За да се избегне предизвикване на Остра бъбречна травма : Експозиция на Томсен-Фриденрайх Антиген Върху бъбречните тубули на пациент с capnocytophaga инфекция

Такахиро Учида, Такаши Ода, Дан Иное, Шухей Комацу, Тадасу Коджима, Томохиро Томясу, Норико Йошикава и Мунехару Ямада

Абстрактен:бъбречни Инфекциис бактерии, произвеждащи невраминидаза, може да доведе доостра бъбречна травма(AKI). Тук съобщаваме за 74-годишна жена, която е развила AKI в хода наКапноцитофагаинфекция, бактерия, произвеждаща невраминидаза. Бъбречна биопсия показа тубулоинтерстициална травма, придружена от специфично свързване на флуоресценция конюгиран фъстъчен лектин с тръбните епителни клетки, което предполага излагане на Thomsen-Friedenreich антиген (Т-антиген) на тубулите. Въпреки че AKI често се наблюдава при пациенти, инфектирани сКапноцитофага, малко се знае за неговата етиология и свързана патология. Този случай предполага, че тубулоинтерстициалното нараняване, причинено от производството на неураминидаза и резултантната експозиция на Т-антиген е механизъм наКапноцитофагаиндуцирана от инфекция AKI.

Ключови думи:Остра бъбречна травма,Капноцитофага, Томсен-Фриденрайх антиген, тромботична микроангиопатия,бъбречна функция

За повече информация моля свържете се с:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosides лечение на бъбречно заболяване Capnocytophaga инфекция, кликнете тук, за да получите пробата

Въвеждането

Капноцитофагаsp. е Грам-отрицателна бактерия във формата на прът, намираща се в нормалната перорална флора на кучета и котки и често е изолирана от пациенти, които развиват инфекции, след като са ухапани или надраскани от такива животни (1). Инфекциите, причинени от тази бактерия, често присъстват като животозастрашаващ сепсис с хипотония (септичен шок) и/или септична дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC), а според сведенията смъртността на такива пациенти е висока (2).

Остра бъбречна травма(AKI) често се наблюдава и в хода наКапноцитофагаинфекция и понякога налага бъбречна заместителна терапия. Хипотонията и DIC се считат за видни причини заКапноцитофагаиндуцирана от инфекция AKI (2), но появата на тромботична микроангиопатия (TMA) или остра тубулна некроза е описана в някои доклади (3, 4). Въпреки това малко се знае за механизмите или патологията, свързани сКапноцитофагаиндуцирана от инфекция AKI.

Има различни причини за TMA, включително бактериални инфекции. Шига токсинопроизведена Escherichia coli е най-добре известната причина за TMA с диария. Заразените пациенти често развиват AKI и такива пациенти са диагностицирани с хемолитичен уремичен синдром. За разлика от това, инфекциите с бактерии, произвеждащи невраминидаза, също могат да причинят TMA (и други форми на бъбречно нараняване) без диария, при която експозицията на антиген Thomsen-Friedenreich (Т-антиген) се счита, че играе важна роля (5).

Тук съобщаваме за пациент с AKI, причинен отбъбречна инфекциясКапноцитофага, което е бактерия, произвеждаща невраминидаза. Този пациент представени със септичен шок и DIC; въпреки това, бъбречна биопсия показа тубулоинтерстициална травма със специфичното свързване на флуоресцеин изотиоцианат (FITC)-конюгиран фъстъчен лектин с тръбния епител, което предполага, че T-антиген експозиция е участвал в хода на AKI.

Отчет за случай

74-годишна жена, която е била лекувана за захарен диабет, представена с треска, гадене, и диария, и е била прехвърлена в нашата болница. Изходната й бъбречна функция е нормална, т.е. протеинурия не е отбелязано, а серумното й ниво на креатинин е 0,54 mg/dL. При допускане кръвното й налягане е 76/40 mmHg, а телесната й температура е 34,5 °C. Беше ухапана на пръста си от кучето си три дни преди допускането.

Резултатите от лабораторните й тестове са обобщени в Таблица. Анализ на кръвта показа хемолитична реакция. Имаше видна тромбоцитопения (брой тромбоцити: 1,3×104 /μL), придружена от аномалии на системата за коагулация на кръвта, което предполага DIC. Тя също имаше тежка AKI (серумен креатинин: 3.34 mg/dL; кръвна урея азот: 45,5 mg/dL) и увреждане на черния дроб. Отбелязано е съществено увеличение на С-реактивния протеин и прокалцитонин, докато нивата на имуноглобулините (Igs) и комплемента са нормални. Нейният антинуклеарен антитяло титър е само леко увеличен. Не може да се извърши уринализа, защото е била анурична. Табуретка култура само засека нормална флора.

Клиничният курс на пациента е показан на фиг. Тя е диагностицирана със септичен шок и DIC и веднага започва терапия с антибиотици с меропенем и клиндамицин, както и прилагането на вазопресори, тромбомодулин алфа, и тромбоцитна трансфузия. Тя обаче развива пурпурни фулминани в лицето и пръстите си и показва по-нататъшна прогресия на AKI. По този начин се извършва бъбречна заместителна терапия (първоначално непрекъсната хемодиафилтрация, последвана от интермитентно хемодиализа) от ден 2 на хоспитализация. Няколко дни по-късно,Капноцитофагаsp. е изолирана от кръвната й култура, а антибиотиците са променени на ампицилин/сулбактам.

Общото й състояние впоследствие се подобрява, а бъбречната заместителна терапия е приключила 12 дни след започването; въпреки това, бъбречната й дисфункция (серумен креатинин, 1,1 mg/ dL; изчислена скорост на гломерулна филтрация, 37,9 mL/min/1,73 m 2 ) и масивна протеинурия (2-3 грама на ден) продължава. Въпреки че схистоцитите не са открити в кръвна намазка, хемолитични реакции многократно се наблюдават при рутинен кръвен преглед. Уринализата показва само незначителни изоморфни хематурия (1-4 червени кръвни клетки/поле с висока мощност), но пикочната окултна кръв е положителна, което предполага възможността за фалшиво-положителен резултат.

Светлият микроскопски анализ на секциите от бъбречна биопсия, извършван перкутанно около 2 месеца след появата на заболяването, показва 15 гломерули без признаци на диабетна нефропатия. Четири гломерули бяха глобално склеротични, а един от останалите гломерули беше сегментно склеротичен. Освен това се наблюдава същественото тубулоинтерстициално нараняване (фиг. 2А), а отлагането на хемосидерин се наблюдава в някои тръбни епителни клетки (фиг. 2Б). Ненсклеротичните гломерули не показват пролиферативни промени или удебеляване на гломерулните капилярни стени (фиг. 2С). Нито капилярит, нито тромби са наблюдавани в перитубуларните капиляри (фиг. 2D). Имуносигуряването не демонстрира Ig или допълнение отлагане в гломерулите, и електронна микроскопия не показа никакви електрон плътни отлагания или признаци на TMA, като гломерулна ендотелни подуване, разширяване на субендотелното пространство, или двойни контури на гломерулната мазе мембрана (Фиг. 2E). За разлика от това, фокално IgM отлагане е наблюдавано на тръбни епителни клетки (фиг. 3А). Освен това, FITC-конюгиран фъстъчен лектин е установено, че специално се свързва с тръбните епителни клетки (фиг. 3B, C), като има предвид, че не е имало специфично свързване на FITC-конюгиран фъстъчен лектин върху тръбни епителни клетки на нормалната контролна бъбречна тъкан (Фиг.3D).

Предвид горните констатации е направена патологична диагноза за остро тръбно нараняване с Т-антигенна експозиция. След това пациентът е лекуван консервативно с ангиотензин II рецепторен блокер. Две години след бъбречната биопсия нивото й на серумния креатинин е 1,32 mg/dL (изчислена скорост на гломерулна филтрация, 30,4 mL/min/1,73 m2 ), а степента й на екскреция на протеини е 0,5 g/ден, без отклонения в утайката при изследване на урината.

Разискване

Пациентите с инфекция с Capnocytophaga често развиват AKI, но свързаният механизъм и патологията не са добре изследвани. Има предишен случай на AKI, причинен отКапноцитофагабактериемия, при която се наблюдава ме-анксиолиза, както и тубулна некроза (4). Настоящият случай е бил усложнен със септичен шок и DIC, като и двете може да са засегнали бъбречната патология; въпреки това, за наше знание, това е първият случай на пациент, показващ тубулоинтерстициално нараняване, придружено от експозиция на Т-антиген върху бъбречната тъкан.

Пациентите, заразени с бактерии, произвеждащи неураминидаза, могат да развият TMA. Счита се в тази настройка, че Т-антигенът, който е скрит при нормални условия от неураминова киселина, е изложен от неураминидаза активност. Предварителноформираните IgM антитела на заразения хост след това се свързват с открития Т-антиген на повърхността на червените кръвни клетки, тромбоцитите и ендотелните клетки, като по този начин инициират каскада от събития, водещи до TMA (5). Streptococcus пневмония инфекция е добре известна причина за такава TMA, която според сведенията често се свързва със сепсис/бактериемия (6). Има обаче няколко патогена, които имат неураминидазна активност, и интересно,Капноцитофагаsp. е един такъв вид бактерии (7, 8).

S. pyogenes е друга бактерия, произвеждаща невраминидаза, която може да причини TMA чрез подобни механизми (9). Наистина, наскоро се натъкнахме на интересен случай на пациент с s. pyogenes инфекция, при който конкуренция на TMA с положително тръбно FITC-конюгирано фъстъчено лектиново оцветяване и постстрептококов остър гломерулонефрит с положително гломерулно оцветяване на свързания с нефрит плазмин рецептор, Наблюдаван е нефритогенен стрептококов протеин, и свързана плазминова активност (10) (ръкопис при приготвянето). T-антиген експозиция индуцирана TMA може да възникне по този начин заедно с други форми на бъбречно нараняване.

Доказано е, че фъстъчен лектин има висок афинитет към Тантиген, така че експозицията на Т-антигени може да бъде оценена с помощта на етикетиран фъстъчен лектин като сонда. Използвайки биотин-етикетиран фъстъчен лектин и FITC-конюгиран стрептавидин като сонди, Shimizu et al. демонстрира експозицията на Т-антиген в гломерули, както и тубулите на пациент със Свързан със S. pyogenes хемолитичен уремичен синдром (9). За разлика от това, използването на FITClabeled фъстъчен лектин като сонда, Alon et al. демонстрира наличието на Т-антигенна експозиция само в тръбния епител на пациент със S. пневмония-свързан хемолитичен уремичен синдром, подобно на констатациите при настоящия пациент (11). Нашият пациент не показа типични патологични находки на TMA; въпреки това, се наблюдава повишаване на нивото на лактат дехидрогеназа, заедно с повтарящи се хемолитични реакции върху кръвен преглед, и възможен фалшиво-положителен резултат от кръвта на пикочната окултна кръв, всички от които предполагащи TMA. Освен това се наблюдава и отлагане на хемосидерин в тръбни епителни клетки, което е възможен признак на хемолиза. Схистоцитите не са открити в кръвната намазка на пациента, но това може да се дължи на ниската чувствителност на този тест. По този начин е възможно, че TMA лезии всъщност са присъствали, но не са били открити от перкутанната игла биопсия. Възможно е също така времето, при което е извършена бъбречната биопсия, да е повлияло на бъбречната хистология, тъй като биопсия на настоящия пациент не е извършена в ранния клиничен курс.

Друг важен въпрос е по отношение на възможностите за лечение. Въпреки че първоначално диагностицирахме пациента със септичен шок и DIC, възможността за тромботична тромбоцитопенична пурпура не може да бъде напълно изключена. Въпреки това, тъй като вторичната TMA, предизвикана от инфекция, е по-вероятно, ние не извършихме плазмафереза. Вместо това, считахме тромбоцитната трансфузия за необходима, защото пациентът показа тежка тромбоцитопения (1.3×104 /μL) при допускане, като има предвид, че трябваше да извършим инвазивни процедури, като например централно венозно вкарване на катетър. При лечение на пациенти сИнфекция с капноцианофага, може да е по-благоприятно да се изберат измити кръвни продукти за преливане, тъй като преливането на кръвни продукти, съдържащи плазма, може да е вредно поради наличието на антитела на донора IgM срещу Т-антигена. Допълнителни проучвания на такива случаи за проучване на по-безопасни и по-ефективни лечения ще се изискват в бъдеще.

Няколко ограничения, свързани с настоящото проучване заповед споменавам. Не се сдобихме с ключови лабораторни данни във фазата на острото заболяване, като например дизинтегриноподобна и металопротеиназа с тромбоспондин тип 1 мотив 13 (ADAMTS13) активност, ниво, свързано с тромбоцитите IgG, ниво на хаптоглобин и резултатите от изпитванията на Coombs. Трябва също така да се подчертае, че не успяхме да установим окончателна диагноза на TMA поради липсата на тези данни. Въпреки това измервахме тези фактори около три години след появата на заболяването и нямаше намаляване на дейността на ADAMTS13, а нивото на свързания с тромбоцитите IgG беше в референтния диапазон. Докато тестът на Coombs е положителен, пациентът не е анемичен по това време. Тестът На Coombs често е положителен при пациенти с S. пневмония инфекция индуцирана TMA (9). Ние, следователно, считахме, че тестът на Coombs може да е станал положителен във връзка с инфекцията с Capnocyto-phage, а тестът на пациента Coombs непрекъснато е положителен оттогава. Известно е, че хемолизата възниква във връзка с DIC, и има възможност, че нашият пациент е имал TMA с DIC, и нейното бъбречно увреждане може просто да е било причинено от сепсис индуцирана ATN.

В заключение, ние се сблъскахме с пациент, който разви AKI по време наКапноцитофагаинфекция, при която бъбречна биопсия показва тубулоинтерстициална травма, придружена от Т-антигенна експозиция. Този случай предполага, че тубулоинтерстициалното нараняване, причинено от производството на неураминидаза и резултантната експозиция на Т-антиген е механизъм наКапноцитофагаиндуцирана от инфекция AKI.

Авторите заявяват, че нямат конфликт на интереси (COI).

Потвърждение

Благодарим на г-жа Сачико Ивама за експертната ѝ техническа помощ за хистологичните анализи.

Препратки

1. Тани Н, Накамура К, Сумида К, Сузуки М, Имаока К, Шимоно Н. Имунокомпетентен случай наКапноцитофагаcanimorsus Инфекция Усложнена от Вторична тромботична микроангиопатия и Дисеминирана интраваскуларна коагулация. Стажант Med 58: 3479- 3482, 2019.

2. Мълдър AH, Gerlag PG, Verhoef LH, ван ден стена пека AW. Хемолитичен уремичен синдром следкапноцитофагаканимурус (DF-2) септицемия. Клин Нефрол 55: 167-170, 2001.

3. Фин М, Дейл Б, Isles C. Пазете се от кучето! Синдром, наподобяващ тромботична тромбоцитопенична пурпура, свързана с Cap- ноцитофага каниморс септицемия. Трансплантация на нефролски набиране 11: 1839-1840, 1996.

4. Тобе Ти Джей, Франсен КФ, Зиджлстра JG, де Джонг ПЕ, Стегеман CA. Хемолитичен уремичен синдром, дължащ се наКапноцитофагаканимурус бактериемия след ухапване от куче. Am J бъбрек Dis 33: e5, 1999.

5. фон Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Положителен Coombs тест в пневмокок, свързан хемолитичен уремичен синдром. Преглед на литературата. Нефрон 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Едмънсън МБ. Тенденции в САЩ болница престои за Стрептокок пневмония, свързани хемолитичен уремичен синдром. Pediatr Инфекция Dis J 32: 731-735, 2013.

7. Монкла BJ, Брахам P, Hillier SL. Сиалидаза (неураминидаза) дейност сред грам-отрицателни анаеробни и капнофилни бактерии. J Клин микробиол 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Шин H, Paroz C, Ландман R, Корнелис GR.Капноцитофагаcanimorsus: хранене с човешки патоген на повърхността на епителните клетки и фагоцитите. PLoS Патог 4: e1000164, 2008.

9. Шимизу М, Йокояма Т, Сакашита N, и др. Томсен- Friedenreich антиген експозиция като причина за Streptococcus pyogenes-свързан хемолитично-уремичен синдром. Клин Нефрол 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Ода Т. Гломерулно отлагане на нефрит-свързан плазмин рецептор (NAPlr) и свързани плазмин дейност: ключови диагностични биомаркери на бактериална инфекция, свързани Glomeru- нефрит. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Алон U, Адлер SP, Чан JC. Хемолитично-уремичен синдром, свързан със Стрептококова пневмония. Доклад за случай и преглед на литературата. Am J Dis дете 138: 496-499, 1984.