Клинични предизвикателства и лечение на първичен бъбречен епителиоиден ангиомиолипом на дуплексен бъбрек с паранеопластичен синдром
Mar 27, 2022
РезюмеГигантски дуплексен бъбречен епителиоиден ангиомиолипомбъбрексе съобщава рядко, особено при пациенти с паранеопластичен синдром. Настоящият доклад описва 33--годишен мъж от националността Miao, който се е представил с 6--месечна история на периодична тъпа болка в лявата горна част на корема, която се появява след хранене. Ултразвуково изследване, интравенозна пиелография и компютърна томография разкриха масивна лезия, локализирана влявобъбреки свързан с лявата бъбречна артерия. Успешно беше извършена радикална нефректомия и следоперативното хистопатологично изследване потвърди лезията като епителиоиден ангиомиолипом. Проведено е и стационарно лечение на паранеопластичния синдром. Настоящият случай се обсъжда в контекста на клиничното представяне на пациента и резултатите от образната диагностика, като се насочва вниманието към предизвикателствата и управлението на това състояние, за да се помогне на клиницистите в практиката.
Ключови думи:Дуплексен бъбрек, бъбречен епителиоиден ангиомиолипом, паранеопластичен синдром, бъбрек, бъбрек
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНО/БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ
ВъведениеПървият случай на бъбречен епителиоиден ангиомиолипом (EAML) е докладван през 1994 г.1 Бъбречният EAML се състои от два подтипа: класически и епителиоиден.2 Този мезенхимен тумор има злокачествен потенциал и проявява трите компонента на класическия ангиомиолипом, въпреки че е съставен главно от пролифериращи епителни клетки . В клиничните условия бъбречната EAML не се среща само вбъбреки черния дроб, но също и в ретроперитонеалните, тазовите и надбъбречните тъкани. EML, който принадлежи към семейството на хемангиоперицитомните тумори, проявява агресивно биологично поведение. Въпреки това, първичният гигантски бъбречен EAML на дуплексбъбрекне е съобщавано досега, особено при пациент с паранеопластичен синдром. Тук описваме рядък случай на гигантска бъбречна EAML при такъв пациент, който наскоро беше приет в нашата болница. Ние също така обсъждаме клиничните предизвикателства и управлението на това състояние.
Представяне на казус 33--годишен мъж от националността Miao е с 6--месечна история на намалена сила и анорексия без очевидна причина. Тези симптоми се повтарят с тъпа болка в лявата горна част на корема, която е периодична и очевидна след хранене. Той беше приет в нашето отделение за стационарно лечение. От началото на симптомите телесното му тегло е намаляло с 13 кг. Физикалният преглед показва лека перкуторна болка влявобъбрек■ площ. Извършени са няколко образни изследвания. Интравенозната урография разкри огромна заемаща пространство лезия влявобъбреки малформация на дуплексно бъбречно легенче и уретер в десния бъбрек (Фигура 1(a) и (b)). Таза и чашките отлявобъбрекбяха компресирани и деформирани. Последващото В-ултразвуково изследване разкри голяма маса, показваща равномерно ехо. Въпреки че формата му е правилна, границата му с бъбречния паренхим е неясна. В допълнение, лявата вентрикуларна артерия и лявата бъбречна вена бяха компресирани, което предполага възможността за лявобъбректумор. Абдоминалната компютърна томография (КТ) показа голяма маса със смесена плътност в горния полюс на левия бъбрек, а КТ стойността на тумора на обикновеното сканиране варира от 79 до 82. Максималният размер в напречното сечение на КТ беше около 15,8 12,3 18,7 cm и се наблюдава област на некротично втечняване (неравномерно усилване) вътре в тумора