Различни видове хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), които трябва да знаете

ali.ma@wecistanche.com

Част Ⅱ: Протеин в урината и пептидни маркери при хронично бъбречно заболяване

Наталия Чеботарева, Анатолий Виноградов и др.

Резюме

Хронично бъбречно заболяване (CKD)е неспецифичен вид назаболяване на бъбрецитекоето води до постепенно намаляване на бъбречната функция (от месеци до години). ХБН(Хронично бъбречно заболяване)е значителен рисков фактор за смърт, сърдечно-съдови заболявания и краен стадий на бъбречно заболяване. ХБН (Хронично бъбречно заболяване) с различен произход могат да имат едни и същи клинични и лабораторни прояви, но различна степен на прогресия, което изисква ранна диагностика за определяне. Този преглед се фокусира върху протеинови/пептидни биомаркери на водещите причини за ХБН(Хронично бъбречно заболяване): диабетна нефропатия, IgA нефропатия, лупусен нефрит, фокална сегментна гломерулосклероза и мембранозна нефропатия. Подходите на масспектрометрията (MS) предоставят най-много информация за съдържанието на пептиди и протеини в урината при различни нефропатии. Новите аналитични подходи позволяват уринарните протеомно-пептидни профили да бъдат използвани като ранни неинвазивни диагностични инструменти за специфични морфологични форми назаболяване на бъбрецитеи може да се превърне в безопасна алтернатива на бъбречната биопсия. Изследванията на MS на ключовите патогенетични механизми на прогресия на бъбречното заболяване могат също да допринесат за разработването на нови подходи за таргетна терапия.

Кликнете, за да видите ползите и страничните ефекти на cistanche tubulosa и за бъбречно заболяване

НАТИСНЕТЕ ТУК ЗА РАЗДЕЛЕНИЕⅠ & Ⅲ

4. Мембранозна нефропатия

Мембранозна нефропатия(MN) е водеща причина за нефротичен синдром (NS) при възрастни. Това заболяване има автоимунна природа, което се потвърждава от наличието на автоантитела към подоцитни антигени, включително антитела към фосфолипаза А2 рецептори (aPLA2R) и тромбоспондин 1 домен-съдържащ 7А (THSD7A)[97,98]. Вторичните причини за MN (Мембранозна нефропатия) включват употреба на наркотици, инфекции, автоимунни заболявания и рак [99]. Първичният механизъм на MN(Мембранозна нефропатия)е подоцитно автоимунно увреждане от фосфолипаза А2 рецепторни антитела, което води до масивна протеинурия. Диагнозата и лечението на това заболяване понастоящем се основават на определянето на титъра на aPLA2R антитялото. Търсенето на допълнителни маркери изглежда обещаващо при aPLA2R-отрицателния тип идиопатична MN(Мембранозна нефропатия). MN(Мембранозна нефропатия)проучванията на пациенти предоставят сравнителни анализи на напречното сечение на протеома в MN(Мембранозна нефропатия)в сравнение с това при други нефротични видове нефрит и здрави контроли. Панелът от специфични протеинови маркери в урината, отличаващи MN(Мембранозна нефропатия)от други нефропатии включва понижени нива на цинков пръстен протеин ZFPM2, E1A-свързващ протеин и свързан с микротубулите протеин tauAP-3 комплексна субединица делта-1 [54], както и повишени нива на тироксин-свързващ глобулин (SERPINA7)[50], лизозомен мембранен протеин-2(LIMP-2)[56], плазминоген [54], LDB3, PDLI5 [100] и афамин [55,57]. Сравнение на проби от пациенти с APLA2R-позитивен MN и APLA2R-отрицателен MN, както и здрави индивиди, разкри значително по-високи нива на A1AT и глад в групата с положителен MN [101]. Комбинация от уринарния ретинол-свързващ протеин4 и SH3 домен-свързващ богат на глутаминова киселина протеин 3 може да разграничи MCD от DN. По подобен начин комбинация от афамин в урината и съотношението C3 урина/плазма на комплемента може да разграничи MN от DN[55].

