Управление на кръвната захар при пациенти на диализа
Dec 29, 2022
Уремията принадлежи към късния стадий на различни хронични бъбречни заболявания и пациентите с уремия често се нуждаят от хемодиализно лечение, за да удължат времето си на оцеляване. През последните години броят на пациентите с диабетна нефропатия, подложени на хемодиализа, нараства с всеки изминал ден. Усложненията и смъртността при пациенти с диабет с поддържаща хемодиализа са по-високи от тези при пациенти без диабет. Хипогликемията е по-честа при хемодиализа, а вредата от нея е още по-голяма. Сериозен; въпреки това, някои пациенти с диабет на хемодиализа не прилагат сериозно плана за хипогликемия, защото се страхуват от хипогликемия по време на диализа, което води до тежка хипергликемия.
Щракнете за cistanche deserticola за бъбречно заболяване
Следователно колко ефективно да се управлява кръвната захар при пациенти с диабет на хемодиализа е проблем, свързан с диализата, който трябва да бъде разрешен спешно.
При пациенти с диабет, получаващи хемодиализа, определянето на хипогликемичните цели трябва да се основава на специфичните състояния на пациентите и да следва принципа на индивидуализация, който варира от човек на човек. Най-основният принцип е да се обърне внимание на безопасността. „Намаляването на захарта е ценно, а цената на безопасността е по-висока.“ От една страна, трябва да се предотврати хипогликемия, а от друга страна, трябва да се избягват остри метаболитни нарушения, инфекции и други усложнения, причинени от явна хипергликемия.
Изданието от 2019 г. на „Клиничните насоки за превенция и лечение на диабетни бъбречни заболявания в Китай“ предлага цели за контрол на кръвната захар: HbA1c не трябва да надвишава 7 процента, а HbA1c не трябва да надвишава 8 процента за пациенти с диабетна нефропатия и eGFR<60ml·min-1·1.73m2. For elderly patients, the HbA1c control target can be appropriately relaxed to 8.5%. The 2020 edition of the "Expert Consensus on HbA1c Control Targets and Strategies for Adults with Type 2 Diabetes" in China recommends that HbA1c be controlled at 7.0% to 9.0%. However, since patients undergoing hemodialysis are often accompanied by anemia, the life span of red blood cells is shortened, which reduces the measured value of HbA1c. Therefore, the measured value of HbA1c in these patients should be interpreted cautiously and can be combined with glycated albumin and blood glucose monitoring results (fasting blood glucose, Postprandial blood glucose) to comprehensively evaluate blood glucose control status.
На пациентите с диабет, подложени на хемодиализа, трябва да се напомни да засилят самоконтрола на кръвната захар, да разберат ситуацията на контрол на кръвната захар, да открият навреме хипогликемия и да коригират навреме стратегиите за лечение. Особено по време на диализа често се появяват колебания на кръвната захар и асимптоматична хипогликемия. Причините включват главно следните аспекти: От една страна, тъй като молекулното тегло на глюкозата е малко по време на диализа, тя може свободно да преминава през диализната мембрана. От друга страна, инсулинът е голяма молекула, която не е лесно да бъде изтекла по време на диализа и когато възникне бъбречна недостатъчност, разграждането на инсулина от бъбреците е значително намалено и неговият метаболитен клирънс на инсулин също ще бъде значително намален , което може лесно да доведе до натрупване на инсулин в тялото. В допълнение, хемодиализата може да намали инсулиновата резистентност и да подобри инсулиновата чувствителност, така че е по-вероятно да се появи хипогликемия по време на диализа.
Насоки за диета при диабет за пациенти на хемодиализа
Разумният прием на въглехидрати и контролът на приема на протеини, вода и натрий са особено важни за резултатите от диализата.
Пациентите с диабет на диализа избират храни с ниско съдържание на захар, поставят закуски между храненията и разпределят правилно храната, за да контролират нивата на кръвната захар. Понастоящем няма съответни клинични насоки, подкрепящи контролния диапазон на кръвната захар на гладно и 2-часа след хранене при пациенти на хемодиализа. По отношение на приема на протеини, ако пациентът е на достатъчна диализа, приемът на протеин може да достигне 1.2-1.4g/(kg·d), от които висококачествен протеин, богат на незаменими аминокиселини, представлява повече от 1 /2 (като пилешко, телешко, яйца и др.).
По отношение на приема на вода и натрий, пациентите с хипергликемия имат силно чувство на жажда и са склонни да пият твърде много вода, а пациентите с диабет са склонни към отоци. Степента на наддаване на тегло при пациенти на диализа трябва да се контролира от 3 до 5 процента от стандартното телесно тегло. Ако сухото тегло на пациента е 50 kg, наддаването на тегло на пациента на диализа през ден не трябва да надвишава 1,5 kg, а наддаването на тегло не трябва да надвишава 2,5 kg на всеки два дни.
Сестрински грижи за хипогликемични лекарства при пациенти на хемодиализа
Взаимодействието между бъбречната недостатъчност и хипогликемичните лекарства ще увеличи сложността на стабилния контрол на кръвната захар и метаболизмът на хипогликемичните лекарства при пациенти на хемодиализа също ще се промени. Поради това пациентите на хемодиализа трябва да направят съответните корекции, когато използват хипогликемични лекарства. Корекция.
През 2016 г. „Насоките за лечение на възрастни пациенти с диабет на хемодиализа“, издадени от Групата за съвместно стационарно лечение (JBDS-IP) на Британското общество по диабет, ясно посочват, че повечето перорални хипогликемични средства трябва да се използват с повишено внимание или да се забраняват при пациенти на хемодиализа .
Например, метформин може да увеличи риска от лактатна ацидоза и трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с диабетна нефропатия, трябва да се избягва при пациенти с ХБН (стадий 3b-5) и не трябва да се използва при пациенти на поддържаща хемодиализа ; сулфонилуреите могат да увеличат честотата на хипогликемия, пациентите с поддържаща хемодиализа трябва да бъдат забранени; акарбоза ХБН (стадий 4-5) трябва да се избягва и не е одобрена за употреба при пациенти на поддържаща хемодиализа. SGLT-2 инхибиторите могат да се използват при ранно хронично бъбречно заболяване (ХБН стадий 1-3a) без корекция на дозата, но трябва да се избягват при умерена до тежка ХБН (стадий 3b-5). За инжектиране настоящият опит с GLP-1RA при пациенти на поддържаща хемодиализа е недостатъчен, така че употребата му не се препоръчва. Насоките за профилактика и лечение на диабетна нефропатия предполагат, че трябва да се избягва тежка ХБН (етапи 4-5).
За да се подобри качеството на живот и да се избегне появата на тежка хипергликемия или хипогликемия, пациентите с диабет, подложени на поддържаща хемодиализа, трябва да получават инсулинова терапия, а при пациенти с диабет, получаващи инсулинова терапия, трябва да се избягва употребата на глюкозосъдържащ диализат по време на диализа. Последната версия на „Експертен консенсус относно пероралните хипогликемични лекарства за пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване“ в моята страна също препоръчва пациентите с ХБН стадий 3b-5 да бъдат лекувани с инсулин.
Предпазни мерки при инсулинова терапия
Предпазните мерки при инсулинова терапия включват:
1) Дозираните форми на инсулин са различни, трябва да се обърне внимание на дозировката за инжектиране, за да се избегнат нежелани реакции, причинени от неточна дозировка;
2) Интервалът между средно и дългодействащия инсулин и храненето може да бъде по-малко строг, но бързодействащите препарати трябва да се прилагат 30 минути преди хранене;
3) Мястото на инжектиране трябва да бъде избрано подходящо. Често използваните места са глутеус максимус, корем и странично бедро и трябва да се инжектират последователно;
4) Обърнете внимание на съхранението на инсулин, обикновено се съхранява в хладилник при 5 градуса, времето за дългосрочно съхранение може да достигне 3 години, но обикновено може да се съхранява само 3 месеца;
5) Стратегия на приложение на хипогликемични лекарства в деня на хемодиализата:
Планът за определяне на инсулина може да бъде разделен на 3 категории:
① Инжектирайте краткодействащ или ултракъсодействащ инсулин преди хранене и спрете приема на храната преди хемодиализата; ② Инжектирайте краткодействащ или ултракъсодействащ плюс среднодействащ или дългодействащ инсулин преди лягане и спрете да използвате храната преди хемодиализата; Инжектирайте смесен инсулин преди вечеря, намалете дозата с 1/3 преди закуска или намалете дозата инсулин според кръвната захар на гладно и хранителния статус на пациента. Някои проучвания обаче предполагат, че спирането на инсулина ще доведе до преходна хипергликемия при пациентите, което ще доведе до поредица от нежелани реакции, а ефектът от интервенцията не е същият, когато дозата на различните видове инсулин също е намалена наполовина. Следователно е необходимо да се вземе предвид вида на инсулина и състоянието на пациента, за да се формулира индивидуален план за намаляване на инсулина за пациента, за да се постигнат по-идеални резултати.
Съответни проучвания показват, че първите 2-3 часа на хемодиализа принадлежат към периода на висока честота на хипогликемия. Следователно профилактиката и лечението на хипогликемия по време на хемодиализа може да се настрои на 2-3 часа хемодиализа и по това време може да се извършва мониторинг на кръвната захар. По време на диализния период пациентът е инструктиран да се храни правилно. Според състоянието на пациента, тези, които могат да ядат, са били длъжни да ядат първи. Ако не могат да се хранят, им се инжектира интравенозно 50% глюкозна инжекция и дозата се определя според нивото на кръвната захар. Ако има хипогликемия по време на хемодиализа, измерете кръвната захар навреме, инжектирайте 40-60 mL 50% глюкоза интравенозно, измерете кръвната захар след 15 минути и наблюдавайте внимателно състоянието.
за повече информация:ali.ma@wecistanche.com
