Когнитивна функция след електроконвулсивна терапия за депресия: Връзка с клиничния отговорⅠ

Резюме

Заден план.

Тъй като остава несигурност относно това дали клиничният отговор влияе върху когнитивната функция след електроконвулсивна терапия (ЕКТ) за депресия, ние изследвахме ефекта на състоянието на ремисия върху когнитивната функция при пациенти с депресия 4 месеца след курс на ЕКТ.

Кликнете, за да подобрите паметта си

Метод.

A secondary analysis was undertaken on participants completing a randomized controlled trial of ketamine augmentation of ECT for depression who were categorized by remission status (MADRS ⩽10 v. >10) 4 месеца след ЕКТ. Познанието беше оценено със самооценена памет и невропсихологични тестове за антероградна вербална и визуална памет, автобиографична памет, вербална плавност и работна памет. Пациентите бяха оценени чрез проучването, здравите контроли в един единствен случай и сравнени с помощта на дисперсионен анализ.

Резултати.

При {{0}}месечно проследяване пациентите с ремисия (N=18) имат среден резултат за депресия по MADRS от 3,8 (95% CI 2,2–5,4) в сравнение с 27,2 (23,0–31,5) в пациенти без ремисия (N=19), без значими изходни разлики между двете групи. Пациентите са били увредени при всички когнитивни мерки в началото. Нямаше влошаване, като някои показатели се подобриха, 4 месеца след ЕКТ, по това време пациентите с ремисия имат значително подобрена самооценена памет, антероградна вербална памет и категория вербална плавност в сравнение с тези, които остават в депресия. Самооценената памет корелира с плавността на категорията и автобиографичната памет при проследяване.

Изводи.

Не открихме доказателства за персистиращо увреждане на познанието след ЕКТ. Постигането на ремисия подобрява субективната памет и вербалното припомняне на паметта, но други аспекти на когнитивната функция не са повлияни от състоянието на ремисия. Самооценяването на паметта може да бъде полезно за проследяване на ефектите от ЕКТ върху дългосрочната памет.

Когнитивното увреждане е призната краткосрочна последица от електроконвулсивната терапия (ЕКТ) (Semkovska & McLoughlin, 2010), но остават спорове относно това дали има или не персистиращо дългосрочно увреждане (Read, Cunliffe, Jauhar, & McLoughlin, 2019; Rose , Fleischmann, Wykes, Leese, & Bindman, 2003). Критиците на ЕКТ подчертават субективния опит на пациентите, анкетирани след ЕКТ с проучвания, които установяват, че 29-55 процента от респондентите съобщават за персистираща или постоянна загуба на памет, приписвана на ЕКТ (Rose et al., 2003).

Възприеманият потенциал за неблагоприятни когнитивни ефекти се разглежда като ограничаващ фактор при използването на ЕКТ (Finnegan & McLoughlin, 2019). В очевиден контраст с ретроспективните доклади, скорошен систематичен преглед на субективната памет, измерена проспективно, установи, че повечето проучвания съобщават за подобрение на паметта след ЕКТ, но отбелязват значителна хетерогенност както в резултатите, така и в начина, по който се оценява субективната памет (Vann & McCollum, 2019) . Систематичен преглед установи, че представянето на много обективни невропсихологични тестове е временно нарушено от ЕКТ, но се подобрява до изходното ниво или по-добро в рамките на няколко седмици след завършване на лечението (Semkovska & McLoughlin, 2010).

По-нови последващи проучвания за оценка на когнитивните функции няколко месеца след ЕКТ също са последователни в откриването на доказателства за влошаване, като някои области се подобряват в сравнение с преди ЕКТ, въпреки че резултатите са в конфликт относно това кои аспекти на когнитивните способности показват подобрение (Bodnar et al. , 2016; Bosboom & Deijen, 2006; Mohn & Rund, 2016; Nuninga et al., 2018; Obbels et al., 2018; Vasavada et al., 2017; Verwijk et al., 2014; Ziegelmayer et al., 2017) . Оставащата област на несигурност обаче е дали спомените, особено автобиографичната памет, могат да бъдат неблагоприятно повлияни от ЕКТ предвид липсата на доказателства (Semkovska & McLoughlin, 2010) и методологичните трудности в настоящите инструменти за оценка (Semkovska & McLoughlin, 2013). Възможно е отрицателна субективна оценка на ефекта от ЕКТ да бъде допринесла от загуба на спомени или увреждания, които са трудни за откриване със стандартни тестове (Finnegan & McLoughlin, 2019).

Депресията сама по себе си е свързана с широко разпространено увреждане на когнитивната функция (Pan et al., 2019) и ключов въпрос при оценката на когнитивните способности след ЕКТ за депресия е степента, в която състоянието на настроението влияе върху резултатите от когнитивната оценка; лошото настроение може потенциално да доведе до погрешно приписване на ECT на паметта и други когнитивни проблеми, които са свързани с персистираща депресия. Друго усложнение е, че когато хората се възстановяват от депресия, те имат когнитивно увреждане, което е свързано с броя на предишните епизоди (Semkovska et al., 2019), така че преживяването на нарушена когнитивна функция след възстановяване от депресия може да се дължи на предишна депресия а не на полученото лечение.

Систематичен преглед на субективната памет след ЕКТ съобщава, че подобрението след ЕКТ корелира с подобрена депресия, въпреки че има значителна хетерогенност между проучванията (Vann & McCollum, 2019). За разлика от тях, тези, които изследват обективни тестове на познавателната способност, почти всички не са открили връзка между представянето и настроението (Bosboom & Deijen, 2006; Fernie, Bennett, Currie, Perrin, & Reid, 2014; Maric et al., 2016; Nuninga et al. , 2018; Vasavada et al., 2017; Ziegelmayer et al., 2017). Причините за това несъответствие не са известни, но се признава, че субективните и обективните мерки на когнитивните способности често не корелират (Finnegan & McLoughlin, 2019) и в допълнение проучванията на ефективността на когнитивните тестове след ЕКТ са предимно статистически недостатъчни и докладвани само ефекти върху настроението случайно.

Това проучване имаше за цел да изследва ефекта от състоянието на настроението върху когнитивната функция след курс на ЕКТ. За да направим това, извършихме вторичен анализ на когнитивните способности във времето при пациенти, получаващи ЕКТ в клинично изпитване, групирани според техния статус на ремисия 4 месеца след ЕКТ. В допълнение, ние сравнихме когнитивните способности на пациентите с тези на съответстващи здрави контроли. Ние предположихме, че пациентите с ремисия ще имат по-добра субективна памет и обективно оценена когнитивност от тези, които не са ремитирали, но че ще останат увредени в сравнение със здравите контроли.

Методи

Участници

Това е вторичен анализ на проучването Ketamine-ECT, който не е посочен в оригиналния протокол на изпитването. Пациентите, които са завършили проучването, са групирани според това дали са били в ремисия от депресия или не при крайната оценка 4 месеца след ЕКТ. Проучването Ketamine-ECT е многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване в Обединеното кралство на интравенозен кетамин като допълнение към ECT при тежко болни пациенти с депресия, за които е докладвано по-рано (Anderson et al., 2017a, 2017b). Критериите за включване бяха диагноза на умерен или тежък голям депресивен епизод при униполярно или биполярно разстройство по критериите на DSM-IV (Американската психиатрична асоциация, 2000 г.) с ЕКТ, планирана като част от клиничните грижи, възраст ⩾18 години, способност за даване на валидно съгласие с вербален коефициент на интелигентност, еквивалентен на ⩾85 [Wechsler Test of Adult Reading, WTAR (Wechsler, 2001)], способен да завърши невропсихологични тестове и медицински годен да получава кетамин.

