Управление на лекарствата при пациенти с намалена бъбречна функция

за повече информация:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR и др

Щракнете за ефектите на Cistanche при бъбречно заболяване

Бъбречна недостатъчностможе да намали екскрецията на лекарството и да увеличи риска от нежелани лекарствени реакции. Тази статия обсъжда факторите, които трябва да се имат предвид при предписване на пациенти с намаленабъбречна функцияили остро бъбречно увреждане.
Бъбреците играят основна роля за здравето на индивида, като функциите варират от регулиране на кръвното налягане и балансиране на електролитите до активиране на витамин D и производство на урина.

Множество фактори могат да намалят на пациентабъбречна функция, включително медицински състояния като диабет, хипертония и хронично възпаление на бъбреците, заедно с напреднала възраст. Често предписаните и без рецепта (OTC) лекарства като НСПВС, АСЕ инхибитори, инхибитори на протонната помпа (PPI), диуретици и антибиотици също могат да намалятбъбречна функция.

Намаленабъбречна функцияводи до по-бавно елиминиране на екскретираните през бъбреците лекарства, което води до повишени нива в кръвта и повишен риск от нежелани лекарствени реакции (които могат или не могат да останат забелязани), остро бъбречно увреждане или хоспитализация.

Нефротоксични лекарства

Нефротоксичните лекарства са агенти, които са вредни за бъбреците и могат потенциално да причинят пре-, интра- или пост-бъбречно увреждане.1,2 Пре-бъбречното увреждане се дефинира като увреждане, причинено на бъбрека или гломерула, обикновено когато притока на кръв към бъбрека е нарушен ограничено, вътрешнобъбречно увреждане се определя като увреждане, причинено от процес в бъбрека, а пост-бъбречно увреждане е увреждане, причинено на бъбрека, причинено от запушване на пикочните пътища.1,2 Някои примери за нефротоксични лекарства и агенти са показани в таблица 1.

Лекарства като НСПВС могат да причинят предбъбречно увреждане и трябва да се избягват при пациенти с намаленобъбречна функциятъй като дори кратки курсове могат потенциално да причинят остро бъбречно увреждане (ОПН) порадибъбречнапод перфузия.2 Токсичните ефекти върху бъбречните тубули от лекарства като аминогликозиди или циклоспорин са примери за интраренално увреждане, както и реакциите на свръхчувствителност.2 ​​Антихолинергичните лекарства, напр. амитриптилин, могат да причинят постренално увреждане поради задържане на урина в пикочния мехур .2 Общоприето е, че нефротоксичните лекарства трябва да се избягват при пациенти с увреденабъбречнафункциякато последствия отбъбречнатоксичността може да се окаже фатална.3

Натрупване на лекарства

Увреденбъбречнафункция може да повлияе отрицателно на екскрецията на лекарството заедно с абсорбцията, разпределението и клирънса на лекарството.4 Когато се намалибъбречна функциясе подозира, изходната бъбречна функция трябва да се оцени преди предписване на каквато и да е терапия, която изисква промяна на дозата, тъй като грешките в дозирането на лекарството са чести при пациенти с увреденабъбречна функция.3,4 Предизвикателствата, свързани с пациентите, страдащи от намаленибъбречна функцияпотенциално може да бъде предотвратено чрез използване на алтернативна медицина или чрез коригиране на дозата според нивото набъбречна функция.3,4

Могат да се предприемат редица подходи за промяна на дозите на лекарства с бъбречно изчистване, включително намаляване на дозата или удължаване на интервалите на дозиране на лекарството. Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Обединеното кралство), в него се посочва, че „тъй като клирънсът на прегабалин е право пропорционален на креатининовия клирънс, намаляването на дозата при пациенти с увредена бъбречна функция трябва да бъде индивидуализирано според креатининовия клирънс“, а таблицата е предоставени на предписващите.

Алтернативно, вместо намаляване на дозата при пациенти с намаленабъбречна функция,може да се предпише друга терапия. Например, предписване на линаглиптин, чиято дозировка не се влияе отбъбречна недостатъчност, а не други глиптини, които имат препоръки за промяна на дозата за нискабъбречна функция.

Cistanche е подходящ забъбречна функция

Лекарства, които губят ефикасност при намалена бъбречна функция

Някои лекарства имат намалена ефикасност, когатобъбречна функцияе намалена, включително често предписвани лекарства като тиазидни диуретици. Например, КХП за индапамид показва, че при пациенти, страдащи от тежкобъбречна недостатъчност(креатининов клирънс [CrCl] под 30 ml/min), лечението е противопоказано. Тиазидните и сродните диуретици са напълно ефективни само когатобъбречнафункцията е относително нормална или незначително увредена. Нитрофурантоинът е неефективен при CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Как трябва да се изчисли бъбречната функция?

Най-често използваните и често изчислявани оценки на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) за дозиране на лекарството са от уравнението на Cockcroft-Gault.5-6 Струва си да се отбележи, че оценките на GFR могат да бъдат значително повлияни от телесното тегло на пациента. Има различни други уравнения като Модификацията на диетата вБъбречнаЗаболяване (MDRD) за изчисляване на прогнозната GFR (eGFR), което не изисква измерване на теглото. MDRD е полезен при оценка на GFR при стабилно хронично бъбречно заболяване (CKD), но не е валидиран при остро бъбречно увреждане (AKI), по-напреднала или по-млада възраст, екстремно тегло или за дозиране на лекарства. ХБН се разделя на пет етапа с подразделение на етап 3 и се класифицира въз основа на GFR и съотношението албумин: креатинин (ACR).7-8 Този инструмент може да се използва за подпомагане на идентифицирането и управлението на прогресията на заболяването.

Резултатите от няколко ретроспективни проучвания предполагат, че използването на уравнението MDRD (eGFR) вместо метода на Cockcroft Gault често води до предписване на по-високи дози.{0}}Това е най-изразено при възрастните хора и тези с крайни стойности на телесна маса (бодибилдъри, хора с мускулна загуба, крехки възрастни хора). За лекарства, които са с висок риск и имат тесен терапевтичен прозорец, или за лица с висок риск, трябва да се използва най-консервативната цифра.11-12 Няма универсален метод за дозиране на лекарства във всички популации пациенти.

Цитатите на БНФбъбречнафункционални препоръки като eGFR и за повечето пациенти на по-млада възраст, средно телосложение и ръст това е достатъчно. Въпреки това, ключов момент, който трябва да се отбележи при предписване на възрастни хора, както и при лекарства с нисък диапазон/висок риск, BNF препоръчва използването на CrCl, т.е. уравнението на Cockcroft-Gault.3

Формулата на Cockcroft-Gault е показана на фигура 1; това е предпочитаният метод за оценкабъбречнафункция при изчисляване на лекарствените дози при пациенти сбъбречна недостатъчносткоито са в напреднала възраст или с екстремна мускулна маса. Използвайки дабигатран като пример, Фигура 2 показва как препоръките за дозиране на лекарството са различни в зависимост от това дали се използва eGFR или изчислен CrCl. Необходимо е повишено внимание, когато се предписва на лица в напреднала възраст или с екстремно телесно тегло. Използвайки примера на Фигура 2, рискът от кървене става по-висок, ако се основава на правилната дозировкабъбречнафункцията не се използва.

Колко голям е проблемът с предписването на външни препоръки при намалена бъбречна функция?

Индуцираната от лекарства нефротоксичност е сериозен и преобладаващ проблем в клиничната практика. Лекарствата са потенциална причина за 60 процента от случаите на AKI.13 Предизвикано от лекарствабъбречнанарушенията са по-чести при пациенти с намаленабъбречна функциякато пациенти над 65 години.13,14 В проучване на 594 пациенти на възраст над 65 години с eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">бъбречна функция.14 ​​Като цяло бяха открити 70 лекарства, които се нуждаят от преглед, дозите им се променят или трябва да бъдат спрени. Класовете лекарства, които представляват най-много грешки, са средствата за понижаване на липидите (30 процента) и АСЕ инхибиторите/ангиотензин-рецепторните блокери (26 процента), следвани от тиазидите (17 процента) и лекарствата за остеопороза (14 процента). Авторите заключават, че клиницистите може да не са наясно с важността на приемабъбречнафункция предвид при предписване на лекарствена терапия.

По-скорошно напречно проучване, проведено от Wood et al. има за цел да проучи степента на предписване на външни препоръки за пациенти на възраст над 65 години с намаленабъбречна функцияв първичната медицинска помощ.15 Данните за тази група пациенти са записани от 80 общи практики и са идентифицирани два вида лекарства във всяка категория, които трябва да се избягват (метформин, алендронова киселина); изисква намаляване на дозата (габапентин/прегабалин, симвастатин); би било неефективно, ако пациентът беше намалилбъбречна функция(тиазиди, нитрофурантоин); или са били свързани с чести нежелани лекарствени реакции при намалена бъбречна функция (НСПВС, АСЕ инхибитори/ангиотензин-рецепторни блокери). Това проучване установи, че намалената бъбречна функция не е взета предвид при предписване и препоръчителните указания за предписване (напр. BNF) не са спазени при 4-40 процента от пациентите на възраст над 65 години и 24-80 процента от пациентите на възраст над 85 години, въпреки че повечето от тези пациенти са имали скорошни изследвания на бъбречната функция. В крайна сметка това би могло да има отрицателен ефект върху безопасността на пациентите, водещо до повишена чувствителност към тези лекарства, повишаване на нивата на лекарството в кръвта или алтернативно да направи лечението неефективно. В тези случаи клиницистите биха могли или да намалят дозата на лекарството, използващо BNF или препоръките на SmPC, или да предпишат алтернативна терапия, за да намалят вероятността от нежелани събития, които биха могли да доведат до увреждане на пациента.15

Лекарства и остро бъбречно увреждане

AKI се определя като внезапно спаданебъбречнафункция, водеща до повишаване на концентрацията на серумен креатинин и други отпадъчни продукти.16 С прогнозни разходи за NHS от £620 милиона, AKI се наблюдава при 13-18 процента от всички хоспитализации.17Таблица 2 изброява рисковите фактори, които могат предразполагат индивида да страда от AKI.17 Някои лекарства, например НСПВС и АСЕ инхибитори, могат да причинят AKI и имат потенциала да станат вредни, акобъбречнафункцията е нарушена. Лекарствата, които се изчистват през бъбреците, могат да се натрупат до високи плазмени нива, потенциално водещи до токсичност или допълнително изостряне на отрицателните ефекти върху бъбреците.18,19 Мерките за предотвратяване на AKI за тези, които са най-уязвими, особено крехките възрастни хора, са изброени в таблица 3; те могат да бъдат полезни за тези, които живеят в жилищни и старчески домове.

Кои лекарства се нуждаят от корекция при намалена бъбречна функция?

Списък с често предписвани лекарства и тяхното препоръчително управление при бъбречно заболяване е показан в таблица 4.18,20,21. Това не е изчерпателен списък, но дава представа за вида решения, които трябва да се вземат, и нещата, които трябва да се вземат предвид във връзка с лекарствената терапия. Трябва да се вземат допълнителни предпазни мерки, ако е необходима контрастна материя за изображения. Европейското дружество по урогенитална радиология издаде насоки по този въпрос, в които се посочва, че при някои пациенти приемът на метформин трябва да се спре 48 часа преди използването на контрастна материя и да се започне отново 48 часа след това.22

Как могат да бъдат напомнени на предписващите лекари за коригиране на дозата на лекарството и избягване при бъбречно заболяване?

Предписващите трябва да си изградят навика да мислятбъбречна функция,особено за всеки пациент на възраст 65 години или повече при започване на ново лечение или преразглеждане на лекарства. От жизненоважно значение е да се записва актуален CrCl. Има няколко инструмента, които могат да се използват в клиничната информационна система за обща практика (CIS), които могат да помогнат на клиницистите при вземането на подходящи решения за предписване по отношение на намаленитебъбречна функция.Вградениятбъбречнакалкулаторите в EMIS и TPP SystmOne попълват и използват идеалното телесно тегло. Има и уеб/базиран на приложение калкулатор, който може да се използва, наречен MDCalc.23

Пациентите с хронично бъбречно заболяване трябва да имат клиничен код, добавен към тяхното досие, което да улесни идентифицирането им с прост доклад и да гарантира, че имат редовно наблюдение като част от Рамката за качество и резултати (QOF). Отзоваванията могат да се добавят към досиетата на пациентите, когато е необходимо постоянно наблюдение. След това член на екипа може да поеме отговорността да осигури контакт с тези пациенти и извършването на кръвни тестове, за да се осигури безопасно и ефективно предписване.

В досието на пациента може да се настрои напомняне. Това ще се покаже на началния екран при достъп до записа на пациента. Превръщането му в напомняне с висок приоритет ще позволи да бъде видимо за службите извън кабинета на личния лекар, например клиника извън работното време. Недостатък на използването на напомняния може да бъде натрупването на данни на началния екран, което може да доведе до пропускане на важна информация. Препоръчва се само подходящи и приложими данни да се добавят към началния екран и всичко, което вече не е необходимо, трябва да се премахва. Подобна опция е използването на планове за пациенти в рамките на SystmOne. Това са жълти изскачащи кутии, които се появяват в долния десен ъгъл на екрана; те обаче се появяват само ако отделният потребител ги е включил в настройките си.

Използването на инструменти за подпомагане на вземането на решения има своето място в общата практика. Примери за такъв наличен в момента софтуер включват ScriptSwitch и OptimiseRx. Те са интегрирани в CIS и са полезни за информиране на предписващите лекари за многобройни предварително програмируеми предупреждения, включително предписване от формуляра и предупреждения при предписване на лекарства на пациенти с увреденабъбречнафункциикогато е необходимо коригиране на дозата или когато лекарствата са противопоказани и трябва да бъдат спрени. Тези инструменти обаче разчитат на точно и актуално кодиране. Друга софтуерна програма е STOPP/START, която може да бъде интегрирана в SystmOne и може да подпомогне прегледите на лекарствата. Пример за предупреждение би бил пациент на дългосрочно лечение с дигоксин в доза над 125 µg дневно с eGFR под 30 ml/min/1,73 m2. Този протокол може да бъде достъпен чрез присъединяване към Frailty Organisation Group.24

Cistanche продукти забъбречна функция

Резюме

Необходимо е внимание и предпазливост при предписване на пациенти с намаленабъбречна функциякакто и за възрастни хора/тези с екстремно телесно тегло. За да се намали рискът от токсичност, изчисленият CrCl трябва да се използва за оценка на нивото набъбречнафункция. Това трябва да подпомогне решенията за предписване/дозиране и да помогне, когато са необходими корекции на лекарствата в случаи на временно (т.е. AKI) или трайно намаленобъбречна функция.

От: „Лекарствено управление при пациенти с намаленабъбречна функция' отADEEM AZHAR и др

---Prescriber февруари 2019 г., prescriber.co.uk

Препратки

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Потенциални ренопротективни ефекти на силимарин срещу нефротоксични лекарства: преглед на литературата. J Pharm Pharm Sci 2012; 15 (1): 112–23.
2. Rull G. Предписване на лекарства вбъбречна недостатъчностинформация. Търпелив. инфо. септември 2016 г. Достъпен от: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Предписване вбъбречна недостатъчност. БНФ 76. септември 2018–март 2019, с. 19–21.
4. Munar M, Singh H. Корекции на дозирането на лекарства при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Am Fam Physician 2007; 75: 1487–96.
5. Jones GRD. Оценяванебъбречнафункцияза решения за дозиране на лекарства. Clinical Biochem Rev 2011; 32 (2): 81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Прогноза за креатининовия клирънс от серумния креатинин. Нефрон 1976; 16: 31–41.

7. Национален институт за високи постижения в здравеопазването и грижите. Хронично бъбречно заболяване при възрастни: оценка и управление. CG182. Юли 2014 г. (актуализиран януари 2015 г.). Достъпно от: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за ХБН. Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int 2013; 3 (1): 1–150.

9. Hellden A, et al.Бъбречнафункцияоценки и препоръки за дозиране на дабигатран, габапентин и валацикловир: проучване за симулация на данни, фокусирано върху възрастни хора. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Достъпно от: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. Последици от използването на уравнението MDRD или CKD-EPI вместо уравнението на Cockcroft-Gault за оценкабъбречнафункцияи коригиране на дозата на лекарството при пациенти в напреднала възраст. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. Сравнителна оценка на уравнението на Cockcroft-Gault и модификацията на диетата вБъбречнаУравнение за изследване на заболяването (MDRD) за дозиране на лекарства: становище на Нефрологичната практика и изследователска мрежа на Американския колеж по клинична фармация. Фармакотерапия 2011; 31: 1130–44.
12. Spruill W, et al. Сравнение на изчислената скорост на гломерулна филтрация с изчисления креатининов клирънс при дозирането на лекарства, изискващи корекции при пациенти в старческа възраст с намаляващабъбречнафункция. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6: 153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Индуцирано от лекарствабъбречнаразстройства. J Renal Inj Предишна 2015; 4 (3): 57–60.
14. Wood SI, et al. Предозираме ли нашите възрастни пациенти с наистина екскретирани лекарства в първичната медицинска помощ? Int J Pharmacy Pract 2011; 19 (Допълнение 2): 38–64. Достъпно от: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Приложение на препоръките за предписване при възрастни хора с намаленабъбречна функция: напречно изследване в общата практика. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Остра бъбречна травма. BMJ Най-добра практика. Юни 2018 г. Достъпен от: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Национален институт за високи постижения в здравеопазването и грижите. Остро бъбречно увреждане: превенция, откриване и лечение. CG169. Август 2013 г. Достъпен от: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Помислете за бъбреците. Насоки за оптимизиране на лекарствата при пациенти с остро бъбречно увреждане. Март 2016 г. Достъпно от: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Избор на NHS. Остра бъбречна травма. Април 2016 г. Достъпен от: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Компендиум за електронни лекарства (eMC). Достъпно от: https://www.medicines.org.uk/emc
21. База данни за бъбречни лекарства. Достъпен от: https://renaldrugdatabase.com/
22. Насоки на Европейското дружество по урогенитална радиология (ESUR). Достъпен от: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Креатининов клирънс (уравнение на Cockcroft-Gault). Достъпно от: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Академия за подобряване. Присъединяване към SystmOne Frailty Organisation Group и изтегляне на протокола STOPP. Август 2015 г. Достъпно от: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ealthy_ageing/STOPP percent 20SystmOne percent 20How percent 20to percent 20Guide.pdf