Изследване на молекулярни мишени при диабетно бъбречно заболяване Ⅱ

Нови молекулярни цели и възможности за лечение

Разработени са много нови проспективни терапевтични средства и някои от тях са били подложени на клинични изпитвания.

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ ВЪРШЕКАЧЕСТВЕНО 25% ECHINACOSIDE CISTANCHE ЗА БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ

Бардоксолон метил

Лечение на DKDсе фокусира върху потискане на влошаването на бъбречната функция. Бардоксолон метил е първият агент, който показва подобрение на GFR в клинични изпитвания, което привлича вниманието.

Бардоксолон метил е синтетичен тритерпеноид, който активира транскрипционния фактор ядрен фактор еритроиден 2-свързан фактор 2 (Nrf2), който има противовъзпалителни и антиоксидантни ефекти. Kelch-подобен ECH-свързан протеин 1 (Keap1) образува убиквитин Е3 лигазен комплекс с Cul lin3 и полиубиквитинира Nrf2 в цитоплазмата. При нормални условия Nrf2 постоянно се разгражда. Въпреки това, при оксидативен стрес, реактивните цистеинови остатъци на Keap1 са директно модифицирани и активността на убиквитин Е3 лигаза намалява, което води до стабилизиране на Nrf2. След това Nrf2 се премества в ядрото и се свързва с елемента на антиоксидантния отговор с малък мускулноапоневротичен фибросарком и индуцира експресията на своите целеви гени [41]. Nrf2 регулира експресията на повече от 250 гена, включително тези, кодиращи антиоксидантни и фаза 2 детоксикиращи ензими и свързани протеини, като каталаза, супероксид дисмутаза, уридин 5'-дифосфо-глюкуронозилтрансфераза, NAD(P)H: хинон оксидоредуктаза{{23 }}, хемоксигеназа-1, глутамат цистеин лигаза, глутатион S-трансфераза, глутатион пероксидаза и тиоредоксин [42]. Бардоксолон метил индуцира конформационни промени в Keap1, които позволяват на Nrf2 да се премести в ядрото и да прояви противовъзпалителни и антиоксидантни ефекти. Съобщава се, че Nrf2 потиска възпалителния отговор на макрофагите чрез блокиране на транскрипцията на провъзпалителни цитокини [43]. Бардоксолон метил също блокира NF-κB пътя чрез потискане на инхибитора на NF-κB киназната субединица [44].

Бардоксолон метил е разработен за първи път като противотуморно средство. Въпреки това, в клинично изпитване за злокачествено заболяване, беше установено, че повишава eGFR, така че изследването му се разшири до бъбречната област. Бардоксолон метил е свързан с противовъзпалителни и антиоксидантни фактори; следователно е взета предвид неговата ефикасност при DKD, тъй като и двата фактора влияят на прогресията на DKD. Във фаза 2 BEAM (52-седмица на лечение с Bardoxol one Methyl: Бъбречна функция при ХБН/диабет тип 2) клинично изпитване, бардоксолон метил значително повишава eGFR на пациенти с диабет тип 2 и CKD, чиято eGFR е 20 до 45 mL в минута на 1,73 m2 телесна повърхност [45]. Въпреки това клиничното изпитване фаза 3 BEACON (Оценка на бардоксолон метил при пациенти с ХБН и захарен диабет тип 2: появата на бъбречни събития), включващо пациенти с диабет тип 2 и стадий 4 на ХБН, беше прекратено преждевременно поради високия процент на сърдечно-съдови събития в пациенти, получаващи бар доксолон метил [46]. Последващите анализи разкриха, че повишеният изходен B-тип натриуретичен пептид и предишна хоспитализация за сърдечна недостатъчност са рискови фактори за сърдечно-съдови събития, свързани с лечението с бардоксолон метил [47]. В Япония беше започнато друго клинично изпитване фаза 2, TSUBAKI (Изследване фаза 2 на Bardoxolone Methyl при пациенти с ХБН и диабет тип 2), което включваше само пациенти с диабет тип 2 и ХБН стадий 3-4 без предишни сърдечно-съдови рискови фактори [48]. Метиловата група на бардоксолон в това проучване показва значително увеличение на GFR, измерено чрез клирънс на инулин, без сърдечно-съдови смъртни случаи или случаи на сърдечна недостатъчност. Това проучване предполага, че бардоксолон метил може да бъде безопасно и ефективно лекарство за пациенти с DKD без съответните рискови фактори. За да се проучи безопасността и ефикасността му в дългосрочен план, се провежда проучване от фаза 3, AYAME (изследване от фаза 3 на бардоксолон метил при пациенти сДиабетно бъбречно заболяване) изпитание, в момента е в ход.

