Консенсусни препоръки за лечение на хроничен запек

Хроничният запек може да бъде разделен на първичен (или идиопатичен, функционален) и вторичен (вторичен на органични заболявания или причинен от лекарства), като първият се обсъжда главно тук. Запекът е глобален проблем и неговото управление също е във фокуса на клиничната работа. И така, какви са „сходните възгледи“ и какви са „местните характеристики“ в консенсуса на насоките за лечение на хроничен запек у дома и в чужбина?

Щракнете за най-доброто слабително средство за запек

Тежест от заболяване с хроничен запек

Хроничният запек е едно от най-честите заболявания на храносмилателната система. Според чуждестранни доклади, разпространението на функционалния запек при възрастни е 14% [3], жените са по-високи от мъжете, а възрастните хора са по-високи от младите хора. Последният мета-анализ в моята страна показва, че общото разпространение на хроничния запек сред възрастните китайци е 10,9% и се увеличава от година на година [4].

Функционалният запек се отнася до запек, причинен от вторични фактори, който се причинява от различни патофизиологични механизми, включително нарушение на чревната подвижност, нарушение на чревната секреция, промени във висцералната чувствителност, мускулна дисфункция на тазовото дъно и ентерална нервна система. Запекът, причинен от дисфункция, може да бъде разделен на тип нормален транзит (NTC), тип бавен транзит (STC), тип нарушение на дефекацията и смесен тип [1,2], като типът NTC е най-често срещаният. Съществуват обаче припокривания и кръстосвания между различните подтипове запек и преходите могат да настъпят в различни периоди.

Пациентите с хроничен функционален запек често са придружени от други функционални стомашно-чревни заболявания и имат повишен риск от тревожност, депресия, обсесивно-компулсивно разстройство и други психологични разстройства. Някои пациенти имат незадоволителен ефект от лечението, повтарящи се заболявания и значителни неблагоприятни ефекти върху качеството им на живот. В същото време хроничният запек също носи тежко бреме за медицинската система.

Лечението на хроничния запек води до същата цел: стъпка по стъпка и каскада

Когато диагнозата хроничен функционален запек е потвърдена и пациентът няма тревожни симптоми, настоящите консенсусни насоки в различни региони следват сходни принципи и стратегии за лечение.

Основна характеристика на хроничния функционален запек е, че семейното самолечение представлява голяма част. Повечето пациенти вече са коригирали диетата си или са закупили лекарства без рецепта, преди да потърсят помощ от лекар, и търсят лечение с рецепта, след като ефектът не е добър. Този "традиционен" процес е точно в съответствие със стратегията за лечение на хроничен запек, препоръчана от настоящите основни насоки: стъпка по стъпка и каскада.

Стъпка 0, Основна интервенция: Започване с корекции на диетата и начина на живот, които са в основата на управлението на хроничния запек

Обикновено се смята, че запекът е свързан с лоши навици на живот. Ето защо, въпреки че заключенията от съответните проучвания не са напълно последователни, различни насоки и експертни консенсуси смятат, че нелекарственото лечение е основата и първата стъпка в лечението на хроничния функционален запек. Първата стъпка трябва да се направи преди диагностичния преглед. Нефармакологичното лечение включва основно обучение на пациентите и промени в диетата и начина на живот, включително:

(1) Увеличете физическата активност. Най-добре сутрин.

(2) Обучение към тоалетна. Препоръчително е пациентите със запек да се опитват да се изхождат сутрин и в рамките на 2 часа след хранене; не пренебрегвайте желанието за дефекация; концентрирайте се върху дефекацията в тоалетната; заемете клекнала поза за дефекация; и не стойте в тоалетната повече от 5-10 минути.

(3) Диета. Постепенно увеличавайте приема на диетични фибри (особено разтворими фибри), препоръчителният прием на фибри е 25-30g на ден; пийте повече вода, 1.5-2 L/ден. Въпреки това, увеличаването на диетичните фибри не е ефективно за пациенти с бавен транзитен запек или рефрактерни нарушения на дефекацията.

Стъпка 1, Медицинска терапия от първа линия (насипни и осмотични лаксативи)

Когато общите мерки се прилагат в продължение на 4 до 8 седмици и запекът не се подобри, трябва да се използват специфични лекарства стъпка по стъпка за насърчаване на редовната дефекация в комбинация със състоянието на пациента и вида на запека. Изборът от първа линия са леки и безопасни лаксативи (предимно лекарства без рецепта), като насипни лаксативи и осмотични лаксативи. В каскадния процес на лечение на запек съгласно насоките на WGO, добавянето на фибри е стъпка след диетични препоръки, независимо от наличието на регионални ресурси.

Обемните лаксативи често се наричат ​​пълнители в англоезичната литература и се разделят на разтворими фибри (псилиум и полусинтетичен поликарбофилен калций, метилцелулоза и др.) и неразтворими фибри (като пшенични трици). Тези лекарства имат слабителен ефект, като задържат вода в изпражненията, увеличават водното съдържание и обема на изпражненията. Сред тях разтворимите фибри, като поликарбофилен калций, могат да абсорбират 60 до 100 пъти теглото си в слабата алкална среда на чревния тракт и да образуват хидрофилен гел в чревния тракт, за да участват в образуването на изпражнения, правейки изпражненията рехави и мека и лесна за преминаване. В допълнение, поликарбофилният калций не се абсорбира в храносмилателния тракт и не се ферментира лесно. Той е безопасен за продължителна употреба и помага на пациентите да установят добри навици за изхождане [12].

Ползите и вредите от неразтворимите фибри като пшеничните трици при запек все още са спорни, особено при пациенти с IBS-C, които могат да влошат симптомите и да имат потенциално отрицателни ефекти.

Принципът на действие на осмотичните лаксативи е да образуват хипертонично състояние в чревния тракт, да абсорбират вода, да увеличат обема на изпражненията и да стимулират чревната перисталтика. Това е избор от първа линия за дългосрочно поддържащо лечение на функционален запек. Тези лекарства включват главно полиетилен гликол и неусвоими захари (като лактулоза). Сред тях полиетилен гликолът е първият избор, препоръчван от местни и чуждестранни насоки. Той е по-добър от лактулозата за подобряване на честотата на движенията на червата, свойствата на изпражненията и коремната болка и е безопасен за продължителна употреба. и се понася добре.

Стъпка 2, втора линия лекарствена терапия (спасителна терапия)

За пациенти с персистиращи симптоми след основна интервенция и първа линия лекарствено лечение, след изключване на проблемите с комплайънса, специфичният механизъм и типът на констипацията трябва да бъдат проучени и идентифицирани и трябва да се насочи към спасително лечение. Стимулиращите лаксативи (бисакодил, фенолфталеин, антрахинони, рициново масло и т.н.) са били често използвани в миналото, но краткосрочната интермитентна употреба се препоръчва само поради потенциалните рискове за безопасността от дългосрочната употреба на тези лекарства.

През последните години редица нови лекарства бяха одобрени у дома и в чужбина за лечение на функционален запек и преобладаващ запек синдром на раздразнените черва и бяха бързо популяризирани в клиничната употреба, главно включително ①секретагози (линаклотид, лубипростон, плеканатид), чрез различни механизми за насърчаване на секрецията на чревния сок, увеличаване на обема на изпражненията, като по този начин насърчава чревния транзит. ② Ново прокинетично лекарство (прукалоприд). Прукалоприд е силно селективен 5-НТ4 рецепторен агонист, който може да насърчи изпразването на стомаха, преминаването през тънките черва и преминаването през дебелото черво при пациенти със запек без аноректална дисфункция.

В зависимост от тежестта и вида на запека трябва да се добавят или заменят други подходящи лекарства въз основа на първоначалното лечение. Когато едно лекарство е неефективно, други лекарства с различни механизми могат да бъдат заменени или лекарства с различни механизми могат да се използват в комбинация.

Стъпка 3, мултидисциплинарна интервенция, хирургично лечение

Пациентите с рефрактерен запек, които не се повлияват от консервативно лечение, трябва да бъдат насочени към болница от по-високо ниво, да завършат съответните изследвания, да проведат мултидисциплинарни консултации и да комбинират лекарства, ако е необходимо. При пациенти с рефрактерен запек, които не отговарят на лекарствената терапия, може да се опита невромодулационна терапия като стимулация на сакрален нерв. Хирургично лечение трябва да се обмисля само при пациенти, които все още са неефективни след стандартизирано и систематично цялостно медицинско лечение и чиито симптоми на запек сериозно нарушават качеството им на живот и които имат ясни морфологични и/или функционални аномалии, посочени от съответните изследвания. Това е последният „убежище“ при функционален запек“.

Търсене на общ език при запазване на различията в лечението на хроничния запек: гъвкаво прилагане на различни методи на лечение

Въпреки че има повече общи неща, отколкото разлики между различните насоки, непременно ще има разлики между тях. За да се ръководи по-добре местната клинична практика, насоките трябва да бъдат адаптирани и коригирани в светлината на местните характеристики, което е източникът на различията.

Както се споменава в насоките на AGA2013, фибрите в „увеличаването на приема на фибри“ включват както диетични фибри, така и добавки с фибри (главно разтворими фибри). Това ни напомня, че времето за употреба на псилиум и поликарбофилен калций в обемни лаксативи може да бъде изместено напред, интегрирано в корекциите на начина на живот и да стане неразделна част от основното лечение на хроничен запек.

За трите типа лекарства, използвани като спасителна терапия, консенсусът на ESNM2020 вярва, че предпочитаният тип трябва да зависи от характеристиките на заболяването на пациента, оценката на цената/ефикасността на лекарството и местните предпочитания; консенсусът в моята страна е „силно препоръчителен“ за стимулиращи лаксативи, а за Лина „препоръчват се нови лекарства като линаклотид“, които могат да бъдат повлияни от фактори като недостатъчен опит в прилагането на нови лекарства в моята страна и ограничена наличност на лекарства; Linaclotide се препоръчва като лекарство от втора линия в Хонконгския консенсус в Китай (достъпни сексуални причини), докато стимулиращите лаксативи се препоръчват като съпътстващ спасителен режим за нефармакологична, рефрактерна на лекарствена терапия от първа и втора линия.

Друг пример е китайската билкова медицина, моксотерапията, акупунктурата и др., които често се търсят от пациенти в източните страни. Насоките на нашата страна препоръчват, че "китайската медицина има известен ефект върху подобряването на симптомите на хроничен запек." Въпреки това, като се имат предвид недостатъчни медицински доказателства, базирани на доказателства, тези методи не са препоръчани в консенсуса на западните насоки и са необходими проучвания с голяма извадка, добре проектирани и по-високо качество, за да ги потвърдят.

В заключение, запекът е хетерогенно, многосимптомно, многофакторно заболяване. Понастоящем има малка разлика в насоките и консенсусите на различните страни по отношение на диагнозата, класификацията и лечението на хроничния запек и те следват сходни принципи и стратегии. Съществуват обаче и фини разлики между консенсуса на насоките в различните региони. Някои от тези разлики отразяват разликите в медицинското ниво, но повече са причинени от характеристиките на местното население, обществото, надзора на лекарствата и т.н. Трябва гъвкаво да прилагаме препоръките на ръководството по разумен и добре обоснован начин и да приспособяваме „специализирани“ планове за лечение според специфичните характеристики на пациентите. Това е единственият начин наистина да разберете и използвате насоките.

Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche

Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.

на Wecistanche'sцистанче на прах, цистанче таблетки, цистанче капсули, и други продукти са разработени с помощта напустиненцистанчекато суровини, всички те имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект:Цистанчеотдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчавайки хидратацията и смазването на червата, може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.

Препратки:

1. Съвместна група за китайска консенсусна функционална гастроентерология на групата за динамика на стомашно-чревния тракт, клон на храносмилателните заболявания на Китайската медицинска асоциация. Консенсусно становище на китайски експерти по хроничен запек (2019 г., Гуанджоу). Китайски вестник на храносмилането. 2019.39(9):577-598.

2. Китайската медицинска асоциация, списание на китайската медицинска асоциация, гастроентерологичен клон на китайската медицинска асоциация, клон на общата медицина на китайската медицинска асоциация, редакционен комитет на Китайската медицинска асоциация „Китайски вестник на общопрактикуващите лекари“, експертна група за съставяне на насоки за първична диагностика и лечение на храносмилателната система заболявания.Насоки за първична диагностика и лечение на хроничен запек (2019). Китайски вестник на общопрактикуващите лекари, 2020 г.,19(12):1100-1107.

3. Суарес NC, Ford AC. Разпространение и рискови фактори за хроничен идиопатичен запек в общността: систематичен преглед и мета-анализ. Am J Gastroenterol. 2011; 106 (9): 1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing и др. Мета-анализ на разпространението на хроничния запек при възрастни китайци. Китайска обща медицина, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM и др. Хроничен запек. Nat Rev Dis Primers. 2017; 3: 17095. Публикувано на 14 декември 2017 г. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. Практически насоки на Световната гастроентерологична организация на WGO: Запек. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA Американска гастроентерологична асоциация, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Медицинска позиция на Американската гастроентерологична асоциация относно запека. Гастроентерология. 2013; 144 (1): 211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. Монография на Американския колеж по гастроентерология за лечението на синдрома на раздразнените черва и хроничния идиопатичен запек. Am J Gastroenterol. 2014;109 Допълнение 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK и др. Консенсусни изявления относно диагностиката и лечението на хроничен идиопатичен запек при възрастни в Хонконг. Hong Kong Med J. 2019; 25 (2): 142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH и др. Насоки за диагностика и лечение на хроничен функционален запек в Корея, 2015 г. преработено издание. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. Европейското общество по неврогастроентерология и насоки за подвижност при функционален запек при възрастни. Неврогастроентерол Мотил. 2020;32(2):e13762.

12. Хан Джънджие, Юан Яозун. Фармакологични и клинични изследвания на поликарбофилен калций. Китайски вестник за нови лекарства и клиники. 2012.31(6):291-294.