Контрол на кръвното налягане при пациенти с диабетно бъбречно заболяване Ⅱ

Понижаване на кръвното налягане при албуминурия

Оптималната цел за контрол на АН при пациенти с ХБН включва превенция на сърдечно-съдови събития и смърт по всякаква причина, както и превенция на инцидентна ХБН и отслабване на прогресията на ХБН. Въпреки че интензивният контрол на BP не успява да запазиGFR, доказано е, че намалява риска от албуминурия. Проучването ACCORD установи, че интензивният контрол на АН значително намалява риска от макроалбуминурия, въпреки че е отбелязан по-висок риск от ХБН. В процеса ADVANCE, aнамаляването на риска от микроалбуминурия и макроалбуминурия се постига чрез активен контрол на BP). Освен това, когато албуминурията беше намалена, независимо от състоянието на BP или използвания антихипертензивен режим, повишените рискове от сърдечносъдови и бъбречни резултати бяха намалени при пациенти сХБНкоито не са ималидиабет16,52).

Въпреки това, резултатите от тези проучвания, особено краткосрочните данни, трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като намаляването на албуминурията може също да е резултат от намаляване на GFR). Тези проучвания показват, че понижаването на нивата на BP може да доведе до едновременно намаляване на албуминурията и eGFR. Въпреки това, като се има предвид, че различните маркери наувреждане на бъбрецитене се увеличи значително въпреки увеличението насерумни нива на креатинин, намалената eGFR може да отразява само промени в хемодинамиката, постигнати отинтензивен контрол на BP). Следователно разумно понижение на eGFR, последвано от постепенно възстановяване, може да бъде приемливо, тъй като техните ефекти върху сърдечносъдовите резултати от намаляването на албуминурията, свързано с понижаването на BP, са благоприятни.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ CISTANCHE ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХБН

Стратегии за контрол на кръвното налягане при пациенти с диабетно бъбречно заболяване

Резултатите от пациенти с и без диабет показват, че блокадата на RAAS осигурява ренопротективен ефект, заедно с намаляване на протеинурията и отслабване на спада на eGFR. В афроамериканското проучване наЗаболяване на бъбрецитеиПроба за хипертония, групата, лекувана с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi), показва по-бавен спад на eGFR в сравнение с тези, които са получавали други лечения). В проучванията RENAAL и IDNT, включващи пациенти с диабет тип 2 и ХБН, употребата на ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs) намалява прогресията на ХБН57,58). Въпреки това, комбинираната терапия с ACEis и ARBs не се препоръчва, тъй като причинява по-голям спад в бъбречната функция и хиперкалиемия). Хиперкалиемия, свързана с блокада на RAAS, често се появява при пациенти с диабет и нов патиромер, свързващ калий, може да се използва при тези с ХБН в стадий 3 до 4 и при блокада на RAAS (ACEi/ARB, спиронолактон)62). При пациенти с албуминурия или сърдечно-съдови заболявания, ACEis и ARBs са антихипертензивните лекарства от първа линия.

Въпреки това, ефикасността на ACEi и ARB като терапия от първа линия при липса на албуминурия остава неясна. В проучването за нефрологични диабетни усложнения в Бергамо, ACEi предотвратява появата на микроалбуминурия при пациенти с диабет тип 2, но с нормална екскреция на албумин в урината, представляващи тези с ранен стадий на ХБН без микроалбуминурия). Рандомизираният олмесартан иДиабетПроучването за предотвратяване на микроалбуминурия също показва забавено начало на микроалбуминурия при подобни състояния); въпреки това, значителни фатални сърдечно-съдови събития са настъпили в групата на лечение. Bangalo и др. също така съобщава, че не са намерени доказателства относно превъзходството на блокадата на RAAS спрямо други лекарства за BP). При липса на албуминурия, поддържане на ниво на BP от<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for увреждане на бъбрецитес интензивен контрол на АН е минимален и обратим, а ползите срещу неблагоприятните сърдечно-съдови събития надвишават тези на бъбречните събития.

С натрупването на доказателства за различни плейотропни ефекти, предоставени по отношение на кардио и ренопротекция, SGLT2i и GLP1RA се очертаха като промени в играта в стратегията за управление на DKD. Резултатите от различни клинични изпитвания бяха приети от реномирани общества, включително ADA, Европейската асоциация заИзследване на диабетаи KDIGO, препоръчващи SGLT2i и GLP1RA като терапии от първа линия за пациенти с DKD67,68). Дапаглифлозин и превенция на неблагоприятните резултати приХронично бъбречно заболяване(DAPA-CKD) проучване демонстрира, че рискът от бъбречна недостатъчност или смърт от сърдечно-съдови или бъбречни причини е намален с дапаглифлозин и дори е ефективен при пациенти с ХБН без диабет69). Освен значителното им въздействие върху понижаването на неблагоприятните сърдечно-съдови събития и смъртта70-72), АН може да бъде намалено с 5 mmHg от тези лекарства73,74).

Високо селективен антагонист на ендотелин А рецептор (ETAR), атрасентан може да намали албуминурията дори при краткотрайна употреба при пациенти с DKD75). Дългосрочната употреба на атрасентан е оценена при 2648 пациенти с диабет тип 2 и изявена албуминурия в проучването на диабетната нефропатия с атрасентан). Съставният неблагоприятен бъбречен резултат от удвояване на серумния креатинин илибъбречна недостатъчностсъс заместителна терапия е значително намалена от терапията с атрасентан. Неговият потенциал за намаляване на протеинурията също трябва да бъде признат с доказателства от резултатите при тези с първична фокална сегментна гломерулосклероза, когато се използва в комбинация с двоен ETAR антагонист (spartan) и ARB в скорошно проучване от фаза 277). Съобщава се също, че BP е значително понижено от ETAR антагонисти77,78).

И накрая, минералкортикоидните рецепторни антагонисти (MRAs) осигуряваткардиопротекцияиренопротекция79,80). Първо поколение неселективен MRA, спиронолактон, за първи път беше известно, че осигурява ренопротекция при недиабетни пациенти с ХБН чрез намаляване на протеинурията и запазване на eGFR). След това finer enone, селективен MRA от следващо поколение, се оказа потенциална мярка за управление на DKD, показвайки ефективно намаляване на риска по отношение на прогресията на CKD и развитието на сърдечно-съдови събития при пациенти с CKD и диабет във Finerenone за намаляване на бъбречната недостатъчност и заболяване Прогресия при изследване на диабетно бъбречно заболяване82). Хората с резистентна хипертония могат дори да понижат кръвното си налягане с MRA също83,84).

Скорошно ретроспективно проучване призна важността на последователния контрол на BP). Само 28% от пациентите са постигнали целевото АН, като останалите показват повишен риск от DKD (коефициент на шансове 1,38) и албуминурия (коефициент на шансове 1,47) в рамките на период от 4 години. Следователно спазването на режима на лечение е от съществено значение. Понастоящем няколко насоки подчертават неоптималното или неоптималното придържане към антихипертензивните лекарства като пречка за постигане на постоянни цели за BP.

ИЗВОДИ

Оптималната цел за контрол на АН при пациенти с DKD трябва да включва намаляване на влошаването на бъбречната функция и подобряване на сърдечносъдовите резултати. Въпреки значителните опити за справяне с тези фактори, оптималното ниво на АН при пациенти с DKD остава неизвестно. Наскоро актуализираните насоки на KDIGO 2021 препоръчват прилагането на интензивен контрол на BP, с целево ниво на SBP от<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with ХБНсъс и бездиабет, тези с висок сърдечно-съдов риск или протеинурия и тези с ранен и късен стадий на ХБН. Тези опити могат в крайна сметка да определят по-добре граничните прицелни стойности на АН при тези пациенти.

Признание

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси. Тази работа беше подкрепена от грант на Националната изследователска фондация на Корея (NRF), финансиран от корейското правителство (MSIT) (2022R1A2C1005430)

ПРЕПРАТКИ

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: Хронично бъбречно заболяване: Глобално измерение и перспективи. Lancet 2013; 382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY и др.: Тенденции в епидемиологичните характеристики на терминална бъбречна недостатъчност от Корейската система за данни за бъбреците за 2019 г. (kords). Kidney Res Clin Pract 2021; 40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Молекулярни механизми на диабетно бъбречно заболяване. J Clin Invest 2014; 124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ и др.: Нефропатия при диабет. Грижи за диабет 27 2004; Допълнение 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Хипертония при диабетна нефропатия: Епидемиология, механизми и управление. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP и др.: Ефекти от интензивен контрол на кръвното налягане при захарен диабет тип 2. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: Рандомизирано проучване на интензивен срещу стандартен контрол на кръвното налягане. N Engl J Med 2015; 373: 2103-2116.

8. Насоки за клинична практика на Kdigo 2021 за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Разпространение на хипертония при тип 1 (инсулинозависим) захарен диабет. Diabetologia 1990; 33: 407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L, et al.: Raas инхибиторите директно намаляват индуцираната от диабет бъбречна фиброза чрез инхибиране на растежния фактор. J Physiol 2019; 597: 193-209.

Поддържаща услуга:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop