Как да се определи зрелостта на хемодиализната артериовенозна фистула? Как да извършите пункция?

Напоследък малко хора говорят за пункция на фистула, а последната статия говори само за проблема с ултразвуковата пункция. Мислейки отново за пункция на фистула, дори и да е пункция под ултразвук, все още се обръща повече внимание на опита на оператора с пункцията. В миналото, когато се „учех от“ старши експерти, често получавах отговор „Знаете ли го ясно?“, „Не знам, но го пробих (успешно) точно така“... могат само да бъдат разбрани, но не и изразени с думи.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

Снощи прочетох книгата отново. Много подробности в прегледа разрешиха проблемите с пункцията, срещани в клиничната практика през последните няколко години. Някои проблеми все още са "неблагоприятни събития" в различна степен, причинени от недостатъчно познание. Днес ще обсъдим незрелостта на пункцията след зрелостта на артериовенозната фистула. Добре дошли, за да оставите съобщение, за да участвате в опита за четене и дискусия, както и да споделите опита от пункцията на фистула.

1. Критерии за преценка за зряла артериовенозна фистула

Артериовенозната фистула на предмишницата на горния крайник е най-често използваният диализен достъп. Често срещани места за анастомоза са фистулите на радиалната артерия-цефалична вена на китката и брахиалната артерия-цефалична вена на лакътя. Когато е трудно да се установи автоложна артериовенозна фистула, може да се установи присадена съдова фистула. По данни на първата група честотата на усложненията на фистулите в лакътя е 71%, а тази в китката е 62,5%; 2-годишната степен на проходимост на присадените съдови фистули е била 85%, а 3-годишната степен на проходимост е била 30%. Тези данни също така напомнят на пациентите с фистула и пункторите, че ако многоизмерната поддръжка не се извършва добре, проходимостта на диализния фистулен достъп също е много често срещана, особено степента на проходимост на присадени съдови фистули за повече от 3 години е толкова ниска, което заслужава внимание . Стандартът на зрелите фистули, ето няколко ръководни стандарта:

Версия от 2006 г. на указанията на K/DOQI:

◐Фистулите трябва да се използват най-малко 1 месец след операцията, за предпочитане 6 до 8 седмици.

◐Фистулите могат да се използват само след като са узрели, за да се намали рискът от изтичане на пункция и образуване на хематом, така че да отговарят на предписаните изисквания за кръвен поток.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 cm и подкожно разстояние< 0.6cm.

◐Границите на кръвоносните съдове са ясно видими

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min, вътрешният диаметър на вената е по-голям или равен на 5 mm, а дълбочината от кожата е<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Продължителността на времето за узряване на фистулата зависи главно от очевидното разширение на вените след операция на фистулата и в крайна сметка определя функцията на фистулата, която е свързана със собствените съдови състояния на пациента и факторите на заболяването. За успешни фистули постоперативните функционални упражнения и поддръжка са особено важни. Многоцентровото споделяне на опит, като упражнение за захващане на топката от страната на фистулата, нетермично лечение с компост и разумно използване на турникетни упражнения за съдово пълнене след операция на фистула, имат известно насърчаващо значение за узряването на фистулата.

Следователно здравните насоки за пациенти на средна възраст и в напреднала възраст на хемодиализа относно следоперативни функционални упражнения на фистула са важна задача на управлението на здравното образование. Поддръжката на фистулата започва с предоперативно обучение и преминава през целия процес на следоперативни упражнения и използване на диализа.

2. Въпроси, свързани с първоначалната пункция на зрели артериовенозни фистули

В миналото, когато говорихме за пункция на фистула, имаше различни правила и разпоредби и повечето хора можеха да ги рецитират наизуст. Но в процеса на реална работа винаги се сблъскваме с различни проблеми, които трябва да бъдат анализирани и решени. Например, в първите няколко пъти, когато новоизградената фистула беше пусната в употреба, единният център установи, че много случаи на "издутини" се появяват след поставянето на венозната игла. Всички фистули в единичния център бяха пробити с илици или въжени стълби. Всички фистулни игли в единичния център са пробити с мокра или суха игла. Единният център имаше изисквания за управление на квалификацията за активиране на новопостроени фистули... и т.н.

Преди пункцията оценката трябва да включва три стъпки: зрение, докосване и слух. Трябва да се отбележи, че поради различните несигурности след узряването на новоизградената фистула, фистулата, която трябва да се активира, трябва да бъде оценена преди датата на пункцията, включително визуална, допирна и слухова преценка, физически преглед, ултразвуково измерване и др. ., за да се определи, че отговаря на зрелите стандарти за фистула, формулирани от единния център, преди да може да бъде активиран, и трябва да се състави план за пункция на фистула и трябва да се подпише ново известие за риск от пункция на фистула. Не се препоръчва да се активира преждевременно, освен ако няма специални обстоятелства. Преждевременното активиране може лесно да доведе до съдова фиброза, стеноза на лумена и съкратен експлоатационен живот. Има клинични случаи, при които преждевременното активиране причинява лоша функция на фистулата, повтарящ се недостатъчен кръвен поток и в крайна сметка фистулата се проваля и се нуждае от реконструкция или изоставяне и реинтубация.

1. Основни умения - оценка преди пункция на нова фистула

Не се препоръчва да се активира преждевременно, освен ако няма специални обстоятелства. Преждевременното активиране може лесно да доведе до съдова фиброза, стеноза на лумена и съкратен експлоатационен живот. Преждевременното активиране може лесно да доведе до лоша функция на фистулата, повтарящ се недостатъчен кръвен поток и в крайна сметка фистулата се проваля и се нуждае от реконструкция или изоставяне и реинтубация. Има клинични случаи.

2. Време за пункция – кога е най-подходящото време за пункция?

В предишната работа често сме имали достъп до лекари, които оценяват функцията на фистулата, определят, че фистулата е зряла и може да се активира, след което съставят план за пункция и подписват информирано съгласие след физически преглед и ултразвуково изследване и издават " лекарско нареждане за отваряне на фистула", за да се определи времето за първото убождане, независимо дали методът на убождане е едноиглена или двуиглена пункция.

В книгата пише "Ако е възможно, първата пункция трябва да се организира в ден без диализа". Основната цел на това е да се изключат потенциални усложнения, свързани с употребата на хепарин. Но ако диализният център няма канюла или пациентът на диализа не е хоспитализиран, какво трябва да се направи след успешна пункция в недиализен ден? Извършете нормална диализа предварително и я използвайте, след като пункцията е успешна.

Въпреки това, първата пункция на повечето от нашите пациенти често се организира в деня на диализата. По това време тя се организира, доколкото е възможно, на втората от трите диализни сесии седмично, за да се „ефективно избегнат усложнения като тежко задържане на вода и натрий или дългосрочни биохимични аномалии с интервал от 2 дни до минимум ." Ето защо много първични болници или групи за управление на достъпа, които не са установили време за уреждане на първата пункция, не са забелязали това.

3. Избор на размер на иглата за пункция и предварителна обработка

За активирането на новата фистула е избрана пункционна (малка) игла 17G, която само минимизира стимулацията и увреждането на фистулата от пункционната игла до най-голяма степен. Обикновено се използва за първите 10 пункции през периода на активиране на новата фистула; другото е да се използва иглата за канюла за фистула, но много области не са включени в медицинската застраховка и не се използват. По време на първоначалното използване на нова фистула се използва малка игла и кръвният поток може да достигне 160~250 ml/min. Ако състоянието на фистулата е добро, иглите за фистула 16G или 15G могат да бъдат заменени по-рано.

През последните години ние препоръчваме пункция с мокра игла, а иглата за фистула се третира предварително с физиологичен разтвор или хепаринов физиологичен разтвор, за да се изпусне въздухът. Предимството на това е, че предотвратява бързото съсирване на сухата игла на фистулата и блокиране на иглата при среща с хиперкоагулационен пациент. Използването на пункция с мокра игла може да даде време за регулиране на иглата, когато убождането е трудно. След като пункцията със суха (празна) игла е успешна, въздухът трябва да се изтощи с кръв, което лесно може да причини пръскане на кръв, което не е толкова толерантно при болнична инфекция. В допълнение, спринцовка от 20 ml с физиологичен разтвор или физиологичен разтвор с хепарин може по-добре да прецени ситуацията на засмукване след пункция.

Друг проблем тук е, че в книгата се казва само да се използва физиологичен разтвор за струйна перфузия, докато някои центрове имат същия навик като нас. Когато няма противопоказания за употребата на антикоагуланти, първата пункция на фистулата се използва с мокра игла с физиологичен разтвор на хепарин. Ако пункцията е неуспешна, особено когато изпомпването е гладко и има хематом, антикоагулацията на хепарин физиологичен разтвор ще причини изтичане и затруднения в хемостазата, на което си струва да се обърне внимание.

4. Пункционен метод - ъгъл на пункционната игла и посока на скосяване

Тук го преглеждам отново от книгата. Версията от 2006 г. на насоките NKF-K/DOQI препоръчва пробиване под ъгъл от 25 градуса, с фаската нагоре, след това завъртане на иглата на 180 градуса, бавно вкарване на иглата с фаската надолу и обръщане на иглата след достигане на необходимата дълбочина . ? ? Проучванията показват, че пробиването с върха на иглата, обърнат надолу, може да намали честотата на съдовите усложнения на фистулата и да удължи експлоатационния живот на кръвоносния съд повече, отколкото пробиването със скосената част нагоре.

Върхът на иглата е скосен надолу, иглата се вкарва под ъгъл от 20~25 градуса, а методът на пункция е в центростремителна посока: Този метод на пункция е не само съвместим с почти скосената (от страната на кожата) съдова стена, но също така има известно разстояние от долната стена на кръвоносния съд, което причинява по-малко увреждане на съдовата стена. Долната стена на кръвоносния съд също е богата на мускули, тъкани, кости и други възглавнички, така че кръвоносният съд не се разширява лесно и честотата на стеноза и оклузия също намалява съответно. След като точката на съдова пункция заздравее, вътрешната стена на кръвоносния съд е гладка, което не е лесно да причини агрегация на тромбоцитите и тромбоза, намалявайки появата на стеноза на фистула и оклузия.

5. Избор на точка на пробиване и посока на пробиване?

Пункцията на фистулата трябва да бъде избрана на разстояние най-малко 5 cm от анастомозата. При първата пункция на фистулата се препоръчва да се пробие само артериалният край на фистулата и да се използва централния венозен катетър като примка. Моят опит с единичен център е, че артериалният край се пунктира и кръвта се изтегля през първите 5 пъти, а централният венозен катетър се използва като венозен достъп за връщане на кръвта. Ако това е перидиализна интравенозна фистула, етапът на зрялост е близо до етапа на индукционна диализа и трябва да се извършат две пункции с игла, разстоянието между двете игли трябва да бъде по-голямо от 8 cm, за да се запази ефективната дължина на кръвоносния съд за спасяване и добавяне на игли.

Значението на метода на пункция с една игла е да се избегне натискът върху двете пункционни точки на артерията и вената на фистулата, което ще доведе до рязко повишаване на вътресъдовото налягане между двете точки на пункция, което ще доведе до разкъсване на новосъздадената кръв от фистулата съдове, подкожен хематом и ранна недостатъчност на фистулата, което е по-благоприятно за защита на фистулата и удължаване на живота. Свързано е и с начина на отстраняване на иглата на новообразуваната фистула.

Артериалният край се пунктира центростремително и малката клапа, получена от точката на пробиване на стената на кръвоносния съд на фистулата, съответства на посоката на кръвния поток. Когато иглата се отстрани в края на всяка диализа, кръвният поток автоматично ще анастомизира малката клапа с кръвоносния съд, който лесно се компресира и спира кървенето и намалява образуването на подкожен хематом. Този метод на пункция може ефективно да намали появата на усложнения на фистулата и да намали болката на пациентите. Освен това е по-лесен за работа и ъгълът на вкарване на иглата е лесен за овладяване. Успеваемостта на еднократните пункции е висока, което подобрява ефективността на работа на медицинските сестри.

Методът на центробежната пункция е пробиване на кръвоносните съдове в близост до фистулата в посока, обратна на кръвния поток. Кръвният поток има въздействащ ефект, който лесно може да доведе до локално разширяване на кръвоносните съдове на фистулата между пункцията и фистулата и е по-вероятно да се образува аневризма. Лесно се образува тромбоза в аневризмата, което води до намален кръвен поток или съдова оклузия. Усложненията на съдовия достъп като аневризми, съдова емболия и съдова оклузия влияят пряко върху диализния ефект. Освен това, ако центробежната пункция на артериалния край е неуспешна, центробежната пункция се използва, за да се избегне пробиването на подутата част, която има повече място за спасителни и допълнителни игли.

Някои проучвания са използвали метода на редуване на центробежни и центробежни пункции, за да накарат целия прободен кръвоносен съд да се разшири равномерно, да намалят съдовата рециркулация, ефективно да намалят усложненията на фистулата, да не повлияват ефекта на диализата и да избегнат феномена на кървене от ухото на иглата поради насочена пункция. Въпреки това, в клиничната практика, методът на пункция трябва да бъде избран според съдовите състояния на пациента, точно както пункцията с въжена стълба и пункцията с илици. Докато се използва добре, за да помогне на пациентите да запазят жизнените си линии безпрепятствени за по-дълго време, това е най-добрият метод.

6. Само практиката може да ви даде правото да говорите

Що се отнася до другите въпроси, споменати в предишната статия, необходимо е да се обърне внимание на степента на сътрудничество на пациенти с новоизградени фистули по време на първата пункция. По време на пункцията трябва да се осигури обучение и насоки. Повечето хора не могат да избегнат неволни дейности на горните крайници по време на дълбок и повърхностен сън, което лесно може да причини пункционен хематом. Необходимо е ограничаване на крайниците от страната на пункцията с информирано съгласие. По отношение на проблема с компресията и хемостазата след отстраняване на иглата преди това бяха подчертани предимствата на определен метод на пункция. При първите няколко изваждания на иглата в периода на активиране на новоизградените фистули се препоръчва използването на „метода на натиск с пръст“ за компресия и хемостаза. В допълнение, той трябва да насочва пациентите относно времето на компресия на хемостазата, както и спешното лечение и спасителните мерки при кървене и фистулна болка.

В дългата клинична сестринска работа трябва да се работи с мисленето за сестринство, основано на доказателства, и трябва да се разработят нови технологии. Само чрез постоянно проучване и напредък в практиката и намирането на метода, подходящ за управление на съдовия достъп в един център, е най-добрият. Както вече знаем, във всички центрове има много центрове, които използват пункция на илици за фистули и процентът на едновременни инфекции не е висок. Честотата на усложненията при фистула е сравнима с тази при пункция на въжена стълба.

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включителнобъбрекзаболяване. Получава се от изсушени стъбла наЦистанчеПустиня, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата са фенилетаноидни гликозиди,ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върхубъбрекздраве.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често срещано усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при изчистването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche спомагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища за възпаление, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанхата има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанхата помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.