Ефект от интензивна интервенция в начина на живот за отслабване върху бъбречната функция: рандомизирано контролирано проучване

Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Andrés Díaz-López и др

Резюме Въведение:Липсват големи рандомизирани проучвания, тестващи ефекта от многофакторна интервенция в начина на живот за отслабване, включително средиземноморска диета (MedDiet) върху бъбречната функция. Тук ние оценихме 1-годишната ефикасност на интензивна интервенция за отслабване с меддиета с намалено потребление на енергия (erMed-Диета) плюс повишена физическа активност (PA) върху бъбречната функция.

Методи:Рандомизирано контролирано проучване „PREvención con DIeta MEDiterránea-Plus“ (PREDIMED-Plus) се провежда в 23 испански центъра, включващи 208 клиники за първична медицинска помощ. С наднормено тегло/затлъстяване (n=6,719) възрастни на възраст 55–75 години с метаболитен синдром бяха разпределени на случаен принцип (1:1) към интензивна интервенция за начин на живот за отслабване с промоция на Reddit, PA и поведенческа подкрепа (интервенция ) или съвет за обичайни грижи за спазване на енергийно неограничена меддиета (контрол) между септември 2013 г. и декември 2016 г. Първичният резултат беше 1-годишна промяна в изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR). Вторичните резултати са промени в съотношението албумин към креатинин в урината (UACR), честота на умерено/тежко увредена eGFR (<60 ml/min/1.73="" m2)="" and="" micro-="" to="" macroalbuminuria="" (uacr="" ≥30="" mg/g),="" and="" reversion="" of="" moderately="" (45="" to=""><60 ml/min/1.73="" m2)="" to="" mildly="" impaired="" gfr="" (60="" to=""><90 ml/min/1.73="" m2)="" or="" micro-="" to="">

Резултати:След 1 година, eGFR намалява съответно с 0.66 и 1.25 mL/min/1.73 m2 в интервенционната и контролната група (средна разлика, 0.58 mL/min/1.73 m2; 95 процента CI: 0.15–1.02). Няма разлики между групите в средните UACR или промените в микро- до макроалбуминурия. Честотата на умерено/тежко увредена eGFR и реверсията на умерено до леко увредена GFR са с 40 процента по-ниски (HR 0.60; 0,44–0,82) и 92 процента по-високи (HR 1,92; 1,35–2,73), съответно в интервенционната група. Заключения: Подходът PRE DIMED-Plus за интервенция в начина на живот може да запази бъбречната функция и да забави прогресията на ХБН при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване.

Cistanche tubulosa предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

Въведение

Хроничнабъбрекзаболяване (ХБН) представлява глобална тежест за здравето, свързана с повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост, преждевременна смърт и понижено качество на живот [1]. ХБН е хетерогенно състояние, характеризиращо се с намаляване на изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) и/или бъбречно увреждане, характеризиращо се с албуминурия [2], при което прогресията се ускорява значително, когато са налице затлъстяване или свързани сърдечно-съдови рискови фактори [3]. Показано е, че честотата на ХБН възниква във връзка с нарастващите нива на затлъстяване и застаряването на населението [1, 2]. Следователно спешно са необходими ефективни стратегии за обществено здраве за намаляване на прекомерното телесно тегло и прогресията на ХБН.

Сред модифицируемите фактори на начина на живот диетата може да играе роля в превенцията и прогресията на ХБН [4, 5]. Ограничени епидемиологични данни предполагат, че диетичните модели, като средиземноморската диета (MedDiet), диетичните подходи за спиране на хипертонията, диетата или индексът на алтернативното здравословно хранене, са свързани с намален риск от или прогресия до ХБН [6–10] . Въпреки това, няколко рандомизирани клинични проучвания (RCT) са оценили дългосрочния ефект от диетична интервенция върху ХБН [11–14]. Проучването PREvención con DIetaMEDiterránea (PREDIMED), проведено при по-възрастни индивиди с висок сърдечно-съдов риск, показа, че както ad libitum MedDiet, така и съветът за спазване на диета с ниско съдържание на мазнини подобряват базираната на eGFR бъбречна функция след 1 година интервенция [13], без разлики в промените в теглото между групите. В проучването DIRECT, всичките 3 диети за намаляване на енергията за отслабване (с намалена енергия MedDiet [erMedDiet], ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати) показват сходни ползи върху eGFR при участници с наднормено тегло/затлъстяване [11]. Констатациите от тези проучвания, фокусирани конкретно върху диетичните модели, са в съответствие с вторичен анализ на единственото налично широкомащабно RCT, Look AHEAD, което тества ефективността на програма за отслабване в начина на живот набъбрекфункцияпри пациенти със затлъстяване и диабет [12]. Това проучване съобщава за 31% намален риск отХБНв групата с интензивна интервенция за отслабване (диета с ниско съдържание на мазнини плюс упражнения) в сравнение с контролната група [12]. В светлината на тези констатации, ние предполагаме, че загубата на тегло чрез многофакторна интервенция в начина на живот, комбинираща erMedDiet и физически упражнения, може да бъде оптимална стратегия за предотвратяване или забавяне на прогресията на ХБН. Досега не са налични големи добре проведени RCT по този въпрос и това изисква по-нататъшно изследване.

Следователно, в контекста на проучването PREDIMED-Plus, голямо клинично изпитване за начина на живот, сравняващо erMed-Diet плюс повишена физическа активност (PA) и поведенческа подкрепа с ad libitum MedDiet при участници с метаболитен синдром (MetS) [15, 16] , проучихме 1-годишната ефективност на тази многостранна програма за интензивна интервенция в начина на живот върху бъбречната функция ибъбрекпрогресия на заболяването.

Методи

Дизайн на изследването и участници

Анализът е извършен в рамките на проучването PRE DIMED-Plus. Дизайнът и методите са публикувани преди [15, 16], а протоколът е достъпен на http://pre dimedplus.com. Накратко, PREDIMED-Plus е текущо, 6-годишно, многоцентрово, паралелно RCT, проведено в Испания, оценяващо дългосрочния ефект от интервенция за отслабване въз основа на erMedDiet, промоция на PA и поведенческа подкрепа (интервенция), в сравнение с обичайните грижи, препоръчващи енергийно ненамалена мед-диета (контролна) за профилактика на първично сърдечно-съдово заболяване (ССЗ). Между септември 2013 г. и декември 2016 г. 6719 участници бяха наети в 23 испански центъра, работещи в 208 клиники за първична помощ на Националната здравна система. Беше получено етично одобрение от институционалните съвети за преглед на 23-те участващи центъра и всички участници подписаха информирано съгласие.

Допустимите участници бяха мъже и жени на възраст 55–75 години, без ССЗ при записване, с ИТМ 27–40 kg/m2 и носещи MetS [17]. Допълнителни подробности за критериите за включване/изключване могат да бъдат намерени другаде [15, 16].

Рандомизация и интервенции

Всеки център за набиране на случаен принцип разпределя (1:1) кандидати или за интервенцията, или за контрола. Компютърно генерираното произволно разпределение беше централно разработено в блокове от 6 участници и стратифицирано по пол, възраст (<65, 65–70,="" and="">70 години) и център за набиране на персонал. За участващи двойки, споделящи едно и също домакинство, рандомизирането беше извършено по клъстер, като двойката беше единица за рандомизация [15]. Процедурата за рандомизиране беше базирана на интернет и разпределението беше скрито за всички членове на персонала и главните изследователи; назначението беше разкрито едва след като участникът беше включен в клиничното изпитване. Целият лабораторен персонал беше маскиран за лечение, но участниците и интервенционистите не бяха, защото интервенцията беше свързана с начина на живот. Тези изследователи, извършващи статистическите анализи за този доклад, също бяха маскирани за интервенционната група.

Участниците, разпределени за интервенцията, получиха интензивно обучение за спазване на erMedDiet, заедно с промоция на PA и поведенческа подкрепа, насочени към постигане и поддържане на загуба на тегло [15, 16]. Обучен персонал извършваше 3 посещения на месец (индивидуално мотивационно интервю, телефонно обаждане и групова сесия), за да предостави диетични и PA консултации и да постигне успех в загубата на тегло.

Участниците в контролната група получаваха хранителни образователни сесии на всеки 6 месеца (индивидуално посещение, телефонно обаждане и групова сесия) на ad libitum MedDiet със същия писмен диетичен материал и инструкции, използвани в проучването PREDIMED [18], заедно с общи препоръки за начина на живот за управление на Mets. Не са предоставени конкретни съвети за увеличаване на PA или загуба на тегло.

Всички участници получиха безплатен зехтин екстра върджин (1 л/месец) и ядки (125 г/месец), за да подсилят придържането си към мед-диетата. Подробности за интервенциите са достъпни на уебсайта http://predimedplus.com и на други места [15, 16].

Измервания

На изходно ниво и след 1 година участниците попълниха общ медицински въпросник (социално-демографски променливи, образователни постижения, фактори за начина на живот, история на заболявания и употреба на лекарства), въпросник за 17-точки за оценка на степента на придържане към erMedDiet (модифициран версия на по-рано валидирания въпросник за 14- елементи, използван в проучването PREDIMED) [19], 143-полуколичествен въпросник за честота на хранене [20], валидиран въпросник за кратка физическа активност REGICOR [21] и валидираната испанска версия на въпросника за изследване на здравето на медицинските сестри за оценка на заседналото поведение [22]. При всяко посещение се измерват теглото, височината, обиколката на талията и кръвното налягане. На изходно ниво и след 1 година кръвни проби и петна от сутрешна урина бяха събрани след нощно гладуване и бяха извършени рутинни биохимични анализи, включително глюкоза на гладно, липиден профил, серумен креатинин (SCr) и концентрации на креатинин и албумин в урината.

Резултати Основната крайна точка на настоящото проучване беше 1-годишната промяна вбъбрекфункция, оценени като промени в базираната на SCr eGFR спрямо изходната линия, изчислена с помощта на уравнението CKD-Epi [23]. На второ място, ние оценихме промяната от изходното ниво до 1 година в съотношението албумин към креатинин в урината (UACR). Концентрациите на креатинин и албумин в урината се определят в точкови проби от сутрешна урина и се изчислява UACR (mg/g). За да избегнете влиянието на екстремни отклонения от UACR на изходно ниво (n=15, 0.4 процента) или на 1-годишна оценка (n {{10}}), 0,6 процента), съкратихме максималните стойности при 500 mg/g. Други вторични резултати включват честота на умерено/тежко увредена eGFR (<60 ml/min/1.73="" m2="" )="" and="" microand="" macroalbuminuria="" and="" reversion="" of="" moderately="" (45="" to=""><60 ml/min/1.73="" m2="" )="" to="" mildly="" impaired="" egfr="" (60="" to=""><90 ml/min/1.73="" m2="" )="" and="" micro-and="" macroalbuminuria="" after="" 1="" year="" of="" intervention.="" microalbuminuria="" was="" defined="" as="" uacr="" between="" 30="" and="" 300="" mg/g,="" and="" macroalbuminuria="" as="" uacr="" ≥300="" mg/g="" regardless="" of="" sex.="" given="" the="" small="" number="" of="" participants="" with="" uacr="" ≥300="" mg/g="" at="" baseline="" (n="31" [0.8%];="" 11="" in="" the="" intervention="" group="" and="" 20="" in="" the="" control="" group)="" or="" the="" 1-year="" assessment="" (n="45" [1.2%];="" 19="" in="" the="" intervention="" group="" and="" 26="" in="" the="" control="" group),="" cutpoints="" of="" uacr="" ≥30="" mg/g="" were="" used="" to="" define="" micro-and="" macroalbuminuria.="" incident="" cases="" of="" moderately/severely="" impaired="" egfr="" or="" micro-and="" macroalbuminuria="" were="" determined="" when="" participants="" who="" did="" not="" meet="" the="" criteria="" for="" the="">бъбрекизходният резултат отговаря на критериите на 1 година. Обратно, участниците, които отговарят на критериите за бъбречен изход на изходно ниво, но не и след 1 година, се считат за върнати от умерено до леко нарушена eGFR или микро- и макроалбуминурия. Както първичните, така и вторичните бъбречни резултати от настоящото проучване са изрично предварително определени междинни резултати от проучването PREDIMED-Plus, както е подробно описано в плана за статистически анализ PREDIMED-Plus, който беше докладван по-рано[24].

Statistical Analyses For the present interim analysis, a sample size of 5,990 participants (intervention, n = 2,956; control, n = 3,034) assessed at 1 year provided >80 процента мощност при 5 процента ниво на значимост (1-странично) за откриване на разлика от 0,58 mL/min/1,73 m2 в основния резултат (1-годишна промяна в eGFR) между групи, приемайки общо SD (на разликата в средните промени) от 8,5 mL/min/1,73 m2. Данните са показани като средно (SD), число (процент) или средно (95 процента CI), освен ако не е посочено друго. Анализът за първичните (eGFR) и вторичните (UACR) непрекъснати крайни точки е проведен само върху завършили, а модифицирана популация с намерение за лечение (mITT) е използвана като анализ на чувствителността, следвайки метод на множествено импутиране. Анализите на mITT включват всички участници, избрани на случаен принцип с изходна мярка за eGFR и/или UACR, независимо дали са имали измервания на 1-годишното последващо посещение или не, след изключване на участници, които са развили рак или са претърпели бариатрична терапия операция. Както беше съобщено по-рано [16], всички липсващи данни за eGFR (n=731, 10,8 процента) и UACR (n=1,104, 22,8 процента) на 1 година бяха оценени от множество импутации с помощта на итеративна Метод Монте Карло на веригата на Марков (команда STATA "mi"), който симулира множество стойности за приписване (попълване) на всяка липсваща стойност. След това всеки вменен набор от данни беше анализиран отделно и накрая резултатите бяха обединени. Ние генерирахме 20 импутации за всяко липсващо измерване от регресионни уравнения, за да предвидим тези резултати. Моделите на импутиране включват като предиктори всички променливи в таблица 1, групово разпределение и базовата стойност на условната променлива. Анализите на завършилите включваха само участници, които имаха измервания както на изходно ниво, така и на 1-години, като пропускаха вменените данни. За други вторични крайни точки бяха проведени по-пълни анализи. Непрекъснатите резултати бяха оценени за нормалност, като се използва както тестът на Shapiro-Wilk, така и визуална инспекция (нормални графики [хистограма] и QQ графика [квантил-квантил графика]). Разликите в рамките на и между групите в средните промени на 1 година за eGFR и UACR бяха оценени чрез линейни регресионни анализи, коригиращи за изходните стойности на eGFR или UACR. Ние анализирахме пълната кохорта и подгрупи, стратифицирани (считани за post hoc анализ) според изходната eGFR (<60, 60="" to=""><90, and="" ≥90="" ml/min/1.73="" m2="" )="" and="" uacr=""><30 and="" ≥30="" mg/g)="" values.="" stratified="" analyses="" by="" sex,="" age,="" bmi,="" hypertension,="" and="">диабетсъщо бяха извършени. Използвахме стабилни оценители на дисперсията, за да отчетем вътрешноклъстерните корелации, като считаме за клъстери членовете на едно домакинство (n=395 двойки). Делът на участниците, които са изпълнилибъбреккритериите за резултат бяха сравнени с χ2 тестове. Бяха използвани отделни модели на пропорционални опасности на Кокс за оценка на коригираното съотношение на опасност (HR, 95 процента CI) на честотата на умерено/тежко увредена eGFR и микро- и макроалбуминурия и реверсия на умерено до леко увредена eGFR и микро- и макроалбуминурия при интервенцията в сравнение с контролът. Моделите бяха коригирани за пол, възраст, изходен ИТМ, диабет, систолично и диастолично кръвно налягане, тютюнопушене, образователно ниво, PA, erMedDiet резултат, перорални глюкозопонижаващи агенти, лекарства за понижаване на липидите, употреба на антихипертензивни лекарства и изходни стойности на eGFR или UACR . Всички модели бяха стратифицирани от центъра за набиране на персонал със стабилни стандартни грешки, за да се отчетат вътрешноклъстерните корелации. Човешкото време за проследяване беше изчислено като интервала между датата на рандомизиране и датата на 1-годишното посещение.

Ние също така извършихме отделни мултивариантни линейни регресионни анализи, за да тестваме асоциациите между промените в eGFR и UACR (като непрекъснати променливи) и промените в телесното тегло, erMedDiet резултата, времето за гледане на телевизия и PA като независими променливи на 1 година (и двете, като непрекъснати и категорични променливи). За тези анализи участниците както от интервенционните, така и от контролните групи бяха обединени. Многопроменливите модели бяха коригирани за изходните стойности на eGFR или UACR, груповото разпределение и гореспоменатите объркващи фактори плюс промени в систоличното и диастоличното кръвно налягане. Статистическата значимост беше зададена на p < 0.05.="" всички="" анализи="" бяха="" извършени="" с="" помощта="" на="" stata,="" версия="" 15.0="" (statacorp="" lp,="" college="" station,="" тексас,="" сащ),="" използвайки="" наличната="" база="" данни="" predimed-plus="" от="" 12="" март="" 2019="">

Резултати

Между септември 2013 г. и декември 2016 г. 6874 участници бяха разпределени на случаен принцип или към интервенцията (n=3,406), или към контролата (n=3,468). За настоящото проучване изключихме участници, които са развили някакъв вид рак (n=65; 36 в интервенционната група и 29 в контролната група) или са претърпели бариатрична хирургия (n=1 в интервенционната група) през първата година или са имали липсващи измервания на eGFR (n=89) и/или UACR (n=1,975) в началото. Беше анализирана крайна извадка от 6719 участници. Размерът на извадката за mITT анализите беше 6719 участници за промени в eGFR и 4833 участници за промени в UACR. За по-пълните анализи бяха включени 5 990 участници, които са имали eGFR и 3 715 участници, които са имали UACR измервания на изходно ниво и 1 година (вижте онлайн приложение Фиг. 1; вижте www. karger.com/doi/10.1159/000513664 за всички онлайн приложения. материал). Няма значителни разлики в базовите характеристики между интервенционните и контролните групи в настоящия анализ (Таблица 1).

На 1 година интервенционната група постигна по-голямо намаление на параметрите на затлъстяване в сравнение с контролната група (онлайн допълнение на Таблица 1). Средната 1--годишна загуба на тегло от изходното ниво беше -3,7 kg (95 процента CI: -3,8 до -3,5) в интервенционната група и -{{10}}.7 kg (95 процента CI: −0.9 до −0.6) в контролната група (сравнение между групите, p < 0.00{{71}="" }1).="" по="" отношение="" на="" съответствието="" с="" интервенцията,="" полезните="" промени="" в="" диетата,="" заседналото="" поведение="" и="" па="" са="" значително="" по-големи="" в="" интервенцията="" в="" сравнение="" с="" контролната="" група="" (сравнение="" между="" групите,="" p="">< 0.0{{82="" }}01)="" (онлайн="" допълнение="" таблица="" 1).="" с="" изключение="" на="" повишената="" глюкоза="" на="" гладно="" и="" лекарствата="" за="" понижаване="" на="" липидите="" (по-разпространени="" в="" контролната="" група),="" 1-годишни="" промени="" в="" употребата="" на="" инсулин="" и="" антихипертензивни="" средства,="" включително="" инхибитори="" на="" ангиотензин-конвертиращия="" ензим="" (aceis)="" и="" ангиотензин="" тип="" 2="" рецепторни="" блокери="" (arbs),="" са="" сходни="" между="" двете="" групи="" (онлайн="" допълнение,="" таблица="" 2).="" таблица="" 2="" показва="" 1-годишните="" ефекти="" на="" интервенцията="" върху="" egfr="" и="" uacr="" за="" цялата="" изследвана="" популация="" и="" по="" предварително="" определени="" подгрупи.="" по-пълният="" анализ="" показва,="" че="" средният="" изходен="" scr="" е="" 74,57="" μmol/l="" (95="" процента="" ci:="" 73,99–75,19)="" и="" 74,26="" μmol/l="" (95="" процента="" ci:="" 73,65–74.86),="" докато="" egfr="" е="" 84,28="" ml/min/1,73="" m2="" (95="" процента="" ci:="" 83,78–84,78)="" и="" 84,16="" ml/min/1,73="" m2="" (95="" процента="" ci:="" 83,65–84,66),="" съответно="" в="" интервенционната="" и="" контролната="" група.="" scr="" е="" непроменен="" в="" интервенционната="" група="" (0.14="" μmol/l="" [95="" процента="" ci:="" −0.23="" до="" {{1{{109}}7}}).="" 50,="" p="0.51])" и="" се="" повишава="" с="" 0,70="" μmol/l="" (95="" процента:="" 0,32–1,09,="" p=""><0,001) в="" контролната="" група="" след="" 1="" година="" (сравнение="" между="" групите,="" p="0.03)." след="" 1="" година,="" egfr="" се="" промени="" с="" -0,66="" ml/min/1,73="" m2="" (95="" процента="" ci:="" -0,96="" до="" -0,36)="" в="" интервенционната="" група="" и="" с="" -1,25="" ml/min/1,73="" m2="" (95="" процента="" ci:="" -1,56="" до="" -0,94="" )="" в="" контролната="" група="" (делта="" средна="" разлика,="" 0,58="" ml/min/1,73="" m2="" [95="" процента="" ci:="" 0,15–1,02];="" p="0.008)." средната="" изходна="" uacr="" е="" 15,32="" mg/g="" (95="" процента="" ci:="" 13,32–17,32)="" и="" 18,24="" mg/g="" (95="" процента="" ci:="" 15,87–20,64)="" съответно="" в="" интервенционната="" и="" контролната="" групи.="" средните="" 1-годишни="" промени="" бяха="" 2,27="" mg/g="" (95="" процента="" ci:="" 0,61–3,93)="" в="" интервенционната="" група="" и="" 3,01="" mg/g="" (95="" процента="" ci:="" 1,33–4,69)="" в="" контролната="" група="" (сравнение="" между="" групите,="" p="0.53)" (таблица="" 2).="" анализите="" бяха="" повторени="" с="" всички="" стойности,="" включително="" екстремни="" отклонения="" за="" uacr,="" и="" резултатите="" бяха="" подобни="" (данните="" не="" са="">

Като цяло, анализите, стратифицирани по пол, възраст, ИТМ, хипертония и статус на диабет, разкриват подобни тенденции (онлайн допълнение, Таблица 3). Подгрупата анализира според изходната eGFR (<60, 60="" to=""><90, and="" ≥90="" ml/min/1.73="" m2="" )="" and="" uacr=""><30 and="" ≥30="" mg/g)="" values="" are="" shown="" in="" table="" 2.="" regarding="" egfr="" changes,="" significant="" between-group="" differences="" were="" found="" among="" participants="" with="" normal="" egfr="" (≥90="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" p="0.01)," with="" a="" mean="" difference="" of="" 0.72="" ml/min/1.73="" m2="" (95%="" ci:="" 0.17–1.26)="" (p="0.01)." even="" though="" there="" were="" no="" statistically="" significant="" between-group="" differences="" among="" participants="" with="" an="" initial="" mildly="" impaired="" egfr="" (60="" to=""><90 ml/min/1.73="" m2="" ),="" egfr="" improved="" by="" 0.64="" ml/min/1.73="" m2="" in="" the="" intervention="" group,="" while="" it="" did="" not="" significantly="" change="" (−0.04="" ml/min/1.73="" m2="" )="" in="" the="" control="" group="" (between-group="" comparison,="" p="0.11)." although="" egfr="" levels="" greatly="" increased="" in="" both="" groups="" (∼5="" ml/min/1.73="" m2="" )="" among="" participants="" with="" moderately/severely="" impaired="" egfr=""><60 ml/min/1.73="" m2="" ),="" no="" differences="" were="" found="" between="" groups="" (p="0.90)." the="" analysis="" revealed="" a="" nonsignificant="" group_intervention*egfr_category="" interaction="" effect="" (p="" for="" interaction="0.80)." regarding="" uacr="" changes,="" our="" data="" indicated="" lesser="" impairment="" in="" the="" intervention="" group="" compared="" to="" the="" control="" group="" in="" those="" participants="" with="" normal="" uacr=""><30 mg/g)="" (delta="" mean="" difference,="" −2.04="" mg/g="" [95%="" ci:="" −3.36="" to="" −0.71];="" p="">

However, the change in UACR levels was not different between groups in participants with UACR >30 mg/g (p=0.23). В този случай терминът за взаимодействие на категорията групова интервенция*UACR_е статистически значим (p за взаимодействие<0.001) (table="" 2).="" the="" results="" of="" the="" mitt="" analyses="" using="" a="" multiple="" imputation="" method="" were="" similar="" to="" the="" main="" analyses="" using="" complete="" cases="" (table="" 2).="" additionally,="" we="" also="" repeated="" the="" main="" analyses="" (1-year="" intervention="" effects="" on="" egfr="" and="" uacr)="" after="" controlling="" for="" the="" same="" set="" of="" potential="" confounders="" used="" in="" the="" multivariable="" model="" that="" adjusted="" for="" ckd="" risk="" plus="" 1-year="" changes="" in="" systolic="" pressure="" and="" 1-year="" changes="" in="" fasting="" glucose="" levels,="" but="" results="" remained="" unchanged="" (data="" not="">

Едногодишното разпространение на умерено/тежко увредена eGFR е с 1,9% по-ниско в интервенционната група, отколкото в контролната група (p=0.003) (Таблица 3). В сравнение с контролната група, интервенционната група показа по-висок процент на реверсия на умерено до леко увредена eGFR (10,1 процента, p=0.04 спрямо контролната група) и по-нисък процент на честота на умерено/тежко увредена eGFR ( −1,1 процента, p=0.02 спрямо контролната група). Реверсията и честотата на микро- и макроалбуминурия не са значително по-ниски в интервенционната група в сравнение с контролната група (Таблица 3).

Многопроменливо коригираният HR на честотата на умерено/тежко увредена eGFR и реверсия на умерено до леко увредена eGFR в интервенционната група беше 0.60 (95 процента CI: 0.44– 0.82, p=0.001) и 1.92 (95 процента CI: 1.35–2.73, p <0.001), съответно,="" в="" сравнение="" с="" контролната="" група="" (фиг.="" 1).="" резултатите="" бяха="" сходни,="" когато="" данните="" бяха="" анализирани="" с="" помощта="" на="" комбинирана="" дефиниция,="" за="" да="" се="" установи="" честотата="" на="" умерено/тежко="" увредена="" egfr="" и="" реверсия="" на="" умерено="" до="" леко="" увредена="" egfr="" (т.е.="" и="" двата="" резултата,="" придружени="" от="" поне="" допълнителни="" 10="" процента="" промяна="" в="" egfr="" спрямо="" изходното="" ниво),="" за="" да="" се="" минимизира="" възможността="" за="" включване="" на="" индивиди="" с="" изходни="" стойности="" на="" egfr,="" много="" близки="" до="" 60="" ml/min/1,73="" m2.="" това="" беше="" направено,="" за="" да="" се="" смекчат="" последващи="" промени="" в="" категорията="" egfr="" поради="" произволна="" вариация="" на="" изчисления="" egfr="" (данните="" не="" са="" показани).="" не="" са="" наблюдавани="" разлики="" между="" групите="" в="" честотата="" или="" реверсията="" на="" микро-="" и="" макроалбуминурия="" (фиг.="">

Многопроменливите линейни регресионни анализи в пълната кохорта показаха, че загубата на тегло (p < {{0}}.001)="" и="" подобрената="" ermeddiet="" (p="0.002)" са="" независимо="" свързани="" с="" повишена="" egfr="" на="" 1="" година="" след="" контрол="" за="" объркващи="" фактори.="" когато="" промените="" в="" теглото="" и="" други="" променливи="" на="" начина="" на="" живот="" (резултат="" на="" ermeddiet,="" време="" за="" гледане="" на="" телевизия="" и="" pa)="" бяха="" отчетени="" като="" предиктори="" в="" същия="" модел,="" тези="" асоциации="" останаха="" значими="" (p="" по-малко="" или="" равно="" на="" 0,03)="" (таблица="">

По-големи увеличения на eGFR са наблюдавани, когато участниците в категориите с най-ниска загуба на тегло са сравнени с тези в най-високите категории (5–1{{10}} процента и по-голяма или равна на 10 процента загуба) (p за тенденция=0.004) и за тези с резултат за придържане към erMed-Diet (по-голямо или равно на 7 точки увеличение) (p за тенденция=0.01) (онлайн допълнение, Таблица 4). Като се има предвид UACR като резултат, само загубата на тегло (p <0,001) и="" намаляването="" на="" времето="" за="" гледане="" на="" телевизия="" (p="0.01)" са="" независимо="" свързани="" с="" намаления="" uacr.="" асоциациите="" бяха="" подобни,="" когато="" всички="" предикторни="" променливи="" бяха="" въведени="" в="" един="" и="" същ="" модел="" (p="" по-малко="" или="" равно="" на="" 0,02)="" (таблица="" 4).="" в="" сравнение="" с="" участниците,="" които="" са="" наддали="" или="" са="" запазили="" теглото="" си="" стабилно=""><1% weight="" loss),="" those="" who="" lost="" 1–5,="" 5–10,="" and="">10 процента телесно тегло показва постепенно намаляване на нивата на UACR (p за тенденция=0.006). Обратен модел на асоцииране с AUCR се наблюдава при по-големи увеличения на времето за гледане на телевизия (p за тенденция=0.49) (онлайн допълнение, Таблица 4). Няма значими взаимодействия между назначаването на интервенция и тези променливи с eGFR или UACR (онлайн допълнение Фиг. 2).

Цистанче подобрява работата на бъбреците

Дискусия

Новите резултати от нашето RCT показват, че интензивна интервенция в начина на живот, насочена към загуба на тегло на базата на er-MedDiet и повишената PA може да запази бъбречната функция и да забави прогресията на ХБН при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване с MetS. Загубата на тегло и високото спазване на erMedDiet бяха независимо свързани сподобрения в бъбречната функция.

В нашето проучване eGFR намалява и в двете групи на 1 година, но в сравнение с контролната група, скоростта на намаляване на eGFR е около 0.6 mL/min/1,73 m2 по-ниска в интервенционната група, която има средно тегло загуба от едва 4,2 процента. Тези благоприятни ефекти върху eGFR са сходни по пол, възраст, ИТМ, хипертония и диабетно състояние. Трябва да се отбележи, че 86 и 78 процента от участниците са имали хипертония и съответно са използвали антихипертензивни средства, което затруднява оценката на ролята на хипертонията върху бъбречната функция.

При здрави индивиди спадът на eGFR от около 1 mL/min/1,73 m2/година обикновено отразява естествения процес на стареене [2]. Съответно, наблюдаваната средна скорост на намаляване на eGFR с несигурно клинично значение в интервенционната група беше<1 ml/min/1.73="" m2="" at="" 1="" year.="" it="" should="" be="" noted="" that="" our="" population="" comprises="" older="" individuals="" with="" overweight/obesity="" and="" mets,="" which="" are="" well-known="" risk="" factors="" for="" accelerated="" egfr="" decline="" over="" and="" above="" that="" imposed="" by="" natural="" aging="" [2,="" 3].="" our="" findings="" reinforce="" the="" importance="" of="" weight="" loss="" through="" a="" healthy="" lifestyle="" on="" preserving="" renal="" function,="" particularly="" among="" this="" vulnerable="" population="">

Установихме също, че ефектът на интервенцията върху промените в eGFR е тясно свързан с първоначалния eGFR по величина и посока. Наличието на съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, успоредно със стареенето, може отчасти да обясни най-високия спад на eGFR, установен при субекти с първоначална eGFR, по-голяма или равна на 90 mL/min/1,73 m2. Друго обяснение може да бъде, че малки промени в SCr над или под нормалния диапазон могат да имат относително по-голямо влияние върху флуктуациите на eGFR [25]. В нашето проучване, eGFR се повишава значително с 0,57 mL/min/1,73 m2 само при участниците в интервенционната група с първоначална eGFR от 60 до По-малко или равно на 90 mL/min/1,73 m2. Това предполага, че ползите от лечението, наблюдавани при eGFR, са били по-изразени при участници с умерено увредена бъбречна функция на изходно ниво, което подчертава важността на ранните интервенции в начина на живот при популациите в риск.

Установихме също, че на 1 година UACR се увеличава по-малко при нормоалбуминуричните участници в интервенционната група, въпреки че не се наблюдава полза сред тези с установена микро- или макроалбуминурия. Вероятно е необходима по-голяма и устойчива загуба на тегло за по-дълъг период, за да се намали UACR при участници със затлъстяване с UACR, по-голям или равен на 30 mg/g. Тези констатации са интересни от гледна точка на общественото здраве, тъй като минимално увеличение на UACR в рамките на нормалния диапазон е свързано с повишено сърдечно-съдово заболяване при високорискови индивиди [26]. Въпреки разликите в изследваните популации и използваната методология и диетични подходи, нашите резултати са в съответствие с констатациите на Look AHEAD [12], които показват защитен ефект от интензивна интервенция в начина на живот за отслабване с диета с ниско съдържание на мазнини върху прогресията на ХБН при диабетици участници. Освен това, нашето проучване предоставя нови данни, които предполагат, че загубата на тегло заедно с промените в начина на живот, включително интервенцията на MedDiet, може да обърне ранната прогресия на бъбречната дисфункция от умерено до леко увредена eGFR. Резултатите обаче показват също, че интервенцията в начина на живот няма благоприятен ефект върху честотата или реверсията на микро- и микроалбуминурия. Необходими са допълнителни РКИ с по-продължително проследяване и повторна оценка на кохортата PREDIMED-Plus след по-дълго време на проследяване, за да се потвърдят тези констатации.

Скромният, но статистически значим бъбречно-протективен ефект, вероятно наблюдаван в нашето проучване, е резултат от синергично действие от подобряването на начина на живот и параметрите на затлъстяването. В съответствие с предишни констатации [27], ние показахме, че загубата на тегло е независимо свързана с подобрена базирана на eGFRбъбречна функциян. Това подкрепя директния ефект на затлъстяването като рисков фактор за бъбреците при възрастни хора с метаболитни нарушения. Предполага се, че активирането на системата ренин-ангиотензин и произтичащият от това оксидантен стрес и възпаление могат частично да обяснят свързаната със затлъстяването бъбречна дисфункция [28], което подкрепя свързаната със загубата на тегло полза, наблюдавана в нашето проучване. Предполагаме, че подобен благоприятен ефект върху базираната на eGFR бъбречна функция вероятно ще бъде индиректно медииран от предизвиканото от загуба на тегло подобрение на кардиометаболитните рискови фактори – инсулинова резистентност, HbA1c, триглицериди и HDL холестерол – постигнато от интервенционната група след {{6 }}годишно проследяване [24, 29]. Освен това, нашето проучване е в съответствие с предишни доклади [11, 13], които предполагат, че повишеното придържане към erMedDiet може да забави прогресирането на бъбречната дисфункция, както беше съобщено по-рано при по-възрастни индивиди с висок сърдечно-съдов риск [13]. Това може да се обясни частично с антиоксидантните и противовъзпалителните ефекти на този здравословен хранителен модел и неговите компоненти върху няколко кардиометаболитни рискови маркера [30–32]. Освен това, в предишни доклади PREDIMED, ние показахме, че ad libitum MedDiet предпазва от съпътстващи заболявания, свързани с бъбречна дисфункция, като хипертония [33], диабет [34] и MetS [35]. В нашето проучване увеличеното време за гледане на телевизия също беше независимо свързано с влошаването на UACR, потвърждавайки отрицателното въздействие на заседналото поведение върху метаболизма ибъбречна функция[36–38]. Въпреки това, PA не е свързано с промени в бъбречната функция. Въпреки използването на валидирани въпросници [21], използването на самоотчитани PA вместо по-обективни мерки би могло частично да обясни това откритие. Във всеки случай, наблюдателните проучвания в тази област показват смесени резултати [38, 39]. Трябва да се отбележи, че нашите интервенции имаха минимално въздействие върху промените в лекарствата, включително антихипертензивни агенти като ARBs и ACEis, и двете считани за ренопротективни поради техните понижаващи кръвното налягане и антипротеинурични ефекти [40, 41]. Това може отчасти да обясни липсата на значителен ефект върху UACR, наблюдаван в нашето проучване.

Освен краткото проследяване, нашето проучване има и други ограничения. Първо, нашата популация се състоеше от по-възрастни средиземноморски индивиди с наднормено тегло/затлъстяване с MetS, което предотвратява обобщаването на констатациите към други популации. Второ,бъбречна функциямаркерите са определени само веднъж на изходно ниво и 1 година (в краткосрочен план) и тяхната известна биологична вариабилност може да е довела до известна степен на грешна класификация. Ние също така не измервахме директно eGFR с помощта на оптимален маркер, като инулин, йоталамат или йохексол, или 24-h креатининов клирънс в урината, тъй като тези процедури са скъпи и отнемат време и не са подходящи за рутинно откриване на заболяване на бъбреците. Също така, точкови сутрешни проби от урина бяха използвани за оценка на степента на екскреция на албумин (изразена като UACR), докато събирането на 24-h урина се счита за златен стандарт за определяне на албуминурия. Трето, въпреки че анализите бяха коригирани от няколко объркващи фактори, които могат да повлияят на концентрациите на SCr, не можем да изключим възможността за остатъчно объркване. Ние признаваме, че голяма загуба на тегло може да намали мускулната маса и SCr, причинявайки повишаване на eGFR. Изненадващо открихме, че SCr е непроменен в интервенционната група, която има сравнително скромна загуба на тегло (-3,7 kg) и се повишава с 0.70 μmol/L в контролната група след 1 година. Освен това,<5% weight="" loss="" over="" 1="" year="" yielded="" no="" significant="" decreases="" in="" scr="" (online="" suppl.="" table="" 4).="" by="" applying="" methods="" for="" the="" determination="" of="" body="" composition,="" we="" previously="" demonstrated="" that="" the="" achieved="" weight="" loss="" was="" due="" to="" a="" reduction="" of="" body="" fat.="" thus,="" we="" hypothesize="" that="" the="" scr="" change="" observed="" in="" the="" intervention="" group="" is="" unlikely="" to="" be="" influenced="" by="" the="" modest="" weight="" loss-induced="" muscle="" mass="" reduction.="" a="" recent="" pooled="" analysis="" of="" 7="" rcts="" concluded="" that="" in="" patients="" experiencing="" a="" weight="" reduction="" of="" ∼2="" kg,="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" was="" unaffected="" and="" could="" be="" applied="" [42].="" this="" issue="" requires="" further="" study="" and="" confirmation.="" lastly,="" only="" a="" small="" number="" of="" subjects="" had="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2="" (n="12)" and/or="" uacr="" ≥300="" mg/g="" (n="31)," which="" limits="" the="" ability="" to="" assess="" the="" interventions="" impact="" on="" egfr="" and="" uacr="" in="" advanced="" renal="" dysfunction="">

Изводи

Подходът за намеса в начина на живот на PREDIMED-Plus може да запази бъбречната функция и да забави прогресията на ХБН при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване и MetS. Ние предполагаме, че дългосрочните ренопротективни ефекти в отговор на интервенцията в начина на живот, ако се поддържат с течение на времето, в крайна сметка могат да доведат до намалена честота на бъбречна недостатъчност, ССЗ събития и смъртност в бъдеще.

Благодарности

Благодарим на всички доброволци за участието и на персонала за приноса в изпитването PREDIMED-Plus. Също така благодарим на всички изследователи на проучването PREDIMED-Plus (онлайн допълнителен материал). CIBEROBN (Centros de Investigación Biomédica en Red: Obesidad y Nutrición), CIBERESP (Centros de Investigación Biomédica en Red: Epidemiología y Salud Pública) и CIBER DEM (Centros de Investigación Biomédica en Red: Diabetes y En fermedades Metabólicas asociadas) са инициативи на ISCIII, Мадрид, Испания. Благодарим също така на мрежата PREDIMED-Plus Biobank като част от Националната платформа Biobank на ISCIII за съхраняване и управление на биологичните проби PREDIMED-Plus. Хранителните компании Hojiblanca (Лусена, Испания) и Patrimonio Comunal Olivarero (Мадрид, Испания) дариха необработен зехтин екстра върджин, а Almond Board of California (Модесто, Калифорния), American Chiamo Growers (Фресно, Калифорния) и Paramount Farms (Wonderful Com pany, LLC, Лос Анджелис, Калифорния) дариха ядки. Jordi Salas-Salvadó благодари с благодарност за финансовата подкрепа от ICREA по програмата ICREA Academia.

Препратки

1Xie Y, Bowe B, Mokdad AH, Xian H, Yan Y, Li T, et al. Анализът на проучването за глобалното бреме на болестта подчертава глобалните, регионалните и националните тенденции в епидемиологията на хроничните бъбречни заболявания от 1990 до 2016 г. Kidney Int. 2018; 94 (3): 567–81.

2Mallappallil M, Friedman EA, Delano BG, McFarlane SI, Salifu MO. Хронично бъбречно заболяване при възрастни хора: оценка и управление. Clin Pract. 2014; 11 (5): 525–35.

3 Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF и др. Хронично бъбречно заболяване и сърдечно-съдов риск: епидемиология, механизми и превенция. Ланцет. 2013; 382 (9889): 339–52.

4Кембъл KL, Carrero JJ. Диета за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност; не е важно количеството, а качеството. J Ren Nutr. 2016; 26 (5): 279–81.

5 Горая Н, Уесън Д.Е. Диетични интервенции за подобряване на резултатите при хронично бъбречно заболяване. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015 г.; 24(6):505–10.

6Dunkler D, Dehghan M, Teo KK, Heinze G, Gao P, Kohl M, et al. Диета и бъбречно заболяване при високорискови индивиди със захарен диабет тип 2. JAMA Intern Med. 2013; 173 (18): 1682–92.

7Dunkler D, Kohl M, Teo KK, Heinze G, Dehghan M, Clase CM и др. Диетични рискови фактори за поява или прогресия на хронично бъбречно заболяване при лица с диабет тип 2 в Европейския съюз. Трансплантация на Nephrol Dial. 2015; 30 (Допълнение 4): iv7–85.

8Huang X, Jiménez-Moleón JJ, Lindholm B, Cederholm T, Arnlöv J, Risérus U, et al. Средиземноморска диета,бъбречна функция, и смъртност при мъже с ХБН. Clin J Am Soc Nephrol. 2013; 8 (9): 1548–55.

9Khatri M, Moon YP, Scarmeas N, Gu Y, Gardener H, Cheung K, et al. Връзката между диета в средиземноморски стил ибъбречна функцияв кохортата на изследването на Северен Манхатън. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11):

1868–75.

10 Rebholz CM, Crews DC, Grams ME, Steffen LM, Levey AS, Miller ER и др. DASH (диетични подходи за спиране на хипертонията) диета и риск от последващо бъбречно заболяване. Am J Kidney Dis. 2016; 68 (6): 853–61.

11Tirosh A, Golan R, Harman-Boehm I, Henkin Y, Schwarzfuchs D, Rudich A, et al. Бъбречна функция след три различни диетични стратегии за отслабване по време на 2 години рандомизирано контролирано проучване. Грижи за диабет. 2013; 36(8):2225–32.

12 Изследователска група „Поглед напред“. Ефект от дългосрочна поведенческа интервенция за отслабване върху нефропатия при възрастни с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2: вторичен анализ на рандомизираното клинично изпитване Look AHEAD. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (10):

801–9.

13Díaz-López A, Bulló M, Martínez-González MÁ, Guasch-Ferré M, Ros E, Basora J, et al. Ефекти от средиземноморската диета върхубъбречна функция: доклад от проучването PREDIMED. Am J Kidney Dis. 2012; 60 (3): 380–9.

14 Диас-Лопес А, Бабио Н, Мартинес-Гонзалес М.А., Корела Д, Амор AJ, Фито М и др. Средиземноморска диета, ретинопатия, нефропатия и микроваскуларни диабетни усложнения: пост хок анализ на рандомизирано проучване. Грижи за диабет. 2015; 38 (11): 2134–41.

15Martínez-González MA, Buil-Cosiales P, Corella D, Bulló M, Fitó M, Vioque J, et al. Кохортен профил: дизайн и методи на рандомизираното проучване PREDIMED-Plus. Int J Epi- demiol. 1 април 2019 г.; 48: 387–8o.

16 Salas-Salvadó J, Díaz-López A, Ruiz-Canela M, Basora J, Fitó M, Corella D, et al. Ефект от програма за интервенция в начина на живот с енергийно ограничена средиземноморска диета и упражнения върху загубата на тегло и сърдечно-съдовите рискови фактори: едногодишни резултати от проучването PREDIMED-Plus. Грижи за диабет. 2019; 42: 777-88.

17Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA и др. Хармонизиране на метаболитния синдром: съвместно междинно изявление на Работната група по епидемиология и превенция на Международната диабетна федерация; Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Американска сърдечна асоциация; Световна сърдечна федерация; Международно дружество по атеросклероза; и Международна асоциация за изследване на затлъстяването. Тираж. 2009 г. 20 октомври; 120: 1640–5.

18 Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания със средиземноморска диета, допълнена с екстра върджин зехтин или ядки. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.

19Schröder H, Fitó M, Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, Salas-Salvadó J, et al. Кратък скрининг е валиден за оценка на придържането към средиземноморска диета сред по-възрастните испански мъже и жени. J Nutr. 2011; 141 (6): 1140–5.

20Fernández-Ballart JD, Piñol JL, Zazpe I, Corella D, Carrasco P, Toledo E, et al. Относителна валидност на полуколичествен въпросник за честотата на хранене при възрастно средиземноморско население на Испания. Br J Nutr. 2010; 103 (12): 1808–16.