Основните критерии за изключване бяха ЕКТ през последните 3 месеца, задържане съгласно Закона за психичното здраве (1983 г., изменен от 2007 г.), първично психотично или шизоафективно разстройство, настоящо първично обсесивно-компулсивно разстройство, анорексия нервоза или анамнеза за наркотична или алкохолна зависимост (DSM -IV критерии), органично мозъчно заболяване или значително медицинско заболяване, засягащо невропсихологичната функция,<24 on the Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), contraindication to ketamine, risk of pregnancy or breastfeeding. Healthy controls were recruited by advertisement and from relatives, and prospectively sex and age groups were matched with patients in the main study. They were required to be in good physical health with no history of the personal, or first-degree family, psychiatric disorder, significant medical illness, psychotropic medication, or other medication that could interfere with neuropsychological function or an MMSE <24. The study complied with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2008. Ethical approval was granted by the North West-Liverpool East Research Ethics Committee (Ref. 12/NW/ 0021) on 25 January 2012. 

Получено е разрешение за клинично изпитване от Регулаторната агенция за лекарства и здравни продукти на Обединеното кралство (23148/0004/001-0001). Всички участници са дали писмено информирано съгласие за участие. Проучването е регистрирано в Международния стандартен регистър на рандомизираните клинични изпитвания (ISRCTN14689382) и в Регистъра на клиничните изпитвания на ЕС (EudraCT номер 2011-005476-41).

Дизайн и процедури на изследването

Проучването Ketamine-ECT оценява дали кетаминът, даден в допълнение към ECT, ще подобри клиничните резултати и установи, че няма ефект върху ефикасността или когнитивната функция в сравнение с физиологичния разтвор (Anderson et al., 2017b). След оценка на изходното ниво, пациентите с депресия бяха рандомизирани на интравенозен кетамин 0.5 mg/kg или физиологичен разтвор за увеличаване на техните средства за въвеждане в анестезия и получиха ЕКТ два пъти седмично въз основа на стандартните клинични протоколи за ЕКТ (Кралски колеж на психиатрите, 2005 г.). Поставянето на електрода беше предимно двустранно (BL) с малцинство, получаващо дясна едностранна (RUL) ECT, използвайки стимули с постоянен ток кратък импулс (0,5 ms ширина на импулса) за предизвикване на припадък с лечебна доза от 1,5 или 4–6 пъти прага на припадъци за BL и Съответно поставяне на RUL, определено чрез титриране на стимула в първата сесия на лечение.

Целта беше пациентите да се лекуват до ремисия (скала за оценка на депресията на Монтгомъри–Осберг, MADRS ⩽10) (Национален институт за здраве и високи постижения в грижите, 2009 г.), но решението за завършване на лечението с ЕКТ беше взето от лекуващия клиничен екип. Когнитивните оценки на пациентите са извършени преди ЕКТ (базова линия), след четири лечения с ЕКТ, в рамките на 5 дни след края на лечението с ЕКТ (края на ЕКТ) и 1 и 4 месеца след края на ЕКТ (1- и 4-месечно проследяване). Ефикасността беше оценена в началото, седмично по време на курса на ЕКТ, в края на ЕКТ и последващите срещи. В това проучване се докладват само резултати от изходното ниво, края на ЕКТ и двете последващи срещи. Здравите контроли бяха оценени еднократно.

Оценки

Пълният набор от оценки е даден в основните доклади от проучването (Anderson et al., 2017a, 2017b), като съответните са представени тук. Базовата оценка включва Mini International Neuropsychiatric Interview (Sheehan et al., 1998) за определяне на диагнозата, Massachusetts General Hospital Scale (MGHS) (Fava, 2003) за записване на лечението с антидепресанти в текущия епизод, WTAR (Wechsler, 2001) като мярка за преморбидно интелектуално функциониране (IQ) и MMSE (Folstein et al., 1975) за скрининг за когнитивно увреждане. Ключовата оценка на ефикасността е тежестта на депресията, оценена от MADRS, оценяван от наблюдатели (Montgomery & Asberg, 1979). Невропсихологичната оценка се състоеше от тестове, включващи вербална и визуална памет, внимание и вербална плавност/изпълнителна функция (Anderson et al., 2017a, 2017b) с ключовите резултати, докладвани тук.

