Диагностика и лечение на ANCA-свързан васкулитⅤ

Авакопан

Avacopan е лекарство с малка молекула, което инхибира C5a рецептора (C5aR1). Той беше одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата през 2021 г. като адювантна терапия за предизвикване на ремисия. В проучването ADVOCATE пациентите са получавали средна дневна доза глюкокортикоид от 47 mg в групата на avacopan и 52 mg в групата на преднизон 2 седмици преди рандомизирането, с максимум 20 mg преднизон на ден по време на рандомизирането. Изходната терапия с преднизон в групата на Avacopan беше постепенно намалена до преустановяване за 4 седмици, докато глюкокортикоидната терапия в контролната група беше намалена до прекратяване за 20 седмици. Лечението с Avacopan (или плацебо) продължава до седмица 52. Първичната крайна точка се определя като ремисия и липса на употреба на глюкокортикоиди през първите 4 седмици на два интервала от време (седмици 2G и 52). След 2 седмици не е имало значителна разлика в ефикасността между двете групи, като съответно 72% и 70% са достигнали първичната крайна точка; на 52-та седмица степента на отговор на двете групи е съответно 66% и 55% (p=0.007). В проучването ADVOCATE ритуксимаб не е приложен повторно на 26-та седмица и ако ритуксимаб, който сега е признат от здравните власти като стандарт на лечение, бъде приложен отново, резултатите на 52-та седмица може да са неразличими.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

При пациенти с бъбречно заболяване изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) се повишава средно със 7,3 mL/min/1,73 m² (група с авакопан) и 4,1 mL/min/1,73 m² (група с преднизон) на седмица 52 ( p{{9} }.029), 50 пациенти с изходна eGFR по-малка или равна на 20 mL/min/1·73m² (27 пациенти са рандомизирани в група с авакопан и 23 група с преднизон) установяват, че средното увеличение на eGFR е 16,1 mL/min/1 ·73 m² (авакопан) и 7,7 mL/min/1·73 m² (преднизон), което допълнително подчертава потенциала на авакопан да помогне за подобряване на възстановяването на бъбречната функция.

След 52 седмици пациентите в групата на avacopan са получили обща доза от 1,7 g глюкокортикоиди и 3,8 g в групата на преднизон, еквивалентни на средни дневни дози от съответно 5 mg и 13 mg. Поради това е по-вероятно avacopan да се използва при лечението на тежко бъбречно заболяване и в тази ситуация е изключително важно да се сведе до минимум експозицията на глюкокортикоиди.

плазмен обмен

Ролята на плазмения обмен при лечението на ANCA-свързания васкулит остава спорна. Резултатите от MEPEX (2007 MEPEX рандомизирано проучване на плазмен обмен или висока доза метилпреднизолон като допълнителна терапия за тежък бъбречен васкулит .pdf), публикувани през 2007 г., показват, че в сравнение с режима, използващ интравенозни импулси на метилпреднизолон, добавянето на плазмено заместване намалява риск от краен стадий на бъбречно заболяване след 12 месеца. Въпреки това смъртността през първата година е по-висока и в двете групи: 27% в групата на плазмафереза ​​и 24% в групата на интравенозен метилпреднизолон. Тези високи нива на смъртност се дължат повече на инфекциозни усложнения, отколкото на характеристики на активно заболяване или васкулитни коморбидности.

Рандомизираното (но не заслепено) проучване PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) включва 286 пациенти с PR3 ANCA-асоцииран васкулит и 418 пациенти с MPO ANCA-асоцииран васкулит и неговата първична крайна точка е крайна Краен стадий на бъбречно заболяване или смърт. И двата резултата са усложнения на ANCA-свързания васкулит, които, ако се появят, обикновено не се появяват поне няколко години. Обратно, положителните ефекти от плазмения обмен при тежък белодробен и бъбречен синдром обикновено се проявяват през първите няколко седмици след започване на лечението. Поради това е малко вероятно PEXIVAS да покаже важни и трайни ползи от плазмения обмен, тъй като стандартните лечения за тази болестна проява вече имат значителна ефикасност. Освен това, концепцията, че плазменият обмен, добавен към стандартните грижи само в началото на лечението, значително ще промени резултатите години по-късно, е малко вероятно да бъде показана в проучвания.

Двадесет и осем процента от пациентите в групата на плазмен обмен и 31% от пациентите в контролната група са постигнали първичната крайна точка на краен стадий на бъбречно заболяване или смърт по време на средно проследяване от 2,9 години (p=0).27 ). Тези резултати не са накарали много клиницисти да променят възгледите си за ролята на плазмения обмен, а лекарите, които не са подкрепяли плазмения обмен преди изпитването, го цитират като доказателство, че лечението не си струва. Клиницистите, които все още вярват в потенциалната стойност на плазмения обмен, твърдят, че опитите са неподходящо предназначени да се справят с обстановката, в която плазменият обмен е най-подходящ, и затова те продължават да използват плазмен обмен. Следователно използването на плазмафереза ​​остава решение, базирано на центъра. Ако изобщо се използва, вероятно трябва да се използва в началото на лечението на критично болни пациенти и трябва да се използва в опитни среди, които са умели да намаляват значителния риск от инфекция.

Мета-анализ, който включва данни от проучвания, събрани в продължение на 40 години, съобщава, че пациентите със серумни концентрации на креатинин, по-високи или равни на 3,4 mg/dL, са по-малко склонни да развият краен стадий на бъбречно заболяване в рамките на 1 година, когато плазмен обмен е добавен към стандартното лечение. Потвърдени са също инфекции, свързани с плазмен обмен.

Метотрексат

Метотрексат се използва за предизвикване на ремисия при пациенти, при които други лечения са противопоказани, не желаят, лошо се понасят или не са налични. От 1992 г. до 2010 г. той често се използва при пациенти с локализирана грануломатоза с полиангиит (панел), но употребата му е намаляла значително, след като ритуксимаб беше одобрен за индуциране на ремисия през 2011 г. Метотрексатът изглежда е ефективен за индуциране на ремисия, когато се прилага в комбинация с глюкокортикоиди но никога не е бил тестван срещу лечение само с глюкокортикоиди в клинични проучвания с глюкокортикоиди. Вероятността от обостряне на заболяването след спиране на преднизон изглежда е висока. Въпреки това, в определени клинични ситуации (напр. разгара на пандемията от COVID-19), метотрексатът може да бъде полезна част от режима за индукция на ремисия при пациенти без тежък васкулит, свързан с ANCA. При пациенти с хронично бъбречно заболяване дозата на лекарството трябва да се намали и не трябва да се прилага никаква доза на лекарството при пациенти с eGFR по-малка или равна на 30 mL/min/1,73 m², тъй като рискът от токсичност на метотрексат е повишен при тази настройка .

В обобщение, през последните 20 години тенденцията в стратегиите за индукция на ремисия за ANCA-асоцииран васкулит се измести от зависимостта от циклофосфамид към ритуксимаб при пациенти със системно заболяване. Подчертават се също по-кратки курсове на глюкокортикоиди и режими, насочени към пълно намаляване и намаляване на глюкокортикоидите, въпреки че клиницистите все още могат да разчитат твърде много на тези режими на практика. Avacopan е важно допълнение към индукцията на ремисия и може значително да съкрати продължителността на експозицията на глюкокортикоиди. Всички пациенти, подложени на индукция на ремисия, трябва да използват триметоприм + сулфаметоксазол (TMP + SMX) или други подходящи антибиотични режими за профилактика по време на индукция на ремисия, тъй като TMP + SMX е не само ефективен за предотвратяване на инфекция с Pneumocystis jiroveci Ефективен и също ефективен за намаляване на честотата на бактериални инфекции при лекувани пациенти с ANCA-асоцииран васкулит.

Поддържане на ремисия

От 2021 г. насоки и препоръки, издадени от Американския колеж по ревматология/васкулитна фондация (ACR/VF) и Европейската лига на ревматологичните асоциации (EULAR), препоръчват използването на ритуксимаб като средство от първа линия за поддържане на ремисия. Проучването MainRitsan1 рандомизира пациенти, новодиагностицирани или връщащи се на ритуксимаб или азатиоприн след индукционна терапия с циклофосфамид. При 28-месечно проследяване 5% (ритуксимаб) и 29% (азатиоприн) от пациентите са имали тежък рецидив и профилите на безопасност на двата режима на лечение са сравними.

Проучването RITAZAREM произволно разделя пациентите, които са получили рецидив след индукционна терапия с ритуксимаб, на две групи. Едната група продължи да приема ритуксимаб, а другата премина на азатиоприн, за да поддържа ремисия. По време на период на проследяване от най-малко 3 месеца, рецидив на заболяването е регистриран при 15% от пациентите (останалите) и 38% от пациентите (сменени), а по-малко сериозни нежелани реакции са наблюдавани в останалата група, използваща събитие с ритуксимаб.

Ако ритуксимаб е противопоказан при пациента, азатиопринът остава подход от втора линия за поддържане на ремисия. Азатиопринът също играе централна роля в лечението на ANCA-асоцииран васкулит по време на бременност, тъй като лекарството се счита за безопасно за бременни жени. Проучването RIME сравнява азатиоприн плюс кортикостероиди за 48 месеца спрямо прекъсване след 24 месеца. Общите рецидиви и основните рецидиви на заболяването са по-чести в групата, получаваща по-кратки курсове на терапия, което подчертава ефикасността на удължения азатиоприн плюс глюкокортикоиди за поддържане на ремисия.

В проучването MAINRITSAN2 поддържането на ритуксимаб на фиксирани интервали (на всеки 6 месеца) е сравнено с персонализирано дозиране въз основа на промените в титрите на ANCA или повторна поява на CD19+ B лимфоцити. По време на проследяването броят на инфузиите беше намален до три в групата с персонализирано лечение и пет в групата с фиксиран интервал. Въпреки че пациентите в персонализираната група са имали по-висок процент на рецидив на заболяването при 17% в сравнение с 10% във фиксираната група, разликата не е статистически значима. Нито препоръките ACR/VF, нито EULAR поддържат персонализирани режими на ритуксимаб, но клиничната практика варира значително.

Освен това пандемията от COVID-19 също повлия значително на честотата на повторното лечение с ритуксимаб, което накара клиницистите да станат по-малко строги по отношение на повторното изчерпване на В-клетките. Решенията за това дали и кога да се проведе повторно лечение с терапии за изчерпване на В-клетките понастоящем се вземат въз основа на възприеманите от пациента рискови фактори за поява на заболяване и потенциалното въздействие на поява на заболяването върху индивида. За васкулит, свързан с ANCA, нито един поддържащ режим на отговор не е подходящ за всички пациенти.

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включително бъбречни заболявания. Получава се от изсушени стъбла наЦистанчеДезертикола, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата сафенилетаноидгликозиди, ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върху здравето на бъбреците.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често срещано усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при отстраняването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche спомагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища на възпалението, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанхата помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.