Осъществимост, безопасност и дългосрочни резултати от перкутанна коронарна интервенция с нулев контраст при пациенти с хронично бъбречно заболяване Ⅱ
Dec 06, 2023
Резултати
Общо 698 пациенти са претърпели PCI в нашия център между октомври 2015 г. и декември 2018 г. (Фигура 1). От тези последователни пациенти бяха изключени случаи на спешна PCI, анамнеза за поддържаща хемодиализа или планирана ротационна атеректомия. Общо 517 пациенти са подложени на планова PCI (748 процедури). Имаше 5 пациенти с ХБН в стадий 5 и 8 с ХБН в стадий 4, всички от които претърпяха PCI с нулев контраст. Сред 66 пациенти със стадий 3 на ХБН, 42 са претърпели PCI с нулев контраст. По този начин, общо 55 пациенти са дали съгласието си за PCI стратегията с нулев контраст и са извършени 78 избирателни PCI процедури без контраст за тези пациенти. Двадесет и четири пациенти със стадий 3 на ХБН избраха PCI с миниконтраст и тези пациенти бяха включени в групата с конвенционална PCI. Останалите 462 пациенти са подложени на конвенционална PCI.
Клиничните характеристики на 55 пациенти, които са претърпели PCI с нулев контраст, и 462 пациенти, които са претърпели конвенционална PCI, са показани в таблица 1. Възрастта е сходна между двете групи. Пациентите от PCI групата с нулев контраст са били по-често мъже и са имали захарен диабет и анамнеза за сърдечно-съдови заболявания като сърдечна недостатъчност и инсулт. По-нисък хемоглобин и по-високи B-тип натриуретични пептиди са наблюдавани в PCI групата с нулев контраст. Всички пациенти в групата с PCI с нулев контраст са ималистадий 3–5 на ХБНсъс средно ниво на креатинина от 1,38 mg/dL (1,15–1,76) и eGFR от 38,3±14,8 ml/min/1,73 m2. Имаше някои разлики в лекарствата при изписването.
След съпоставяне на резултата за склонност между 55 пациенти, лекувани с PCI с нулев контраст, и 462 пациенти, лекувани с конвенционална PCI, 50 пациенти бяха съпоставени за всяка група. Статистиката на теста хи-квадрат беше 8,13 (P=0.77), което показва добро съответствие. C-статистиката за модела беше 0,763, което показва добра дискриминация. Сравнение на клиничните и ангиографските характеристики между двете групи е показано в таблици 2 и 3. Клиничните характеристики са добре балансирани, с изключение на параметрите по отношение на ХБН. Пациентите от PCI групата с нулев контраст са имали по-често калцифицирани лезии и са склонни да имат по-сложни лезии. Продължителността на радиацията е по-дълга в групата с PCI с нулев контраст, отколкото в групата с конвенционална PCI (P=0.046); дозата на радиация обаче е по-ниска в групата с PCI с нулев контраст (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Данните са представени като n (%), средно ± SD и/или медиана (Q1–Q3). ACE-i, инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим; ARB, ангиотензин II рецепторен блокер; BNP, В-тип натриуретичен пептид; CABG, аорто-коронарен байпас; CVD, мозъчно-съдова болест; eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация; HDL, липопротеин с висока плътност; LDL, липопротеин с ниска плътност; LVEF, левокамерна фракция на изтласкване; MI, миокарден инфаркт; PCI, перкутанна коронарна интервенция.
Имаше 15 пациенти в групата с конвенционална PCI и 13 пациенти в групата с PCI с нулев контраст, които претърпяха PCI с трансфеморален подход. Основната причина за трансфеморалния подход беше използването на голям водещ катетър с повече от 7 Fr за бифуркационни лезии, особено в левия главен ствол, или хронична тотална оклузия (CTO) лезия (13 пациенти в групата с конвенционална PCI и 11 пациенти в групата на PCI с нулев контраст). Друга причина е трудността на достъпа до радиалната артерия поради извита артерия или оклузия. Достъпът беше невъзможен от радиалната артерия при 2 пациенти във всяка група.
Болничните и дългосрочните резултати са обобщени в Таблица 4. Средният период на проследяване е 1 083 (437–1 460) дни при PCI с нулев контраст и 909 (390–1 340) дни при групите с конвенционална PCI. Нямаше неуспешна PCI и процедурни усложнения като персистираща коронарна дисекация или хематом, перипроцедурен MI или телена перфорация в групата с PCI с нулев контраст. В периода на проследяване 8 и 7 пациенти са имали MACE в
При 55 пациенти, които са претърпели PCI с нулев контраст, бъбречни събития като AKI и необходимост от спешна хемодиализа не са настъпили по време на хоспитализацията. По отношение на дългосрочните резултати, 7 пациенти са починали (1 сърдечен, 6 не сърдечно-съдови) и 4 пациенти са били въведени вбъбречна подмянатерапия. Диализа е извършена при 3 пациенти с ХБН в стадий 5 (60.0%) и при 1 пациент с ХБН в стадий 4 (12,5%) по време на дългосрочния период на проследяване.
Вариации вбъбречна функцияоценени чрез нивото на серумния креатин са показани на Фигура 3. В групата с конвенционална PCI нивата на серумния креатинин са имали тенденция да се повишават на 1 месец и 1 година в сравнение с изходните стойности. В групата с PCI с нулев контраст нивата на серумния креатинин не се променят до 1 месец и са значително повишени на 1 година. Нивата на серумния креатинин намаляват при 32 от 5{{20}} пациенти (64%) на 1 ден, 20 от 49 пациенти (40,8%) на 1 месец и 16 от 46 пациенти (34,8%) на 1 година. Нивата на серумния креатинин намаляват с 0,13 (0,093–0,27) при 16 пациенти, които имат подобрение набъбречна функцияна 1 година (допълнителна таблица)
Дискусия
В настоящото проучване ние оценихме ефекта на PCI с нулев контраст върху острите и дългосрочни клинични резултати при пациенти с ХБН в стадий 3–5 и исхемична болест на сърцето. Вариация вбъбречна функцияе оценено и с помощта на серумните нива на креатинин. Основните констатации от настоящото проучване са следните: (1) всички PCI процедури с нулев контраст бяха успешни без никакви усложнения; (2) бъбречни събития като AKI и изискване за спешна хемодиализа не са настъпили по време на хоспитализацията; (3) честотата на MACE е сравнима между групите с нулев контраст и конвенционалната PCI група; (4) при дългосрочно проследяване, честотата набъбречна подмянатерапията е била ниска след PCI с нулев контраст; и (5) нивото на серумния креатинин на пациенти с ХБН значително се е увеличило на 1 година; въпреки това, една трета от пациентите показват подобрение на бъбречната функция след PCI с нулев контраст и ефектът е персистиращ след 1 година.
Съвсем наскоро беше публикуван систематичен преглед относно безопасността и ефикасността на PCI с минимален или нулев контраст при пациенти с ХБН със CCS.19 Тяхното търсене не намери доказателства относно PCI с нулев контраст, с изключение на 2 проучвания, които имат само кратки -срочно проследяване без контролна група.17,18 Доколкото ни е известно, това е първият доклад за оценка на дългосрочната осъществимост, безопасност и ефикасност на PCI с нулев контраст при пациенти с ХБН. Настоящото проучване също оценявавъзможност за подобряване на бъбречната функциячрез PCI с нулев контраст в някоипациенти с ХБН.
Предишни проучвания
Има значителни доказателства, че асоциираната с контраст AKI е свързана с по-лоша прогноза след PCI. AKI, свързана с контраст, е по-честа и сериозна при пациенти с ХБН.24 Превенцията на AKI, свързана с контраст, може да бъде ключът към подобряване на прогнозата след PCI, особено при пациенти с ХБН. Има някои доказателства, че PCI с минимален контраст предотвратява AKI, свързана с контраста.6-8 Следователно, намаляването на обема на контраста се смята за най-добрата стратегия за предотвратяване на AKI, свързана с контраста, и за подобряване на резултатите при пациенти с CKD. Както Burlacu et al подчертават в техния систематичен преглед,19 последните насоки за CCS препоръчват минимизиране на употребата на йодирани контрастни вещества по време на PCI при пациенти с тежка ХБН и запазване на производството на урина, за да се предотврати по-нататъшно влошаване (клас I, ниво на доказателства B). 25
PCI с нулев контраст е най-добрата стратегия по отношение на предотвратяване на AKI при пациенти с ХБН, въпреки че е технически предизвикателство. Налични са ограничени доказателства относно осъществимостта, безопасността или ефикасността на PCI с нулев контраст. Ali et al изследваха въздействието на PCI с нулев контраст върхубъбречна функцияи необходимостта от бъбречна заместителна терапия при общо 31 пациенти с ХБН с време на проследяване от 79 дни.17 PCI с нулев контраст беше успешна във всички случаи и не доведе до MACEs изапазена бъбречна функциябез необходимост от бъбречна заместителна терапия. Въпреки че проучването има малък брой пациенти, краткосрочни резултати и едно рамо без контролна група, тези констатации правят PCI с нулев контраст по-привлекателна и обещаваща стратегия.
Осъществимост, безопасност и използване на PCI с нулев контраст
Пациентите с ХБН формират високорискова група по отношение на PCI процедури и дългосрочни сърдечно-съдови инциденти.3 Популацията от настоящото проучване е имала състояния, включващи многосъдово заболяване, ляв главен ствол, калцирани лезии и комплексни лезии като бифуркация или CTO. Дори при пациенти с висок риск PCI с нулев контраст беше успешна във всички случаи с оптимална реваскуларизация без използване на контраст. Нямаше процедурни усложнения, като персистираща коронарна дисекация или хематом, перипроцедурен МИ или перфорация на проводник. Освен това не е имало бъбречни събития, като AKI или спешна хемодиализа. По този начин резултатите от настоящото проучване подкрепят осъществимостта и безопасността на елективната PCI с нулев контраст за пациенти с ХБН. При дългосрочно проследяване, със средно 32 месеца, 6 пациенти са преживели несърдечно-съдова смърт и 1 пациент е претърпял сърдечно-съдова смърт. Имаше 1 реваскуларизация на таргетната лезия и нямаше нефатален МИ. Честотата на MACE в групата с PCI с нулев контраст е сравнима с тази в групата с конвенционална PCI, която се състои предимно от пациенти без ХБН. По този начин, настоящото проучване също подкрепя дългосрочната безопасност и използването на PCI с нулев контраст.
Имаше 4 събития отбъбречна подмянатерапия при дългосрочно проследяване след PCI с нулев контраст. Сред 4-те пациенти 3 пациенти са имали ХБН в стадий 5 и 1 пациент е имал ХБН в стадий 4 преди PCI процедурата с нулев контраст. Съобщава се, че честотата на започване на диализа е 0.6% за ХБН в стадий 3, 11,4% за ХБН в стадий 4 и 61,1% за ХБН в стадий 5 за 2 години (по време на период на наблюдение от 22,6±11,9 месеца ).26 В настоящата проучвана популация, честотата на започване на диализа е по-ниска от тази при естествения ход на ХБН. Повече от една трета от пациентите показват подобрение на бъбречната функция дори 1 година след PCI с нулев контраст. Следователно PCI с нулев контраст е не само безопасна, но също така има някои потенциални ползи за подобряване на бъбречната функция при пациентите.
Резултатите от настоящото проучване подкрепят безопасността на PCI с нулев контраст; въпреки това може да има някои неподходящи лезии, които могат да бъдат лекувани чрез тази процедура. Тежка калцифицирана и извита лезия, която е лезия с изключително висок риск, която има планирана ротационна атеректомия като лечение, може да не е подходяща за PCI с нулев контраст. Процедурните усложнения като перфорация или дисекция са по-сериозни ефекти в сравнение с AKI, свързана с контраст. В някои случаи стратегията трябва да се промени на PCI с миниконтраст. CTO лезията, която изисква поставяне на върха или микроканална ангиография, може да не е подходяща за PCI с нулев контраст, тъй като лезиите, лекувани с ангиография, се нуждаят от малко количество контраст, за да увеличат степента на успех на CTO-PCI. Следователно изборът на случай за PCI с нулев контраст или PCI с миниконтраст е важен.
Дори ако използваното количество контраст е ниско, това може да повлияе на честотата на AKI, свързана с контраста. Въпреки че интервалът от време между диагностичната коронарна ангиография и PCI е най-малко 10 дни в настоящото проучване, може да е по-добре да изчакате повече от 1 месец, за да предотвратите AKI, свързана с контраст, както Bugani et al препоръчват в своя преглед.27
Предимство на нулевия контраст
PCI за бъбречна функция Не е известно дали PCI с нулев контраст подобрявабъбречна функция in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 години след реваскуларизация. Вътрешна бъбречна недостатъчност поради увреден бъбречен паренхим във връзка сдиабет, хипертония, илихроничен гломерулонефрите необратимо. При някои пациенти обаче причината за бъбречната недостатъчност трябва да е многофакторна. Ако причината за бъбречната недостатъчност е главно исхемична кардиомиопатия, бъбречната функция може да бъде частично обратима в съответствие с функцията на лявата камера след реваскуларизация без контрастно вещество. Средното ниво на серумния креатинин се повишава значително 1 година след PCI с нулев контраст поради първична ХБН; нивото на серумния креатинин обаче намалява дори след 1 година при повече от една трета от пациентите в настоящото проучване. Резултатите от настоящото проучване предполагат възможността PCI с нулев контраст да подобри бъбречната функция в специфична популация
Проучването ISCHEMIA-CKD показа, че първоначалната инвазивна стратегия не подобрява клиничните резултати при пациенти с исхемична болест на сърцето и ХБН в сравнение с първоначалната консервативна стратегия;5 обаче в проучването превенцията на свързаната с контраст AKI и оптималното имплантиране на стент чрез IVUS-насочвана PCI с нулев контраст не са оценени. PCI с нулев контраст може да подобри клиничните резултати при пациенти с исхемична болест на сърцето и ХБН в сравнение с първоначалната консервативна стратегия.
Ограничения на проучването
Това проучване имаше няколко ограничения. Първо, това е малко, нерандомизирано, едноцентрово проучване. Второ, въпреки че се опитахме да коригираме объркващи фактори чрез съвпадение на резултата на склонност, не можем да изключим възможността за остатъчни допринасящи фактори в резултат на наличието на неизмерен объркващ фактор или грешки в измерването на включените фактори. Трето, въпреки че периодът на проследяване е дълъг, със средно 32 месеца, броят на сърдечно-съдовите инциденти е нисък и може да е недостатъчен за сравнение на двете групи. Четвърто, въпреки че обемът на контраста е намален за коронарна ангиография, това може да е повлияло на клиничните резултати. Пето, за да се проучи възможната полза от PCI с нулев контраст върху свързаната с контраст AKI, по-добре е да се оцени по-чувствителният биомаркер за AKI, като уринарния L-FABP (чернодробен тип свързващ протеин с мастни киселини) в допълнение към серумния креатинин ниво в проспективното проучване. Шесто, наличието на протеинурия е една от важните стойности за диагнозата ХБН; данните за протеинурията обаче не са налични в регистъра. И накрая, PCI с нулев контраст е предизвикателство и изисква специални познания и опит; по този начин резултатите от настоящото изследване може да не могат да бъдат обобщени за други популации. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърди безопасността и използването на PCI с нулев контраст.
Изводи
В това проучване всички PCI процедури с нулев контраст са били успешни без никакви процедурни усложнения при пациенти с ХБН. Честотата на MACE е сравнима между пациенти с CKD, лекувани с PCI с нулев контраст, и пациенти без CKD, лекувани с конвенционална PCI. Бъбречни събития не са настъпили по време на болничния курс и честотата на бъбречната заместителна терапия е била ниска след PCI с нулев контраст, което предполага ползата от PCI с нулев контраст за бъбречната функция и клиничните резултати.
Препратки
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Нивото на бъбречната функция като рисков фактор за атеросклеротични сърдечно-съдови резултати в общността.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Рискове, свързани с бъбречна дисфункция при пациенти в коронарното отделение.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. Best PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR и др. Влиянието на бъбречната недостатъчност върху клиничните резултати при пациенти, подложени на перкутанни коронарни интервенции.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Хашимото Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J и др. Влияние на хроничното бъбречно заболяване върху болничните и 3--годишните клинични резултати при пациенти с остър миокарден инфаркт, лекувани чрез съвременна перкутанна коронарна интервенция и оптимална медицинска терапия: Прозрения от проучването J-MINUET.Circ J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Лечение на коронарна болест при пациенти с напреднало бъбречно заболяване.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Геометрични характеристики на лезии на коронарната артерия, благоприятстващи остра оклузия и инфаркт на миокарда: Количествено ангиографско изследване.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Jakovou I, Fahy M, et al. Опростен рисков резултат за прогнозиране на индуцирана от контраст нефропатия след перкутанна коронарна интервенция: развитие и първоначална оценка.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Индуцирано от контраст остро бъбречно увреждане и риск от неблагоприятни клинични резултати след коронарна ангиография: систематичен преглед и мета-анализ.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Обем на контраста по време на първична перкутанна коронарна интервенция и последваща индуцирана от контраст нефропатия и смъртност.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C и др. Механизми на рестеноза в стента след имплантиране на стент, излъчващ лекарство: Интраваскуларен ултразвуков анализ.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.
Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:
Имейл:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/телефон:+86 15292862950
Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
