Мерки при хронично бъбречно заболяване за прогнозиране на сърдечно-съдовия риск
Mar 15, 2022
Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com
Йеджин Мок1, Шошана Х. Балю1, Кунихиро Мацушита *
Катедра по епидемиология, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, САЩ
РЕЗЮМЕ
Хронично бъбречно заболяване(CKD) засяга 15-20 процента от възрастните по света и причинява различни усложнения, едно от най-важните есърдечно-съдови заболявания(ССЗ). ХБН се свързва с много подтипове на ССЗ, особено тежки като сърдечна недостатъчност, независимо от потенциални объркващи фактори като диабет и хипертония. Няма консенсус в основните клинични насоки за това как да се включат двете ключови мерки за ХБН (скорост на гломерулна филтрация и албуминурия) за прогнозиране на риска от ССЗ. Това е критично пропусната възможност за подходящо прецизиране на предвидения риск и персонализиране на превантивните терапии според статуса на ХБН, особено след като тези мерки често вече са оценени в клиничните грижи. В този преглед предоставяме общ преглед на дефиницията и стадия на ХБН, подтиповете на ССЗ, които са най-свързани с ХБН (хронично бъбречно заболяване), основните патофизиологични механизми и текущото състояние на ХБН като предиктор на ССЗ в основните клинични насоки. Ще представим новата концепция за "CKD Add-on", която позволява включването на CKD (хронично бъбречно заболяване)мерки в съществуващите модели за прогнозиране на риска и последиците от вземането под внимание на ХБН при управлението на риска от ССЗ.
Ключови думи:Хронично бъбречно заболяване, Сърдечно-съдови заболявания, Прогноза за риска
Полза от цистанче: Лечение на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания
1. Въведение
Хронично бъбречно заболяване(CKD) засяга 15-20 процента от възрастните в много страни по света и причинява различни усложнения [1]. В резултат на това проучването за глобалното бреме на болестта от 2019 г. класира ХБН като 12-ия водещ рисков фактор, влияещ върху годините живот, коригирани спрямо инвалидността [2].Сърдечно-съдови заболявания(ССЗ) се счита за едно от най-важните усложнения на ХБН (хронично бъбречно заболяване), както и водеща причина за смърт при пациенти с ХБН. Трябва да се отбележи, че ХБН се свързва с много подтипове на ССЗ, особено тежки като сърдечна недостатъчност, независимо от потенциални объркващи фактори като диабет и хипертония.
Въпреки огромното количество доказателства, демонстриращи повишения риск от ССЗ при пациенти с ХБЗ, няма консенсус в основните клинични насоки за това как да се включи ХБН в прогнозирането на риска от ССЗ. Това може да доведе до непоследователна практика сред доставчиците на здравни услуги и неоптимално управление на риска от ССЗ при хора с ХБН. Важно е, че за разлика от някои нови биомаркери, измерванията на ХБН (напр. серумен креатинин) често се оценяват в клиничната практика. По този начин това е изключително пропусната възможност за подходящо прецизиране на предвидения риск с лесно достъпна информация и персонализиране на превантивните терапии според статуса на ХБН.
В този преглед предоставяме общ преглед на подвидовете на ССЗ, които са свързани с ХБН (хронично бъбречно заболяване), основни патофизиологични механизми и настоящата ситуация по отношение на ХБН като предиктор на ССЗ в основните клинични насоки. След това ще представим новата концепция за „добавка за ХБН“, която позволява включването на ХБН в съществуващи модели за прогнозиране на риска и ще завършим с последиците от вземането под внимание на ХБН при управлението на риска от ССЗ.
Cistanche може да лекува хронично бъбречно заболяване
2. Дефиниция и стадиране на ХБН
Настоящите насоки определят ХБН като аномалия, открита чрез патология, образна диагностика или оценка на изследвания на кръв и урина. Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и албуминурията често са двата ключови компонента за определяне и стадий на ХБН. Наистина, ръководството за подобряване на глобалните резултати при бъбречни заболявания (KDIGO) класифицира ХБН (хронично бъбречно заболяване)по ниво на GFR (стадий G1- G5) и ниво на албуминурия (стадий A1-A3) (фиг. 1) [3]. Тази класификация се основава на степенувани повишения на риска във всяка от тези категории за основни резултати като обща смъртност и смъртност от сърдечносъдови заболявания и бъбречна недостатъчност [4]. Асоциациите на по-ниска GFR и по-висока албуминурия с неблагоприятни резултати са до голяма степен последователни при различните възрастови групи, раса, пол и наличие на хипертония и диабет [5–9]. GFR е тромав за директно измерване, така че клиничните доставчици или изследователите обикновено използват приблизителна GFR (eGFR), изчислена от серума
концентрация на маркер за бъбречна филтрация. Серумният креатинин се препоръчва като основен маркер за филтриране от текущата насока на KDIGO [3]; обаче, този маркер може да бъде повлиян от детерминанти, които не са свързани с бъбреците, като мускулна маса, което поражда загриженост за погрешна класификация при по-възрастни или слаби индивиди [10]. Напоследък също имаше противоречия относно включването на раса в настоящите уравнения за eGFR със серумен креатинин [11–13]. В този контекст, друг основен маркер за филтриране, цистатин С, не се влияе от мускулната маса (а от други не-бъбречни детерминанти като възпаление [14,15]) и неговото уравнение за GFR не включва термин за расата, потенциално ускоряване на използването като филтрационен маркер в клиничната практика и изследванията. Важно е, че eGFR на базата на цистатин С спрямо серумния креатинин е по-силно свързан с неблагоприятни резултати [16,17].
Фиг. 1. Насоки за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за оценка и управление наХронично бъбречно заболяване, Стадии и прогноза на ХБН (хронично бъбречно заболяване). Зелено: нисък риск (ако няма други маркери за бъбречно заболяване, няма ХБН); жълто: умерено повишен риск; оранжев: висок риск; червено: много висок риск. Адаптирано от Работна група за бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) CKD [124].
Съотношението албумин към креатинин в урината (ACR) е предпочитаната мярка за албуминурия [3]. Албуминът е най-често срещаният вид протеин в урината и маркер за увреждане на бъбреците. ACR може да се измери от точкови проби от урина, вместо от 24-часово събиране на урина, а повишените нива са силен предиктор за сърдечно-съдови резултати, дори когато все още са в нормалните граници [18,19]. Въпреки това, ACR не се измерва толкова редовно поради ограничения на разходите или разлики в моделите на практика, така че протеинът в урината може вместо това да бъде оценен с помощта на съотношението на общия протеин в урината протеин към креатинин (PCR) или с помощта на полуколичествена пръчка за измерване на протеин в урината. Тези други мерки може да не са толкова стандартизирани или чувствителни като ACR [20], но насоките позволяват заместване с тези мерки, ако ACR не е наличен [3]. За удобство наскоро беше пуснат инструмент за преобразуване на PCR и протеин от пръчици за измерване на урина в ACR [21].
