Диагностика и лечение на усложнения при пациенти на поддържаща диализа

Голям брой доклади показват, че пациентите с бъбречна недостатъчност, получаващи поддържаща диализа, имат голямо бреме от усложнения, което силно влияе върху качеството на живот и безопасността на живота на пациентите. Традиционните нефрологични медицински екипи са се съсредоточили върху усложненията на сърдечно-съдовите заболявания, които са основният риск от смърт при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) и диализа; оценката на други усложнения не е обичайна или стандартизирана. За още по-голямо съжаление, когато се открият доказателства за други усложнения, възможностите за лечение са ограничени. Част от причината е свързана със сложното взаимодействие на лекарствата за бъбречна недостатъчност и специалните физиологични и патологични състояния на популацията на диализа.

Щракнете за Cistanche herba за бъбречно заболяване

Въз основа на това през май 2022 г. KDIGO свика срещата „Базирано на симптомите управление на усложненията на поддържащата диализа“, която имаше за цел да определи най-добрия начин за диагностициране и управление на усложненията при пациенти на поддържаща диализа. След 1 година дискусия, на 7 юни 2023 г. KDIGO публикува консенсус относно диагностицирането и управлението на усложненията при пациенти на поддържаща диализа. Консенсусът включва не само мненията на лекарите, но и предложения от медицински сестри, фармацевти, клинични изследователи и дори пациенти. Тази статия включва резюме на консенсусни мнения, симптоми на често срещани усложнения и ключови точки за диагностика и лечение.

Обобщение на консенсусните мнения

01 Основно мнение

Клиничният екип трябва да оцени и да се съсредоточи върху симптомите на пациента. Редът, в който се управляват симптомите, трябва да се основава на субективното възприятие на пациента. След адекватна комуникация, ръководството трябва да се съсредоточи върху симптомите, които имат най-голямо влияние върху живота на пациента. Екипът за управление на симптомите трябва да бъде мултидисциплинарен екип, ръководен от нефрология.

В допълнение, нефрологът трябва да поеме отговорност и да започне скрининг на симптомите. Пациентите трябва да участват активно в скрининга на симптомите и да общуват пълноценно с лекарите. Управлението на някои симптоми изисква помощ от професионалисти в други дисциплини.

02 Програма за скрининг на симптомите

Независимо от вида на използваната диализа, протоколът за скрининг на симптомите трябва да бъде последователен. В същото време програмите за скрининг на симптомите трябва да бъдат включени в рутинната клинична практика.

Идеалната програма за скрининг на симптоми трябва да включва следните 2 части:

① Отворени въпроси, които могат да изследват реда и индивидуалните различия при управлението на симптомите на пациента;

②Стандартизирана скала за доклад на пациента (PROM). PROM играе важна роля при идентифицирането на пациенти с най-тежки симптоми, но не трябва да се използва самостоятелно.

PROM има 3 ограничения:

① Неспособност за пълно отразяване на въздействието на симптомите върху живота на пациента;

②Може да не е подходящо за пациенти с когнитивно увреждане и сексуалната функция на пациентите често се пренебрегва;

③PROM може да не е достъпен за някои медицински институции.

В допълнение, програмите за скрининг на симптоми също трябва да вземат предвид наличието на ресурси и цената на човешкото бреме.

03 Най-добър бал по нефрология

Докладът PROM, използван за насочване на клиничните грижи за пациенти с бъбречно заболяване, трябва да включва:

① Ефективните доказателства, особено концепцията, трябва да бъдат представени на пациентите;

②PROM трябва да бъде кратък и прост;

③ За пациенти с когнитивно увреждане, слабост и/или лошо здраве, PROM трябва да приеме по-опростена версия.

Честотата на рутинния скрининг трябва да бъде индивидуализирана. Въпреки че точната честота не е ясна, разумно е да се оценява веднъж годишно до веднъж на всеки 1–3 месеца. В допълнение, резултатите от оценката на симптомите трябва да бъдат оценени заедно с други резултати от тестове, като кръвни тестове.

04 Управление на медицинска документация

Оценките на симптомите трябва да бъдат интегрирани в медицинското досие на пациента, така че да могат да бъдат включени в цялостната клинична оценка, а докладването на оценките на симптомите трябва да бъде предоставено на целия здравен екип и на пациента.

05 Анализ на разходите и ползите

Оценката и управлението на симптомите трябва да бъдат подложени на анализ на разходите и ползите, за да се оптимизира скринингът и управлението на симптомите.

Симптоми на общи усложнения

При пациентите на перитонеална диализа или хемодиализа симптомите на усложненията са разнообразни, като умора, болка, промени в настроението, суха и сърбяща кожа, нарушения на съня, косопад и др. (Таблица 1). В същото време 40 процента от пациентите имат тревожност, а тежестта на депресията също е относително сериозна. Установено е, че диетата, лекарствата, придържането към диализа и честотата на хоспитализация са основни фактори, влияещи върху психичното здраве на пациентите, установи проучването. В допълнение, пациентите на диализа могат да имат други хронични заболявания и техните симптоми може да са свързани с други съпътстващи заболявания.

Въз основа на сложността на симптомите, консенсусът е, че нефролозите трябва да работят с екипа по диализа и други екипи за първична медицинска помощ, за да идентифицират симптомите на чести и редки усложнения. В същото време трябва да се обърне внимание на основните оплаквания на пациентите и техните настойници.

Диагностични точки

Първо, скринингът на симптомите трябва да бъде включен в клиничната практика и да се извършва редовно. Второ, общувайте пълноценно с пациентите и обръщайте внимание на мястото и времето на взаимодействие. Често прекъсваната комуникация между лекар и пациент не е благоприятна за диагностицирането и управлението на симптомите. Ето защо експертите препоръчват скринингът на симптомите да се извършва в лекарския кабинет, а не в диализното отделение. Ако е възможно, могат да се направят семейни посещения, за да се разберат резултатите от наблюдението/становищата на членовете на семейството на пациента/сестринския персонал и други трети страни относно симптомите на пациента. И накрая, лекарите трябва да обърнат внимание на прилагането на PROM при пациенти.

PROM е широко използван в клиничните изследвания за ефикасност и е включен в рутинната клинична диагностика и лечебни дейности в някои области. PROM могат да укрепят взаимоотношенията пациент-професионалист, да подобрят комуникацията, да улеснят вземането на споделени решения и да наложат лекарски нареждания. Доказано е, че PROMs допринасят за благосъстоянието на пациентите с рак, въпреки че дали PROMs могат да помогнат при скрининга на симптомите и в крайна сметка да подобрят резултатите при нефрологични пациенти, остава спорно. Въз основа на настоящите инструменти за оценка на PROM, KDIGO избра 9 инструмента за оценка на PROM, подходящи за пациенти с бъбречна недостатъчност и ХБН.

Точки за управление

Има две възможности за управление на симптомите при пациенти на диализа и дори на ХБН, а именно нелекарствено управление и лекарствено управление.

01 Немедикаментозно управление

Нефармакологичното лечение включва когнитивно-поведенческа терапия или други форми на психотерапия; социална или партньорска подкрепа; упражнение; адресиране на социално-икономически фактори и т.н. Тези схеми за управление почти нямат неблагоприятни събития, са много достъпни и могат да намалят тежестта на лечението за пациентите. Настоящите доказателства показват, че упражненията са полезни за подобряване на различни симптоми на пациенти на диализа; психологическа намеса, медитация, музика и други терапии могат да намалят риска от депресия; има по-малко доказателства, че масажът може да бъде ефективен при умора и депресия. Нивото и качеството на доказателствата обаче не са високи и индивидуалните различия може да са очевидни.

Мета-анализ с умерено качество показа, че при пациенти с ХБН аеробните упражнения могат да подобрят капацитета за упражнения на пациента и да намалят риска от депресия. В допълнение, проучванията показват, че аеробните упражнения могат да намалят симптомите на тревожност при пациенти с ХБН и диализа. И накрая, има доказателства, че музиката може да намали болката, която пациентите изпитват, когато получават инжекции.

02 Управление на лекарствата

Понастоящем много нови лекарства могат да бъдат от полза за подобряване на симптомите на пациенти на диализа. Например, агонист на периферен селективен капа опиоиден рецептор (KOR), дифеликефалин, е ефективен при облекчаване на сърбежа при пациенти на умерена до тежка диализа и също е ефективен при пациенти с ХБН.

Не всички лекарства обаче са подходящи за пациенти на диализа. Като вземем за пример психотропните лекарства, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) са ефективни при лечението на депресия в общата популация; въпреки това, при пациенти на хемодиализа, SSRI не се различават значително от плацебо.

Като цяло, тъй като пациентите на диализа се различават значително от общата популация, лекарствата трябва да се използват с повишено внимание при лечение на симптоми при пациенти на диализа, особено тези, свързани с психични/неврологични симптоми. Лекарите трябва да имат предвид променената фармакокинетика и сърдечно-съдовия риск, свързан с бъбречната недостатъчност.

Препратки:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Управление на тежестта на симптомите, свързана с поддържащата диализа: заключения от конференция за спорове за бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO). Kidney Int. 7 юни 2023 г.: S0085-253 8(23 )00399-X.