Субективна памет

Самоотчетената глобална самооценка на паметта (GSE-My) (Berman, Prudic, Brakemeier, Olfson, & Sackeim, 2008) оценява субективната глобална памет и вярата на участниците за това как паметта им е била повлияна от ECT, оценени със седем -точкова биполярна скала (изключително лошо/отрицателно до изключително добро/положително). На изходно ниво участниците бяха помолени да оценят своите очаквания за това как ЕКТ ще повлияе на паметта им, като тази времева точка се счита, че няма ефект върху анализа във времето на тяхното убеждение за това как ЕКТ е повлияла на паметта им. Очакванията и вярванията относно ефекта на ECT върху паметта също бяха дихотомизирани като по-лошо или без промяна/по-добро, тъй като имаше много малко потвърждения за подобрение.

Антероградна памет и ретроградна автобиографична памет Антероградната вербална памет се измерва чрез забавеното припомняне на Hopkins Verbal Learning Test–Revised (HVLT-R-DR) (Benedict, Schretlen, Groninger, & Brandt, 1998), което включва изучаване на списък от 12 думи и се иска да си припомни възможно най-много думи след интервал от 30 минути. Това осигурява съставен тест за учене, задържане и способност за достъп до вече научени думи. Различни версии на шест алтернативни форми бяха използвани във всяка времева точка в два реда на представяне. Антероградната зрителна памет беше оценена с помощта на забавено възпроизвеждане от теста за комплексна фигура на Медицинския колеж на Джорджия (MCGCFT) (Meador et al., 1993).

Задачата се състои в копиране на сложен чертеж с множество елементи и след това възпроизвеждането му от паметта незабавно и след 30 минути забавяне. Това тества визуално-пространствено обучение, задържане, извличане и изпълнително планиране; четири алтернативни форми бяха използвани в различни моменти от време в два реда. Columbia Autobiographical Memory Interview – кратка форма (AMI-SF) (McElhiney, Moody, & Sackeim, 1997) беше използвано за оценка на паметта за лични минали събития; първоначалното интервю предизвиква лични спомени, обхващащи шест области, за които след това се задават въпроси при последващи случаи и се оценяват според последователността (процент на правилността на първоначално предоставената информация). Подобрение спрямо изходното ниво не може да бъде измерено, тъй като не се оценява нова или по-подробна информация. Съобщава се нормален спад в резултатите с течение на времето както при здрави участници, така и при пациенти с депресия, които не получават ЕКТ, като се използва ревизирана система за точкуване, но липсват нормативни данни за оригиналния тест (Semkovska & McLoughlin, 2013).

Вербална плавност и работна памет

Тестът за асоцииране на контролирани устни думи (COWAT) (Benton, Hamsher, & Sivan, 1994) тества плавността на буквите и категориите. Изпълнението на задачата е свързано със способността за актуализиране на информация, функция на изпълнителен контрол и вербална способност, по-специално скорост на лексикален достъп за плавност на категорията (Shao, Janse, Visser, & Meyer, 2014). Участниците бяха помолени да генерират колкото се може повече думи за 1 минута за думи, започващи с букви (F, A, S) и в дадена категория (животни или плодове и зеленчуци). Същите букви бяха представени на следващите тестове и двете категории бяха редувани в два различни реда.

Digit span backward (Wechsler, 1981) involves strings of digits of increasing length being presented in a standard way and the participant repeating them in reverse order. The maximum number of digits remembered correctly is reported and is a test of attention, working memory storage, and manipulation. Analysis Data were analyzed using IBM SPSS Statistics Version 22 (http:// www.IBM.com). At the 4-month follow-up, patients were divided into two groups categorized as being in remission (MADRS ⩽10) or non-remitted (MADRS >10). Двама пациенти, по един във всяка група, имаха липсващи данни в един междинен момент от време и те бяха интерполирани от съседни стойности. Сравненията между здрави контроли и двете групи пациенти с депресия бяха чрез еднопосочен дисперсионен анализ (ANOVA) (с корекция на Bonferroni за post-hoc тестове), t-тестове, χ2 и U тестове на Mann-Whitney, приложими за параметрични, непараметрични и категорични сравнения.

Анализът на пациентите във времето беше чрез двупосочна ANOVA с многократни измервания с фактори за време (точка на оценка) и група (ремитирали, не ремитирали). Фактор на лекарството (кетамин, физиологичен разтвор) не е включен предвид липсата на значителен ефект върху когнитивния резултат (Anderson et al., 2017b). Post-hoc тестването беше чрез прости контрасти за (а) основния ефект от времето при всички пациенти и (б) взаимодействието време × група за определяне на диференциалните ефекти във времето в зависимост от групата на ремисия. Нивото на значимост беше взето като p <0,05 (Huyhn–Feldt коригирано за ANOVA с повтарящи се измервания). Проучвателен корелационен анализ (ρ на Spearman) при 4--месечно проследяване беше използван за изследване на връзката на субективната памет с тежестта на депресията и изпълнението на задачите, предвид докладите за тяхната връзка в литературата (Berman et al., 2008 ; Vann & McCollum, 2019). Данните са представени като средна стойност и 95 процента доверителен интервал (95 процента CI) или медиана и интерквартилен диапазон (IQR). Времевите точки за оценка се приемат като средно време в седмици след оценката на изходното ниво за всички пациенти (6, 10, 22 седмици), тъй като стойностите за всеки пациент варират в зависимост от броя на получените лечения с ЕКТ.

как Cistanche предпазва невроните? защо

Cistanche съдържа няколко биоактивни съединения, които могат да имат невропротективни ефекти. Едно от тези съединения е ехинакозид, за който е доказано, че има антиоксидантни и противовъзпалителни ефекти. Тези свойства могат да помогнат за защитата на невроните от оксидативен стрес и възпаление, два фактора, които могат да увредят и убият невроните.

Друг потенциален механизъм, чрез който цистанхата може да защити невроните, е чрез способността му да модулира определени сигнални пътища в мозъка. Например, установено е, че цистанхе повишава нивата на протеин, наречен невротрофичен фактор, получен от мозъка (BDNF), който е важен за растежа и оцеляването на невроните.

И накрая, цистанче може също да има невропротективни ефекти чрез способността си да подобрява притока на кръв към мозъка. Чрез подобряване на кръвния поток, цистанхата може да помогне за доставянето на кислород и хранителни вещества до невроните, което също може да помогне за предотвратяване на увреждане.

Като цяло, въпреки че са необходими повече изследвания, за да се разбере напълно как цистанхата защитава невроните, нейните антиоксидантни и противовъзпалителни ефекти, способността да модулира сигналните пътища и да подобрява притока на кръв, предполагат, че тя може да има потенциал като невропротективен агент.

Ian M. Anderson1, R. Hamish McAllister-Williams2, Darragh Downey3, Rebecca Elliott1 и Colleen Loo4

1 Отдел по невронауки и психиатрия, Университет на Манчестър, Манчестърски академичен здравен научен център, Манчестър, Обединено кралство;

2 Newcastle University, Cumbria, Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust, Newcastle upon Tyne, UK;

3 Факултет по биология, медицина и здравеопазване, Университет на Манчестър, Манчестър, Обединеното кралство и

4 University of New South Wales, Black Dog Institute & St George Hospital, Сидни, Австралия

следва продължение...