Кардиоренална връзка: Преглед с фокус върху комбинирана хронична сърдечна и бъбречна недостатъчност и прозрения от скорошни клинични изпитвания

РЕЗЮМЕ:Кардиореналният нексус обхваща двупосочна връзка между сърцето и бъбреците.Хронични аномалиив сърдечната функция може да доведе допрогресивно бъбречно заболяване, ихронично бъбречно заболяванеможе да доведе допрогресивно намаляваща сърдечна функцияиувеличаване на риска от сърдечно-съдови заболявания, включително сърдечна недостатъчност. Около 15% от възрастните в САЩ иматхронично бъбречно заболяване, 2% иматсърдечна недостатъчност, и9% имат сърдечно-съдови заболявания. Очаква се нивата на разпространение на хроничните бъбречни заболявания, сърдечно-съдовите заболявания и свързаните с тях заболявания като диабет тип 2 да се увеличат със застаряването на населението. Обсервационните проучвания предоставят доказателства за кардиореналния нексус. Последващи данни от плацебо рамена на клинични проучвания при хронично бъбречно заболяване или сърдечно-съдови заболявания показват по-високи нива на бъбречни и сърдечно-съдови крайни събития при подгрупи пациенти с диабет тип 2, отколкото при тези без диабет тип 2. Кардиореналните синдроми се развиват по взаимосвързана патофизиологична траектория, която изисква холистичен, съвместен подход, включващ мултидисциплинарен екип. Вече има компендиум от възможности за лечение. По-доброто разбиране на основната патофизиология на кардиореналния нексус ще подпомогне оптимизирането на управлението на тези взаимосвързани болестни състояния.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ ЕКСТРАКТ ОТ БИЛКА ЦИСТАНША ВЪРХУ КАЧЕСТВО

ЗА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ БЕЗ НИКАКВИ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

Ключови думи:кардиоренален нексус ■ кардиоренални синдроми ■ сърдечно-съдови заболявания ■ хронично бъбречно заболяване ■ сърдечна недостатъчност ■ диабет тип 2

Кардиореналният нексус обхваща двупосочна връзка между сърцето и бъбреците, при което острата или хронична дисфункция на единия може да доведе до остра или хронична дисфункция на другия.1,2 Терминът „кардиоренален синдром“ е утвърден, за да обхване връзката на сърцето и бъбречна дисфункция.1–4 Кардиореналният синдром може да бъде подразделен на 5 типа, за да се даде възможност за характеризиране по начален орган и острота или хроничност.1–4 Типове 1 и 3 описват острото начало, а типове 2 и 4 описват хроничното състояние. Кардиореналният синдром тип 5 се характеризира с едновременно увреждане или дисфункция на сърцето и бъбреците поради остри или хронични системни нарушения като сепсис или амилоидоза. Въпреки че това подразделение помага за улесняване на диагностиката и терапията, типовете синдроми могат да се появят едновременно и острото състояние може да прогресира до хронифициране, ако не бъде идентифицирано и управлявано навреме.

Има подновен фокус и оптимизъм около кардиореналната връзка и нейното управление, предизвикани от полезния потенциал на последните постижения в лечението. Необходимо е обаче по-широко разбиране и разпознаване на кардиореналния нексус и неговите основни хронични синдроми, за да се подпомогне ранното разпознаване и холистичен, всеобхватен подход за управление. Представяме наративен преглед, който се фокусира върху хроничните кардиоренални синдроми тип 2 и тип 4, предоставяйки преглед на тяхната епидемиология, резултати, патофизиология и най-новите постижения в грижите за пациентите. Този наративен преглед е разработен с помощта на несистематични, целенасочени търсения на литература в PubMed и докладването му е приведено в съответствие с принципите на скалата за оценка на статии с наративен преглед.5

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Сърдечно-съдови заболявания(CVD) и хронично бъбречно заболяване (CKD) представляват значителна болестна тежест, като диабет тип 2 е основен основен рисков фактор (обсъден допълнително в „Патофизиология“).6 Около 9% от възрастните в Съединените щати имат CVD, което като цяло включва атеросклеротично сърдечно заболяване, миокардно заболяване, клапни аномалии и аритмии; и сред тези със ССЗ около 20% имат сърдечна недостатъчност (СН).7 Степента на разпространение на СН със запазени и намалени фракции на изтласкване е приблизително еднаква.7 Тежестта от ССЗ и СН нараства с възрастта, със съответното увеличение на броя на свързаните съпътстващи заболявания.7,8 По-възрастната възраст е свързана с увеличаване на хоспитализациите, свързани със ССЗ, включително тези за СН, при лица с ХБН.9

Общото разпространение на ХБН в Съединените щати е около 15%.7 В сравнение с общото население, разпространението на ХБН се увеличава сред възрастни с хипертония или диабет.7 Разпространението на ХБН нараства с възрастта.7,10

Разпространението на ХБН в популацията със СН е около 45% до 63%,11 което предполага популационно разпространение на кардиореналния синдром тип 2 от около 1%. Разпространението на ССЗ при хора с ХБН е около 65%,7 което предполага, че разпространението на кардиореналния синдром тип 4 в популацията е около 10%.

Диабет тип 2, който е основен рисков фактор за CVD и CKD, се среща при около 12% от възрастните в Съединените щати.7 За хипертонията разпространението е около 46%.7 С възрастта се наблюдава увеличение на честотата на разпространение на диабет (на възраст 18–44 години: 4%; 45–64 години: 18%; по-голяма или равна на 65 години: 27%) и хипертония (на възраст 20–44 години: 26%; 45–64 години: 59%; По-голямо или равно на 65 години: 78%).7,12 Възрастните възрастни също са по-склонни от по-младите възрастни да страдат от затлъстяване.7,13 Приблизително 38% от възрастните в САЩ са с наднормено тегло.4,7 Високото разпространение на затлъстяването – a рисков фактор за CKD и CVD—подкрепя високото разпространение на CKD и CVD при хипертония и диабет тип 2.4,7

Може да се очаква, че със застаряването на населението броят на пациентите с мултиморбидни ССЗ, ХБН и свързани заболявания ще се увеличи, което ще направи клиничното управление по-сложно и ще увеличи тежестта върху системите на здравеопазване.

РЕЗУЛТАТИ

Данни от реалния свят

Обсервационните проучвания в реалния свят предоставят доказателства за кардиореналния нексус и за еволюцията на ССЗ към ХБН и обратно (Таблица 1). Сред американските ветерани със или без HF (съответно n=156 743 и 3 414 122), които са имали нормална бъбречна функция на изходно ниво, рискове от възникване на ХБН и бърз спад в очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR; наклон по-стръмен от − 5 mL/min/1,73 m2/година) са около два пъти по-високи при индивиди със HF, отколкото при тези без HF (коригиран коефициент на риск [aHR], 2,12; 95% CI, 2,10–2,14; и aHR, 2,13; 95% CI , съответно 2,10–2,17; средно проследяване: 7,6 години).14 Асоциациите са значими, независимо дали е налице коморбиден диабет.14

Анализ на проучване ARIC (риск от атеросклероза в общностите) показа, че в сравнение с индивиди със здраво кръвно налягане на изходно ниво (систолно/диастолно<120/80 mm Hg; n=6200), there was a decline in eGFR over 30-year follow-up of 0.12, 0.14, and 0.39 mL/ min/1.73 m2 per year in individuals with elevated blood pressure (n=1554), stage 1 hypertension (n=2058), and untreated stage 2 hypertension (n=1374), respectively (adjusted for baseline covariates).15 The predicted probability of developing CKD over 30 years increased with worsening hypertension.15 Reduced kidney function at baseline in the ARIC study was an independent risk factor for CVD: the adjusted relative hazard of incident HF was 1.94 (95% CI, 1.49–2.53) in individuals with baseline eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (n=403) compared with the reference category of ≥90  mL/ min/1.73 m2 (n=7143; mean follow-up: 13.2 years).16 In study participants free of CVD history at baseline, low eGFR, high urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) and anemia were each independently associated with risk of incident CVD: the aHR for CVD was 1.62 (95% CI, 1.29–2.03) in individuals with eGFR <60 mL/ min/1.73  m2 (versus ≥90  mL/min/1.73  m2) and 2.06 (95% CI, 1.69–2.52) in individuals with UACR ≥30 mg/g (versus <10  mg/g) (median follow-up: 15.6  years).17 The association of low eGFR with incident CVD was increased among participants with anemia compared with normal or high hemoglobin.17

При индивиди с ХБН в проучването CRIC (Кохорта за хронична бъбречна недостатъчност) (n=3791), хоспитализациите със СН са свързани с повишен риск от прогресия на ХБН и смърт по всякаква причина, а честотата на 30-дневна повторна хоспитализация за последващите СН са били високи (20,6%).18 В регистъра GARFIELD-AF (Глобален регистър на антикоагулантите в областта на предсърдното мъждене), който включва пациенти с ново предсърдно мъждене и поне 1 рисков фактор за инсулт, пациентите с умерена до тежка ХБН (n=3613) са изложени на значително повишен риск от сърдечно-съдова смърт, несърдечно-съдова смърт, нова поява на остър коронарен синдром и СН през първата година от проследяването (aHR, 2,65; 95% CI, 2,12–3,31 ; aHR, 1,61; 95% CI, 1,29–2,01; aHR, 1,75; 95% CI, 1,24–2,47; и aHR, 1,52; 95% CI, 1,19–1,94, съответно), в сравнение с пациенти без ХБН (n{ {41}}).19 Разликите в смъртността също са статистически значими за сравнения на лека ХБН (n=5595) в сравнение с липса на ХБН.19 СН е най-честата причина за смърт.19

При хора без преобладаващо сърдечно заболяване (n=14 462), наличието на ХБН (eGFR<60 mL/min/1.73 m2) was an independent risk factor for incident HF and incident coronary heart disease (adjusted risk difference per 1000  person-years, 2.3; 95% CI, 1.2–3.3; and 2.3; 95% CI, 1.2–3.4, respectively), relative to participants without CKD (eGFR ≥60  mL/min/1.73  m2), in an analysis of 3 population-based studies (Jackson Heart Study, Cardiovascular Health Study, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).20 Mean time to the first HF event was 8.2 years and to first coronary heart disease event 7.5  years.20 In a UK primary care database study of patients with prevalent type 2 diabetes and newly diagnosed CKD (n=30 222), relative to patients with no CKD progression, those with fast deterioration (eGFR slope decline >3 mL/min/1,73 m2) са били със значително повишен риск от СН и миокарден инфаркт (aHR, 1,50; 95% CI, 1,27–1,76; и aHR, 1,39; 95% CI, съответно 1,01–1,91; средно проследяване : 4.3 години).21

Данни за плацебо рамото от клинични изпитвания

Рамената на плацебо от скорошни основни, рандомизирани проучвания предоставят прозорец към естествената история на СН и ХБН по отношение на неблагоприятните резултати според изходната заболеваемост (Таблица 2).22-30

Проучванията DAPA-HF (Дапаглифлозин и превенция на неблагоприятни резултати при сърдечна недостатъчност) и EMPEROR Reduced (Проучване за резултат от емпаглифлозин при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване) включват пациенти с хронична СН с намалена левокамерна фракция на изтласкване.22,24 ,25,27 Проучването EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) включва пациенти с хронична HF със запазена левокамерна фракция на изтласкване.30 В плацебо рамото на DAPA-HF (n{{8} }), процентите на събития за влошаване на СН, влошаване на бъбречната функция, смърт от ССЗ и смърт по всякаква причина са съответно 10,1, 1,2, 7,9 и 9,5 на 100 пациентогодини.24 Всички нива на събития са по-високи в подгрупата с диабет от в подгрупата без диабет.27 Честотата на първичната крайна точка на първия епизод на влошаване на СН или сърдечно-съдова смърт в рамото на плацебо е около 50% по-висока при пациенти с диабет, отколкото при тези без диабет (19,4 спрямо 12,7 на 100 пациентогодини [ P не се съобщава]).27 В рамото на EMPEROR-намалено плацебо (n=1867), честотата на събитията за влошаване на СН, влошаване на бъбречната функция, смърт от ССЗ и смърт по всякаква причина са 15,5, 3,1, 8,1 и 10,7 на 100 пациентогодини, съответно25 и процентите са по-високи при пациенти с, отколкото без диабет.22 Честотата на първичния резултат от сърдечно-съдова смърт или хоспитализация поради СН е с около 40% по-висока при пациенти с диабет, отколкото при тези без диабет (24,6 спрямо 17,6 на 100 пациентогодини, P<0.001).22 The rate of renal function decline was almost twice as high in patients with diabetes than in those without diabetes (−2.9 versus −1.7  mL/min/1.73  m2 per year, P=0.02).22 In the EMPEROR-Preserved placebo arm (n=2991), 49% of patients had diabetes and 50% had CKD; event rates for worsening HF, worsening renal function, CVD death, and all-cause death were 6.0, 2.2, 3.8, and 6.7 per 100 patient-years, respectively.30

DAPA-CKD (Дапаглифлозин и превенция на неблагоприятните резултати при хронично бъбречно заболяване) включва пациенти с ХБН и CREDENCE (Канаглифлозин и бъбречни събития при диабет с установена клинична оценка на нефропатия), FIDELIO-DKD (Финеренон за намаляване на бъбречната недостатъчност и прогресията на заболяването при диабетици Бъбречно заболяване) и FIGARO-DKD (Ефикасност и безопасност на Finerenone при пациенти със захарен диабет тип 2 и клинична диагноза на диабетно бъбречно заболяване) включват пациенти с ХБН плюс диабет тип 2.23,26,28,29 В DAPA-CKD първичният резултат е съставен от продължителен спад на eGFR от най-малко 50%, краен стадий на бъбречно заболяване или смърт от бъбречни или сърдечно-съдови причини. В рамото на плацебо (n=2152) честотата на събитията за първичния изход, влошаване на бъбречната функция, смърт от ССЗ и смърт по всякаква причина са съответно 7,5, 5,8, 1,7 и 3,1 на 100 пациентогодини.23 Всички процентите на събития са били по-високи при пациенти с диабет тип 2, отколкото при тези без диабет тип 2.31 Пациентите с диабет са били средно с 9 години по-възрастни от тези без диабет.31 В CREDENCE първичният резултат е комбинация от краен стадий на бъбрек заболяване, удвояване на серумния креатинин или бъбречна или сърдечно-съдова смърт.26 При FIDELIO-DKD първичният резултат е комбинация от краен стадий на бъбречно заболяване, трайно понижение на eGFR от По-голямо или равно на 40% или до<15 mL/min/1.73 m2, or renal death.28 In FIGARO-DKD, the primary outcome was a composite of CVD death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for HF.29 The incidence of the primary outcome increased with increasing baseline CKD severity (as per eGFR and UACR parameters) in CREDENCE, FIDELIO-DKD, and FIGARO-DKD.26,28,29 The primary outcome event rate in CREDENCE was higher in the subgroup with HF than in the subgroup without HF (6.6 versus 6.1 per 100 person-years).32

Прозрения за естествената история на ХБН или СН по изходна заболеваемост също идват от по-стари проучвания като RALES (Проучване за рандомизирана оценка на алдактон) и EPHESUS (Проучване за ефикасност и оцеляване при сърдечна недостатъчност и оцеляване на Eplerenone след AMI), които оценяват терапията с алдостеронов антагонист.33,34 В RALES, който включва 1663 пациенти със HF, изходна eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (versus ≥60  mL/min/1.73  m2) was associated with a higher incidence of all-cause death in the placebo group.34 In EPHESUS, which enrolled 6632 patients with acute myocardial infarction and HF, early eGFR decline was independently associated with all-cause death, CVD death, and HF progression.33

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop