Предизвикателства при лечение на бъбречна ехинококоза с брутна hydatiduria и неспасяем бъбрек: Доклад за случая

edmund.chen@wecistanche.com

Въвеждането

Човешката ехинококоза, често известна като хидатична болест, е недостатъчно докладвана, но въпреки това значително заболяла, зоонотична инфекция, която е класифицирана от Световната здравна организация (СЗО) като една от големите пренебрегвани тропически заболявания, както е публикувана в първия им доклад за тези субекти1. Въпреки че може да бъде асимптоматичен в продължение на години, хроничният характер на ехинококозата и потенциалът му да се разпространява широко в много органи може да доведе до инвалидизиращи последици и обезпокоителни режими на лечение [1]. като има предвид, че ехинококозата е ендемична за определени региони, като Близкия изток, Африка на юг от Сахара, и Централна и Южна Америка, че случаите са докладвани в световен мащаб, [2] и данните сочат, че ехинококозата се заравнят като основен въпрос, свързан с общественото здраве, като се дава мандат за повишено ниво на внимание3. Ехинококозата има предсказание да засегне най-често черния дроб, последван от белите дробове, ноБъбречнаучастие може да възникне, въпреки че е много рядко, причинявайки спектър на симптоматика [4, 5].Бъбречна ехинококозата се лекува предимно хирургически [5], но настоящите практики нямат солиден консенсус относно други условия за лечение за пациенти, които се отказват от операция, а данните за тяхната ефективност са до голяма степен спорни и оскъдни. В настоящия доклад представяме особен случай наБъбречнаехинококоза, представяща с брутна хидатидурия и екстензивно паренхимно разрушаване, лекувани с изключителна двойна антипаразитна терапия след отказ от операция. Представяме този случай за неговата рядкост и предизвикателствата, свързани с неговия непитичен подход на лечение. Стремим се чрез този доклад да запълним значителни пропуски в терапевтичното управление наБъбречнаехинококоза и направляват установяването на надеждни препоръки по отношение на фармакологичното му лечение, особено когато хирургичните опции са неопровержни.

Ключови думи:Албендазол, Доклад за случая, Хидатид киста, Hydatiduria, Бъбречна ехинококоза,Бъбрек, Бъбречна

CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречната болка

Представяне на случай

49-годишен сириец мъж пациент, представен в клиниката за извънболнични инфекциозни заболявания в нашата болница с главно оплакване от остра дясна флангова болка, свързана с тъмна урина, както и преминаването на няколко камъка и кремоцветни гроздови подобни на кожата структури в урината (фиг. 1). Не са присъствали хематурия или други симптоми на долен пикочен тракт. От значение пациентът съобщава за отдалечена анамнеза за чернодробна хидатид киста преди няколко години, която е била управлявана с перкутанна аспирация–инжектиране–дишане (PAIR) дренаж и албендазол, които той се стреми да преустанови след няколко месеца употреба. Той призна, че не е потърсил медицинско проследяване, поради финансови ограничения след разрешаване на симптомите и без по-нататъшно повторение. Пациентът е пастир по професия, прекарвайки по-голямата част от възрастния си живот в Сирия, преди да избяга от гражданската война през 2015 г. и да имигрира в Кувейт. Той има дългогодишна история на зависимост от тютюн, но останалата част от историята иначе е незабележна.

По време на първоначалното си посещение пациентът не изглежда да е в остра беда или болка. Той беше афебрилен и хемодинамично стабилен с кръвно налягане 134/78 mmHg и сърдечен ритъм от 76 удара в минута. Коремното изследване беше забележително за дясно флангово нежност към удар без доказателства за хепатоспленомегалия. Не са отбелязани коремни маси или признаци на перитонеално дразнене. Останалата част от прегледа беше нормална. Пациентът е бил приемен за работа и по-нататъшно управление.

Първоначална лабораторна работа не показва данни за левкоцитоза или еозинофилия. Серумния му креатинин е 1,03 g/dL (нормална стойност: 0,9–1,3 g/dL), а хемоглобинът е 13,6 g/dL (нормална стойност: 14 –16 g/dL). Електролитите са били нормални и така са били чернодробните функционални тестове. Уринализата показва излишък от левкоцити и микроскопска хематурия (6–7 червени кръвни клетки/високомощно поле), без бактериален растеж върху културата. Изчислената скорост на гломерулна филтрация (GFR) е 81 mL/минута/1,73 cm 2 (нормална стойност >90). Отделяни камъни бяха събрани и изпратени за анализ, който по-късно показа смесен състав на калциев оксалат и урат. Хидатид серология, използвайки Ехинокок- cus индиректен хемаглутинация assay (IHA) (ELI. H.A, комплект номер 66604) е управляван веднъж и се върна положителен в един титър от 1:2048. След това е получена образна диагностика.Бъбрек, уретера и рентгенографията на пикочния мехур (KUB) е нормална, докатоБъбречнаултразвук показва множество еднолични хипоехоични кистозна

структури в дяснотобъбрексъс смесени хомогенни и разнородни компоненти. Контрастно усилена компютърна томография (CT) KUB разкри три размерни дебелостенни екзофизни кистозни лезии, заемащи средната и долната зона на дяснотобъбрекс разнородни, неенханизиращи, и хипердензови компоненти (босна категория III), с най-голямата с размери 9 × 8 × 7,5 см и компресиране на панкреасната глава, дясното дебело черво, и втората част на дванадесетопръстника (фиг. 2). Наблюдавани са и случайни калцификация на границите и комуникация между кистата и тазовата система (жълта стрелка). Будят загриженост, кистичните лезии са посещавали правотоБъбречнаhilum, което води доБъбречнатазова компресия и хидронефроза степен III. Люлиците бяха пълни с отломки и малък ноноструктуриращ камък с размери 11 × 4 мм. За разлика от това, ляватабъбреке била изцяло и патологично неволвирани. В съответствие с предишното му чернодробно участие, дефектен сегмент от

е видян и десният чернодробна лоб с калцификация на границите и предполага предварителна намеса за лечение на чернодробната киста. В светлината на констатациите от КТ е започнато сезиране на урологичната служба, а пациентът впоследствие претърпя динамиченБъбречнасцинтиграфия за оценка на функцията на правотобъбрек. Сцинтиграфия разкри подчертано намалено поглъщане на трасьор и лоша екскреция, показателна за незначителна функция (5%)бъбрекпоради обширно паренхимно унищожаване и замяна от кисти за разлика от добре функциониращите левибъбрек.Констатациите от КТ и сцинтиграфията силно предполагат неспасяемост на правотобъбрекно без доказателства за overtБъбречна недостатъчносткакто е подкрепено от нормалния серумен креатинин и само леко намалява GFR поради ненавиване на ляватабъбрек.

Въз основа на предполагащата професионална история на пациента, минало минало минало на хидатизирано заболяване, положителна серология, патогномонично представяне на хидатидурия, и CT KUB находки, предварителна диагноза наБъбречнаехинококоза със значима едностраннаБъбречнаобезценка е направена. Диагноза некротичнаБъбречнаклетъчен карцином е разгледан за кратко предвид разнородния характер на лезията, наличието на калцификация, и историята на тютюнопушенето на пациента, но съзвездието на горепосочените находки прави диагнозата злокачествено заболяване по-малко вероятно. От забележка, калцификацията на границите може да се открие в хидатичната киста и, когато е пълна, е показателна за quiescence или смърт на паразита6. Наследени муковистични нарушения набъбреккато поликистозабъбречно заболяване, туберозна склероза и синдром на Фон Хипел–Линдау, едва ли се дължат на едностранно участие, пестене на други органи и липса на положителна семейна история. Възможността за множествоБъбречнаабсцесите са повдигнати, но несугестивните симптоми на пациента, незначително абнормна уринализа и нормалната култура на урината го премества по-ниско в списъка.

След събиране на данни от историята и разследванията на пациента и консултации с урологичната служба, пациентът е бил задълбочено информиран за неговата диагноза, прогноза, и наличните възможности за хирургично лечение. Порадибъбрекнеспасяемост, беше препоръчана едностранна нефректомия, за да се даде възможност за пълно ликвидиране на инфекцията и предотвратяване на повторение; той е бил добре информиран за рисковете, ползите, и алтернативи на хирургическа интервенция, включително PAIR и изключителна медицинска терапия. Пациентът избра да се откаже от операцията и да се задоволи с изключителна фармакотерапия. Причините за отказ от операция се съобщават в раздела за перспектива на пациента по-долу. Пациентът е започнал на двойна антипаразитна терапия с албендазол (400 mg × 2 ден) и praziquantel (40 mg/kg веднъж седмично). Той също така беше посъветван да увеличи приема на течности и да вземе ацетаминофен на според нуждите за болка.

Пациентът реши да продължи да търси последващи медицински грижи в родната си страна и вероятно да обмисли да се подложи на PAIR в Сирия. От наша гледна точка планът е да продължим лечението с албендазол и praziquantel за 3– 6 месеца продължителност засега и да повторим серологичните титри и образните снимки, за да оценим прогресията на заболяването и реакцията към лечението. След започване на терапията пациентът продължи да проследява в нашата клиника в продължение на 4 месеца и съобщи за пълна резолюция на симптомите, включително hydatiduria. Последващите разследвания, включително серумния креатинин, останаха нормални, докато повтарящата се серология на Ехинококус показа драматичен спад на титрите с 50% до 1:1024, които общо показват клинично и серологично подобрение и удовлетворяващ отговор на терапията до тази точка. Пациентът потвърди придържането си към медикаменти и съобщи, че няма неблагоприятни ефекти и поради това е помолен да продължи своята фармакотерапия. Пациентът отказва да се подложи на допълнителни образни снимки, за да оцени за радиологично подобрение междувременно, но е изразил волята си да държи екипа информиран за последващите си актуализации в родната си страна.

CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречна недостатъчност

Обсъждане и заключения

Човешката ехинококоза е паразитна инфекция, причинена от ларвите на ехинококовия цестод. Докато този род съдържа различни видове, главен сред тях са E. granulosus и E. multilocularis, причинявайки кистозна и алвеоларна ехинококоза, съответно. E. granulosus има доста сложен жизнен цикъл, който включва окончателен домакин, обикновено куче, и междинен домакин, който случайно може да бъде човек. Лица в определени ендемични региони са изложени на риск, особено пастири, които влизат в близък контакт с овчарки. При фекално–орално предаване на яйцеклетки ларвите, които се излюпват в тънките черва, навлизат в кръвообращението и обикновено мигрират към черния дроб и белите дробове, където остават в затънтени форми (първична ехинококоза). Ако се разкъса хидатична киста, освободените протосколиси могат да се разпространяват в различни органи, където установяват вторично заболяване или се проявяват остро със симптоми на разкъсване, които варират от треска и уртикария до пълноценен анафилактичен шок [4].

Бъбречнаазnvolvement на E. гранулозусна инфекция е доста рядко с честота толкова ниска, колкото 2–3% от пациентите с кистозна ехинококоза [5]. Ако е документирано, тя често се среща при настройката на разпространявано заболяване чрез хематогенно или ретроперитонеално лимфно разпространение заедно с по-често участващи органи, но изолираниБъбречнакистозна ехинококоза, макар и още по-рядка (1,9%), се съобщава в литературата [7]. Бъбречна хидатидна киста обикновено е изолаторна в горните или долните полюси набъбреки кортикален на място. Въпреки че често са асимптоматични, пациентите с особено големиБъбречнакисти (> 10 см) може да се прояви спектър от признаци и симптоми, които варират от дискомфорт фланг, осезаема маса, и хематурия до остраБъбречнаколика, хипертония и дориБъбречна недостатъчност[8–10]. Hydatiduria, или преминаването на дъщеря кисти в урината, е нечести (10–20% от случаите) все още патогномонична характеристика, която следва разкъсване на киста в тазовата тазовата система (фиг. 3) и е била представящото оплакване на нашия пациент [5]. Въпреки че често е микроскопичен, нашият пациент е имал брутна хидатидурия, увеличавайки диагностичното подозрение заБъбречнаучастието и подкрепата за отпускане на кредити на констатациите от образната диагностика [9]. Бъбречната хидатична киста може да бъде или затворена, или изложена въз основа на структурата на слоя, и некомуникация или отворена въз основа на целостта на слоя, както е показано на фиг.

Лабораторните тестове, разкриващи еозинофилия (само в 50% от случаите) и положителната серология, са от полза за стесняване на списъка с диференциали, особено със съответна история на експозиция, но образната диагностика е основополагаща за установяване на полудефинитивна диагноза наБъбречна болест, особено когато серологията е отрицателна [5]. ЕднаБъбречнаултразвук може да разкрие наличието на кортикални кисти, дъщери кисти, плаващи мембрани, и хидатиран пясък (Класификация на Gharbi), но КТ, с чувствителност, толкова висока, колкото 98%, е далеч по-добивна и помага за оценка за анатомична цялост и екстраренално заболяване [12]. Интересното е, че нашият пациент е имал едновременен пикочен проход на камъни, наподобяващ предишен доклад за случай със сходни констатации [9] и два други съобщения за инцидентнаБъбречнахидратно заболяване при пациенти, лекувани за нефролитиаза [13, 14]. Макар че това може да се дължи само на случайността, би било интригуващо да се научи далиБъбречнахидатизирано заболяване благоприятства образуването на камък в пикочните пътища и да се опита да елуцидира механистичната основа на тази асоциация, ако има такава, която може или не може да бъде подобна на други инфекции, насърчаващи камъка. Друга възможност е, че посегателните кисти могат да причинят обструктивна уропатия и уринарна стаза, които благоприятстват образуването на нидус и каменните валежи.

Въпреки че операцията е крайъгълният камък наБъбречналечение на ехинококоза, много фактори влизат в игра при избора сред хирургически възможности или, по-скоро, задушаване с медицинско лечение, включително киста местоположение и размер, степен на паренхимно унищожаване, и, разбира се, предпочитанието на пациента [5]. Хирургичните опции включват проста нефректомия и частична нефректомия, които могат да се извършват лапароскопски с впечатляващи постоперативни резултати [15, 16]. Въпреки товабъбрек-пестяща операция, като цистектомия или перицистектомия, трябва да се търси винаги, когато е осъществимо над радикална операция за запазване набъбречна функция[17]. Ако кистата се простира в

тазовата система, може да се извърши и ендоцистектомия с дефектно затваряне [5]. Периоперативният албендазол също трябва да се започне като терапевтично приспособление за намаляване на повторение и предотвратяване на анафилаксия, чийто риск би могъл да бъде сведен до минимум и чрез прилагане на интраоперативни сколицидни средства [17]. Един месец предоперативен албендазол намалява ларвалната активност и се продължава още три месеца следоперативно, за да се намали повторение [18]. Ако операцията се провежда лапароскопски, ретроперитонеален подход би могъл да намали перитонеалното засяване, ако кистата се разкъса случайно, но тъй като злокачествеността може- не може да бъде изключена със сигурност предоперативно, трансперитонеален подход може да бъде предпочитан вариант [17]. ДВОЙКА наБъбречнахидатидна киста е по-рядко заета модалност, която е докладвана в литературата с разисквателен успеваемост и висок риск от перитонеално засяване и анафилаксия, които могат да ограничат употребата му до хирургически негодни пациенти [19].

Въпреки че екстензивното паренхимно унищожаване и удължаването на кистата, както е видно от hydatiduria, налага хирургическа намеса, нашият пациент не е предпочел операция и се е стремил да получи само антипаразитна терапия. Изключителна медицинска терапия заБъбречнахидатизирано заболяване се счита за доста нечеста практика. Всъщност, солидни насоки, които очертават точни показания и схеми на фармакотерапия заБъбречнапонастоящем не съществуват ехинококоза. Доклади за случаи, описващи изключителна медицинска терапия заБъбречнахидатизирано заболяване в противен случай са рядки в сравнение с неговите чернодробна или белодробна колеги, без текущ консенсус относно обстоятелствата, при които само усвояването на фармакотерапията би било достатъчно. Освен това- повече, ако се използва изключително, дозата и продължителността на албенда- лечението със золе трябва да бъде съобразено с медицински лекувания пациент сБъбречнаехинококоза, за да се гарантират по-високи проценти на eradi- цитат, които в противен случай биха били постигнати по-удобно с операция.