Някои клинични проучвания съобщават, че бардоксолон метил повишава албуминурията [49], вероятно в резултат на повишаването на GFR [50]. Намаляването на реабсорбцията на албумин в проксималните тубули облекчава възпалението на проксималните тубули, което може да е свързано с подобряването на GFR [49,50]. Въпреки това, все още не е добре разбрано дали повишаването на GFR и албуминурията влияят протективно на DKD за дълъг период от време. Очаква се изпитанието AYAME да изясни тези точки.

Антагонисти на ендотелин-1 рецептор А

ET-1 е вазоконстрикторен пептид, който се секретира главно от ендотелни клетки и действа чрез два типа рецептори: ET-A и ET-B рецептори. Съобщава се, че ET-1 свива аферентните артериоли по-силно от еферентните артериоли чрез ET-A рецептори в миши модел [51]. Активирането на ET-A рецептор също допринася за пътищата на проапоптоза, което води до загуба на подоцити, албуминурия и разрушаване на гломерулни капиляри in vivo [52]. ET-1 уврежда васкулатурата, предизвиква фиброза и насърчава възпалителната клетъчна инфилтрация, а в мезангиалните клетки ET-1 причинява пролиферация и натрупване на извънклетъчен матрикс [53]. Поради това се предполага, че антагонистите на ET-A рецептора могат да бъдат терапевтични средства за DKD. Въпреки това, ASCEND (рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, паралелно групово проучване за оценка на ефекта на антагониста на ендотелиновия рецептор авосентан върху времето за удвояване на серумния креатинин, краен стадий на бъбречно заболяване или смърт при пациенти с диабет тип 2 Мелитус и диабетна нефропатия) фаза 3 клинично изпитване е прекратено преждевременно поради повишена честота на сърдечно-съдови събития в групата на авосентан, главно застойна сърдечна недостатъчност и претоварване с течности [54]. Висока доза авосентан може да бъде неадекватно селективна за ET-A рецептора и да блокира ET-B рецепторите, които инхибират реабсорбцията на натрий в проксималните тубули и събирателните канали. Въз основа на този резултат, антагонист с по-висока ефикасност и селективност за ET-A рецептора, атрасентан, беше изследван в краткосрочен план и беше установено, че намалява албуминурията, без да причинява значително задържане на течности [55]. След това започва клиничното изпитване SONAR фаза 3 на атрасентан [56]. В проучването SONAR (Study Of Diabetic Nephropathy With Atrasentan), повлиялите се от атрасентан, които са наблюдавали намалена албу минурия без задържане на течности по време на първоначалния 6-седмичен отворен период, са включени и рандомизирани. По време на средно проследяване от 2,2 години, атрасентан значително понижи риска от удвояване насерумен креатининиESKDв сравнение с плацебо. Дори при този подход на предпазливост, приемането в болница за сърдечна недостатъчност е по-често в групата на атрасентан, което показва необходимостта от внимателно наблюдение. Антагонистите на ET-1 рецептор А изискват стратегия за контролиране на задържането на течности, за да се осигури безопасна употреба.

Понастоящем spartan, двойно действащ ангиотензин и ендотелинов рецепторен антагонист, който може да инхибира както ET-A рецепторите, така и ангиотензин II тип 1 рецептора на RAS, се изследва във фаза 3 клинични изпитвания срещу фокална сегментна гломерулосклероза (DUPLEX [A Randomized, Multicenter, Двойно-сляпо, паралелно, активно контролно проучване на ефектите на Sparsentan, двоен ендотелинов рецепторен и ангиотензин рецепторен блокер, върху бъбречните резултати при пациенти с първична фокална сегментна гломерулосклероза] и имуноглобулин А нефрит (PROTECT [A Study of the Ефект и безопасност на Sparsentan при лечението на пациенти с IgA нефропатия], проучване). Когато станат достъпни, тези резултати могат да дадат представа за стратегии за контролиране на задържането на течности.

Пентоксифилин

Пентоксифилинът е неспецифичен инхибитор на фосфодиестераза (PDE), използван клинично за лечение на периферни съдови заболявания. Инхибирането на активността на PDE повишава нивата на цикличния аденозин-3,5-монофосфат и активира протеин киназа А, което води до намаляване на производството на провъзпалителни цитокини. Пентоксифилинът модулира нивата на TNF- и други провъзпалителни цитокини, включително IL-1, IL-6, интерферон и други молекули като ICAM1, васкуларна клетъчна адхезионна молекула 1 (VCAM1) и С-реактивен протеин [ 57]. Неговият противовъзпалителен ефект може да предпази от DKD и много клинични проучвания показват, че има терапевтични ефекти при DKD. Проучването PREDIAN (Пентоксифилин за ренопротекция при диабетна нефропатия) при пациенти с диабет тип 2 и ХБН G3–4, приемащи стандартни RAS инхибитори, съобщава, че 2 години лечение с пентоксифилин значително забавя спада на eGFR и намалява албуминурията и уринарната екскреция на TNF-[58]. ]. Наскоро беше съобщено, че провъзпалителните цитокини TNF- и подобен на тумор некрозисфактор слаб индуктор на апоптоза намаляват бъбречната експресия на Klotho, медиирана от NF-κB при мишки и клетъчни култури [59]. Скорошен post hoc анализ на проучването PREDIAN също показа значително увеличение на концентрациите на Klotho в серума и урината [60]. Това също може да е свързано с бъбречните ефекти на пентоксифилин. В момента се провежда по-голямо рандомизирано клинично изпитване (правителствен идентификатор: NCT03625648), за да се изследва времето до ESKD или смърт.

Инхибитори на киназа-1, регулиращи сигнала на апоптозата

Апоптозна сигнал-регулираща киназа (ASK) -1, серин/треонин киназа, е сигнална киназа нагоре по веригата на p38 MAPK и c-Jun N-терминална киназа (JNK). ASK-1 обикновено се свързва и потиска от тиоредоксин, антиоксидантен протеин. Въпреки това, при оксидативен стрес, окисленият тиоредоксин се дисоциира от ASK-1, като го активира. Пътищата p38 MAPK и JNK надолу по веригата индуцират апоптотично, възпалително и фиброзно сигнализиране. Повишеното активиране на p38 MAPK при DKD е доказано при анализи на бъбречна биопсия при хора [61]. В eNOS нокаут миши модел на DKD, фармакологичното инхибиране на ASK-1 спря прогресивния спад в GFR и намали албуминурията чрез намаляване на апоптозата и фиброзата в гломерулните и тубулоинтерстициалните отделения и запазване на плътността на подоцитите [61]. Клинично изпитване фаза 2 на selonsertib, селективен инхибитор на ASK-1, не установи разлика в първичния резултат, промяна от изходното ниво на eGFR на 48-та седмица, между групите на selonsertib и плацебо [62]. Въпреки това, неочакван рязък спад в eGFR се наблюдава през първите 4 седмици в групата на 18-mg селонсертиб, което може да е объркало първичния резултат. Смята се, че острият ефект на селонсертиб върху концентрацията на креатинин е резултат от инхибиране на протеините за екструдиране на множество лекарства и токсини 1 и 2 K. Анализът post hoc разкрива, че скоростта на намаляване на eGFR между 4 и 48 седмици е намалена със 71% за { {23}}mg селонсертиб група спрямо групата на плацебо. Ефектите върху съотношението албумин към креатинин в урината не са потвърдени. Клиничното изпитване MOSAIC (Проучване, оценяващо ефикасността и безопасността на Selonsertib при участници с умерено до напреднало диабетно бъбречно заболяване) фаза 2b е в ход при пациенти с диабет тип 2 с умерено до напреднало DKD, за да се оцени дали selonsertib може да забави намаляването на бъбречната функция.

CC инхибитори на хемокин рецептор 2

Хемокин CC мотив лиганд 2 (CCL2), известен също като моноцит хемоатрактант протеин -1, е хемоатрактант за моноцити, Т клетки на паметта и естествени клетки убийци, който действа чрез активиране на CC хемокинов рецептор 2 (CCR2) и CCR4. CCL2 е предложен като потенциален маркер за DKD [63]. Инхибирането на CCL2 и CCR2 чрез различни методи, като неутрализиращи антитела, рецепторни антагонисти, инхибитори, ДНК ваксини, мутантни гени и енантиомерни РНК олигонуклеотиди, намалява албуминурията, увреждането на бъбреците и възпалението при експериментални модели на бъбречно заболяване, включително DKD [64]. Някои от тестваните методи са достигнали до клинични изпитвания.

Съобщава се, че CCX140-B, селективен инхибитор на CCR2, намалява съотношението албумин към креатинин в урината след 52 седмици лечение при пациенти с диабет тип 2 на RAS инхибитори. Във фаза 2 клинично изпитване 5 mg CCX140-B намаляват съотношението албумин към креатинин в урината с 16% в сравнение с плацебо без сериозни странични ефекти. Промяната в eGFR не е значима в сравнение с плацебо групата [65].

Инхибирането на CCL2/CCR2 пътя може да бъде обещаващ терапевтичен подход за DKD. Необходими са обаче повече проучвания, за да се оцени дали може да забави или спре прогресията на DKD.

Инхибитори на Janus kinase-1/2

JAK-сигналният преобразувател и пътят на активатора на транскрипция (STAT) участва в предаването на сигнали като цитокини и хемокини от извънклетъчни лиганди директно към ядрото и индуцира различни клетъчни отговори. Експресията на множество членове на семейството JAK-STAT се повишава в бъбреците на пациенти с DKD [66]. Нещо повече, предклиничните експерименти показват, че подоцит-специфичната свръхекспресия на JAK2 влошава бъбречното увреждане [67], а нокдаун модел Stat3 намалява албуминурията и бъбречното възпаление при мишки с диабет [68]. Въз основа на това доказателство за активиране на JAK-STAT при DKD беше проведено клинично изпитване фаза 2 с инхибитора на JAK1/2 барицитиниб и 24-седмично лечение с барицитиниб значително намали албуминурията [69]. При лечение с барицитиниб, възпалителни биомаркери като уринарен CXC мотив хемокин 10, уринарен CCL2, плазмено разтворими рецептори на тумор некротизиращ фактор 1 и 2, серумен амилоид А, VCAM1 и ICAM1 намаляват в зависимост от дозата спрямо изходното ниво. Намаляването на локалното възпаление може да подобри прогресията на DKD. Въпреки това, не може да се измери промяна в бъбречната функция чрез серумен креатинин, 24-часов креатининов клирънс на урината или базирана на цистатин С eGFR. Освен това, на 6 месеца групата с високи дози барицитиниб има статистически значимо понижение на хемоглобина в сравнение с плацебо групата, като важно нежелано събитие. Анемията може да се дължи на допълнително намаляване на действието на еритропоетин чрез инхибиране на JAK2 при тези, които вече имат ниски нива на еритропоетин.

Други важни регулатори на сигнализирането на JAK-STAT са супресорите на сигнализирането на цитокини (SOCS). Повишаването на експресията на SOCS инхибира JAK-STAT сигнализирането и може да помогне за предотвратяване на прогресията на DKD [70].

Разтворими стимулатори и активатори на гуанилат циклаза

Разтворимата гуанилат циклаза (sGC) образува хетеродимер, състоящ се от две субединици и . Азотният оксид (NO) активира sGC чрез свързване с хем групата, присъстваща в -субединицата, което води до повишен цикличен гуанозин монофосфат (cGMP). Повишеният cGMP насърчава вазодилатацията и инхибира пролиферацията на гладките мускули, набирането на левкоцити, тромбоцитната агрегация и съдовото ремоделиране [71]. NO/cGMP регулира бъбречния кръвен поток, а повишеният cGMP разширява еферентните артериоли, което изглежда е полезно за предотвратяване на гломерулно увреждане и гломерулосклероза. Увеличаването на сигнализирането на NO/sGC/cGMP може да инхибира възпалението и фиброзата на бъбреците [72], потенциално предотвратявайки или забавяйки прогресията на DKD.

sGC стимулаторите и активаторите се различават в зависимост от целта. Хемът в sGC е предразположен към окисляване при оксидативен стрес, който произвежда свободна от хем форма на sGC. sGC стимулаторите и sGC активаторите стимулират съответно sGC, съдържащ хем и sGC без хем, по NO-независим начин. Активирането на sGC сигнализиране с cinaciguat, sGC активатор, значително подобрява GFR, серумния креатинин, мезангиалната експанзия и бъбречната фиброза при индуцирани от стрептозоцин диабетни eNOS нокаут мишки [73]. Активирането на sGC от cinaciguat възстановява съдържанието на гломерулния cGMP и намалява експресията на TGF- 1 и ERK1/2 фосфорилирането, намалява увреждането на подоцитите, протеинурията, пролиферацията на гломерулните клетки и апоптозата в плъх модел на диабет тип-1 [74 ]. В проучване фаза 2 стимулаторът на sGC пралицигуат не намалява значително албуминурията в сравнение с плацебо. От друга страна, пралицигуатът се свързва с умерено намаляване на кръвното налягане, хемоглобин A1c и холестерол, което може да подпомогне по-нататъшното изследване на пралицигуат при DKD [75].

Други лекарства в предклинични проучвания

Много други лекарства, насочени към молекули, свързани с патологията на DKD, са в процес на разработка и някои от тях са показали обещаващи ефекти при експерименти с животни.

Например инхибиторите на пролил хидроксилазата на индуцирания от хипоксия фактор (HIF-PH) обръщат промените в енергийния метаболизъм, които се появяват в ранните етапи на DKD при плъхове и мишки, и подобряват натрупването на гликолиза и метаболити от цикъла на трикарбоксилната киселина в бъбречна кортикална тъкан при диабет, което се смята, че повлиява прогресията на DKD [76]. При модел на мишка с диабет тип 2, HIF-PH инхибиторите подобряват инсулиновата чувствителност, намаляват албуминурията и подобряват гломерулното епително и ендотелно увреждане [77].

Инхибиторните модалности на AGE-RAGE имат терапевтичен потенциал, но тяхната клинична ефикасност очаква потвърждение. По подобен начин подходи, насочени към епигенетиката, като инхибитори на хистон деметилаза, инхибитори на ДНК метилтрансфераза и фармакологично заглушаване на микро РНК са в процес на изследване и някои от тях са показали ренопротективни свойства при експерименти с животни.

Заключение

RAS инхибиторите са в центъра на лечението на DKD от дълго време. Скорошни проучвания за сърдечно-съдови резултати на глюкозо-понижаващи агенти, като SGLT2 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, установиха ренопротективната роля на тези агенти. Безопасността и ефикасността на нестероидните MRAs се тестват в големи клинични изпитвания. Разкриването на патофизиологията на DKD може да позволи идентифицирането на нови терапевтични цели, чрез които да се предотврати или забави прогресията на DKD.

Препратки

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW и др. Диабетно бъбречно заболяване:доклад от консенсусна конференция на ADA.Грижи за диабет2014;37:2864–2883. 

2. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. Етапите вдиабетно бъбречно заболяване: с акцент върху началния стадийдиабетна нефропатия.Диабет1983; 32 Допълнение 2: 64–78.

3. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Патологична класификацияна диабетна нефропатия.J Am Soc Nephrol 2010;21:556–563.

4. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN, et al. Клинични проявленияна бъбречно заболяване сред възрастни с диабет в САЩ, 1988-2014.ДЖАМА 2016;316:602–610.

5. Tonneijck L, Muskiet MH, Smits MM, et al. Гломерулна хиперфилтрацияпри диабет: механизми, клинично значение и лечение. J Am Soc Nephrol2017;28:1023–1039.

6. Chagnac A, Zingerman B, Rozen-Zvi B, Herman-Edelstein M.Последици от гломерулна хиперфилтрация: ролята на физиксили в патогенезата на хронично бъбречно заболяване при диабети затлъстяване.Нефрон 2019;143:38–42.

7. Brownlee M. Биохимия и молекулярна клетъчна биология на диабетаic усложнения.Природата 2001;414:813–820. 

8. Rayego-Mateos S, Morgado-Pascual JL, Opazo-Ríos L, et al.Патогенни пътища и терапевтични подходи, насочени към възпалениепри диабетна нефропатия.Int J Mol Sci2020;21:3798.

9. Jha JC, Banal C, Chow BS, Cooper ME, Jandeleit-Dahm K. Диабети бъбречно заболяване: ролята на оксидативния стрес.Антиоксид РедоксСигнал2016;25:657–684. 10. Garrido AM, Griendling KK. NADPH оксидази и ангиотензин IIрецепторно сигнализиране.Mol Cell Endocrinol2009;302:148–158.

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop