Цели за кръвно налягане при ХБН 2021: Провалът на безкрайните насоки

АБСТРАКТ

През 2021 г. бяха публикувани две актуализирани клинични насоки, предоставящиуказания за кръвното налягане(BP) цели за хора с хронично бъбречно заболяване (CKD).Заболяване на бъбреците: Подобряване на глобалните резултати(KDIGO) актуализира своите Насоки за клинична практика от 2012 г. за управление на BP при ХБН.Различно систолично кръвно налягане(SBP) и диастолично кръвно налягане (DBP) цели за ХБН (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g или без патологична албуминурия) бяха заменени с едно число: цел за SBP от<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Ключови думи: цели за кръвно налягане,хронично бъбречно заболяване, Европейско дружество по кардиология, насоки, хипертония

КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО НА CISTANCHE ЗА РАБОТА?

Около 850 милиона души по света иматхронично бъбречно заболяване (CKD) and >80% от тях са с хипертония [1]. Голяма част от хората с хипертония, чието разпространение в световен мащаб беше оценено през 2000 г. на 972 милиона, може да имат съпътстваща ХБН. Смъртността от ХБН нараства бързо и се предвижда да стане петата водеща причина за смърт в световен мащаб до 2040 г. и втората водеща причина за смърт преди края на века в някои страни с висока продължителност на живота [2, 3]. Предприемането на действия за предотвратяване на материализирането на тези прогнози е основен приоритет на здравеопазването [4]. Сърдечно-съдовата смърт е един от най-големите фактори, допринасящи за смъртността при ХБН [5]. По този начин определянето на цели за контрол на кръвното налягане (АН) при ХБН ще повлияе на риска от преждевременна смърт за стотици милиони хора по света и има потенциал да повлияе на основните причини за смърт през следващите десетилетия. Основните ръководни органи обаче не са съгласни с целите на BP за ХБН [6, 7]. Така ситуация, която през 2019 г. беше наречена хаотична на страниците на CKJ, ще продължи и през новото десетилетие [8]. Въпреки че може да има оправдание за насоки, генерирани в различни моменти във времето, изследващи различни доказателства, за да се предложат/препоръчат различни цели за BP, има малко оправдание за две насоки, публикувани в продължение на 5 месеца, използвайки едни и същи доказателства, за да предоставят силно различни препоръки.

ФИГУРА 1:Различни терапевтични цели при ХБН пациентикакто е предложено или препоръчано от по-стари (2012–2018) или по-нови (2021 или ненаскоро актуализирани) насоки. (A) По-стари насоки: Насоки за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване, Насоки на ACC/AHA от 2017 г. и Насоки на ESC/ESH от 2018 г. (B) Насоките на KDIGO и ESC от 2021 г. и насоките на ACC/AHA от 2017 г. все още не са актуализирани и следователно се считат, че остават актуални. Моля, обърнете внимание, че терапевтичните цели се различават между насоките, дори между двете насоки, публикувани през 2021 г. Синият цвят на колоните представлява целевото BP. Индивидуалните числени стойности в червено представляват най-високите стойности на трите насоки за една и съща концепция (систолно или диастолично АН), в оранжево са междинни стойности, а в зелено най-ниските стойности на трите насоки за същата концепция. Панел (A) е адаптиран от [8]. Целите на KDIGO са предложени за ХБН без диализа и трансплантация. За реципиентите на бъбречна трансплантация, целите на KDIGO 2021 BP са само умерено модифицирани до<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

През 2021 г. две основни насоки актуализираха предишни (съответно датиращи от 2012 г. и 2018 г.) препоръки за целите на BP за хора с ХБН: Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) 2021 г. Насоки за клинична практика за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване [6] и Клинични насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика от 2021 г. на Европейското дружество по кардиология (ESC) [7]. И двете нови насоки предоставят опростено послание, което ще благоприятства усвояването и прилагането. За съжаление, предложените/препоръчителните цели за систолично кръвно налягане (SBP) бяха отклонени с до 20 mmHg. Това създава объркване и ще попречи на изпълнението. Съществува спешна необходимост от постигане на консенсус по такива основни въпроси, каквито са целите на BP за стотици милиони хора с ХБН.

ОТ KDIGO 2012 ДО KDIGO 2021 РЪКОВОДСТВО ЗА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ ПРИ ХБН Насоките KDIGO за 2012 г. имаха сравнително сложен набор от цели за BP въз основа на наличието или отсъствието на диабет или патологична албуминурия [т.е. съотношение албумин: креатинин в урината (UACR) > 30 mg/g] за възрастни с ХБН, които не са на диализа (фиг. 1A) [9]: • Препоръка: недиабетици, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Тоест, за KDIGO 2012, АН от 140/90 mmHg е адекватно за пациенти с недиабетна, нормоалбуминурична ХБН. Нямаше препоръки за пациенти на диализа, докато пациентите с трансплантация имаха същата цел като пациентите с патологична албуминурия [9]. Насоките на KDIGO за 2021 г. имат по-просто послание: „Предлагаме възрастните с високо АН и ХБН да бъдат лекувани с целево САН от<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, на диализа или реципиенти с бъбречна трансплантация са изключени. В подгрупата пациенти с ХБН постигнатото АН на 1 година е 123,3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHg спрямо 136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]. При пациенти с ХБН, след средно проследяване от 3,3 години, съотношението на риска за първичния съставен сърдечно-съдов резултат е 0.81 [95% доверителен интервал (CI) 0.63–1. {{30}}5] и за смърт по всякаква причина беше 0.72 (95% CI 0,53–0,99), но пациенти с цел за SBP от<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Таблица 1. Стандартизирани условия за измерване на АН в офиса

Таблица 1. Продължение

Таблица 2. Научни дружества, които подкрепят целта на ESC 2021 SBP от<140–130 mmHg for people with CKD

За реципиенти с бъбречна трансплантация, целите на BP са само умерено модифицирани до<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80-годишна възраст не би започнала фармакологична терапия за хипертония, докато SBP не е по-голямо или равно на 160 mmHg или DBP по-голямо или равно на 90 mmHg. Обратно, при по-млади пациенти прагът за започване на терапия е 140/90 mmHg. Въпреки това, след като терапията е започнала, целта е една и съща за възрастни пациенти с ХБН от всички възрасти: 130–139 mmHg SBP и 70–79 mmHg DBP (фиг. 1A). Целта за ХБН е по-висока от тази за по-млади (18-65 години) хора в общата популация или за диабетици, при които целта е 120–129 mmHg SBP, със забележка, че не трябва да се<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].