Антифосфолипиден синдром при пациент с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване: Повърхността на Луната

Резюме

Антифосфолипиден синдром (APS)е рядкосткоагулопатично разстройстводиагностицирани с комбинация от клинични/образни находки с повишаване на титъра на специфични антитела за 12 седмици. Следващият доклад за случай ще обсъди необичайния и предизвикателен болничен курс на пациент с екстензивно автозомно доминантно заболяванеполикистозна бъбречна болест (ADPKD)лекувани за мултирезистентна инфекция на пикочните пътища (UTI). По-късно пациентът разви множествена дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и беше установено, че има антифосфолипиден синдром. Варфарин,антикоагулант по изборза антифосфолипиден синдром, има по-голяма вероятност от интрацеребрален кръвоизлив, отколкото директните перорални антикоагуланти. Това е особено предизвикателство, тъй като пациентите с автозомно доминантно заболяванеполикистоза на бъбрецитеимат по-висока склонност към развитие на интракраниални аневризми (ICA).

Категории:инфекциозна болест,Нефрология, Хематология

Ключови думи:дълбока венозна тромбоза (ДВТ),автозомно-доминантно поликистозно бъбречно заболяване, усложнена инфекция на пикочните пътища, неизвестна температура, автоимунна

НОВА БИЛКОВА ФОРМУЛА ЗА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Въведение

Антифосфолипиден синдром (APS) е рядко заболяване, при което възпалителни антитела, произведени от тялото, взаимодействат с лигавицата на ендотелните клетки, причинявайки широко разпространена венозна или артериална тромбоза. Точната етиология на APS остава неясна; въпреки това, генетичното предразположение изглежда допринася, както и експозицията на околната среда, която може да доведе до повишено производство на специфични антитела. Диагнозата APS включва необяснимо тромботично събитие, придружено от повишаване на лупусния антикоагулант, антикардиолипин или анти-бета-2-гликопротеинови антитела. Повишенията на титъра трябва да се измерват през поне 12 седмици, за да се изключат преходни повишения. Въпреки че няма пряка връзка между автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване (ADPKD) и APS, известно е, че ADPKD повишава вероятността от инфекции на пикочните пътища (UTI) [1]. Този инфекциозен процес вероятно е понижил тромботичния праг на пациента, разкривайки подлежащ APS. В този доклад за случая ще обсъдим необичаен и неотчитан досега болничен курс на пациент с ADPKD, който е бил лекуван за мултирезистентна UTI. Пациентът остава фебрилен и се установява, че има три едновременни дълбоки венозни тромбози с повишаване на антителата, което води до диагноза APS. Решението за лечение на пациента с варфарин през целия живот беше предизвикателство за нашия пациент и ще бъде обсъдено допълнително.

Представяне на казус

Описваме случай на 51-годишен мъж с минала медицинска история, значима за ADPKD с широко чернодробно засягане. Пациентът първоначално е бил приет за лечение на усложнена инфекция на пикочните пътища (UTI) с Proteus sp. организми, изолирани при посявка на урина. Въпреки завършването на курс на лечение, състоящ се от интравенозен (IV) цефепим, пациентът остава фебрилен. Компютърна томография (КТ) на корема и таза показва безброй кисти както в черния дроб, така и в бъбреците, които са били известни на пациента преди това. Чернодробните кисти варират от 2 mm до 6 cm и се простират в целия черен дроб (Фигура 1).

Засягането на бъбреците също е обширно, като се наблюдават кисти с големина до 3,6 cm (Фигура 2)

Внезапната поява на ДВТ, въпреки че е била на подкожна профилактична антикоагулация, предизвика хиперкоагулационна обработка, която беше забележителна за повишаване на бета{{0}}гликопротеин имуноглобулин М (IgM) и антикардиолипинови антитела, което предполага предварителна диагноза на APS. Пациентът е лекуван с капково вливане на нефракциониран хепарин от 25000 единици с прицелно активирано частично тромбопластиново време (aPTT) от 60-80 секунди. Треската на пациента премина и в крайна сметка той беше изписан на апиксабан, предпочитаният директен перорален антикоагулант (DOAC) за ДВТ в нашата институция. При проследяване 12 седмици по-късно серологичният панел на пациента беше повторен, което показа персистиране на повишаването на бета-2-гликопротеин IgM и титрите на антикардиолипинови антитела, завършвайки диагнозата на APS. Антикоагулацията на пациента сега е преминала към варфарин, с целево INR от 2.{10}}.0, стандарт за терапия за пациенти с диагноза APS [2].

НОВА БИЛКОВА ФОРМУЛА ЦИСТАНША ЗА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Дискусия

APS е автоимунно заболяване, характеризиращо се с персистиране на антифосфолипидни антитела (APA) в присъствието на артериална тромбоза, венозна тромбоза, тромбоза на малки съдове и/или загуба на бременност [2]. Антифосфолипидните антитела включват антикардиолипин, лупус антикоагулант или анти-бета-2-гликопротеин-1 антитяло. Класификацията на Sapporo за APS изисква наличието на поне един лабораторен критерий и един клиничен критерий за диагностициране на APS [3]. Лабораторните критерии включват наличие на лупусен антикоагулант или умерени до високи титри на IgG или IgM на антикардиолипиново антитяло или анти-бета-2-критериен гликопротеин-1 антитяло, което трябва да бъде положително при два теста, с интервал от 12 седмици. Клиничните критерии включват съдова тромбоза и/или загуба на бременност.

Патофизиологията на APS не е напълно ясна. Общоприето е, че тези антитела взаимодействат с фосфолипиди, фосфолипидни комплекси и фосфолипид-свързващи протеини в ендотелните клетки. Антителата срещу бета-2-гликопротеин-1 изглежда са основният патогенен играч, активирайки ендотелни клетки, неутрофили и тромбоцити, които трансформират редовно антикоагулантната ендотелна повърхност в прокоагулантен фенотип [4]. Произходът на тези автоантитела е неизвестен, но най-вероятно е продукт на взаимодействие между фактори на околната среда, генетични фактори и наличието на възпаление [5]. Някои изследователи предполагат образуването на тромб при APS с модела на "два удара", което обяснява, че "първият удар" нараняване на ендотела предразполага ендотела към "втори удар" нараняване, което насърчава образуването на тромб [4]. Други цели за APA включват комплемент, тъканен плазминогенен активатор, протромбин, тромбин, антитромбин, активиран протеин С и анексин 2 и анексин V [6].

пациенти, като едно проучване оценява, че 30-50% от пациентите с ADPKD в крайна сметка развиват UTI [1]. Доказано е, че пациентите с ADPKD имат повишен брой интерстициални възпалителни маркери, особено в бъбречните кисти [7]. Цялостният възпалителен процес, свързан с UTI на пациента, може да е изиграл роля в разкриването на предишния субклиничен APS на пациента. Ако ДВТ на пациента се дължат само на UTI, бихме очаквали антителата, открити при 12-седмичното проследяване, да бъдат вторични спрямо възпалителния отговор и по този начин да намалеят. Персистирането на такива антитела е диагностика на APS. Въпреки че възпалението не е ключова характеристика, класически свързана с APS, множество проучвания демонстрират ролята на възпалителните маркери в развитието на клиничните прояви на APS [8].

Изборът на антикоагулант за нашия пациент заслужава да бъде обсъден. Варфаринът е антикоагулантът на избор при APS и скорошно проучване демонстрира трикратно намаляване на рецидивиращата тромбоза при пациенти, лекувани с варфарин в сравнение с DOAC [9]. Въпреки това, варфарин също се свързва с увеличаване на вероятността от вътречерепен кръвоизлив в сравнение с DOAC [10]. Това е клинична дилема за пациента поради известното разпространение на интракраниални аневризми (ICA) при ADPKD [11]. Понастоящем няма ясни насоки за избора на антикоагулант при ADPKD. Първоначално изписахме пациента на апиксабан, тъй като диагнозата APS изисква положителни серологични резултати с интервал от 12 седмици. В допълнение, клиничният статус на пациента, прикован към леглото, би бил допълнително предизвикателство за мониторинга на INR, свързан с варфарин. Поради диагнозата APS в 12-седмичното проследяване, пациентът е преминал от апиксабан към варфарин, съгласно указанията. След това пациентът ще се нуждае от внимателно наблюдение с магнитно-резонансна ангиография (MRA) за развитието на ICA. Ако пациентът развие ICA, трябва да се преоцени антикоагулацията с варфарин. Степента на MRA наблюдение при пациенти с ADPKD на варфарин също е друга празнина в литературата и заслужава да бъде проучена в бъдеще.

Изводи

Необичайният болничен курс на пациента и предизвикателната изследователска работа доведоха до чудесна възможност за обучение. Нашият пациент с ADPKD беше лекуван за сложна UTI и беше установено, че има множество DVTs, разкривайки диагноза APS. Изборът на антикоагулант беше предизвикателство, тъй като варфаринът е предпочитан за APS, но има по-висок риск за ICA. Това е особено тревожно за пациенти с ADPKD, които имат склонност да развият ICA. Тази текуща празнина в литературата заслужава да бъде проучена в бъдещи проучвания.

Допълнителна информация

Разкрития

Човешки субекти: Всички автори са потвърдили, че това проучване не включва хора или тъкани. Конфликти на интереси: В съответствие с единния формуляр за разкриване на ICMJE, всички автори декларират следното: Информация за плащане/услуги: Всички автори са декларирали, че не са получили финансова подкрепа от която и да е организация за изпратената работа. Финансови взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че нямат финансови взаимоотношения в момента или през предходните три години с организации, които биха могли да проявят интерес към изпратената работа. Други взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че няма други взаимоотношения или дейности, които биха могли да изглеждат като повлияли на изпратената работа.

Референции

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Кистови инфекции при пациенти с автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Антифосфолипиден синдром. Най-добри практики Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Антифосфолипиден синдром. StatPearls, Островът на съкровищата; 2021 г.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Диагностика и управление на антифосфолипидния синдром. Blood Rev. 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Патофизиология на синдрома на антифосфолипидното антитяло. Auto Immun Акценти. 2011, 2:35-52. 10.1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Диагностика и лечение на тромботичен антифосфолипиден синдром (APS): Лична перспектива. Thromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Роля на възпалението при поликистозно бъбречно заболяване. Бъбречна поликистоза. 2015 (изд.): Codon Publications, Бризбейн; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Антифосфолипиден синдром: не е невъзпалително заболяване. Semin Thromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: Директни перорални антикоагуланти срещу варфарин при пациенти с единичен или двоен положителен антитяло антифосфолипиден синдром. J Тромбална тромболиза. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Образуване на интрацеребрален кръвоизлив при директни перорални антикоагуланти. Инсулт. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Проследяване на интракраниални аневризми при автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване чрез магнитно-резонансна ангиография. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135