В предишно ретроспективно проучване, направено за изследване на честотата на необичайните места на хидатидната болест, е съобщено, че пациентка от женски пол със симптоматична малкаБъбречнахидатид киста е получил фармакологично лечение самостоятелно и е подобрил [20]. Въпреки че е обещаваща, клиничната обосновка зад прибягването до изключителна медицинска терапия не е била елюципирана, нито са били параметрите за оценка на подобрението при този пациент. Доклад за случай описва 14-годишен пациент сБъбречнахидатизирано заболяване, което е било изключително лекувано с четири 4-седмични цикъла на албендазол, което е довело до серонегативност и отбелязано намаляване на размера на кистата (от 9 × 9 × 6,8 cm до 3,6 × 3,4 × 2,3 cm) [21]. От друга страна, друг доклад е на 79-годишен пациент сБъбречнахидратна киста, която отказва операция и е започнала на ежедневно praziquantel и албендазол в продължение на 26 месеца, преди да стане серонегативна и поради това е помолена да спре медикаментите. Освен еднократно повторение, пациентът показва значително подобрение на размера на кистата и симптомите, като използва изключителна двойна фармакотерапия [12]. като има предвид, че албендазолът прекратява растежа на кистата, praziquantel убива стомашно-чревните червеи и ларвите протосколиси, предотвратявайки образуването на вторични кисти [22, 23]. Мета-анализ, оценяващ различни подходи на лечение на кистозна ехинококоза наистина показа по-висока сколицидна и антицистична активност, и следователно подобрение и излекуване проценти, когато и двете лекарства се използват в комбинация в сравнение с албендазол самостоятелно. Освен това двойната терапия може да намали риска от повторение и интраперитонеално засяване, ако възникне разкъсване или разливане [23]. В друго нерандомизирано квази-експериментално проучване пациентите с множество хидатизирани кисти са лекувани с три 4-седмични цикъла на албендазол и praziquantel и са прослеждани средно 18 месеца след лечението. Клинично симптомите са отзвучали при 77,8% от пациентите и частично така при 22,2%. Радиологично е отбелязано значително подобрение при 55,6%, докато частичното подобрение се наблюдава при 44,4% [24]. Въпреки това, пробата от проучването не е достатъчно представителна за пациентите сБъбречна болест.

CISTANCHE ще подобри бъбречното/бъбречното заболяване

Въпреки цялостните обещаващи резултати, непредсказуемите отговори и неблагоприятните ефекти от медицинската терапия могат да усвоят употребата му заБъбречнахидатизирано заболяване, по-малко за предпочитане от операцията, но все още може да се счита при по-младиБъбреците, при разпространявано заболяване, и при тези, които или се отказват или не са годни за хирургична интервенция [21]. Тъй като рискът от повторение е по-висок при изключителна фармакотерапия в сравнение с операцията, лечението може да продължи с удължена продължителност, които са съобразени въз основа на прогресия на заболяването и отговор на лечението [25]. Следователно, по-нататъшни рандомизирани контролирани изпитвания са силно основателни за изследване на ефикасността и показанията за изключителна комбинирана терапия заБъбречнаехинококоза, подходящи схеми на дозиране и достатъчна продължителност на лечението (например 3–6 месеца спрямо 12–24 месеца спрямо целия живот.) Това не само би очертало икономически ефективни и най-малко вредни режими, но и би спомогнало за установяването на надеждни насоки и препоръки за лечение, които ще заземят бъдещи клинични deci- sions, които сега може да намерим дилемматични. Докато ограничаване на този доклад може да бъде сравнително краткият период на проследяване, изключителната медицинска терапия, въпреки това, се оказа ефективна, когато пациентът ни беше оценен клинично и серологично.