Като цяло маркерите, открити в MN(Мембранозна нефропатия)играят роля в класическия път на активиране на комплемента и имунни отговори, клетъчна адхезия, рецептор-медиирана ендоцитоза, тромбоцитна дегранулация и коагулационна каскада [57]. LIMP-2 играе централна роля в регулирането на възпалителния имунен отговор в бъбречната тъкан [56] и отразява тъканната инфилтрация от имунните клетки. LMP-2 може също да помогне за определяне на активността на болестта. Протеините LDB3 и PDL5 играят роля в модификацията на цитоскелета на подоцитите, което може да доведе до протеинурия. Afamin, чието повишаване е свързано с идиопатична MN(Мембранозна нефропатия), е най-обещаващият специфичен MN(Мембранозна нефропатия)маркер, тъй като неговата значимост е потвърдена в няколко проучвания (Таблица 2).

Таблица 2. Потенциални протеомни маркери на урината при различни нефропатии.

5. IgA нефропатия

IgA нефропатия(IgAN) е най-честата форма на хронична гломерулна болест при възрастни. В Европа честотата на IgAN(IgA нефропатия) варира от 19 до 51 процента от бъбречните биопсии, извършени за гломерулни заболявания [102-104]. Пациентите с lgAN често имат повишени нива на IgA1 с галактозо-дефицитни О-гликани в шарнирната област. Кръвните нива на анормално гликозилиран IgA1 са по-високи в IgAN(IgA нефропатия)отколкото при здрави контроли или пациенти с другибъбречни заболявания. Доказано е, че производството на IgA1 антитела с дефицит на галактоза, образуването на имунни комплекси и натрупването на тези комплекси в мезангиума инициират бъбречно увреждане [105]. Нещо повече, активирането на алтернативни пътища на комплемента потенцира тъканно увреждане [106]. Рецепторът за трансферин (CD71) върху човешки мезангиални клетки може да свързва имунни комплекси, съдържащи IgA с дефицит на галактоза [107].

Около 40 протеинови маркера в урината, диференциращи IgAN (IgA нефропатия) have been described, >20 от които са специфични само за lgAN (Таблица 2). Нивата на комплемент C9, Ig kappa верига C област и три цитоскелетни кератина (тип I(10) и тип I(1 и 5)) се променят синхронно в гломерулите (биопсична проба) на пациенти с lgAN в сравнение с интактната бъбречна тъкан области на пациенти с тумори [59]. Променени нива на 30 протеина в урината и четири потенциални маркера (междуклетъчна адхезионна молекула 1 (ICAMl), инхибитор на металопротеиназа 1, антитромбин II и адипонектин) бяха открити в IgAN(IgA нефропатия) с ниска протеинурия (<1 g/l)="" and="" stable="" renal="" function="" (glomerular="" filtration="" rate:57.3="" (23-106)ml/min).="" a="" larger="" multicenter="" study="" suggested="" that="" a="" decreased="" number="" of="" collagen="" fragments="" in="" the="" urine="" (specifically="" type="" i="" collagen)="" might="" be="" most="" informative="" in="" progressive="">IgA нефропатия), поради намалено разграждане на колаген и инхибиране на колагеназата при бъбречна фиброза [62].

Други потенциални lgAN-специфични маркери включват повишени нива на адипонектин 60], 2-макроглобулин, комплемент C4a, протромбин [63], антитромбин II [60,63], -1B-гликопротеин [64], гликопротеин 2, епидермален растежен фактор, молекула, подобна на CMRF35-, протокадхерин, утероглобин, дипептидил пептидаза IV, протеин 3, съдържащ повторение на NHL, и CD84 [36] и понижени нива на фибулин-5, член 3 на семейството YIP1 , предлагайки [108], аминопептидаза N [65] и LG3 фрагмента на одобрения Pellin [64]. Последният беше единственият намален протеин в по-тежките IgAN(IgA нефропатия)с по-бавна скорост на гломерулна филтрация [64]. В същото време високите нива на LG3 могат да инхибират ангиогенезата и да бъдат отговорни за загубата на бъбречна функция в някои други IgAN(IgA нефропатия)пациенти [64]. Въпреки че данните за промените в нивото на вазорина са противоречиви [36,65], той също може да се счита за специфичен IgAN(IgA нефропатия)маркер. Антитромбин I е особено забележителен като единственият специфичен IsAN маркер, потвърден в две независими проучвания [60,63].

6. Диабетна нефропатия

Диабетна нефропатия(DN) засяга около 30-40 процента от пациентите със захарен диабет (ЗД) и е водещата причина за ХБН(Хронично бъбречно заболяване)и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) по целия свят, особено в страните с висок и среден доход. DN(Диабетна нефропатия)води до гломерулна мезангиална експанзия; удебеляване на базалната мембрана; и, което е характерно, прогресирането на нодуларна гломерулосклероза поради гломерулна хиперфилтрация [109.

Масивът от потенциални специфични DN(Диабетна нефропатия) markers in the urine includes >10 протеина (Таблица 2), с повишени нива на витамин D-свързващ протеин, калгранулин В, хемопексин [71l, цинк- 2-гликопротеин [71,74], 408 N-свързани гликопротеини [73], цистатин С, убиквитин, -1-киселинен гликопротеин 1, фактор, произхождащ от пигментния епител [74], клетъчен протеин на Clara CC16 [76] и фи-бронектин [110], както и понижени нива на транстиретин [71,74] и различно променящи се нива на -1 прекурсора на микроглобулин/бикунин (AMBP) [71,74,75].

Значително повишаване на нивата на В-гликопротеин в урината (7-кратно), съдържащ цинк 2-гликопротеин (5.9-кратно), 2-HSгликопротеин (4.{{ 8}}кратно), витамин D-свързващ протеин (4.8-кратно), калгранулин В (3.9-кратно), A1AT(2.9-кратно) и хемопексин ( 2.4-fold) надеждно разграничен DN(Диабетна нефропатия)с макроалбуминурия от ЗД без албуминурия[71]. Обратно, значително намаляване на транстиретина (43-пъти), аполипопротеин А1 (32-пъти), AMBP (1.6-пъти) и ретинол-свързващия плазмен протеин ( 1.52-fold) се наблюдава в DN(Диабетна нефропатия)с макроалбуминурия [71]. Моделно проучване с избрани протеини предполага значението на катепсин А, муцин 1, GM2 ганглиозиден активатор, SPARC-подобен протеин 1 и лизозомна кисела фосфатаза в лошата прогноза за ранното развитие на DN(Диабетна нефропатия), както и при бъбречна фиброза [111]. Показано е, че комбинация от 408 N-свързани гликопротеини, A1AT и церулоплазмин може да различи микроалбуминурия и нормоалбуминурия при DN(Диабетна нефропатия)пациенти [73]. Хаптоглобинът в урината и AMBP могат да разграничат пациентите с диабет със и без DN(Диабетна нефропатия)[75]. Установено е, че повишената екскреция на 15,8 kDa клетъчен протеин на Clara CC16 е свързана с дисфункция на проксималните тубули при пациенти със ЗД с микро- или макроалбуминурия в сравнение с пациенти със ЗД без албуминурия и здрави контроли [76]. Нивата на остеопонтин и фибронектин също са по-високи при DN(Диабетна нефропатия)в сравнение с тези при ЗД и повишения на неприлизин в урината и VCAM-1 са наблюдавани след лечение с лосартан при DN(Диабетна нефропатия) [110].

Надлъжно проучване на ЗД тип 2 разкрива повишаване на транстиретина/пре-албумина в урината и региона на веригата lg kappa C в рамките на 0-5 години от началото на ЗД; появата на цистатин С и убиквитин след 5-10 години; и откриването на -1-киселинен гликопротеин 1, аполипопротеин А1, AMBP, фактор, произхождащ от пигментния епител, и цинков -2-гликопротеин след 10-20 години [74]. Неензимното гликиране на тези протеини и техните пептиди пречи на нормалната тубулна реабсорбция и може да доведе до увреждане на проксималните тубули и директното отделяне на протеините в урината.

Като цяло, гореспоменатото DN(Диабетна нефропатия)маркерите могат да отразяват процесите на тубулна атрофия и тубулоинтерстициална фиброза, много от които са важни за DN(Диабетна нефропатия)прогноза. Цинк- 2-гликопротеинът, транстиретинът и АМВР трябва да бъдат специално отбелязани, тъй като тяхното прогностично значение е потвърдено в най-малко две независими проучвания [71,74,75].

7. Лупусен нефрит

Лупусен нефрит(LN) е едно от най-честите и тежки усложнения на системния лупус еритематозус и обикновено се проявява поне 3-5 години след началото на заболяването. Механизмите на увреждане на бъбречния гломерул могат да бъдат открити в отлагането на имунни комплекси или автоантитела с последващо активиране на комплемента [112].LN(Лупусен нефрит) води до тежко увреждане на бъбреците, което води до краен стадий на бъбречно заболяване, ако не се лекува адекватно. Най-важният гол за LN(Лупусен нефрит)лечението е да се оцени динамично степента на активността на бъбречното увреждане, тъй като наличните маркери за активност (дневна протеинурия, еритроцитурия, комплемент и антинуклеарни антитела) не са информативни. LN(Лупусен нефрит)пациентите понастоящем трябва да преминат през няколко бъбречни биопсии за проследяване на LN(Лупусен нефрит)активност по време на имуносупресивна терапия, за да се определи къде LN(Лупусен нефрит)лечението трябва да продължи или да се прекрати. В този случай има нужда от високочувствителен и специфичен LN(Лупусен нефрит)маркери, способни да предскажат обостряне на заболяването или да показват недостатъчна ефективност на терапията.

Само няколко потенциални протеинови маркери в урината, специфични за LN(Лупусен нефрит)може да се отбележи (Таблица 2). Двойка пептиди, "3340" и "3980" (m/z), са направили възможно диференцирането на остър LN(Лупусен нефрит)състояние от Л.Н(Лупусен нефрит)ремисия с 92 процента чувствителност и 92 процента специфичност преди каквито и да е промени в клиничните параметри (съотношението протеин/креатинин в урината, антитела срещу ДНК, хематурия, серумен креатинин и др.). Освен това тези пептиди са в състояние да предскажат ранен рецидив и ремисия [66].

Установено е, че определени фрагменти от хепцидин, заедно с фрагменти от A1AT и албумин, са по-значими от цикъла на бъбречно обостряне на системен лупус еритематозус LN(Лупусен нефрит)в динамично изследване на уринарния протеом [67l. Променената експресия на хепцидин 20 може да бъде маркер за бъбречно обостряне, докато повишаването на хепцидин 25 при лечение може да се използва за оценка на ефективността на терапията [67].

Класификаторът, базиран на 172 пептида, надеждно диференцира92 LN(Лупусен нефрит)случаи от общата ХБН(Хронично бъбречно заболяване)група (1180 пациенти) и идентифицира протеина S100-A9 като друг специфичен LN(Лупусен нефрит)маркер, чието повишено ниво се оказа съществено за LN(Лупусен нефрит)диференциация в комбинация с повишени нива на колагенови пептиди и уромодулин, както и понижени нива на клъстерин, -2-микроглобулин и -2-HS-гликопротеин [54].

-1-Антихимотрипсин (SERPINA3) е друг потенциален специфичен LN(Лупусен нефрит)маркер в урината и единственият LN(Лупусен нефрит)маркер, чиято значимост е потвърдена в две независими проучвания [68,69]. Заедно с хаптоглобин и ретинол-свързващ протеин, SEPINA3 беше значително увеличен в активния LN(Лупусен нефрит)в сравнение с неактивен LN(Лупусен нефрит)[68]. Освен това, SERPINA3 демонстрира умерено положителна корелация с LN(Лупусен нефрит)хистологична активност, която е потвърдена чрез имунохистохимия [69].

Като цяло описаните LN(Лупусен нефрит)маркерите позволяват да се оцени активността на заболяването и натрупването на фиброза в бъбреците, които са много важни в клиничната практика при управление на пациенти. Повишените нива на някои протеини могат да предполагат тубулна дисфункция по време на острата форма на заболяването [68].

8. Неспецифични белтъчни маркери в урината

Уромодулин, колагени, AlAT и техните фрагменти са основните неспецифични протеинови маркери в урината, които са идентифицирани при всички гореспоменати нефропатии (Таблица 2), както и при много други заболявания, свързани с бъбречна дисфункция или протеинурия [17-39] . Уромодулин е специфичен за бъбреците гликозилфосфатидилинозитол (GPI)-закотвен гликопротеин, произвеждан изключително от епителните клетки, покриващи дебелия възходящ край на примката на Хенле и е нормален компонент на урината. Колагеновите пептиди също присъстват нормално в урината и отразяват оборота на извънклетъчния матрикс в бъбречните тъкани. Независимо от това, и двата обичайни компонента на урината могат да показват патологични промени. Уромодулин може също да бъде потенциален биомаркер, свързан с тубулната функция и ХБН(Хронично бъбречно заболяване)[113]. Нивото на колагеновите фрагменти силно корелира с инициирането на DN(Диабетна нефропатия)[13,17,19,45,72]; количествени промени в тези фрагменти в урината са отбелязани 3-5 години преди развитието на макроалбуминурия [19]. Като цяло, качественият състав на колагеновите фрагменти може да варира при различните нефропатии [45,47,54,72].

