Лекарствено лечение на автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване

РЕЗЮМЕ

Автозомно доминантнополикистоза на бъбрецитее най-често срещаниятгенетично бъбречно заболяване засягащи възрастните. Приблизително 60% от пациентите се развиватбъбречна недостатъчностдо 60 години порадибавноразширяващи се бъбречни кисти. Здравословен начин на живот истрог контрол на кръвното наляганебавен растеж на бъбречната киста. Тезиинтервенциите могат да бъдат ефективни принамаляване на прогресията до бъбречна недостатъчностисърдечно-съдови заболявания, особено ако е започнало в ранна зряла възраст.Толваптан, вазопресинов рецепторен антагонист, забавя растежа на бъбречните кисти и намаляването наизчислена скорост на гломерулна филтрация с 1 mL/минута/1,73 m2 на година. Показан е при пациенти схронично бъбречно заболяванекоито са привисок риск от прогресиядо бъбречна недостатъчност.Хронична бъбречна болкае често срещано и може да се управлява с аналгетици и от болкаспециалисти ако огнеупорни

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ ЦИСТАНЧ ЗА ДОКАЗАНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Въведение

Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване(ADPKD) е най-честата генетична причина заЕтап 5 на хронично бъбречно заболяване (бъбречна недостатъчност) привъзрастни, което представлява 6,4% от австралийците, получаващихронична диализа или подложени на трансплантация. Това еедногенно разстройство, дължащо се на варианти на зародишна линия в дветегенът PKD1 или PKD2, за който се смята, че се носи от25, 000 австралийци. Основната клинична проявае образуването на стотици микроскопични течностизапълнени бъбречни кисти по време на детството, които растатбавно. Шестдесет процента от пациентите развиват масивнауголемяване на бъбреците, хронична болка, хипертония,сърдечно-съдови заболявания и бъбречна недостатъчност, както идруги извънбъбречни прояви, до шестото десетилетиена живота (виж карето). Диагнозата ADPKD е типичнанаправени при млади възрастни с положителна фамилна анамнезакоито имат множество бъбречни кисти, открити на бъбрекултразвук, извършен за скрининг (виж карето). Генетичентестването се изисква само за подпомагане на семейното планиранеили ако има диагностична несигурност.Етап 5 на хронично бъбречно заболяване е основната причинана увреждане и смърт при пациенти с ADPKDи обикновено се предшества от прогресивен спадв изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR)с приблизително 2,5 ml/минута/1,73 m2 на годинамежду второто и четвъртото десетилетие от живота.Насърчаване на млади възрастни с ADPKD да се ангажиратв тяхното здраве по време на ранния асимптоматичен периодпредоставя най-добрата възможност за значително забавянепоявата на бъбречна недостатъчност и предотвратяване на сърдечно-съдовизаболяване. По-специално, има добри доказателства за товапромени в начина на живот (спиране на тютюнопушенето, теглонамаляване, с цел индекс на телесна маса по-малък от25 кг/м2 , намаляване на хранителния прием на натрий до80–100 mmol/ден и редовна физическа активност) бавнорастеж на бъбречни кисти и влошаване на бъбречната функция.Осигуряване на образование чрез информационни листове на PKD Австралия игенетично консултиране също се препоръчва.

 Типични признаци на автозомно-доминантна поликистозазаболяване на бъбреците

• Млад асимптоматичен възрастен с фамилна анамнеза за автозомно доминантна поликистозазаболяване на бъбреците• Множество, двустранни бъбречни кисти при ултразвук – отговарящи на Pei–Ravine unifiedултразвукови критерии2 • Прогресивни симптоматични усложнения при приблизително 60% с напредване на възрастта (бъбрециболка, хронично бъбречно заболяване, хипертония или бъбречна недостатъчност)

• Различни извънбъбречни усложнения: аневризми (вътречерепни 6–20%; аортни 5%), извънбъбречниcysts (hepatic >90%, 5% симптоматично), дивертикуларна болест (40%), коремни хернии(ингвинална, инцизионна или пара-умбиликална 45%) и депресия (до 60%)

• Повишен риск от преждевременно сърдечно-съдово заболяване (50%) поради хипертония, хроничнабъбречно заболяване или аномалии на сърдечните клапирастеж на множество бъбречни кисти и ендотелнидисфункция. При млади възрастни, двугодишен скрининг накръвно налягане от доставчик на здравни услуги или у домаизползването на валидиран монитор е един възможен подходза скрининг за хипертония. Ранно откриване илечението на хипертония има значителни ползи,тъй като предотвратяват левокамерната хипертрофия, намаляваталбуминурия и бавен растеж на бъбречната киста.

Лечението на хипертонията е стандартнонасоки и трябва да бъдат интегрирани с рутинатаскрининг за други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания(като хиперлипидемия и нарушена глюкозатолерантност).2 Класове лекарства от първа линия за лечениехипертонията са блокери на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (АСЕ инхибитори или ангиотензин).рецепторни антагонисти).2 Изборът на лекарства от втора линияе съобразен със специфични обстоятелства на пациента. Напротивспоред историческото мнение добавянето на тиазидни диуретициили блокери на калциевите канали не е противопоказанокато лекарства от втора линия и могат да се използват вкомбинация с ангиотензин блокери.2,3

При пациенти с ранен стадий на заболяването(eGFR >60 mL/min/1,73 m2 ), препоръчителнатацелевото кръвно налягане е между 120/70 mmHg и130/80 mmHg. При пациенти, които могат да понасят по-нискикръвно налягане без значително замаяност,може да се определи цел от 110/75 mmHg.2 За такивапо-ниски цели, домашно наблюдение с помощта на валидиранинструментът е добър метод за наблюдениекръвно налягане. При пациенти с напреднало заболяване(eGFR 25–60 mL/min/1,73 m2 ), цел за кръвно наляганеот 120/70 mmHg до 130/80 mmHg е подходящо.2

Модифициращи заболяването лекарства за забавянепрогресия на заболяването

Аргинин вазопресинът подобрява постнаталноторастеж на бъбречни кисти. Толваптанът е специфиченперорален рецепторен антагонист на вазопресин тип 2 ие показан при пациенти с ADPKD с висок рискза развитие на бъбречна недостатъчност (вижте ФармацевтичниКритерии за възстановяване на разходите по схемата за обезщетения, таблици 1–2).Регулаторното одобрение се основава на резултатите отдве големи фаза III многоцентрови рандомизирани контролираниопити (TEMPO 3:4 и REPRISE), които показаха, четолваптан намалява годишния спад на eGFRс приблизително 1 mL/минута/1,73 m2 в сравнение сплацебо (Таблица 3).4-6

Основният неблагоприятен ефект на толваптан е масивенаквареза (среден обем на урината 5–7 L/ден) порадинецелевото потискане на медиираното от вазопресинреабсорбция на вода в събирателния канал. Това се случвапри всички пациенти и изисква поведенческа адаптация къмувеличете дневния прием на течности. Най-малко 23% от пациентитев крайна сметка прекратете приема на толваптан поради въздействиетовърху ежедневието. Около 5% от пациентите развиват обратимо заболяванеидиосинкратична чернодробна токсичност, така че мониториране на черния дробфункция е от съществено значение. Трябва да се извърши предизапочване на лечение, всеки месец през първите 18 месеца ислед това три месеца до живот, като продължавате да получаватетолваптан. Поддържането на адекватна хидратация също намалявавазопресин, но висококачествени доказателства сочат товапиенето на повече от 2–2,5 L вода на ден небавно прогресиране на заболяването при пациенти с ADPKD.6

Фармакологично управление наболки в хълбока, корема или гърба

Болки в хълбока, корема или гърба изпитват 60%пациенти с ADPKD преди 40-годишна възраст.Остра и тежка ноцицептивна хълбочна, коремна илиболката в гърба обикновено означава остро бъбречно събитие:

• разкъсването на киста на бъбрека, което често сесвързани с макроскопска хематурия

• бактериална инфекция на пикочните пътища или бъбречна киста

• бъбречна колика поради камък в бъбрека.

Подходящи изследвания (образна диагностика, среден потокпроба от урина за микроскопия и култура) може да бъдеизползвани за лесно диагностициране на тези проблеми. За разлика,хроничната болка в хълбока, корема или гърба е комплексна(състоящ се от ноцицептивен, невропатичен и ноципластиченелементи). Той варира в интензивност, продължителност и качество,с епизоди, възникващи внезапно и необяснимо.Това може да бъде изтощително и да причини психическо и физическоумора, намалено качество на живот и депресия. TheМеханизмите на хроничната болка са многофакторни:

• разтягане на бъбречната капсула или интрареналнозапушване поради разширяващи се кисти

• механична аксиална болка, причинена от необичайнопоза поради големи бъбреци (с известно теглодо 1-3 кг)

• болка, несвързана с бъбреците (ингвинална херния,тежка поликистоза на черния дроб, гастроезофагеален рефлукс или дивертикулит).

Хронична болка в хълбока, корема или гърба при пациенти сADPKD често се пренебрегва от доставчиците на здравни услугии трябва да се изследва при всяко клинично посещение.Лечението трябва да започне с внимателно клинично изследванеоценка, включително идентифициране на всички очевиднимедицински причини и биопсихосоциални фактори,като наличие на тревожност или депресия, липсасоциална подкрепа и предишен опит с болка.7 Поради липса на конкретни доказателства, фармакологичниуправлението трябва да следва терапевтичните указанияза овладяване на хронична неракова болка (използвайки aмногоизмерен подход с последователен опитна аналгетиците – парацетомол, нестероидни антивъзпалителни лекарства (НСПВС) и след това адюванти).7 Въпреки това има някои практически точки, специфични зауправлението на ADPKD:

• употребата на НСПВС трябва да се ограничи до aмаксимум пет непрекъснати дни на лечениена епизод на болка при хронично бъбречно заболяванеЕтапи 1–3 и за всеки отделен случай в Етапи4–5, за да се намали рискът от утаяване на остро заболяванехронична бъбречна недостатъчност• аналгетичната доза трябва да се коригира в съответствие скъм скоростта на гломерулна филтрация

• при някои пациенти голяма доминираща бъбречна киста(>5 см в диаметър) може да е причина за болката,и аспирация на киста от интервенционален рентгенологможе да бъде много ефективен

• болка, рефрактерна на аналгетици, е разумнаповторна оценка и обмисляне на насочване към aспециалист по болки..

Заключение

ADPKD е често срещано генетично бъбречно заболяване иангажирането на пациентите с личния им лекар е наложителноподобряване на дългосрочните резултати. При млади безсимптомнопациенти, фокус върху промени в начина на живот,мониториране и лечение на кръвното налягане иизбраната употреба на модифициращи заболяването лекарства намалява рискана бъбречна недостатъчност и сърдечно-съдови заболявания. Хроничнаболката е често срещан и пренебрегван клиничен проблемв АДПКД. Разпознаване на болката и предоставяне на ефективнафармакологичното управление може значителноподобряване на благосъстоянието на хората с ADPKD.

Конфликти на интереси: Гопи Ранган беше директоризследовател на безвъзмездни средства от Националното здравеопазване иСъвет за медицински изследвания на Австралия и проведеноклинично изпитване за предписан прием на вода при ADPKD(GNT1138533, проучване PREVENT-ADPKD). Той също беше аглавен изследовател на грант за провеждане на клинично изпитванепо предписан прием на вода в АДПКД финансиран от ДанонИзследвания (Франция, производител на бутилирана вода). Тойе председател, Научен консултативен съвет, PKD Австралия (непотребителска група с печалба за пациенти с ПКД). Той есъщо и изследовател на място за клинични изпитвания, проведени столваптан и получател на безвъзмездно финансиране от научни изследванияOtsuka Австралия (производител на толваптан).

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop