Цялостни срещу стандартни грижи при оцелели след тежко остро бъбречно увреждане, рандомизирано контролирано проучване
Mar 18, 2022
Въведениеостърувреждане на бъбреците(AKI) се очаква да се появи при 7-18 процента от пациентите в болницата и приблизително 50 процента от пациентите, приети в интензивното отделение (ICU) [1, 2]. Освен това, оцелелите от AKI са изложени на повишен риск от хронично заболяванезаболяване на бъбреците(CKD), краен стадий на бъбречно заболяване, прогресия на албуминурия и смъртност [3–6]. Преживелите след тежко AKI също имат по-висок риск от сърдечна недостатъчност, тежки атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания и смърт по всякаква причина освен лошобъбречнарезултати [7–10]. Тези инциденти са по-сериозни при настройки с ограничени ресурси. В Тайланд AKI при пациенти, приети в интензивно отделение, се е появила при 2471 от 4688 пациенти (52,9 процента), като 28,9 процента от тях са класифицирани като стадий 3. Освен това само 29 процента от пациентите с AKI са ималибъбречнавъзстановяване към момента на изписване от болницата [11]. Много оцелели от AKI бяха изписани с различна степен на бъбречна функция ибъбречнавъзстановяване [12]. Понастоящем липсват доказателства, които да определят времето, честотата и методите за оценкабъбречна функцияи предотвратяване на лоши резултати сред пациентите след епизод на тежко AKI. При пациенти с ХБЗ има много впечатляващи резултати от използването на екип за мултидисциплинарни грижи (MDCT) за подобряване набъбречнарезултати и смъртност [13–17]. Интересно е, че оцелелите от AKI с проследяване от нефролог са подобрили общата смъртност [18]. Въпреки това, нито едно проучване досега не демонстрира ползата от прилагането на MDCT за оцелели след тежко AKI. Следователно, това проучване има за цел да демонстрира осъществимостта и резултатите от прилагането на цялостна грижа при оцелели след тежко AKI.
Ключови думи:След остра бъбречна травма; Комплексна грижа; Тежка AKI; Критично болни пациенти; заболяване на бъбреците; бъбречна функция
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ДИАЛИЗА
Материали и методиДизайн и надзор на изпитването Проучването беше проспективно отворено рандомизирано контролно изпитване (RCT) в King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) в Тайланд от август 2018 г. до февруари 2021 г. Проучването беше регистрирано на Clinicaltrial.gov (NCT04012008) и беше одобрено от институционалния съвет за преглед на KCMH (IRB № 005/62). Изследователите информираха пациентите или техните заместители относно проучването устно и беше дадено писмено информирано съгласие преди влизането в проучването.
УчастнициКритериите за включване са всички възрастни пациенти (възраст над или равна на 18 години), които са оцелели от AKI стадий 2-3, както е определено от TeЗаболяване на бъбреците: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) 2012 класификация [19]. Критериите за изключване бяха краен етапзаболяване на бъбрецитепациенти, които са получавали хроничнибъбречна подмянатерапия (RRT) или с изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) под 15 mL/min/1,73 m2, използвайки CKD-EPI Creatinine Eq. (2009) преди приемането,трансплантация на бъбрекпациенти, умиращи пациенти, чието оцеляване до 1 месец е малко вероятно поради неконтролируема коморбидност (т.е. краен стадий на чернодробно или сърдечно заболяване, нелечимо злокачествено заболяване) и пациенти, които са издали желание да не бъдат включени в проследяване
Рандомизация и интервенцияПациентите бяха избрани и рандомизирани при изписването от болницата в съотношение 1:1 (конфигурирано чрез уеб-базирана блокова рандомизация) и бяха стратифицирани според техния зависим от диализа статус при изписване, за да получат проследяване след AKI с цялостна или стандартна грижа за 12 месеца. Първото посещение във всяка група беше в рамките на 4 седмици след изписването, в зависимост от тежестта на AKI, състоянието на диализа ибъбречнасъстояние на възстановяване при изписване. Пациентите с изискваща диализа AKI или невъзстановима AKI са проследявани в рамките на 1-2 седмици след изписването, докато пациентите сбъбречнавъзстановяването е проследено 2-4 седмици след изписването. След това всички пациенти бяха назначени в клиниката след AKI на всеки 3 месеца до края на проучването на 12-ия месец (общо пет посещения). За да избегнем заразяване между двете групи, ние назначихме пациенти за всяка група на различна дата. За пациенти, които все още са зависими от диализа или се нуждаят от консултация с нефролог в групата със стандартни грижи, различен нефрологичен екип от групата MDCT е назначен при последващото посещение. По същия начин, за да сведем до минимум пристрастията, използвахме един и същ формат на документа и лабораторен протокол и в двете групи. Всяко посещение на пациент и в двете групи имаше клинична оценка. Рутинна лаборатория и интервенция се състоят от aбъбречна функциятест за серумен креатинин и албумин в урината: креатининово съотношение (UACR), биохимични изследвания на кръвта, кръвна захар, липиден профил, 24-h анализ на отделената урина за изчисляване на хранителния прием на протеини и хранителния прием на сол, измерване на кръвното налягане (BPM), и измерване на качеството на живот (QOL) с помощта на резултатите от индекса EQ-5D-5L [20]. QOL обаче беше измерено само при първото посещение и след това при проследяване на 6- и 12-месеца (Допълнителен файл 1: Фигура S1).
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНО/БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ
MDCT, който проследява пациентите в групите за цялостна грижа, се състои от нефролози, бъбречнамедицински сестри,бъбречнафармацевти и специалисти по хранене. В групата за цялостна грижа се съсредоточихме върху подобряването на процеса на грижабъбречнаи небъбречни резултати. Отговорността на нашия MDCT е описана в Допълнителен файл 1: Таблица S1. Нефролозите бяха главните лекари, осигуряващи координация с другите членове на MDCT за управление на всички преходни грижи след AKI, като превенция на прогресията на ХБН, подготовка набъбречназаместителна терапия (RRT) или консервативна терапия. Нефролозите също са отговорни за състояния, свързани с диализа; като предписване на диализа, подготовка за съдов достъп, корекция на сухото тегло и свързани с медицината състояния (т.е.: контрол на кръвното налягане, контрол на кръвната захар, управление на анемия, управление на костни и минерални заболявания, управление на обема, управление на сърдечно-съдовия риск и др.).
Theбъбречнафармацевтът пое съществена роля в документирането на съпоставянето на лекарствата, което предостави подробности за лекарствата, които пациентите са приемали, и предупреди нефролозите (предупреждение за лекарства), когато открият потенциално вредно лекарство; особено с НСПВС и билкови лекарства. Theбъбречнаpharma-cst също се занимава с лекарствени конфликти или несъответствия: като грешки в дозирането, пропуски, дублиране, лекарствени взаимодействия или нефротоксини. Този процес беше документиран в листа за съпоставяне на лекарствата за всяко посещение и след това сканиран в електронното медицинско досие (EMR). По подобен начин сигналите за наркотици също бяха записани в EMR. Фармацевтите също предоставиха медицинско обучение (по отношение на това как някои лекарства могат да обострят AKI, като нестероидни противовъзпалителни средства или антибиотици), предоперативно управление на лекарствата и коригиране на дозировката на лекарствата въз основа набъбречнаfurxction.
Истинските диетолози предоставиха индивидуализирана диетична и хранителна консултация относно нивата на прием на калории, протеини, натрий, калий, фосфор и течности, за да предотвратят прогресията на ХБН, дискалеми, хиперфосфатемия и хиперволемия въз основа на последните насоки за хранене [21-23 ]. За оценка на хранителните стойности диетологът документира оценката на хранителните стойности при всяко посещение, като използва формуляра за хранителни стойности (NAF). Спазването на диетата беше наблюдавано чрез документиране на 3-d припомняне на диета, дефинирано като подробности за консумираната храна през предходните 3d. Освен това, медицинските сестри действаха като координатор между пациентите и MDCT. Медицинските сестри назначаваха пациенти в клиниката, насърчаваха пациентите да посетят клиниката и се свързваха с пациентите с екипа по телефона или чрез приложението LINE. Освен това, нашият MDCT предостави знания на пациентите при всяко посещение по отношение на превенцията на прогресията на ХБН, диализно обучение, промяна на начина на живот, физическо натоварване, спиране на тютюнопушенето и т.н. Също така подчертахме, че пациентите записват домашни (H)BPM и самоконтрол следете кръвната глюкоза. След това измерванията (H)BPM и глюкозата бяха изпратени директно до нашия MDCT чрез LINE група (LINE Application), така че MDCT да може да коригира лекарствата или да препоръча препоръки за пациентите. В допълнение, само интересите контролират проследяването на пациентите в групата със стандартни грижи. Всички интернисти са били запознати с проучването и са били добре обучени относно грижите след AKI; което предизвика избягване на класове лекарства и препоръки за хранене. Интересите управляваха медицинското състояние, включително контрол на кръвното налягане, контрол на кръвната захар, управление на анемия, управление на костни и минерални заболявания, управление на обема, управление на сърдечно-съдовия риск, според нефролозите. Въпреки това, за пациенти, които се нуждаят от диализа или предстояща диализа, консултацията с нефролог е осигурена от различен екип от групата за комплексни грижи. На този екип беше позволено да управлява условията за наемане на диализа. По същия начин медицинските състояния, споменати по-горе, могат да бъдат консултирани от нефролозите въз основа на решението на интернистите. Всички документи на интерниста бяха записани в EMR, включително информация за образованието на пациента, употребата на лекарства, съпоставяне на лекарствата, предупреждение за лекарства или препоръки за хранене от интерниста.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНА/БЪБРЕЧНА ИНФЕКЦИЯ
Измервания на проучването Основните демографски и биохимични данни бяха събрани от EMR. Базовият креатинин е получен от най-скорошното, най-ниско ниво на креатинин 7–365 дни преди приемането от EMR. Въпреки това, за пациенти без изходен креатинин или с липсващи данни, ние използвахме обратно изчисление чрез обръщане на уравнението MDRD, използвайки възраст, пол и предполагаема нормална eGFR от 75 mL/min/1,73 m2 [24]. Базовият UACR беше UACR при 3-месечно проследяване, който беше получен от EMR. Както бе споменато по-горе, използвахме същия формат на документа и лабораторен протокол и в двете групи. Цялата документация, записана както от нефролога, така и от интернистите, е получена от EMR; както и съпоставянето на лекарствата и известията за предупреждения за лекарства от фармацевтите и диетичните записи от диетолозите. BPM се извършва, като се използва средната стойност от три автоматизирани BPM при посещение в офиса, където пациентът е седнал и му е позволено 5 минути тиха почивка преди измерването. Антихипертензивните лекарства, включително инхибитора на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAASI), бяха коригирани въз основа на решението на лекарите. Te QOL беше оценено с Te Tai версия на EQ-5D-5L Health Questionnaire от опитна медицинска сестра, която беше заслепена за проучването [22, 28].
ДискусияНашето проучване беше първото RCT, което изследва резултатите от цялостна грижа от MDCT при пациенти след тежко AKI. Демонстрирахме оптималния процес на грижа за оцелели след тежко AKI съгласно насоките на ADQI 16 Workgroup [12] и целите за подобряване на качеството при AKI [28]. Нашето проучване показа успешната осъществимост на MDCT в грижите след AKI, със значително по-добри нива на съпоставяне на лекарствата, предупреждение за лекарства и припомняне на диета. Преди оцелелите след AKI рядко са били проследявани след изписване, въпреки че е имало много проучвания, демонстриращи впечатляващи резултати при пациенти, получаващи грижи след изписване при други заболявания, като сърдечна недостатъчност и миокарден инфаркт [29, 30]. Предишно проучване показа, че само 8,5 процента от преживелите AKI са били насочени към нефролог след изписването [31], което е в съответствие с друго ретроспективно проучване, което показва, че само 12 процента от пациентите след AKI са получили проследяване при специалист по нефрология, докато само 57 процента нивото на серумния креатинин е измерено в рамките на 3-6 месеца след изписването [32]. Нашето проучване показа пълно измерване на серумен креатинин при всяко посещение както в групата за комплексни грижи, така и в групата със стандартни грижи, с изключение на тези със загуба на проследяване и смърт. Ние също така показахме успешно проследяване на преживелите AKI след AKI от нефролог (100 процента в групата с комплексни грижи и 27,3 процента в групата със стандартни грижи, p<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
увеличава риска от дублиране на лекарства, грешка в дозирането, лекарствени взаимодействия или предписване на нефротоксични лекарства. В групата за цялостна грижа ние демонстрирахме ролята на фармацевтите в регистрите на лекарствата, коригирането на дозировката на лекарствата и предупрежденията за лекарства, за да предотвратим подобни проблеми, които иначе биха навредили на пациентите. Нашето проучване показа значително подобрение в съгласуването с наркотици и предупреждението за наркотици (100 процента спрямо 0 процента и съответно 33,3 процента спрямо 0 процента, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">бъбречнарезултати [33–35]. Диетолозите изиграха жизненоважна роля в проследяването след AKI, тъй като предоставиха информация за храните, насоки за броя на калориите, минералите и другите хранителни вещества, като записаха 3-d диетични спомени. Припомнянето на 3-d диета е един от най-широко използваните инструменти в епидемиологията на храненето за идентифициране на приема на храна, енергия и хранителни вещества за оценка на оценката на диетата [36]. Степента на припомняне на диета 3-d беше значително по-добра в групата на цялостната, отколкото в групата на стандартната грижа (съответно 100 процента спрямо 0 процента, p<0.001)>
Ефектът на Te MDCT върху групата с комплексни грижи доведе до числено намаление на UACR (36,83 mg/g) в сравнение с групата със стандартни грижи (срещу 177,70 mg/g), и това беше значително по-ниско при {{ 4}} и 12-месечно проследяване след изписването (p=0.044 и 0.036, съответно), както се вижда в Допълнителен файл 1: Таблица S4 и Фиг. 2. Резултатът може да е от оптимизирания контрол на кръвното налягане в групата на цялостна грижа повече от ефекта на RAASI, поради сравнимия процент на използване на RAASI в двете групи. Скорошно проучване показа, че по-високият UACR е свързан с по-висок риск от прогресия на ХБН [37]. Нашето проучване не демонстрира значително по-нисък процент на прогресия на ХБН в групата на комплексни грижи в сравнение с групата на стандартни грижи (63,6 процента срещу 78,6 процента, p=0.41). Въпреки намаленото UACR, цялостната грижа не показа значително намаляване на MAKE при 365 d, нов RRT ибъбречнавъзстановяване след 12 месеца в сравнение със стандартните грижи (Таблица 3). Нашите констатации обаче съответстват на скорошно проучване (изпитване FUSION) [38], което показа сравним MAKE365 резултат между проследяване на оцелелите след AKI от нефролог спрямо обичайните грижи (44 процента срещу 43 процента, RR=1). 02, 95 процента CI 0,6–1,73).
Докладвахме и QOL при оцелели след AKI. Групата с комплексни грижи има тенденция да има по-добро качество на живот от групата със стандартни грижи. Това е съществен въпрос, тъй като оцелелите от тежко AKI са имали по-нисък физически и психически статус от нормалната популация [39], така че подобреното качество на живот в тези подгрупи пациенти може да допринесе за по-добър резултат. Нашето проучване има няколко силни страни. Първо, проведохме първия RCT за прилагане на MDCT (състоящ се от нефролози, бъбречнафармацевти,бъбречнадиетолози и медицински сестри) при преживели пост-тежка AKI, особено във високорисковата група (AKI, изискваща диализа [AKI-D] и диализна зависимост при изписване), които са били с висок риск за ESRD и смъртност. Второ, нашият MDCT завърши всички аспекти на пакетите здравни грижи след AKI, като се състои от KAMB(Функция на бъбреците. Advoay, протокол за лекарства, налягане и болничен ден) за всички пациенти с AKI и WATCH-ME (оценка на теглото, достъп, обучение, изчистване. Хипотония и лекарства) за пациенти с AKI-D, както беше предложено наскоро в целта за подобряване на качеството при AKI [28]. Трето, нашето проучване имаше един и същ формат на документ и лабораторен протокол както в групата за цялостна грижа, така и в групата за стандартна грижа, свеждайки до минимум установеното отклонение и проблема с липсващите данни. И накрая, нашето проучване показа впечатляващи резултати от цялостна грижа за намаляване на албуминурията. което е отличителен белег на прогресията на ХБН.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Въпреки това нашето проучване имаше няколко ограничения. Първо, цялостната грижа от MDCT може да не е налична за центрове с ограничени ресурси. Въпреки това, нашето проучване демонстрира процеса на грижа за оцелелите от AKI; което може да се приложи към други налични клиники като хроничнизаболяване на бъбрецитеклиники (клиники за CKD) или други метаболитни клиники. Тези din-is обикновено се предлагат в страни с ограничени ресурси. Второ, нашите пациенти са имали по-тежка AKI и по-висок процент на съпътстващи заболявания, включително диабет, хипертония и ХБН (878 процента от пациентите са имали AKI стадий 3, от които 76,5 процента са били приети в интензивното отделение и 71,4 процента са получили RRI). Нашите резултати може да не могат да бъдат обобщени за пациенти с други сценарии, като например по-леко тежко AKI или пациенти, които не са в интензивно отделение. Освен това големият брой пациенти на диализа при изписване може да повлияе на обобщаемостта на резултатите. В много страни тези пациенти получават грижи след AKI от нефролози и мултидисциплинарни грижи като стандарт на грижа. Трето, нашият процес на грижа, който включва степента на съпоставяне на лекарствата, степента на предупреждение за лекарството и скоростта на 3-d припомняне на диетата, може да е облагодетелствал интервенционната група по нейното определение. Ние обаче избрахме тези параметри, за да отразим често изоставяните процеси на грижа в практиката в реалния свят. Трябва да се отбележи, че си струва да се спомене, че някои от тези действия може да не са били уловени поради дефинициите на проучването на екипа на MDC и ограничените познания за интернисти. Четвърто, нашето проучване включва пациенти със зависимост от диализа при изписване (въпреки че ще бъдат проследявани от нефролози), тъй като тези пациенти са изложени на висок риск отбъбречнаневъзстановяване, нова ХБН, прогресия на ХБН, ESRD и смъртност. Съответно, целта на нашето проучване беше да проучим ролята на екипа за мултидисциплинарни грижи (нефролози,бъбречнафармацевти,бъбречнадиетолози и добре обучени медицински сестри-координатори на изследванията) за подобряване на резултатите при тези високорискови пациенти. На пето място, нашето проучване има намерение да лекува анализ и анализира само пациенти, които са завършили проучването на 12-ия месец. И накрая, нашето проучване беше само пилотно и проучване за осъществимост, и такабъбречнарезултатите за прилагане на цялостна грижа може да не се видят поради грешка тип 2 от малкия размер на извадката. Следователно, по-голяма популация, удължаване на периодите от време за проследяване и анализи на ефективността на разходите трябва да бъдат оценени в бъдещи проучвания. Резултатите от това проучване за осъществимост показаха, че 32,5 процента в групата на цялостна грижа и 28,9 процента в групата на стандартна грижа са имали MAKE365. Следователно, за да се открие разлика от 10.0 процента в MAKE между групите за цялостна и стандартна грижа при степен от 80 процента и 5 процента ниво на значимост, минималният размер на извадката, за да се покаже ползата от MDCT ( намаляване на MAKE) спрямо стандарта трябва да бъде поне 312 пациенти за всяка група.
Изводи Нашето проучване изследва ролята на цялостната грижа за подобряване на резултатите при оцелели след тежко AKI. Това проучване показа, че цялостната грижа от MDCT е осъществима и може да бъде приложена за оцелели след тежко AKI. Освен това, групата с цялостна грижа има по-добри резултати в намаляването на UACR и контрола на кръвното налягане. Трябва да се проведе допълнително проучване с по-голям брой пациенти, за да се установи ползата от подхода на MDCT в тази високорискова група.
