клас медикаменти, свързани със социално-икономическия статус, сред чернокожите и белите индивиди (21,22). Докато прецизната бъбречна медицина се доближава до реалността, политиките, позиционирани да позволят широкото използване и ползата от иновативни, променящи живота терапии, са морален императив.

Иницииране на модели за грижа, базирани на стойности, за оптимални резултати

Домашните диализни терапии и бъбречната трансплантация са икономически ефективни терапии, свързани с подобрено качество на живот на пациентите в сравнение с диализата в центъра (23, 24). AAKH подкрепя базираните на ценности модели на грижи за грижа за бъбреците на Центъра за Medicare и Medicaid Innovation (CMMI). Освен това частните застрахователи разработват подобни базирани на стойност стратегии за управление на хронично бъбречно заболяване със стимули и санкции. Трябва да се отбележи, че тези модели на грижа, без параметри за коригиране на риска, не са предназначени да отчитат социално-икономическите бариери (напр. жилищна несигурност, транспортни бариери) (25). Като такива, корекциите за специфични популации или региони, особено цветнокожите общности, където прогнозираните резултати са по-лоши предвид социалните бариери, могат косвено да повлияят на резултатите и потенциално да изострят неравенствата в здравето на бъбреците чрез бране на череши и изхвърляне на лимон. Подобрената координирана грижа за пациенти в неравностойно положение, коригирането на риска от домашна диализа и по-стабилното документиране на социалните детерминанти на здравето (SDOH) са целеви стратегии за справяне с последните ограничения (25). На 1 януари 2023 г. включването на стимули за справедливост в здравеопазването в плащането на Medicare за базирана на стойност бъбречна грижа, която се адаптира към населението с ниски доходи, е критична стъпка в правилната посока (26). Потенциалът да се свържат данни от индекса за социална уязвимост на малцинствата в здравеопазването със стратегии за възстановяване на разходи може допълнително да защити населението от непредвидени последици в тези нови модели на грижи.

Като цяло равният достъп е от решаващо значение за тези модели, за да бъдат универсално ефективни и да насърчават оптимални резултати при управлението на ХБН, включително управление на съпътстващи заболявания и преход към ESKD. Потенциално подобни действия ще имат най-голямо въздействие върху най-рисковите пациенти с положителни резултати за пациентите и значителни спестявания в здравеопазването.

Включване на телемедицина в рамки за управление на здравеопазването с ХБН

Прилагането на телемедицина за подобряване на грижите за популации, които в миналото са се сблъсквали с предизвикателства при лични прегледи, трябва да се използва за подобряване на управлението на ХБН в рамките на моделите за грижа, базирани на стойност. „Теленефрологията“ и домашното лечение предоставят по-големи възможности за по-гъвкави, интегрирани грижи, които насърчават автономността на пациентите и по-голям достъп до лечение, като същевременно намаляват транспортните пречки, пред които често се изправят общностите с ниски доходи. Тан и др. отбелязват сравними резултати при пациенти с ХБН, които са получили управление на телездраве, спрямо тези, които са получили лични посещения, с повишено придържане към клинични посещения в здравната група на телемедицината (27).

Въпреки това, Eberly et al. обсъдиха поуките от пандемията COVID-19, които подчертаха бариерите пред широколентовия интернет, технологиите с възможност за видео и успешното внедряване на телездраве в общности с ниски доходи и малцинства (28). Lew и др. очертани стратегии за предотвратяване на изостряне на дигиталното разделение и за насърчаване на по-хармонично интегриране на технологиите в управлението на ESKD, включително доставка на самоподдържащи се, лесни за употреба устройства в уязвими групи от населението, курсове за цифрова технологична грамотност и включване на телездравеопазване в рамките на стойността -базирани модели на грижа (29). Осигуряването на справедлив достъп до най-съвременните технологични ресурси (напр. широколентов достъп) във всички общности, за да се приведе в съответствие с домашните иновации, би имало широки ползи в предоставянето на здравни грижи от посещения на пациенти до телемониторинг и нови терапевтични средства.

Повишаване на достъпа до бъбречна трансплантация

Бъбречната трансплантация се счита за оптимална терапия за ESKD (24). Понастоящем обаче над 95000 пациенти са в списъка на чакащите за бъбрек (30). Исторически погледнато, чернокожите и испаноамериканците са имали намален достъп до трансплантация поради по-малко препоръки в списъка с чакащи и оскъдни възможности за донорство на живо, както и по-лоша преживяемост при трансплантация и по-ниско качество на бъбречни трансплантации (31-35). Един от механизмите, които AAKH очертава за справяне с недостига на бъбречна трансплантация, е да се увеличат нивата на донорство от живи хора (11). За много американци „цената“ на донорството е предизвикателство, но за тези с икономическа нестабилност това е значителна бариера. Средната цена на дарението се оценява на $36,000; въпреки това, като се имат предвид потенциалните загуби на заплати по време на възстановяването и рисковете за сигурността на работните места, цената може да бъде много по-голяма (36). Различията в потенциалните резерви от живи донори сред чернокожите индивиди са многофакторни, като логистичните проблеми, здравето на донора, недоверието и неадекватната социална и финансова подкрепа дават известно обяснение. В допълнение, допустимите разходи за възстановяване може да не преодолеят по-високите нива на бедност сред цветнокожите в сравнение с белите американци поради дългата история на структурен расизъм (37). По този начин живото донорство трябва да бъде неутрално по отношение на разходите за всички донори и трябва да бъде една от ключовите стратегии за подобряване на донорството в новите политики.

Насърчаване на научните изследвания

AAKH признава, че федералните инвестиции в изследвания на бъбречните заболявания в сравнение с годишните разходи за грижи за бъбречни заболявания са по-малко от 2% (38). Въпреки това настоящото научноизследователско портфолио, включително национални проучвания, подкрепяни от Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания, и KidneyX (kidney.org) – публично-частно партньорство за ускоряване на иновации като изкуствения бъбрек – дават много надежда за напредък в грижите . Фокусираните инвестиции ускоряват напредъка, както се вижда от значителните ползи от непрекъснатото проследяване на глюкозата, целевите терапии за рак и бързото разработване на ваксини срещу COVID-19. Допълнителна подкрепа за изследванията на социалните детерминанти на здравето при бъбречни заболявания може да насочи по-нататъшния напредък в политиката, както и да даде важни прозрения за ефективно разпространение и активиране на пациентите, изследване с изкуствен интелект, възможност за обобщаване и прецизна терапия. Тъй като националните програми за насърчаване на иновациите се развиват, като KidneyX, трябва да има координирани политики, за да се гарантира, че напредъкът е справедливо достъпен.

Насърчаване на разнообразието на работната сила

Няма политики за справяне с липсата на разнообразие в работната сила в здравеопазването. Работна сила, която отразява обслужваното население, има потенциала да подобри достъпа, предоставянето на грижи и качеството, да стимулира иновациите и да се застъпва за напредък в политиките (39, 40). Чернокожите и латиноамериканците остават изключително слабо представени сред здравните специалисти и тръбопровода. Докато жените лекари са направили значителни крачки в представянето си в медицината, процентът на чернокожите и испаноамериканските студенти по медицина остава в застой в продължение на четири десетилетия на 5–6% от студентската популация (41). Освен това чернокожите лекари с ранг професор съставляват по-малко от 4%, като по този начин ограничават възможностите за академично лидерство (42). Разнообразният тръбопровод е основна стъпка към изграждането на приобщаваща лекарска работна сила, фокусирана върху здравето на бъбреците, която може да има положително въздействие върху обслужваните пациенти (43). Това се постига чрез премахване на социалните, икономическите и географските бариери, които пречат на възможностите и напредъка на студентите от малцинствата и студентите в неравностойно положение в областта на медицината. Поради това подкрепата на национални програми, свързани с AAKH и плана за справедливост на HHS, за подобряване на приобщаването на обучението на здравните специалисти и излагането на контакти в областите нефрология, съдова медицина, интервенционална радиология, трансплантационна хирургия, нефрологични медицински сестри, напреднали практици, техници и свързаните с тях областите биха могли да имат широка полза за грижите за пациентите и да се справят с текущия недостиг на здравни специалисти.

В обобщение, последователността от изпълнителни заповеди в две администрации предоставя цели и стратегии за трансформиращо развитие на политиката, за да повлияе значително на справедливостта в здравето на бъбреците в Америка. Различията в здравето на бъбреците са широко разпространени, многофакторни, комплексни и обременителни индивидуално и икономически. Поради това са необходими текущи национални междусекторни политики за реагиране, за да се направи значима промяна, водеща до по-щастлив и по-здравословен живот за американците с и изложени на риск от бъбречно заболяване.

Препратки

1. Система за бъбречни данни на САЩ. Разходи за здравеопазване за лица с ESRD. Bethesda, MD: Национален институт по здравеопазване, Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания, 2022 г.

2. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, et al. Прогнозиране на заболеваемостта и разпространението на ESRD в Съединените щати до 2030 г. J Am Soc Nephrol 2019;30:127-35.

3. Bock F, Stewart TG, Robinson-Cohen C, et al. Расови различия при бъбречно заболяване в краен стадий при популация с висок риск: Кохортно проучване на Южната общност. BMC Nephrol 2019; 20:308.

4. McClellan W, Warnock DG, McClure L, et al. Расови различия в разпространението на хронично бъбречно заболяване сред участниците в кохортното проучване на причините за географски и расови различия при инсулт (REGARDS). J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1710-5.

5. Rizzolo K, Сервантес L, Shen JI. Расови и етнически различия при използване на домашна диализа в Съединените щати: бариери и решения. J Am Soc Nephrol 2022; 33: 1258-61.

6. Purnell TS, Bae S, Luo X, et al. Национални тенденции в асоциирането на раса и етническа принадлежност с преддиализни нефрологични грижи в Съединените щати от 2005 до 2015 г. JAMA Netw Open 2020; 3: e2015003.

7. Arya S, Melanson TA, George EL, v. Расови и полови различия при използване на катетър и достъп до диализа в населението на Medicare в Съединените щати. J Am Soc Nephrol 2020; 31: 625-36.

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