с ясна граница (Фигура 1 (c) и (e)). В артериалната фаза множество подобрени съдови сенки бяха свързани с лявата бъбречна артерия, а лявата горна бъбречна чашка беше разширена (Фигура 1 (d) и (f)). Вътре се наблюдава сянка, подобна на лист, с плътност, подобна на вода, и съседни тъканни структури бяха изместени под налягане. Не са открити увеличени лимфни възли в коремната кухина или ретроперитонеума. Рутинният предоперативен кръвен преглед разкрива брой на червените кръвни клетки 3,53 1012/L, ниво на хемоглобина 75.00 g/L, обем на червените кръвни клетки 26. 00 процента и брой на тромбоцитите 918.00 109 /L. В допълнение, концентрацията на неврон-специфична енолаза, туморен маркер, е 124,2 ng/mL. Според предоперативните изследвания пациентът няма противопоказания за операция; функцията на кръвосъсирването и резултатите от електрокардиографията и рентгенографията на гръдния кош не показват значителни аномалии. Извършена е ретроперитонеална лапароскопска радикална резекция на гигантския тумор на левия бъбрек с параабдоминална аортна и ренална хилусна лимфна дисекция. Бяхме подготвени за преминаване към отворена хирургия в зависимост от интраоперативната ситуация. По време на операцията неочаквано открихме дуплексни уретери в левия бъбрек, които не бяха изобразени на предоперативното образно изследване,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). На втория следоперативен ден пациентът получава внезапно нарушение на съзнанието с чести конвулсии без видима причина, проявява сънливост и треперене. Тези аномалии отзвучават след симптоматично лечение. На седмия следоперативен ден рутинното кръвно изследване показа брой на тромбоцитите 1012.00 109 /L и ниво на тромбоцитоза 0.66 процента; затова посъветвахме пациента да приема перорални таблетки аспирин за предотвратяване на тромбоза. На 14-ия следоперативен ден броят на тромбоцитите беше 518.00 109 /L, а нивото на тромбоцитоза беше 0.41 процента. Пациентът се възстанови добре и беше изписан на 14-ия следоперативен ден. На 23-тия следоперативен ден рутинното повторно кръвно изследване показа брой на тромбоцитите от 390,00 109 /L и ниво на тромбоцитоза от 0,29 процента. След разглеждане на тези резултати препоръчахме на пациента да спре приема на аспирин. Червеникаво-кафява маса от около 19,0 12,0 11,0 cm3, съдържаща секция с дуплексни уретери, се наблюдава на левия горен бъбрек по време на постоперативно микроскопско патологично изследване. Повърхността на среза беше сиво-бяла и жълта, подобна на карфиол и неправилна. Някои области на секцията показват кръвоизлив и некроза (Фигура 1(i)). Микроскопски, туморната тъкан е съставена от деформирани кръвоносни съдове, вретеновидни гладкомускулни снопчета и мастна тъкан и главно вретеновидни и полигонални епителни клетки с изобилна еозинофилна гранулирана цитоплазма. В някои области се наблюдават ганглийни клетки с епителен произход и голямо ядро. Стромата и ядреното разделение се виждат лесно, показвайки неравномерно и жилаво разположение. В някои области могат да се наблюдават ганглийни клетки с епителиоиден произход и голямо ядро. Анаплазията и митозата също бяха лесно наблюдавани, показвайки подобни на лист и ленти подредби. Диагнозата на бъбречна EAML беше подкрепена от оцветяване с хематоксилин-еозин и имунохистохимични маркери (Фигура 2(a)), които показаха положителност за виментин, HMB-45 и мелан-А; слаба положителност за Ki-67 (около 1% –5%); и негативност за епителни клетки (цитокератин) (Фигура 2(b)–(f)). По време на проследяването след дехоспитализацията не се установи нито рецидив на първичната лезия, нито далечни метастази.
