Как да предотвратим и забавим прогресията на хроничното бъбречно заболяване при пациенти с диабет?

Хроничното бъбречно заболяване (CKD) е важно усложнение на диабета. Инициативата за качество на бъбречните заболявания (KDOQI) на Американската бъбречна фондация определя ХБН като наличие на бъбречно увреждане или намалена бъбречна функция за повече от или равно на 3 месеца.

Кликнете, за да купите Cistanche за диабетно бъбречно заболяване

ХБН, причинена от диабет, се нарича диабетно бъбречно заболяване (ДКБ), което е едно от трите основни микроваскуларни усложнения на диабета. DKD може да прогресира до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), което изисква бъбречна заместителна терапия. DKD постепенно се превърна в основна причина за CKD и ESRD. Проучванията показват, че ХБН значително повишава риска от сърдечно-съдови инциденти, особено при пациенти с диабет, а сърдечно-съдовите инциденти обикновено настъпват по-рано от ESRD.

До 30 процента от пациентите с диабет тип 1 (T1D) развиват албуминурия 15 години след диагностицирането, а почти половината развиват DKD. Около 40 процента от пациентите с диабет тип 2 (T2D) имат протеинурия 10 години след диагностицирането.

Тази статия предоставя най-новите препоръки за оценка и управление на DKD, за да помогне на пациентите да предотвратят или забавят прогресията на DKD.

Класификация на диабетната нефропатия

ХБН се дефинира като постоянно повишена екскреция на албумин в урината (албуминурия) и намалена изчислена скорост на гломерулна филтрация (GFR) или наличие на признаци на прогресивно бъбречно увреждане. eGFR на пациента е основата за стадия на ХБН (1, 2, 3a, 3b, 4 или 5), а степента на комбинирана албуминурия (A1, A2 или A3) може да покаже прогнозата.

Зелено, нисък риск (ако няма други маркери за бъбречно заболяване); жълто, умерено повишен риск; оранжево, висок риск; червено, много висок риск

Трябва да се отбележи, че степента на албуминурия може да не зависи от прогресията на DKD. Факторите, лежащи в основата на прогресивното намаляване на eGFR при пациенти с нормоалбуминурия с DKD, са неясни.

Препоръчителен протокол за скрининг на DKD

При всички случаи на T2D, случаи на T1D с продължителност на заболяването по-голяма или равна на 5 години и пациенти с диабет и хипертония всяка година се изследват за албуминурия и се наблюдават за повишени нива на креатинин и понижен eGFR.

За да се потвърди диагнозата DKD, е необходимо да се отговори на изискването за повишено съотношение албумин/креатинин в урината (UACR) в По-голямо или равно на 2 от 3 проби от урина, събрани в рамките на 3 до 6 месеца. В допълнение към бъбречното увреждане, упражнения в рамките на 24 часа преди вземане на проба, инфекция, треска, застойна сърдечна недостатъчност, хипергликемия, менструация и хипертония могат да повишат UACR. UACR се класифицира, както следва:

• Нормална екскреция на протеин в урината: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Повишена екскреция на протеин в урината: UACR По-голяма или равна на 30 mg/g;

• Умерено повишаване на протеина в урината: UACR 30-300 mg/g, което показва потенциално бъбречно заболяване;

• Силно повишаване на протеина в урината: > 300 mg/g, обикновено последвано от постепенно намаляване на eGFR. При липса на интервенция, средното време до прогресия до ESRD е 6-7 години (сравнимо при пациенти с T1D и T2D).

Клинични характеристики на DKD

DKD обикновено е клинична диагноза, наблюдавана при пациенти с дългогодишен диабет, албуминурия, ретинопатия или намален eGFR и без друга основна причина за бъбречно увреждане. Признаците на ретинопатия и невропатия често присъстват по време на диагностицирането на DKD при пациенти с T1D. Следователно наличието на ретинопатия предполага, че диабетът е възможна етиология на ХБН.

Наличието на микроваскуларно заболяване при пациенти с T2D/DKD е по-малко предвидимо. При пациенти с T2D без ретинопатия е взета предвид причината за CKD, различна от DKD, което предполага, че етиологията на CKD е основно заболяване, различно от диабет. Характеризира се с бързо нарастваща албуминурия или намален eGFR; седимент в урината, включително червени или бели кръвни клетки; и нефротичен синдром.

С нарастващото разпространение на диабета пациентите с понижена eGFR често се диагностицират с DKD дори без албуминурия, което подчертава значението на рутинното проследяване на eGFR при пациенти с диабет. При изчисляване на eGFR на базата на серумен креатинин се предпочита формулата на Групата за сътрудничество по епидемиология на хроничните бъбречни заболявания: когато eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Управление на DKD

■ Корекция на диетата

Висококачествена диета с ниско съдържание на протеини: прекомерният прием на протеини може да влоши протеинурията, да ускори влошаването на бъбречната функция и да увеличи смъртността от ССЗ при пациенти с DKD. Следователно, за пациенти, които не са на диализа, препоръчителният дневен хранителен прием на протеини е 0,8 g/kg телесно тегло. Пациентите на диализа може да се нуждаят от по-висок прием на протеини, за да компенсират загубата на мускулна маса поради свързания с диализата разход на протеинова енергия.

Диета с ниско съдържание на натрий: Доказано е, че ниският прием на натрий при пациенти с ХБН намалява кръвното налягане, като по този начин забавя прогресията на бъбречното заболяване и намалява риска от ССЗ. Препоръчителният хранителен прием на натрий за пациенти с ХБН е 1500-3000 mg/ден.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/L, се препоръчва диета с ниско съдържание на калий.

■ контрол на кръвното налягане

Превенцията и лечението на хипертонията са от съществено значение за забавяне на прогресията на ХБН и намаляване на сърдечно-съдовия риск. Кръвното налягане трябва да се измерва при всяко посещение в клиниката. В допълнение към промените в начина на живот може да е необходима лекарствена терапия за постигане на целево кръвно налягане.

Американската диабетна асоциация препоръчва целева стойност на кръвното налягане по-малка или равна на 140/90 mmHg за пациенти с хипертония и диабет, но също така посочва, че по-ниска целева стойност на кръвното налягане може да е по-подходяща за пациенти с DKD.

Американският колеж по кардиология препоръчва целевата стойност на кръвното налягане при пациенти с хипертония и ХБН да бъде по-малка или равна на 130/80 mmHg

※ Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) и ангиотензин II рецепторен блокер (ARB)

Има протективен бъбречен ефект и се препоръчва като лекарство от първа линия при пациенти с диабет, хипертония и eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Може да се използва и когато UACR е 30~299 mg/g.

Проучванията показват, че ACEI/ARB може да забави прогресирането на бъбречно заболяване при пациенти с DKD и превантивната ефикасност на ACEI и ARB е сходна. Комбинацията от ACEI плюс ARB няма допълнителна полза и увеличава риска от нежелани събития, като хиперкалиемия и остро бъбречно увреждане.

При нехипертензивни пациенти с диабет няма доказателства, че терапията с ACEI/ARB предотвратява ХБН.

В допълнение, жените в детеродна възраст трябва да използват ACEI/ARB с повишено внимание и трябва да се вземат надеждни контрацептивни мерки, ако ги приемат.

※ Диуретици

Тиазидите и бримковите диуретици могат да подобрят антихипертензивния ефект на ACEI/ARB. Насоките на KDOQI препоръчват диуретиците да се обмислят в комбинация с ACEI/ARB при пациенти, изискващи две лекарства за контрол на кръвното налягане. Ако eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Недихидропиридинови блокери на калциевите канали (CCB)

Недихидропиридиновите CCB дилтиазем и верапамил, поради техните ефекти на намаляване на протеинурията, превъзхождат дихидропиридиновите CCB като амлодипин и нифедипин при забавяне на прогресията на бъбречното заболяване. Въпреки това, антипротеинуричният ефект на недихидропиридиновите CCBs не е толкова силен, колкото този на ACEI/ARB и комбинираната употреба не засилва ефекта на ACEI/ARB.

За пациенти, които не могат да понасят ACEI/ARB, недихидропиридиновите CCB могат да се използват като алтернативни лекарства.

※ Минералокортикоиден рецепторен антагонист

Доказано е, че спиронолактон и еплеренон, комбинирани с ACEI/ARB, намаляват албуминурията в краткосрочни проучвания.

■ Контрол на кръвната захар

Строгият гликемичен контрол при пациенти с диабет забавя появата на албуминурия и забавя прогресията и намаляването на eGFR. Целевият гликиран хемоглобин (HbA1c) трябва да бъде<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Риск от екскреция на албумин > 30 mg/ден при възрастни с T1D без ХБН в проучването FinnDiane (оранжеви точки) и разпределение на гликемичния контрол при пациенти с T1D с микроалбуминурия (хистограма).

Въпреки това, при по-интензивен гликемичен контрол, пациентите с DKD имат повишен риск от хипогликемични събития и повишена смъртност. Като се имат предвид тези констатации, някои пациенти с DKD и тежки съпътстващи заболявания, ESRD или ограничена продължителност на живота може да изискват цел за HbA1c от 8 процента.

■ Коригиране на хипогликемичните лекарства

При пациенти със стадий 3-5 DKD, поради значителното намаляване на креатининовия клирънс, може да се наложи някои хипогликемични лекарства да бъдат коригирани или прекратени.

※ Сулфонилуреи

Пациентите с DKD трябва да избягват употребата на сулфонилуреи от първо поколение. Glipizide и gliclazide са предпочитани сред второто поколение сулфонилурейни препарати, тъй като не повишават риска от хипогликемия при пациенти с DKD, въпреки че все още е необходимо внимателно проследяване на кръвната захар при пациенти, приемащи тези лекарства.

※ Метформин

През 2016 г. препоръките за употреба на метформин при пациенти с DKD се промениха - употребата трябва да се основава на нивата на eGFR. Метформин може безопасно да се използва при пациенти с eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Хипогликемични лекарства, които имат директен ефект върху бъбреците

В допълнение към ефектите си върху нивата на кръвната захар, няколко перорални хипогликемични лекарства имат директни бъбречни защитни ефекти.

• Инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT2i) намаляват албуминурията и забавят намаляването на eGFR независимо от гликемичния контрол. Освен това е доказано, че SGLT2i има ползи за сърдечно-съдовата система при пациенти с DKD.

• Доказано е, че рецепторните агонисти на глюкагон-подобен пептид 1 (GLP-1RA) забавят и намаляват прогресията на DKD. Освен това, подобно на SGLT2i, GLP-1RA показва ползи за сърдечно-съдовата система при пациенти с DKD.

■ Дислипидемия и DKD

Поради повишения риск от ССЗ при пациенти с DKD, при тези пациенти се препоръчва справяне с други модифицируеми рискови фактори, като дислипидемия. Пациентите с диабет и стадий 1-4 DKD трябва да бъдат лекувани със статини с висок интензитет или в комбинация с езетимиб.

Ако пациентът приема статин и възнамерява да започне диализа, решението за продължаване на лечението трябва да се обсъди с пациента въз основа на баланса на ползите и рисковете. Статините не се препоръчват при пациенти на диализа, освен ако няма специфични сърдечно-съдови показания. Ефикасността на статините е значително намалена при пациенти на диализа в сравнение с тези, които не са на диализа.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com