Биха могли да бъдат предприети и няколко превантивни мерки за предотвратяване на предаването и придобиването на ехинококова инфекция, особено при високорискови групи. Центровете за контрол и профилактика на заболяванията са посочили малко препоръки в това отношение, които включват предотвратяване на храненето на кучета с труповете на заразени овце, контролиране на популациите на бездомни кучета и ограничаване на домашното клане на овце и други добитък [26]. Освен това избягването на консумацията на храна или вода, които може да са били замърсени от кучешка фекална материя, измиване на ръцете след боравене с кучета, и преподаването на децата на важността на хигиената на ръцете може да има съществени ползи за предотвратяване на инфекции в дългосрочен план [26]. Допълнителен превантивен подход е лечението на кучета с антелминтици, а именно praziquantel, които помагат при прекъсване на жизнения цикъл на паразита и намаляване на експозицията при хора [27]. Въпреки че ваксинацията на кучетата, окончателните домакини, е оценена като превантивна мярка от няколко проучвания, има малко доказателства за ефикасността на този подход, като повечето доклади дават непоследователни резултати [27]. Изглежда обаче, че ваксинацията на междинните домакини като овцете може да бъде надеждна и ефективна стратегия. Всъщност се предполага, че комбинация от ваксинация с EG95, онкосферен антиген, с 6-месечно лечение на кучета с praziquantel може да постигне навременно и солиден контрол на кистозната ехинококоза предаване [27].

Този случай е основен пример за предизвикателствата, пред които лекарите се сблъскват на практика, когато трябва да се постигне компромис между стандартното лечение и автономията на пациента. В нашия случай пациентът отказа нефректомия, която той възприемаше като по-обременяем от благотворен и следователно му беше предложено медицинско лечение. Въпреки че автономните решения на пациентите може да не винаги са в техен интерес, те все още следва да бъдат задълбочено съветвани и да предлагат други разумни варианти след претегляне на научните доказателства. Докато данните за изключителна медицинска терапия заБъбречнаехинококоза до голяма степен липсват, нашият доклад показва обещаващи ранни резултати от двойна антипаразитна фармакотерапия с албендазол и praziquantel, потенциално направляващи бъдещи изпитвания, насочени към очертаване на надеждни препоръки за пациентите, лекувани с този подход.

Перспектива на пациента

"Не се учудвам, че имам тази диагноза. Живея с него от десетилетия и идвам да приема да живея с тези кисти. Бог ще се грижи за мен; Вярвам на Бог с това и зависим от теб, докторите ми. Всъщност имам чувството, че се подобрявам. Кисти, които съм минавал в урината са намалели и вече не минавам камъни. И аз вече не ме боли. Всичко върви добре. Въпреки това, аз не приемам и не вярвам на резултатите от ренограмата. Няма начин правото ми дабъбрекфункционира на 5%. Веднага след като е безопасно да пътувам, възнамерявам да се върна у дома, в Сирия. Ще посетя стария си уролог, за да го наложа да извърши PAIR на моябъбреккиста. Вярвам, че PAIR излекува чернодробната ми киста преди години, и тя ще ме излекува отново. Междувременно възнамерявам да продължа албендазол и празиквантел, които ми предписахте. Мисля, че работят перфектно, за да облекчат симптомите ми. Цялото това преживяване е било стресирателно, но имам вяра в Бог и че всичко е било писано да се случи и с причина. Бог ще ме пази.

Финансовите аспекти обаче бяха най-трудната част. Лекарствата са много скъпи и едва си ги позволявах. Благодаря ви, че ми помогнахте; Аз не знам какво можех да направя без вас. По отношение на операцията няма начин да се съглася да претърпя нефректомия. Вярвам, че състоянието ми ще бъде лекувано с албендазол и praziquantel, и може би PAIR, ако го потърся по-късно. Нефректомията ще бъде драстична за мен и никога няма да я приема. Братовчед ми претърпя нефректомия и сега е диализа зависима. Няма начин да свърша като него!" Когато пациентът беше помолен да подпише формуляра за съгласие, той добави: "Толкова се радвам, че другите ще се научат от моето състояние. Това ще създаде надежда и ще улесни по-лесните лечения за други пациенти с подобна диагноза. Въпреки това, имам една молба; не споделяйте изображения на моята ренограма във вашата статия, моля. Не искам другите, страдащи от същата болест, да откачат; Искам състоянието ми да им даде надежда и не искам да мислят, че нефректомията е единствената възможност." Като се сбъдва от искането на пациента, изображения на неговатаБъбречнасцинтиграфия не са включени в настоящия доклад.