Дискусия Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 см. В настоящия случай туморът е относително по-голям с некротична тъкан вътре и карциноидна тъкан в патологичните участъци, което е в съответствие с горните клинични характеристики. Туморът обаче се появи в горния бъбрек на дуплексен бъбрек. Това, че туморът е притиснал само долната бъбречна тъкан и не е нахлул в долната бъбречна тъкан, се счита за рядко.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
EML често е хипоехогенна и показва хетерогенно пиково усилване или образуване на псевдокиста чрез ултразвук. Някои експерти съобщават, че повечето случаи на EAML се проявяват като солидни лезии с висока плътност при обикновени сканирания и модел на бързо навлизане и бавно излизане при подобрена КТ. Възможността за EAML може да се има предвид, когато бъбречните тумори са смесени с мастни маси, съдържащи големи количества мека тъкан.9 Ако магнитно-резонансното изображение показва постепенно нарастващ T1-претеглен сигнал (остър кръвоизлив) и нисък T{{5} }претеглен сигнал (поради силно клетъчния характер на лезията), може да се наблюдава очевидно усилване на ръба и хетерогенността.10 При оцветяване с хематоксилин-еозин, EAML в повечето случаи показва пролиферация и съдова инвазия от епителни клетки, придружени от атипия, митотична активност , некроза и кръвоизлив. Еозинофилната гранулирана цитоплазма често е изобилна в зрителното поле и в някои области се наблюдават ганглиозидни клетки от епителиоиден произход. В повечето случаи епителните клетки в туморните тъкани на EAML са имунохистохимично положителни за меланоцитния маркер HMB-45 и миоидния маркер melan-A; слабо положителен за Е-кадхерин и b-катенин; и отрицателен за епителни клетки (цитокератин), нервни клетки (S-100), гладкомускулен актин и десмин.11,12
Паранеопластичният синдром е набор от признаци и симптоми, които не са причинени от директна инвазия на тумор или негови метастази, а вместо това се развиват вторично на предполагаемите имуномедиирани отдалечени ефекти на рака върху други системи или органи. Засегнатите пациенти най-често се проявяват с висока скорост на утаяване на червените кръвни клетки, повишен брой на тромбоцитите и аномалии на хормоните и имунната система. В настоящия случай високият предоперативен брой на тромбоцитите може да е причинен от производството на интерлевкин 6 от туморните клетки, стимулирайки производството на тромбопоетин в черния дроб и по-нататъшно индуциране на мегакариоцити в костния мозък, което накрая води до тромбоцитоза.13 След операция, броят на тромбоцитите постепенно се нормализира чрез антикоагулантна терапия (аспирин). Поради ниската честота на бъбречната EAML в общата популация, методите на лечение не са еднакви. В конкретния случай предоперативният преглед не установи явна инвазия на околните тъкани и отдалечени органи. Беше извършена лапароскопска радикална резекция на огромния ляв EAML с преминаване към отворена операция за отстраняване на тумора и тази процедура беше комбинирана с абдоминална аортна лимфна дисекция на лимфен възел и бъбречна хилусна лимфна дисекция. Съвременната лапароскопия в момента позволява радикална резекция на огромни бъбречни тумори, като същевременно подобрява следоперативното качество на живот на пациента и намалява болката. През последните години нивото на опит и лапароскопските умения, необходими за огромни лезии в спешна обстановка, драматично се промениха. Благоприятните ефекти от високите нива на умения са по-забележими в условията на спешна лапароскопия. Следователно подобряването на лапароскопските умения се превръща в иновативен подход към спешните хирургични случаи.14
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНА/БЪБРЕЧНА ИНФЕКЦИЯ
След редовно проследяване в настоящия случай не се наблюдава нито рецидив, нито метастази в отдалечени органи на мястото на изрязване на първичната лезия. При някои пациенти обаче само хирургичното лечение не е лечебно. Адювантно лечение като химиотерапия също трябва да се обмисли и редовно да се преразглежда.15,16 Пациенти, които имат метастатичен EAML или не могат да бъдат лекувани с операция, могат да бъдат лекувани със системна химиотерапия. Някои учени са открили, че доксорубицин, химиотерапевтично лекарство, има определен ефект върху лечението на бъбречна EAML; въпреки това дългосрочните му ефекти не са определени.17 Освен това проучванията показват, че бъбречната EAML не е чувствителна към лъчетерапия.18 Kenerson et al.19 установяват, че пътят на mTOR е необичайно активиран по време на растежа и прогресията на бъбречната EAML; по този начин прилагането на mTOR инхибитори като рапамицин, еверолимус и други може да доведе до намаляване на тумора. Inoue et al.20 съобщават, че протеинът MDM2 е отрицателен в първичната EAML и показва постепенно нарастваща тенденция при двама пациенти с метастази или рецидив. Тези констатации показват вероятността от нови прогностични фактори като цели за лечение на EAML.
ИзводиБъбречният EAML е нискокачествен злокачествен тумор. Поради липсата на специфични клинични симптоми, резултатите от различни образни изследвания се вземат предвид и някои пациенти все още се нуждаят от хирургично изследване и патологично изследване, за да се постигне окончателна диагноза. Радикалната хирургия може да бъде основното лечение за бъбречна EAML, докато химиотерапията и лъчетерапията могат да се използват като адювантни терапии. Все пак е необходимо редовно проследяване след операцията поради злокачествения потенциал на този тумор. Пациенти с далечни метастази могат да бъдат лекувани със съответна химиотерапия и лъчетерапия. Необходим е допълнителен опит с бъбречна EAML.