3. ХБН като рисков фактор за ССЗ: епидемиологични перспективи
Както се изразява с термина "кардиоренален синдром", тясната връзка между бъбреците и сърцето е призната отдавна. Въпреки това въздействието на ХБН върху сърдечно-съдовата система е далеч отвъд сърдечните заболявания. Наистина редица резултати от ССЗ са свързани с ХБН (хронично бъбречно заболяване): коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, внезапна сърдечна смърт, инсулт, аневризма на коремната аорта, заболяване на периферната артерия и венозна тромбоза (фиг. 2) [1,18,19,22–27]. Това многостранно въздействие на ХБН вероятно отразява редица патофизиологични пътища, провокирани от ХБН, както е обобщено в следващия раздел.
Тъй като нито едно проучване не е изследвало всички тези резултати от ССЗ в една популация, използвайки същия аналитичен подход, не е лесно да се сравни силата на асоциациите с ХБН. Въпреки това, поредица от проучвания за мета-анализ на ниво индивидуален участник от Консорциума за прогнозиране на CKD (CKD-PC) хвърли известна светлина върху този въпрос. Например CKD-PC сравни асоциациите на CKD (хронично бъбречно заболяване)с няколко ССЗ изхода и установиха, че връзката на ХБН е по-силна със сърдечната недостатъчност и сърдечно-съдовата смъртност, отколкото коронарната болест на сърцето и инсулта (фиг. 3) [18]. CKD-PC разшири анализа до заболяването на периферните артерии и отбеляза, че албуминурията е особено силно свързана с риска от ампутация на долните крайници (фиг. 3) [19]. По този начин, ХБН демонстрира особено силна връзка с тежки типове резултати от ССЗ.
4. Механизми зад повишения риск от ССЗ при ХБН
Въпреки че патофизиологичните пътища, свързващи ХБН (хронично бъбречно заболяване)за риска от сърдечно-съдови заболявания не са напълно разбрани, роля играят няколко механизма, като споделени рискови фактори между ХБН и ССЗ, обемно натоварване, нарушение на костно-минералния метаболизъм, уремични токсини, анемия, възпаление и оксидативен стрес. Ключовите механизми могат да варират според ХБН (хронично бъбречно заболяване)етапи (напр. общи рискови фактори, които играят основна роля при по-леките стадии и уремичните токсини при по-тежките стадии). Има няколко предишни обзорни статии, предоставящи задълбочена дискусия на тези патофизиологични пътища [28,29], и затова ние предоставяме обобщение на високо ниво тук.
Фиг. 2. Влияние на ХБН върху сърдечно-съдовата система. ХБН се свързва с редица резултати от ССЗ, като коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, внезапна сърдечна смърт, инсулт, аневризма на коремната аорта, заболяване на периферната артерия и венозна тромбоза.
Фигура 3. Коригирани коефициенти на риск и 95 процента CI (защриховани области) на коронарна болест на сърцето (A и B), инсулт (C и D), сърдечна недостатъчност (E и F), сърдечно-съдова смъртност (G и H) и периферна артериална болест (PAD), определена чрез ампутация на крака (I и J) според eGFR (лява колона) и ACR (дясна колона). Референтната стойност е eGFR 95 ml/min/1,73 m2 и ACR 5 mg/g (диамант). Точките представляват статистическа значимост (p < 0.05).="" *="" корекциите="" бяха="" за="" възраст,="" пол,="" раса/етническа="" принадлежност,="" тютюнопушене,="" систолично="" кръвно="" налягане,="" антихипертензивни="" лекарства,="" диабет,="" общи="" концентрации="" и="" холестерол="" на="" липопротеините="" с="" висока="" плътност="" и="" албуминурия="" (acr="" или="" тестова="" пръчка)="" или="" egfr,="" според="" случая.="" адаптирано="" от="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Споделени рискови фактори между ХБН и ССЗ
Основни общи рискови фактори между ХБН (хронично бъбречно заболяване)и CVD включват диабет и хипертония. Диабетът е водещата причина за ХБН и диализа в много страни [30] и значително повишава риска от различни подтипове на ССЗ като миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност [31]. Хипертонията е друга основна причина за ХБН и е водещата причина за ССЗ, особено инсулт [32,33]. От малко по-различна гледна точка ХБН може да причини липидни нарушения, като намален липопротеинов холестерол с висока плътност и повишен окислен липопротеинов холестерол с ниска плътност, което повишава риска от ССЗ [34].
4.2. Претоварване с обем/налягане
Бъбречната дисфункция, обикновено в напреднал стадий, води до обемно претоварване [35], което може да причини аномалии на сърдечните структури и функции [36,37]. Претоварването с обем е следствие от прекомерното натоварване с натрий чрез намалена гломерулна филтрация. Хипертония при ХБН (хронично бъбречно заболяване)често се дължи на дисрегулация на натрий и промени в активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и може да доведе до претоварване на сърдечното налягане и по този начин до левокамерна хипертрофия [38–40]. Наистина, голямо базирано в общността проучване демонстрира повишена маса на лявата камера, тясно свързана както с по-нисък eGFR, така и с по-висок ACR [37]. Това проучване също установи връзка между ХБН и дилатацията на лявата камера и диастолната дисфункция, което може отчасти да обясни защо пациентите с ХБН имат висок риск от сърдечна недостатъчност [37,41,42].
4.3. Костно-минерален метаболизъм
Връзката между ХБН (хронично бъбречно заболяване)и нарушения на костно-минералния метаболизъм е добре известно. Аномалия в нивата на калций и фосфор в кръвта може да се наблюдава при напреднала ХБН [43] и тези електролити могат да ускорят съдовата калцификация [44,45] и да повишат риска от ССЗ при пациенти с ХБН [46]. Повишеният фосфор има директен ефект върху съдовите гладкомускулни клетки и причинява съдова калцификация [47]. Като цяло, концентрациите на калций и фосфор са строго регулирани от хормони като паратиреоиден хормон, витамин D и фибробластен растежен фактор 23. Някои от тези хормони обаче могат да увеличат риска от ССЗ [48–50]. Например, няколко проучвания показват, че нивата на фибробластния растежен фактор 23 насърчават растежа на кардиомиоцитите чрез свързване с рецепторите на фибробластния растежен фактор [51], което може да индуцира левокамерна хипертрофия [51,52], важен предшественик на сърдечна недостатъчност.
Cistanche за симптоми на бъбречно заболяване
4.4. Дискалемия
Аномалиите на калия са често срещано състояние при ХБН (хронично бъбречно заболяване)[53]. Преобладаването на хипокалиемия (По-малко или равно на 4 mEq/L) и хиперкалиемия (По-голямо или равно на 5 mEq/L) е сходно при ХБН (12 процента –18 процента), но тежка хиперкалиемия (По-голямо или равно на 5,5 mEq/L) е по-честа от тежката хипокалиемия (По-малко или равно на 3,5 mEq/L) (3 процента –8 процента срещу 1 процент –3 процента, съответно) [54]. Дислексията възниква поради съпътстващи заболявания и употреба на лекарства, обикновено свързани с ХБН. Диабетът, сърдечната недостатъчност и инхибиторите на системата ренин-ангиотензин-алдостерон повишават риска от хиперкалиемия, докато употребата на някои диуретици повишава риска от хипокалиемия [54,55]. Намалената екскреция на калий в урината при ХБН също допринася за хиперкалиемия [56]. Както хипо-, така и хиперкалиемията са свързани с риска от аритмии, което може отчасти да обясни защо пациентите с ХБН имат висок риск от внезапна сърдечна смърт [57,58].
4.5. Уремични токсини
Редица разтворени вещества могат да се натрупат при пациенти с ХБН (хронично бъбречно заболяване)поради намаления им клирънс от бъбреците. Сред разтворените вещества за уремично задържане, индоксил сулфатът и р-крезил сулфатът привлякоха внимание [59]. И двете уремични разтворени вещества се генерират в процеса на протеинова ферментация от микробиота в червата и е доказано, че причиняват ендотелна дисфункция [60]. Освен това се предполага, че и двата уремични токсина предизвикват съдова скованост и съдова калцификация при пациенти с ХБН [61, 62]. Нещо повече, няколко обсервационни проучвания показват техните независими асоциации със ССЗ при пациенти с ХБН [63,64]. В допълнение, асиметричният диметиларгинин, уремичен токсин, генериран от ендогенния метаболизъм, насърчава ендотелната дисфункция чрез инхибиране на производството на азотен оксид [65]. В обсервационни проучвания високото ниво на асиметричен диметиларгинин е независимо свързано със сърдечно-съдови резултати при пациенти с ХБН [66,67].
4.6. анемия
Тъй като бъбреците произвеждат еритропоетин, анемията е често срещано усложнение на намалената бъбречна функция [68] и може да допринесе за развитието на ССЗ. Анемията и последващото нарушено доставяне на кислород увеличават натоварването на сърцето [69]. Наистина, няколко обсервационни проучвания показват, че анемията при ХБН (хронично бъбречно заболяване)е свързано с неблагоприятни резултати от ССЗ, като коронарна болест на сърцето, инсулт и сърдечна недостатъчност [70–72].
4.7. Възпаление и оксидативен стрес
ХБН се счита за хронично провъзпалително състояние. Например, увредената бъбречна функция удължава плазмения полуживот на няколко провъзпалителни цитокини, като интерлевкин -6 [73]. Също така се съобщава за повишена транслокация на чревни бактериални продукти при ХБН (хронично бъбречно заболяване)и може да предизвика системно възпаление [74,75]. Няколко проучвания съобщават за повишени нива на възпалителни маркери като С-реактивен протеин, интерлевкин-6 и фактор на туморна некроза при пациенти с ХБН [76,77]. Тези маркери са свързани с неблагоприятни ССЗ фенотипове, включително атеросклероза, предсърдно мъждене, артериална скованост и хипертрофия на лявата камера при пациенти с ХБН [78–84].
ХБН също се свързва с оксидативния стрес [85–87]. При ХБН антиоксидантният капацитет може да бъде намален, което води до повишено окисление на протеини, въглехидрати и липиди, което може да причини сърдечносъдово увреждане [88]. Също така, натрупаните уремични токсини могат да увеличат оксидативния стрес, което може да причини ендотелна дисфункция и по този начин да увеличи риска от ССЗ [75,87]. Доказано е, че повишеният оксидативен стрес индуцира отлагане на калций в клетките на гладката мускулатура на съдовете и насърчава съдова калцификация при ХБН (хронично бъбречно заболяване)пациенти [89].
5. Включване на ХБН в прогнозирането на риска от ССЗ
5.1. Несъответствие в основните клинични насоки за първична профилактика
Насоките са непоследователни по отношение на включването на CKD (хронично бъбречно заболяване)мерки за прогнозиране на риска. Ръководството за холестерол на Американската кардиологична асоциация/Американския колеж по кардиология (AHA/ACC) от 2018 г. препоръчва използването на Обединеното кохортно уравнение (PCE) за прогнозиране на 10-годишния риск от развитие на атеросклеротично ССЗ (ASCVD) [90]. Това уравнение използва традиционни сърдечно-съдови рискови фактори, но не включва мерки за ХБН. Независимо от това, това ръководство признава GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 като повишаващ риска фактор. Той обаче не уточнява как да се включи в прогнозирането на риска и не включва албуминурия като средство за повишаване на риска.
Насоките на Европейското дружество по кардиология (ESC) от 2016 гСърдечно-съдови заболяванияПревенцията в клиничната практика е разработена от съвместна работна група на ESC, както и от представители на други общества, включително Европейското дружество по атеросклероза (EAS) [91], и използва инструмент за прогнозиране на риска, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), за 10-годишна сърдечно-съдова смъртност въз основа на традиционните рискови фактори [92]. По отношение на включването на мерки за ХБН, насоките на ESC категоризират eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
Новата насока на ESC за 2021 г. беше публикувана току-що и до известна степен преодолява това предупреждение, като признава албуминурията като ключова мярка за дефиниране на ХБН, в допълнение към eGFR [95]. По-конкретно, тази нова насока категоризира тежка ХБН (т.е. червена зона на Фиг. 1) и умерена ХБН (т.е. оранжева зона на Фиг. 1), според KDIGO CKD (хронично бъбречно заболяване)насока, като "много висок" и "висок" риск от ССЗ. Въпреки това, този подход не взема предвид други основни рискови фактори и по този начин може да класифицира неправилно риска от ССЗ [96]. Това ново ръководство препоръчва използването на ново уравнение за прогнозиране на риска, SCORE2, за оценка на 10--годишния общ риск от ССЗ, но за съжаление, това уравнение не включва двете ключови мерки за ХБН, eGFR и албуминурия [95]. Подходът на насоките на ESC от 2021 г. изглежда доста подобен на този в насоките на канадското сърдечно-съдово общество от 2021 г. и насоките за липидите на KDIGO от 2013 г., които също признават албуминурията (ACR, по-голяма или равна на 30 mg/g) като ключова мярка за дефиниране на ХБН [ 97,98] и препоръчват статини при всички пациенти с ХБН на възраст над или равна на 50 години, независимо от други рискови фактори. За пациенти с ХБН на възраст под 50 години тези две насоки препоръчват прогнозиране на риска от коронарна болест, но не уточняват калкулатор на риска, който да се използва.
Цистанче подобрява функцията на бъбреците
5.2. „Добавка за CKD“ като нов подход за включване на CKD върху PCE и SCORE
Дори ако гореспоменатите клинични насоки искат да включат мерките за ХБН в своите собствени модели за прогнозиране на риска, те не могат просто да го направят, тъй като повечето проучвания, извеждащи тези модели за прогнозиране на риска (т.е. PCE и SCORE), не оценяват напълно двете ключови ХБН (хронично бъбречно заболяване)измервания, eGFR и албуминурия. За да преодолеем това предупреждение, наскоро предложихме нов подход на „Добавка за CKD“ (първоначално наречен „Кръпка за CKD“) [99]. Този подход ни позволява да калибрираме прогнозирания риск въз основа на разликата между действителните нива на измерванията на ХБН на индивида и техните „очаквани“ стойности от традиционни рискови фактори за ССЗ като възраст и диабет (напр. индивид с действителен eGFR 45 ml/min/1,73 m2 и очакваната eGFR 60 ml/min/1,73 m2 има eGFR 15 ml/min/1,73 m2 по-ниска от очакваната и следователно прогнозираният риск за този индивид трябва да бъде по-висок от първоначално прогнозирания, без да се взема предвид eGFR) и силата на връзките между ХБН измерва със сърдечно-съдови резултати от интерес (т.е. съотношения на риска, коригирани за традиционните рискови фактори за ССЗ). Общата концепция за „Добавка за ХБН“ е визуално представена на Фиг. 4. Наскоро потвърдихме, че добавянето на мерки за ХБН с този подход „Добавка за ХБЗ“ подобрява прогнозата на риска от резултатите от ССЗ в допълнение към две основни прогнози за риска модели, използвани в клиничните насоки, PCE и SCORE [100].
Например, кавказец на възраст 55 години се счита за категория с междинен риск с 10-годишен прогнозиран риск от ASCVD от 9,7 процента според PCE, ако има следния профил на рисков фактор: пушене в момента, липса на диабет, систолично кръвно налягане 130 mmHg (без лечение), липопротеинов холестерол с висока плътност 55 mg/dL и общ холестерол 200 mg/dL. Ако има eGFR 35 ml/min/1,73 m2 и ACR 200 mg/g, въз основа на нашата ХБН (хронично бъбречно заболяване)Като допълнение за PCE, новокалибрираният прогнозиран риск трябва да бъде 15,7 процента. Ако eGFR е 20 ml/min/1,73 m2 и ACR е 600 mg/g, прогнозираният риск надвишава 20 процента, прагът на висок риск, и този индивид би бил кандидат за получаване на интензивни терапии за първична превенция. Калкулаторите на риска с „Добавка за CKD“ са достъпни онлайн както за PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/), така и за SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). В ход е разработването и валидирането на „добавката за CKD“ за новия SCORE2 в новата насока на ESC за 2021 г.
5.3. Настройки за вторична превенция
Системите за стратификация на риска за вторична профилактика сред пациенти с предишно ССЗ исторически са се фокусирали върху краткосрочния риск (напр. вътреболнична смъртност), за да насочват спешните грижи [101–104]. Въпреки това, като се има предвид наличието на някои нови и ефективни лекарства (напр. PCSK9 [протеин конвертаза субтилизин/Кексин тип 9] инхибитори), необходимостта от по-дългосрочна стратификация на риска за вторична превенция стана важна. В този контекст Насоките за холестерол на AHA/ACC от 2018 г. въвеждат новата дихотомна класификация на много високорискови срещу високорискови пациенти с ASCVD за насочване на обширна липидна терапия [90]. Това ръководство определя ASCVD с много висок риск като 2 или повече големи ASCVD събития (т.е. остър коронарен синдром в рамките на 12 месеца, анамнеза за инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт и симптоматично заболяване на периферната артерия) или 1 голямо ASCVD събитие плюс множество високорискови състояния (иначе дефиниран като високорисков ASCVD). Тази класификация признава намалената GFR, но не и повишената албуминурия, като състояние с висок риск. Насоките на ESC/EAS от 2019 г. за лечение на дислипидемии обаче не разделят непременно риска от неблагоприятни резултати при пациенти със ССЗ [105].
Въпреки набора от доказателства, показващи по-силна връзка на албуминурията с резултатите от ССЗ, отколкото GFR, както е споменато по-горе, албуминурията се подценява и при вторичната профилактика. Важно е, че няколко проучвания демонстрират прогностичната стойност на албуминурията при пациенти с предходно ССЗ [106–109]. Например, в базирано в общността кохортно проучване в САЩ, високият ACR е свързан с неблагоприятни резултати при пациенти с ASCVD, независимо от високорисковите състояния, признати в Насоките за холестерол от 2018 AHA/ACC [106]. ACR По-голямо или равно на 30 mg/g класифицира 4 процента от групата с висок риск до група с много висок риск и 11 процента от групата с много висок риск до група с изключително много висок риск с добро калибриране (фиг. 5). Трябва да се отбележи, че ACR е по-предсказуем от някои високорискови състояния (напр. хипертония, настоящо пушене и диабет) или намален GFR.
Фиг. 4. Концептуална схема на CKD (хронично бъбречно заболяване)Добавка за калибриране на риска въз основа на 1. Разликата между наблюдаваните и очакваните стойности на мерките за ХБН и 2. Относителния риск според мерките за ХБН. Адаптирано от Matsushita et al. [99].
6. Клинични последици от включването на ХБН за прогнозиране на риска от ССЗ
Както бе споменато по-горе, прогнозирането на риска е от основно значение за персонализираната и целева превантивна терапия. Наистина, прогнозирането на риска от ССЗ се препоръчва за насочване на контрола на липидите и кръвното налягане [90,110]. Необходимостта от оптимално прогнозиране на риска както за първичната, така и за вторичната профилактика на ССЗ е по-висока от всякога, предвид наличието на нови ефективни, но скъпи лекарства [111–113]. От тях инхибиторите на SGLT2 (натриево-глюкозен контрапортер тип 2) са особено подходящи за пациенти с ХБН, тъй като е доказано, че този клас медикаменти намаляват риска както от бъбречни резултати (напр. бъбречна недостатъчност, изискваща бъбречна заместителна терапия), така и от ССЗ. (особено сърдечна недостатъчност) [112,114,115].
Друг важен аспект е оценката на двете ключови ХБН (хронично бъбречно заболяване)мерки в клиничната практика. Серумният креатинин се измерва широко в клиничната практика. Например в САЩ този тест се извършва над 280 милиона пъти годишно [116]. Въпреки това, въпреки че оценката на албуминурията се препоръчва при някои клинични състояния като диабет, хипертония и ХБН [117,118], оценката на албуминурията се прави много по-рядко от тази на eGFR, дори сред пациенти с диабет, вероятно поради логистичните предизвикателства при събирането урина. Например, ново проучване в САЩ демонстрира 1-годишната средна честота на тестване от 52,9 процента за ACR и 89,5 процента за eGFR [119]. От друга страна, неинвазивността на изследването на урината е важно предимство. Следователно е необходимо повишаване на осведомеността за клиничното значение на албуминурията в първичната медицинска помощ, кардиологията и всички други подходящи специалности. Трябва да се отбележи, че новото ръководство на Обединеното кралство за ХБН разшири препоръката за оценка на албуминурията при пациенти със ССЗ [120].
Някои други подходи за прилагане на CKD (хронично бъбречно заболяване)мерките в клиничната практика заслужават да бъдат споменати. Система за подпомагане на вземането на клинични решения е показана като потенциален инструмент за подобряване на идентифицирането на ХБН, проследяване на прогресията на заболяването, придържане към подходящи цели на лечението и последваща оценка на албуминурия [121]. Повечето електронни здравни досиета вече имат инструменти за грижа, включително сигнали и напомняния. По този начин поддържащата технология може да помогне за управлението на ХБН в клиничната практика и да интегрира събраната информация за ХБН в оценката на риска. Например, уравнението за риск от бъбречна недостатъчност (KFRE), инструмент за прогнозиране на риска от бъбречна недостатъчност, изискваща бъбречна заместителна терапия въз основа на рутинно събирани клинични променливи като възраст, пол, eGFR и ACR [122], се прилага в нефрологията общност [123]. Подобен подход може да се използва за прогнозиране на ССЗ при хора с ХБН.
Cistanche може да подобри бъбречната функция
7. Обобщение
ХБН засяга значителна част от възрастното население в световен мащаб и има все повече доказателства от обсервационни проучвания, както и изследвания на патологични механизми, за повишения риск от ССЗ при хора с ХБН. Въпреки че основните насоки признават този повишен риск, включването на ХБН (хронично бъбречно заболяване)мерки в препоръчаните инструменти за прогнозиране на риска все още не е установен. Маркерите за ХБН се събират в рутинни клинични грижи, въпреки че е забележимо, че има по-малко осъзнаване на значението на събирането на измервания за албуминурия в други клинични специалности извън нефрологията. Това е област за подобрение и действие, която може да бъде подпомогната от признаването от насоките на значението на албуминурията при оценката на риска от ССЗ. След измерване на eGFR и/или албуминурия, методът „Добавяне на CKD“ може да включи тези мерки за CKD в съществуващи инструменти за прогнозиране на риска от ССЗ и да подобри грижите за пациентите с още по-добре насочени превантивни терапии.
Фигура 5. Кумулативна честота на комбинирания резултат в рискови категории със и без включване на повишено ниво на ACR в урината По-голямо или равно на 30 mg/g. Повишеният ACR се добавя към първоначалните високорискови състояния, без да се отчита албуминурията, за да се класифицира изключително много висок риск, много висок риск и високорисков ASCVD. Следователно няма низходяща класификация на риска. Раираните ленти представляват участници, които са били прекласифицирани в категория с по-висок риск чрез повишен ACR. ACR=съотношение албумин към креатинин в урината; ASCVD=атеросклеротиченсърдечно-съдови заболявания. Адаптирано от статия в пресата: Mok et al. [125].
Декларация за конкурентен интерес
Авторите декларират следните финансови интереси/лични взаимоотношения, които могат да се считат за потенциални конкуриращи се интереси: KM получи финансиране и личен хонорар от Kyowa Kirin и личен хонорар от Akebia и Fukuda Denshi извън представената работа.
Препратки
[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor, et al., Асоциация на изчислената скорост на гломерулна филтрация и албуминурия с обща и сърдечно-съдова смъртност в кохортите на общото население: съвместен мета-анализ, Lancet 375 (2010 г.) ) 2073–2081.
[2] Сътрудници на GBD Risk Factors, Глобално бреме от 87 рискови фактора в 204 държави и територии, 1990-2019: систематичен анализ за проучването на глобалното бреме на заболяванията 2019 г., Lancet 396 (2020) 1223–1249.
[3] Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) ХБН (хронично бъбречно заболяване)Работна група, Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване, Kidney Int. 3 (Допълнение) (2013) 1–150.
[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et al., Дефиницията, класификацията и прогнозата на хронично бъбречно заболяване: доклад на KDIGO Controversies Conference, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.
[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Асоциации на измерванията на бъбречните заболявания със смъртността и крайния стадий на бъбречно заболяване при лица с и без диабет: мета-анализ, Lancet 380 (2012) 1662– 1673 г.
[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et al., Възраст и асоциация на измерванията на бъбреците със смъртността и крайния стадий на бъбречно заболяване, J. Am. Med. ст.н.с. 308 (2012) 2349–2360.
[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward, et al., Асоциации на измерванията на бъбречните заболявания със смъртността и крайния стадий на бъбречно заболяване при лица с и без хипертония: мета-анализ, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.
[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh и др., Относителните рискове от хронично бъбречно заболяване за смъртност и краен стадий на бъбречно заболяване при различните раси са сходни, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.
[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang и др., Асоциации на изчислената скорост на гломерулна филтрация и албуминурия със смъртност и бъбречна недостатъчност по пол: мета-анализ, BMJ 346 (2013) f324.
[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Серумен креатинин като индекс на бъбречната функция: нови прозрения в старите концепции, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.
[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight – преразглеждане на използването на расова корекция в клиничните алгоритми, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.
[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Преразглеждане на последствията от използването на раса за оценка на бъбречната функция, J. Am. Med. ст.н.с. 322 (2019) 113–114.
[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et al., Бъбречно заболяване, раса и оценка на GFR, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 15 (2020) 1203–1212.
[14] G. Curhan, C. Cystatin, Маркер на бъбречната функция или нещо повече? Clin. Chem. 51 (2005) 293–294.
[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et al., Cystatin-C и възпалителни маркери при амбулаторни възрастни хора, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.
[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Оценка на скоростта на гломерулна филтрация от серумен креатинин и цистатин С, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et al., Цистатин С срещу креатинин при определяне на риска въз основа на бъбречната функция, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.
[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang, et al., Прогнозна скорост на гломерулна филтрация и албуминурия за предсказване на сърдечно-съдови резултати: съвместен мета-анализ на данни за отделни участници, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.
[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh, et al., Измервания на хронично бъбречно заболяване и риск от инцидент на периферна артериална болест: съвместен мета-анализ на данни за отделни участници, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.
[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Как трябва да се открие и измери протеинурията? Ан. Clin. Biochem. 46 (2009) 205–217.
[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et al., Преобразуване на съотношението протеин в урината към креатинин или съотношението на протеин в урината към съотношение албумин-креатинин в урината за използване при скрининг и прогноза на хронично бъбречно заболяване: мета-базирана на индивидуални участници анализ, Ann. Стажант. Med. 173 (2020) 426–435.
[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth и др., Бъбречно заболяване като рисков фактор за развитието насърдечно-съдови заболявания: изявление от съветите на Американската сърдечна асоциация относно бъбреците при сърдечно-съдови заболявания, изследване на високо кръвно налягане, клинична кардиология и епидемиология и превенция, Circulation 108 (2003) 2154–2169.
[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew, et al., Мерки за хронично бъбречно заболяване и риск от аневризма на коремната аорта, Atherosclerosis 279 (2018) 107–113.
[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin и др., Асоциация на хронично бъбречно заболяване с предсърдно мъждене сред възрастни в Съединените щати: Причини за географски и расови различия при инсулт (REGARDS) Study, Circ. Аритъм. Електрофизиол. 4 (2011) 26–32.
[25] PH Pun, Взаимодействието между ХБН (хронично бъбречно заболяване), внезапна сърдечна смърт и камерни аритмии, Adv. Chron. бъбречна дис. 21 (2014) 480–488.
[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et al., Хронично бъбречно заболяване и венозен тромбоемболизъм: проспективно проучване, Nephrol. Набиране. Трансплантация. 25 (2010) 3296–3301.
[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen и др., Хроничното бъбречно заболяване повишава риска от венозен тромбоемболизъм, J. Am. Soc. Нефрол. 19 (2008) 135–140.
[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn и др., Хронично бъбречно заболяване и сърдечно-съдов риск: епидемиология, механизми и превенция, Lancet 382 (2013) 339–352.
[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Хронично бъбречно заболяване: ефекти върху сърдечно-съдовата система, Circulation 116 (2007) 85–97.
[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton и др., Хронично бъбречно заболяване, Lancet 389 (2017) 1238–1252.
[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson и др., Въздействие на ХБН (хронично бъбречно заболяване)прогресия насърдечно-съдови заболяванияриск в съвременна кохорта от хора с диабет в Обединеното кралство, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.
[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Хипертония при хронично бъбречно заболяване, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.
[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura, et al., Връзка между категорията на кръвното налягане и честотата на инсулт и миокарден инфаркт в градско японско население със и без хронично бъбречно заболяване: проучването Suita, Stroke 40 ( 2009) 2674–2679.
[34] GL Bakris, Липидни нарушения при уремия и диализа, Contrib. Нефрол. 178 (2012) 100–105. [35] WL Miller, Претоварване с обем течност и конгестия при сърдечна недостатъчност: време за преразглеждане на патофизиологията и как се оценява обемът, Circ. Сърдечна недостатъчност. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng, et al., Претоварването с обем корелира със сърдечно-съдови рискови фактори при пациенти с хронично бъбречно заболяване, Kidney Int. 85 (2014) 703–709.
[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang, et al., Измервания на бъбречни заболявания и структура и функция на лявата камера: рискът от атеросклероза в проучването на общностите, J. Am. сърце. ст.н.с. 6 (2017).
[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu, et al., Структура и функция на лявото предсърдие и диастолна дисфункция на лявата камера: преглед на състоянието на техниката на JACC, J. Am. Coll. Кардиол. 73 (2019) 1961–1977.
[39] WH Gaasch, MR Zile, Диастолна дисфункция на лявата камера и диастолна сърдечна недостатъчност, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373–394.
[40] GM London, Левокамерни промени и краен стадий на бъбречно заболяване, Nephrol. Набиране. Трансплантация. 17 (Допълнение 1) (2002) 29–36.
[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne, et al., Асоциация между циркулиращите концентрации на тропонин, систолични и диастолни функции на лявата камера и инцидентна сърдечна недостатъчност при по-възрастни хора, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.
[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez, et al., Прогностична стойност на левокамерна диастолна дисфункция в обща популация, J. Am. сърце. ст.н.с. 3 (2014), e000789.
[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire и др., Хронично бъбречно заболяване-минерално-костно разстройство: нова парадигма, Adv. Chron. бъбречна дис. 14 (2007) 3–12.
[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Роля на натрий-зависимия фосфатен котранспортер, Pit-1, в калцификацията на клетките на гладката мускулатура на съдовете, Circ. Рез. 98 (2006) 905–912.
[45] S. Yamada, CM Giachelli, Съдова калцификация при CKD-MBD: роли за фосфат, FGF23 и Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.
[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill и др., Серумни нива на фосфор, паратироиден хормон и калций и рискове от смърт исърдечно-съдови заболяванияпри лица с хронично бъбречно заболяване: систематичен преглед и мета-анализ, J. Am. Med. ст.н.с. 305 (2011) 1119–1127.
[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin и др., Артериална калцификация при хронично бъбречно заболяване: ключови роли за калция и фосфата, Circ. Рез. 109 (2011) 697–711.
[48] B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle и др., Фибробластен растежен фактор-23 и сърдечно-съдови заболявания в общата популация: Мултиетническо изследване на атеросклерозата, Circ. Сърдечна недостатъчност. 7 (2014) 409–417.
[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et al., Концентрация на паратироиден хормон и риск отсърдечно-съдови заболявания: проучване на риска от атеросклероза в общностите (ARIC), Am. Heart J. 168 (2014) 296–302.
[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu и др., Физическа активност, витамин D и атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване при бели и чернокожи: проучването ARIC, J. Clin. Ендокринол. Metab. 102 (2017) 1227–1236.
[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei, et al., FGF23 индуцира левокамерна хипертрофия, J. Clin. Инвестирам. 121 (2011) 4393–4408.
[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova, et al., Фибробластен растежен фактор 23 и левокамерна хипертрофия при хронично бъбречно заболяване, Circulation 119 (2009) 2545–2552.
[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti и др., Хронична хиперкалиемия при недиализно ХБН: противоречиви въпроси в нефрологичната практика, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.
[54] S. Gilligan, KL Raphael, Хиперкалиемия и хипокалиемия при ХБН: разпространение, рискови фактори и клинични резултати, Adv. Chron. бъбречна дис. 24 (2017) 315–318.
[55] TD DuBose Jr., Регулиране на калиевата хомеостаза при ХБН (хронично бъбречно заболяване), адв. Chron. бъбречна дис. 24 (2017) 305–314.
[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et al., Промени в екскрецията на калий в урината при пациенти с хронично бъбречно заболяване, Kidney Res. Clin. Практ. 35 (2016) 78–83.
[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et al., Аномалии на калия при сърдечна недостатъчност: JACC преглед на състоянието на техниката, J. Am. Coll. Кардиол. 75 (2020) 2836–2850.
[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie и др., Серумен калий и резултати при ХБН (хронично бъбречно заболяване): прозрения от кохортното проучване на RRI-CKD, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 5 (2010) 762–769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Свързани с протеини уремични токсини: нови виновници за сърдечно-съдови събития при пациенти с хронично бъбречно заболяване, Токсини 6 (2014) 665–678.
[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Сърдечно-съдово натоварване, свързано с уремични токсини при пациенти с хронично бъбречно заболяване, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.
[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial, et al., Уремични токсини при прогресирането на хронично бъбречно заболяване иСърдечно-съдови заболявания: Механизми и терапевтични цели, том. 13, 2021. Токсини (Базел).
[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et al., Indoxyl sulfate: нов сърдечно-съдов рисков фактор при хронично бъбречно заболяване, J. Am. сърце. ст.н.с. 6 (2017).
[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu и др. Нивата на р-крезил сулфат без серум предсказват сърдечно-съдова и обща смъртност при пациенти в напреднала възраст на хемодиализа – проспективно кохортно проучване, Nephrol. Набиране. Трансплантация. 27 (2012) 1169–1175.
[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan, et al., Indoxyl sulfate predictsсърдечно-съдови заболяванияи влошаване на бъбречната функция при напреднало хронично бъбречно заболяване, Arch. Med. Рез. 43 (2012) 451–456.
[65] JP Cooke, Asymmetrical dimethylarginine: the Uber marker? Тираж 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer, et al., Серумен асиметричен и симетричен диметиларгинин и заболеваемост и смъртност при пациенти на хемодиализа, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.
[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi и др., Вариантът GLU298ASP на азотен оксид синтаза взаимодейства с асиметричен диметиларгинин при определяне на сърдечно-съдовата смъртност при пациенти с бъбречно заболяване в краен стадий, J. Hypertens. 23 (2005) 1825–1830.
[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin и др., Асоциация на бъбречната функция с анемия: третото национално изследване на здравето и храненето (1988-1994), Arch. Стажант. Med. 162 (2002) 1401–1408.
[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin и др., Патофизиология на анемията: фокус върху сърцето и кръвоносните съдове, Nephrol. Набиране. Трансплантация. 15 (Допълнение 3) (2000) 14–18.
[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb, et al., Хематокритни нива и геометрия на лявата камера: резултати от MONICA Augsburg Echocardiographic Substudy, J. Hypertens. 25 (2007) 1301–1309.
[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss и др., Бъбречната функция и анемията като рискови фактори за коронарна болест на сърцето и смъртност: проучване на риска от атеросклероза в общностите (ARIC), Am. Heart J. 151 (2006) 492–500.
[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik, et al., Хемоглобин, албуминурия и бъбречна функция при сърдечно-съдов риск: проучването ARIC (риск от атеросклероза в общностите), J. Am. сърце. ст.н.с. 7 (2018).
[73] CA Feghali, TM Wright, Цитокини при остро и хронично възпаление, Front. Biosci. 2 (1997) d12–26.
[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, Чревната микробиота, пропускливи черва и анормален имунитет при бъбречно заболяване, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.
[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Актуална информация за възпалението при хронично бъбречно заболяване, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.
[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et al., Асоциация между албуминурия, бъбречна функция и профил на биомаркери за възпаление при ХБН (хронично бъбречно заболяване)в CRIC, Clin. J. Am. Soc. Нефрол. 7 (2012) 1938–1946.
[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo, et al., Възпаление, бъбречна функция и албуминурия в групата Framingham Offspring, Nephrol. Набиране. Трансплантация. 26 (2011) 920–926.
[78] K. Benz, K. F. Hilgers, C. Daniel, et al., Съдова калцификация при хронично бъбречно заболяване: ролята на възпалението, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.
[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather, et al., Ендотелна дисфункция, възпаление и атеросклероза при хронично бъбречно заболяване – напречно проучване на пациенти на предиализа, диализа и пациенти с бъбречна трансплантация, Atherosclerosis 216 ( 2011) 446–451.
[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go и др., Интерлевкин-6 е рисков фактор за предсърдно мъждене при хронично бъбречно заболяване: констатации от проучването CRIC, PloS One 11 (2016), e0148189 .
[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler, et al., Асоциация на скоростта на гломерулна филтрация и възпаление с хипертрофия на лявата камера при пациенти с хронично бъбречно заболяване, Hippokratia 16 (2012) 137–142.
[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink и др., Асоциация между възпаление и сърдечна геометрия при хронично бъбречно заболяване: констатации от проучването CRIC, PloS One 10 (2015), e0124772.
[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman, et al., Възпаление и артериална скованост при хронично бъбречно заболяване: констатации от проучването CRIC, Am. J. Hypertens. 30 (2017) 400–408.
[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic, et al., Използване на мерки за възпаление и бъбречна функция за прогнозиране на атеросклеротични съдови заболявания и смърт при пациенти с ХБН (хронично бъбречно заболяване): констатации от проучването CRIC, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.
[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou и др., Оксидативният стрес се засилва прогресивно с напредването на стадиите на ХБН (хронично бъбречно заболяване), Am. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752–760.
[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et al., Повишено разпространение на оксидантния стрес и възпаление при пациенти с умерено до тежко хронично бъбречно заболяване, Kidney Int. 65 (2004) 1009–1016.
[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler и др., Слонът при уремия: оксидантният стрес като обединяваща концепция за сърдечно-съдови заболявания при уремия, Kidney Int. 62 (2002) 1524–1538.
[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny и др., Оксидативен стрес при пациенти на хемодиализа: преглед на литературата, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.
[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et al., Оксидативният стрес допринася за съдова калцификация при пациенти с хронично бъбречно заболяване, J. Mol. клетка. Кардиол. 138 (2020) 256–268.
[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey и др., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Насоки за управление на холестерола в кръвта: доклад на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно насоките за клинична практика, J. Am. Coll. Кардиол. 73 (2019) e285–e350.
[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall и др., Европейски насоки относносърдечно-съдови заболяванияпревенция в клиничната практика: шестата съвместна работна група на Европейското дружество по кардиология и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на 10 дружества и от поканени експерти) Разработено със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечно-съдова превенция & рехабилитация (EACPR), Eur. Heart J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.
[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et al., Оценка на десетгодишен риск от фатално сърдечно-съдово заболяване в Европа: проектът SCORE, Eur. Heart J. 24 (2003) 987–1003.
[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song и др., Високо разпространение и ниска осведоменост за албуминурия в общността в KDSAP, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.
[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang, et al., Протеинурия, но не и eGFR, прогнозира риска от инсулт при хронично бъбречно заболяване: кохортно проучване на хронична бъбречна недостатъчност, Stroke 46 (2015) 2075–2080.
[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders и др., Насоки на ESC относносърдечно-съдови заболяванияпревенция в клиничната практика, Eur. Heart J. 2021 (2021).
[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang, et al., Включване на мерките за бъбречно заболяване в прогнозирането на сърдечно-съдовия риск: развитие и валидиране при 9 милиона възрастни от 72 набора от данни, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.
[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson и др., Насоки на канадското сърдечно-съдово общество за управление на дислипидемия за превенция на сърдечно-съдови заболявания при възрастни, Can. J. Cardiol. 2021 г. (2021 г.).
[98] C. Wanner, M. Tonelli, Бъбречно заболяване, Подобряване на глобалните резултати, работна група за разработване на насоки за липидите, M, Насоки за клинична практика на KDIGO за управление на липидите при ХБН (хронично бъбречно заболяване): резюме на препоръките и клиничния подход към пациента, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.
[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen, et al., Нов метод "предсказателен пластир" за добавяне на предиктори, използвайки оценки от външни набори от данни - Проучване за доказателство на концепцията, добавящо измервания на бъбреците към прогнозиране на сърдечно-съдовата смъртност, Circ . J. 83 (2019) 1876–1882.
[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang и др., Включване на мерките за бъбречни заболявания в прогнозирането на сърдечно-съдовия риск: развитие и валидиране при 9 милиона възрастни от 72 набора от данни, EClinicalMedicine (2020).
[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma и др., Използване на характеристиките на приемане за прогнозиране на краткосрочна смъртност от миокарден инфаркт при пациенти в напреднала възраст. Резултати от Cooperative Cardiovascular Project, J. Am. Med. ст.н.с. 275 (1996) 1322-1328.
[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous, et al., Предиктори на болничната смъртност в глобалния регистър на остри коронарни събития, Arch. Стажант. Med. 163 (2003) 2345–2353.
[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky, et al., Прогноза за смъртност след първична перкутанна коронарна интервенция за остър миокарден инфаркт: рисковият резултат на CADILLAC, J. Am. Coll. Кардиол. 45 (2005) 1397–1405.
[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang, et al., Валидиран рисков резултат за вътреболнична смъртност при пациенти със сърдечна недостатъчност от American Heart Association, получен с програмата за насоки, Circ. Cardiovasc. качество Резултати 3 (2010) 25–32.
[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano и др., 2019 ESC/EAS Насоки за управление на дислипидемии: липидна модификация за намаляване на сърдечно-съдовия риск, Eur. Heart J. 41 (2020) 111–188.
[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang, et al., Албуминурия като предиктор на сърдечносъдови резултати при пациенти с остър миокарден инфаркт, J. Am. сърце. ст.н.с. 8 (2019), e010546.
[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et al., Микроалбуминурия по време на остър миокарден инфаркт; силен предиктор за 1-годишната смъртност, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466–1475.
[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy и др., Концентрация на албумин в урината и дългосрочен сърдечно-съдов риск при пациенти с остър коронарен синдром: подпроучване PROVE IT-TIMI 22, J. Thromb. Тромболиза 36 (2013) 233–239.
[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina, et al., Албуминурия и сърдечно-съдови събития при пациенти с остър коронарен синдром: резултати от проучването TRACER, Am. Heart J. 178 (2016) 1–8.
[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow и др., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Насоки за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: доклад на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно насоките за клинична практика, J. Am. Coll. Кардиол. 71 (2018) e127–e248.
[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, et al., Evolocumab и клинични резултати при пациенти ссърдечно-съдови заболявания, Н. англ. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.
[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin, et al., Empagliflozin, сърдечно-съдови резултати и смъртност при диабет тип 2, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.
[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom, et al., Ефикасност и безопасност на alirocumab при пациенти с висок сърдечно-съдов риск с неадекватно контролирана хиперхолестеролемия при максимално поносими дози статини: ODYSSEY COMBO II рандомизирано контролирано проучване, Eur. Heart J. 36 (2015) 1186–1194.
[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey, et al., Canagliflozin и сърдечно-съдови и бъбречни събития при диабет тип 2, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.
[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et al., Empagliflozin и прогресиране на бъбречно заболяване при диабет тип 2, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.
[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et al., Оценка на скоростта на гломерулна филтрация от серумен креатинин и цистатин С, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.
[117] Американски диабет, A, 8,Сърдечно-съдови заболяванияи управление на риска, Diabetes Care 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.
[118] П. А. Джеймс, С. Опарил, Б. Л. Картър и др., 2014 г., базирани на доказателства насоки за лечение на високо кръвно налягане при възрастни: доклад от членовете на панела, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8), J , Am. Med. ст.н.с. 311 (2014) 507–520.
[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback и др., Тестване за хронично бъбречно заболяване сред пациенти с първична медицинска помощ с диабет тип 2 в 24 здравни организации в САЩ, Diabetes Care (2021).
[120] Насоки на Националния институт за здравеопазване и грижи за хронично бъбречно заболяване, 2021 г. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.
[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Използване на подкрепа за клинично вземане на решения за подобряване на идентифицирането на първичната помощ и управлението на хронично бъбречно заболяване (CKD), J. Am. Board Fam. Med. 29 (2016) 604–612.
[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et al., Прогностичен модел за прогресиране на хронично бъбречно заболяване до бъбречна недостатъчност, J. Am. Med. ст.н.с. 305 (2011) 1553–1559.
[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey и др., Многонационална оценка на точността на уравненията за прогнозиране на риска от бъбречна недостатъчност: мета-анализ, J. Am. Med. ст.н.с. 315 (2016) 164–174.
[124] Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) ХБН (хронично бъбречно заболяване)Работна група. KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване, бъбрек inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.
[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey и др., Албуминурия и прогноза сред индивиди с атеросклеротиченсърдечно-съдови заболявания, J. Am. Coll. Кардиол. 78 (1) (2021) 87–89.