За разлика от уромодулина и колагеновите пептиди, появата на AlAT в урината винаги е свързана с някакъв вид патология и може да отразява стреса на подоцитите [53]. По-специално, увеличение на AlAT в урината се наблюдава при всички нефропатии, разгледани в настоящото проучване (Таблица 2).

Като цяло, оценката на неспецифичните маркери в комбинация със специфични маркери значително подобрява диференциацията на нефропатиите. По-специално, нивата на шест пептида UMOD и A1AT, диференцирани между пролиферативни и непролиферативни (включително MCD, MN, FSGS и IgAN(IgA нефропатия)) форми на гломерулнабъбречни заболявания[58]. Освен това е доказано, че свръхекспресията на уромодулин предразполага към ХБН(Хронично бъбречно заболяване)като хипертонична нефропатия и DN(Диабетна нефропатия)[114]. Откриването на колагенови фрагменти заедно с LG3 фрагмента на ендорепелин е от решаващо значение за диагностицирането на IgAN(IgA нефропатия), тъй като колагенът може да показва по-тежко протичане на заболяването с нарушена ангиогенеза и бързо развитие на бъбречна фиброза [64]. Оценяването на нивата на A1AT, уромодулин, трансферин, серумен албумин и -1- -гликопротеин също е важно при lgAN, тъй като такива нива отразяват общи патологични процеси, включително повишена апоптоза, възпаление, коагулация и активиране на комплемента [45,54, 61,62,64,65,72].

9. Изводи

Резултатите от изследването показват големия потенциал на протеомния анализ за неинвазивна диагностика набъбречни заболявания, изясняване на водещите патогенетични механизми на прогресия на заболяването и определяне на мишените на действие за инхибиране на прогресията на заболяването. За разлика от бъбречната биопсия, протеомният анализ на урината е безопасен и надежден и може да се повтаря многократно за проследяване на заболяването. Протеомният профил на урината предоставя ценна информация за водещите патологични процеси, протичащи в бъбречните тъкани по време на изследването.

Основната характеристика на протеомния анализ е, че много от маркерите, открити в урината, се наблюдават в резултат на проникване на протеини от кръвта (албумин, ретинол-свързващ протеин и др.) или като отражения на общи патологични процеси като натрупване на извънклетъчен матрикс (колагени и A1AT), отлагане на имуноглобулинови комплекси, активиране на комплемента, апоптоза, липидно окисление и тубулна дисфункция (-2-микроглобулин, уромодулин и др.) с висока протеинурия. В този случай е от решаващо значение да се оценят количествените промени в тези показатели, за да се отрази точно дейността по обработка и тежестта на щетите.

Една от най-важните цели на протеомния анализ на урината при пациенти с ХБН(Хронично бъбречно заболяване)определяне на специфични за заболяването биомаркери или техни комбинации. Протеините, извлечени за първи път, заслужават най-голямо внимание, тъй като те могат да отразяват най-важните патогенетични етапи в развитието на заболяването. Например, CD44, маркер на активирани париетални епителни клетки, може да отразява процесите на гломерулосклероза при MN[50] или IgAN(IgA нефропатия)[38], но в същото време може да бъде и съществена характеристика за разграничаване на FSGS от MCD [52]. Смята се, че DPEP1, идентифициран основно в FSGS, отразява активирането на TRPC6 в подоцитите [52]; убиквитин-60S рибозомален протеин L40 (UBA52), който е маркер за клетъчен стрес; или компоненти на цитоскелета на подоцитите, които са увредени от антитела [49,115]. Аполипопротеини, които могат да играят потенциална роля в патогенезата на FSGS като "фактори на пропускливост"]116l, както и протеини, чиито роли все още не са напълно разбрани, като протеин на лизозомната мембрана-2 и афамин в MN[56,57] и ламинин G-подобен 3(LG3)фрагмент на подкрепете пелин в IgAN(IgA нефропатия)[64], могат да отразяват патологични процеси и могат да станат мишени за нови подходи към имуносупресивна или нефропротективна терапия. В допълнение, положителните динамични промени в протеомния профил след назначената терапия могат да помогнат да се потвърди дали предписаните лекарства са избрани правилно и помагат за постигане на желаните резултати. Въпреки това, въпреки валидирането на CKD(Хронично бъбречно заболяване)273 класификатор в няколко проучвания, има нужда от по-нататъшно разработване на нови панели с повишена специфичност за специфични нефропатии. Това изглежда е най-важната цел за по-нататъшни изследвания на протеомиката.

Препратки

1. Заболяване на бъбрецитеПодобряване на глобалните резултати (KDIGO). Насоки за клинична практика на KDIGO за гломерулонефрит;БъбрекМеждународни добавки; Nature Publishing Group: Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ, 2012 г.

2. National Kidney Foundation.K/DOQI насоки за клинична практика захронично бъбречно заболяване: Оценка, класификация и стратификация. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, 1-266.

3. Сарнак, MJ; Леви, AS; Schoolwerth, AC; Coresh, J; Culleton, B.; Hamm, LL; Маккълоу, Пенсилвания; Касиске, BL; Келепурис, Е.; Каг, MJ; et al.Заболяване на бъбрецитекато рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания. Circulation 2003, 108, 2154-2169. [CrossRef] [PubMed]

4. Алани, Х.: Тамими, А.; Tamimi, N. Сърдечно-съдова коморбидност вхронично бъбречно заболяване: Настоящи знания и бъдещи нужди от изследвания. World J. Nephrol.2014, 3, 156-168. [CrossRef] [PubMed]

5. Хсу, С; Ordonez, J: Chertow, G.; Фен, Д.; McCulloch, C.; Go, A. Рискът от остра бъбречна недостатъчност при пациенти схронично бъбречно заболяване. Kidney Int.2008, 74, 101-107. [CrossRef] [PubMed]

6. Тонели, М.; Wiebe, N.; Culleton, B.; Хаус, А.; Rabbat, C.; Фок, М.; МакАлистър, Ф; Гарг, АХХронично бъбречно заболяванеи риск от смъртност: систематичен преглед. J. Am. Soc. Nephrol.2006, 17, 2034-2047. [CrossRef]

7. Хсу. C.-Y: Iribarren, C; McCulloch, CE; Darbinian, J.; Давай, ASRискови фактори за краен етапБъбречнаболест: 25-годишно проследяване. арх. Стажант. Med. 2009, 169, 342-350. [CrossRef]

8. Хил, NR; Фатоба, ST; Оке, JL; Хърст, Дж.; О'Калахан, Калифорния; Lasserson, D.; Хобс, Р. Глобално разпространение наХронично бъбречно заболяване— Систематичен преглед и мета-анализ. PLoS ONE 2016, 11,e0158765. [CrossRef]

9, Schieppati, A.; Remuzzi, G. Хроничните бъбречни заболявания като проблем на общественото здраве: епидемиология, социални и икономически последици. Kidney Int.2005, 68, S7-S10. [CrossRef]

10. Bommer, J. Разпространение и социално-икономически аспекти нахронично бъбречно заболяване. Нефрол.Диал. Transplant.2002, 17, 8-12.[CrossRef]

11. Вос, Т.; Allen, C.; Арора, М; Бръснар, RM; Bhutta, ZA; Браун, А.; Картър, А.; Кейси, окръг Колумбия; Чарлсън, FJ.; Чен, Аризона; et al. Глобална, регионална и национална заболеваемост, разпространение и години, прекарани с увреждания за 310 заболявания и наранявания, 1990-2015: Систематичен анализ за проучването на глобалното бреме на болестта 2015 г. Lancet 2015, 388, 1545-1602. [CrossRef]

12. Даун, Н.; Белами, Колорадо; Катран, окръг Колумбия; Kluth, DCU. Полезността на бъбречната биопсия в клиничното лечение набъбречно заболяване. БъбрекВътр. 2014, 85, 1039-1048. [CrossRef] [PubMed]