Въздействие върху функцията на присадения бъбрек на стратегия на Rocuronium-sugammadex срещу Cisatracurium неостигмин за лечение на невромускулен блок.
Apr 25, 2024
РезюмеЗаден план:Влиянието на сугамадекс при пациенти скраен стадий на бъбречно заболяванеподложенитрансплантация на бъбреквсе още е далеч от дефиниране. Проучването има за цел да сравни сугамадекс с неостигмин за обръщане на индуцирания от рокуроний и цизатракуриум невромускулен блок (NMB), съответно, при пациенти, подложени на бъбречна трансплантация.
Методи:Проведено е едноцентрово, 2014-2017 ретроспективно кохортно проучване случай-контрола. Разгледани са общо 350 пациенти, подложени на бъбречна трансплантация, разделени поравно между групата на сугамадекс (175 пациенти) и групата на неостигмин (175 пациенти). Следоперативна бъбречна функция, оценена чрез проследяване на серумния креатинин и урея иизчислена скорост на гломерулна филтрация(eGFR), беше крайната точка. Други крайни точки са времето за анестезия и хирургия, продължителността на престоя в отделението за грижи след анестезия, приемането в следоперативно отделение за интензивно лечение и повтарящи се NMB или усложнения. Резултати: Не са наблюдавани значителни разлики в характеристиките на пациентите или, с изключение на лекарствата, участващи в управлението на NMB, анестезията и хирургичните характеристики между двете групи.Серумен креатинин(медиана [интерквартилен диапазон]: 596.0 [478.0-749.0] срещу 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) и серумна урея (14,9 [10.8-21.6] срещу 17,1 [13 .{{2{{30}}}.0] mmol/L, p=0.0486) са по-ниски, докато eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] срещу 8,0 [6.0-10.0], p=0.0473) е по-висок в групата на сугамадекс, отколкото в групата неостигмин след операция. Групата на сугамадекс показва значително по-ниска честота на постоперативна тежка хипоксемия (0,6% срещу 6,3%, p=0.006), по-кратък престой в PACU (70 [60-90] минути срещу 90 [60-105 ] min, p <0,001) и намален прием в интензивно отделение (0,6% срещу 8,0%, p=0.001).
КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО НА CISTANCHE ЗА РАБОТА?
Изводи:В сравнение с цизатракуриум-неостигмин, стратегията рокуроний-сугамадекс за обръщане на NMB показва по-добър профил на възстановяване при пациенти, подложени на бъбречна трансплантация.
Ключови думи:Анестезия, невромускулен блок, рокуроний, цизатракуриум, сугамадекс, неостигмин, краен стадий на бъбречно заболяване,Трансплантация на бъбрек
Въведение
Трансплантация на бъбрекпредставлява най-добрият вариант за подобряване на преживяемостта и качеството на живот при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) (Kellar, 2015). Хирургичната процедура на бъбречна трансплантация обикновено се извършва под обща анестезия и представлява значителни предизвикателства за анестезиолога (Martinez et al. 2013). Силно се препоръчва внимателен анестетичен подход за подобряване на резултатите (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel and Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Управлението на нервно-мускулния блок (NMB) заслужава особено внимание (Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017), за да се намали честотата на усложненията, дължащи се на следоперативния остатъчен NMB (De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017). Пациентите, получаващи, в сравнение с тези, които не получават невромускулни блокиращи агенти (NMBAs) по време на обща анестезия, са изложени на значително повишен риск от следоперативни респираторни усложнения (коригирано съотношение на шансовете [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Бензилизохинолиниеви съединения, като цизатракуриум, и аминостероидни NMBA, като рокуроний, обикновено се използват по време на обща анестезия за бъбречна трансплантация. Няма доказателства в подкрепа на превъзходството на конкретна NMBA. Изглежда, че цизатракуриумът се ползва с известно благоволение сред анестезиолозите, тъй като се инактивира чрез елиминиране на Hofmann и хидролиза от естерази, независимо от бъбречната функция, докато рокуронийът се характеризира с независимо от органа елиминиране. И двете обаче са свързани с леко удължена продължителност на действие и изискват внимателно проследяване на нервно-мускулната функция за безопасно възстановяване в края на операцията (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017). Докато правилното проследяване на нервно-мускулната функция е от решаващо значение за избягване на следоперативни усложнения, особено респираторни усложнения (Blobner et al. 2020), изборът на лекарство за обратно действие изглежда не по-малко важен (Kheterpal et al. 2020). В сравнение с неостигмин, инхибитор на ацетилхолинестераза, традиционно използван за обръщане на NMB, употребата на сугамадекс, модифициран β-циклодекстрин, разработен за обръщане на NMB, индуцирано от аминостероиди NMBA, особено рокуроний, се свързва със значително по-ниска честота на големи белодробни усложнения ( Кетерпал и др., 2020 г.
Сугамадекс е силно хидрофилно лекарство и действа в плазмата чрез капсулиране и инактивиране на несвързан рокуроний до образуване на водоразтворим комплекс 1:1. Екскрецията с урината е основният път на елиминиране на сугамадекс и комплекса сугамадекс-рокуроний. Понастоящем прилагането на сугамадекс не се препоръчва от производителя при лица с тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс [CrCl] < 30 mL/min), включително тези, подложени на стандартни форми на диализа (EMA 2021). Профилът на безопасност на сугамадекс, наблюдаван в клинични проучвания, включващи лица с тежко бъбречно увреждане (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015), насърчи употребата му в клиничната практика при пациенти с ESRD (Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), особено при тези, които са подложени на бъбречна трансплантация (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas и Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). В литературата обаче има само ретроспективни анализи, включително доклади (Unterbuchner, 2016) или малки кохорти от пациенти (Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Освен това, няма данни за употребата на сугамадекс, прилаган за обръщане на дълбок NMB при пациенти, подложени на бъбречна трансплантация. И така, нашето проучване има за цел да оцени въздействието на сугамадекс, прилаган в препоръчителните дози за елиминиране на умерено или дълбоко индуциран от рокуроний NMB, в сравнение с неостигмин, прилаган за елиминиране на умерено индуциран от цизатракуриум NMB, върху бъбречната функция в голяма група от пациенти, подложени на бъбречна трансплантация.
Материали и методи
Етична декларация и одобрение на проучването Всички процедури, извършени в проучването, бяха в съответствие с етичните стандарти на институционалния и/или националния изследователски комитет и с Хелзинкската декларация от 1964 г. и нейните по-късни изменения или сравними етични стандарти. Следвани са препоръките на STROBE за кохортни проучвания случай-контрола. Това ретроспективно обсервационно проучване беше одобрено от нашия институционален съвет за преглед (Комитет по етика в клиничните изследвания-CESC от Падуа, Италия, prot.n.42587, 16 юли 2020 г.), който отмени изискването за получаване на писмено информирано съгласие на пациентите (данните бяха анализирани ретроспективно и анонимно).
пациенти
Бяха оценени общо 350 пациенти с ESRD, подложени на бъбречна трансплантация в нашата болница. Пациентите бяха набирани последователно до достигане на размера на извадката. Анестезията и медицинските досиета и компютърната база данни на информационната система бяха използвани за извличане на данни за всички пациенти (на възраст над или равна на 18 години) с ESRD, които са получили сугамадекс или неостигмин, за да обърнат, съответно, индуциран от рокуроний или цизатракуриум NMB, по време на инхалаторно или интравенозна анестезия за бъбречна трансплантация. Всяка анестезия и медицинско досие бяха прегледани за предоперативни, интраоперативни и следоперативни данни до 5 дни след операцията. Демографията на пациента, съпътстващите заболявания (напр. анамнеза за неврологични, респираторни, сърдечни, коремни и метаболитни заболявания), периоперативни данни, включително бъбречна функция (серумен креатинин и урея, изчислена скорост на гломерулна филтрация [eGFR]) и следоперативни събития.
Бяха взети под внимание два различни периода, които определят съответстващите групи на експозиция: периодът преди сугамадекс, 2014-2015 (от който са идентифицирани пациенти, лекувани с цизатракуриум-неостигмин), и периодът на сугамадекс, 2016-2017 (от който рокуроний - идентифицирани са пациенти, лекувани със сугамадекс). Sugammadex беше въведен в университетската болница в Падуа през януари 2013 г. и първоначално беше ограничен до спешно възстановяване и рутинно възстановяване на индуцираната от рокуроний NMB при избрани високорискови пациенти, подложени на анестезия (Carron M, Baratto F 2016). През януари 2016 г. употребата на сугамадекс беше разрешена за рутинна отмяна. Това доведе до преминаване от използването на цизатракуриум-неостигмин към стратегията на рокуроний сугамадекс. Неостигмин се прилага за обръщане само на умерено индуциран от цизатракуриум NMB, докато сугамадекс се използва както за дълбок, така и за умерен индуциран от рокуроний NMB в края на операцията. Приет е стандартен мониторинг, включително дълбока анестезия и мониториране на невромускулната функция. Като критерий за трахеална екстубация беше прието съотношение последователност от четири (TOFR), по-голямо или равно на 0,90 (Brull and Kopman, 2017). Всички пациенти са получили антибиотична профилактика (пиперацилин 2 g) преди операцията, имуносупресия (тиреоглобулин 1-1.5 mg/kg или базиликсимаб 20 mg и метилпреднизолон 500 mg) в началото на хирургичната процедура и диуретици (фуроземид 100 mg и манитол 18% 80 mL) по време на операция след анастомоза на бъбречната артерия.
След операцията пациентите бяха прехвърлени в отделението за пост-анестезиологични грижи (PACU). Проследени са нивото на съзнанието, дихателната честота, пулсоксиметрията, сърдечната честота и артериалното кръвно налягане до изписването в хирургичното отделение. Болката и следоперативното гадене и повръщане (PONV) бяха оценени с помощта на цифрова рейтингова скала (NRS) от 0=без болка или гадене до 10=най-лошата възможна болка или гадене. Пациентите също бяха оценени за клинични данни за остатъчен или рецидивиращ NMB (напр. мускулна слабост, кислородна десатурация, хиповентилация, критично респираторно събитие). Пациенти с NRS резултат за болка > 3 в PACU са получили спасителни аналгетици (парацетамол 1 g и трамадол 1 mg/kg интравенозно). Пациенти с PONV NRS резултат > 3 са получили спасителна доза дроперидол 0.625-1.25 mg интравенозно. Крайни точки Серумният креатинин (първична крайна точка) и серумната урея и eGFR (вторични крайни точки) за проследяване на бъбречната функция до 5 дни след операцията представляват основните крайни точки на проучването. Други крайни точки са времена за анестезия и хирургия, продължителност на престоя в PACU, прием в интензивно отделение (ICU), клинични данни за следоперативни респираторни усложнения (напр. хипоксемия с кислородна сатурация на периферната артериална кръв [SaO2] < 90%, критично респираторно събитие) или сърдечно-съдови събитие (напр. инсулт, миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, хипертония, аритмия), PONV NRS резултат > 3, болка NRS резултат > 3, остатъчен или рецидивиращ NMB и наличие на всякакви други следоперативни усложнения в рамките на 24 часа след операцията, които са необходими лечение. За дихателната функция беше взет под внимание анализ на газообмен на артериална кръв (рН, артериално парциално налягане на кислорода [PaO2] и въглеродния диоксид [PaCO2]), извършен 15-20 минути след трахеалната екстубация. За сърдечната функция са взети под внимание сърдечната честота (HR) и систоличното (SBP) и диастоличното (DBP) артериално кръвно налягане, оценени 15-20 минути след екстубация на трахеята. Данните са събрани от изследователи без никакво участие в управлението на пациентите. Те създадоха набор от данни с анонимни данни за статистически анализ, извършен от изследователи, които не участват в събирането на данни.
Статистически анализ
Размерът на извадката се основава на следните допускания: средна разлика от 44,2 μmol/L серумен креатинин през първия следоперативен ден между групата на сугамадекс и групата на неостигмин като клинично значима в следоперативния период (Kork et al. 2{{4 }}Gameiro et al. 2018), грешка тип I равна на 0.05 и грешка тип II равна на 0,2 (степен [1− ] {{ 9}}.8). Като се имат предвид тези предположения, размерът на извадката беше изчислен като 350 пациенти, разделени по равно между групата на сугамадекс (175 пациенти) и групата на неостигмин (175 пациенти). Използван е дескриптивен анализ, за да се обобщят характеристиките на извадката. Нормалността на разпределението на количествените характеристики се анализира с помощта на теста на Shapiro-Wilk. Непрекъснатите променливи с нормално разпределение се изразяват като средно ± стандартно отклонение (SD). Стойностите на медианата и интерквартилния диапазон (IQR) се отчитат за променливи с ненормално разпределение. Двустранният t-тест на Student или двустранният U тест на Mann-Whitney беше използван за сравняване на нормално и ненормално разпределени променливи, съответно, между групите, произвеждащи захар и неостигмин. Категоричните данни бяха докладвани като абсолютно число и като процент (%) и сравнени с помощта на χ2 или точен тест на Фишер. За определяне на силата и посоката на асоцииране между две променливи беше използван корелационният тест на Bravais-Pearson за нормално разпределени променливи, а ранговият корелационен тест на Spearman беше използван за ненормално разпределени променливи. Използван е множествен линеен регресионен анализ за изследване на връзката между една зависима променлива и независимите променливи. Използвайки критерия Akainformationtion, беше извършена поетапна регресия назад и напред, за да се избере най-добрият модел. Бяха определени корелационни коефициенти (CCs), коефициенти на оценка (ECs), стандартни грешки (SEs), t стойности и p стойности. Статистическата значимост беше определена при р стойности <0,05. Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на R версия 3.4.0 (2017-04-21).
