Хуморален и клетъчен имунитет към SARS-CoV-2 Ancestral и Omicron BA.5 варианти след ваксинация при пациенти с миелофиброза

Уважаеми редакторе,

Миелофиброзата (MF) е клонова миелопролиферативна неоплазма, свързана с възпалителни прояви, включително фиброза и конституционални симптоми. Стандартното лечение за симптоматичен МФ е руксолитиниб, JAK1/2 инхибитор (JAKi), който антагонизира сигнализирането на цитокиновия рецептор. JAK-зависимите цитокинови сигнали са неразделна част от ефективния възпалителен отговор и лечението с руксолитиниб е придружено от повишен риск от инфекция, включително реактивиране на вируса варицела-зостер и туберкулоза [1]. Индивидите с напреднал МФ имат повишен риск от тежка форма на COVID-19 и нарушен отговор на ваксинацията [2–6].

В отговор на пандемията от COVID-19 Австралия приложи строги мерки за изолация. Незначителното предаване на SARS-CoV-2 в общността до ноември 2021 г. в Южна Австралия предостави възможност за оценка на отговорите на ваксината с минимална намеса от естествена инфекция.

Възрастни пациенти с първичен или вторичен МФ, получаващи JAKi, бяха наети за надлъжно обсервационно проучване на отговора на ваксината. Проучването е одобрено от съответния комитет по етика и клиничните данни са извлечени от здравни досиета. Пациентите с МФ бяха приоритизирани за ранна ваксинация и повечето участници получиха две първоначални дози от базирания на вирусен вектор AZD1222 (Университет на Оксфорд/AstraZeneca), последвани от трета доза ваксина с mRNA-платформа, BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) или иРНК-1273 (Moderna/NAIAD) [7–9].

Миелофиброзата е заболяване на костния мозък, характеризиращо се с пролиферация на фиброзна тъкан и отлагане на фибрин в костния мозък, което води до поредица от симптоми като анемия и намалена имунна функция. Имунната система играе важна роля за появата и развитието на миелофиброза.

От една страна, хроничното възпаление е една от важните причини за миелофиброза. Прекомерното активиране на имунната система ще доведе до персистиране на възпалителния отговор, ще насърчи пролиферацията на миелоидните клетки и появата на фиброза. Следователно балансът и стабилността на имунната система са от голямо значение за предотвратяване на появата на миелофиброза.

От друга страна, костният мозък е един от основните органи на имунната система и производството и диференциацията на имунните клетки са завършени в костния мозък. Миелофиброзата води до нарушена функция на костния мозък, което засяга производството и диференциацията на имунните клетки, като по този начин засяга нормалната функция на имунната система. Прилагането на имуносупресивни лекарства може да подобри имунната функция на пациенти с миелофиброза в някои случаи, но е необходимо да се балансира терапевтичният ефект и страничните ефекти на лекарствата.

Следователно миелофиброзата е тясно свързана с имунитета. Чрез контролиране на възпалителния отговор, поддържане на баланса на имунната система и подобряване на функцията на костния мозък, появата и прогресията на свързаните с миелофиброза симптоми могат да бъдат предотвратени и лекувани. Затова трябва да подобрим имунитета си. Цистанче има добър ефект за подобряване на имунитета. Полизахаридите в Cistanche могат да регулират имунния отговор на човешката имунна система, да подобрят стресовата способност на имунните клетки и да засилят бактерицидния ефект на имунните клетки.

Кликнете върху ползите за здравето от цистанче

Участниците предоставиха проби във времеви точки преди и след дозите на ваксината (фиг. 1A). Клетъчните и хуморалните имунни отговори към първоначалната схема на ваксина с две дози бяха сравнени с тези на 10 здрави контроли (HC) със сравнима възраст и пол (допълнителна таблица 1). При препоръка за трета доза ваксина групата MF беше разширена, за да включва лица, получаващи алтернативни терапии, различни от JAKi, и бяха поискани допълнителни проби в рамките на 14 дни преди (T3) и 28 дни след (T4), третата доза. Серологичният имунитет беше оценен чрез SARS-CoV-2 Spike-специфичен IgG ELISA и неутрализация на жив вирус на варианти Ancestral и Omicron BA.5, а Т-клетъчният имунитет чрез IFN -ELISpot.

Четиридесет пациенти предоставиха проби със средно проследяване от 356 дни след първата ваксина. Характеристиките на пациентите са показани в допълнителна таблица 2. Пациентите на JAKi са имали характеристики на напреднало заболяване в сравнение с тези на алтернативни терапии, с по-високи клинични резултати (по Dynamic International Prognostic Scoring System-Plus; DIPSS plus), по-нисък хемоглобин и брой на тромбоцитите и по-висок LDH. Двадесет и четири пациенти са били на JAKi: руксолитиниб (n=21, средна доза 10 mg два пъти дневно); момелотиниб 200 mg/ден (n=2); или федратиниб 400 mg/ден (n=1). Шестнадесет пациенти са били на хидроксиурея (n=8) или без циторедуктивна терапия (n=8). Трима пациенти са били в ремисия след алогенна трансплантация на стволови клетки (преди 3, 4 и 8 години), един от които е бил на руксолитиниб и циклоспорин за хронично заболяване присадка срещу гостоприемник (включено в кохортата JAKi). Четирима пациенти са започнали JAKi след започване на ваксинацията, един след първата доза и трима след втората доза и са включени в кохортата без JAKi.

Пациентите с МФ, получаващи JAKi, демонстрират силно увредени хуморални и клетъчни имунни отговори към първоначалната схема на ваксиниране с две дози в сравнение със здрави индивиди. Сероконверсия (съотношение EUROIMMUN по-голямо или равно на 1,1) е настъпила след първата доза ваксина (T1) при 1/16 пациенти (6,3 процента) на JAKi, нараствайки до 4/17 (23,5 процента) след втората доза (фиг. 1B; Допълнителна таблица 3). За сравнение, всички HC сероконвертират след две дози AZD1222 (средно съотношение 4,56 спрямо 0.40 при пациенти с МФ на JAKi, p < 0.0{{36 }}01) (Фиг. 1B). Честотата на Spike-реактивни IFN-секретиращи Т клетки също беше значително намалена в сравнение с HC след две дози (медиана 18,75 [IQR 0–103,2] спрямо 458 [IQR 134,5–702] SFU на 106 клетки; p < 0,0001) , каквато беше промяната от изходното ниво, по-точна мярка за степента на отговора на ваксината (медиана 0 спрямо 248,0, съответно; p < 0,0001) (Фиг. 1C, D).

Като се има предвид силно нарушената имуногенност на схемата на ваксинация с две дози при пациенти с МФ, получаващи JAKi, ние оценихме отговора на тази група към трета доза (mRNA-платформа) по отношение на кохорта от пациенти с МФ, получаващи алтернативни терапии. Средният интервал от първата доза до Т3 и Т4 е подобен между JAKi и не-JAKi (190 срещу 187 дни, p=0.30, и 225 срещу 229 дни, p {{11} }.81, съответно). Преди трета доза, по-малко пациенти на терапия с JAKi сероконвертират, отколкото пациенти с МФ на алтернативни терапии (24 процента срещу 67 процента; p=0.031) (допълнителна фигура 1A–F). Трета доза значително повишава средните анти-Spike IgG титри и в двете групи (Фигура 1E), но титрите остават по-ниски при тези, получаващи JAKi (3,96 срещу 8,61; p <0,0001) (Фигура 1F). Отговорите на Т-клетките не се подобряват с трета доза в нито една група (фиг. 1G).

Значително ограничение на изследванията за ваксина срещу COVID-19 е тълкуването на защитата в реалния свят от данни за имуногенност. В началото на пандемията Khoury и колеги [10] описаха тясната връзка между серологичната неутрализация на жив вирус SARSCoV-2 и защитата от инфекция в реалния свят. В този набор от данни, 50 процента защита от инфекция е постигната при неутрализационен титър (IC50), еквивалентен на 20,2 процента от средния титър на кохорта от здрави реконвалесцентни индивиди (заразени с щама Wuhan). За да оценим нивото на защита, осигурено на пациентите в настоящото проучване, ние измерихме серологичната неутрализация за 20 здрави реконвалесцентни донори от първата вълна на SARS-CoV-2 в Австралия и определихме краен титър на По-голям или равен на 20 като ефективен неутрализационен праг за защитен имунитет (вижте „Методи“).

След трета доза ваксина ефективната неутрализация на Ancestral SARS-CoV-2 (A.2.2) се увеличи от 0/18 на 12/20 (60 процента) за пациенти на JAKi ( p < 0.0001) (Фиг. 1H). За сравнение, процентите при пациенти на алтернативни терапии се повишават от 6/15 (40 процента) до 15/16 (94 процента; p=0.0021) (фиг. 1H). В съответствие с изпускането на антитяло от варианта Omicron BA.5, неутрализацията на BA.5 беше намалена за всички групи по отношение на A.2.2 (фиг. 1H–K; допълнителна фигура 2). Преди трета доза нито един пациент с МФ при нито едно лечение не демонстрира ефективна неутрализация на BA.5 (фиг. 1J). След трета доза 69 процента от пациентите на алтернативни терапии демонстрират ефективна неутрализация в сравнение с 15 процента на JAKi. Пациентите, които са получили поне една доза ваксина преди започване на терапията с JAKi, са склонни да имат подобрени серологични отговори (допълнителна фигура 3).

Появата на варианти на SARS-CoV-2, които избягват индуцирания от ваксината хуморален имунитет, подчерта важността на Т-клетките [11–14]. При пациенти с хематологични злокачествени заболявания високият брой CD8 плюс Т клетки се свързва с подобрени резултати от COVID-19 въпреки намалените нива на вирус-неутрализиращи антитела [15]. Т-клетъчните отговори не се подобряват значително след трета ваксинация при пациенти с МФ. Броят на ELISpot корелира с анти-S IgG титър (r=0.37, p=0.047) и с неутрализиране на A.2.2 (r=0.41, p {{19} }.029), което предполага, че пациенти с по-силен серологичен отговор може да имат по-малко увреден Т-клетъчен отговор.

В многовариантен линеен регресионен модел, само JAKi терапия ({{0}} −2,735, 95 процента CI −4,233 до −1,237; p=0.0013) и общ брой лимфоцити (= 0.9709, 95 процента CI 0.1609–1.781; p=0.022) е установено, че предсказват Т3 серологичен отговор. Само мъжкият пол предсказва по-слаб серологичен отговор при Т4. Лечението с JAKi прогнозира по-лоша неутрализация срещу A.2.2 при T3 и щам Omicron BA.5 при T4 (допълнителни таблици 4–10). Чрез логистична регресия и двумерен анализ, само JAKi е свързан с неотговорилите, с относителен риск от 2,9 (95 процента CI 1,17–5,20, p=0.031), 1,67 (1,67–1,92, p=0 .0045), 6.40 (1.25–37.0, p=0.026) и 2.72 (1.44–6.10, p=0.0017) за T3 anti-Spike IgG, T3 и T4 Ancestral неутрализация, и T4 Omicron BA.5 неутрализация, съответно (допълнителни таблици 11–19).

За десет пациенти (7 мъже, 3 жени) е документирано, че са имали SARS-CoV-2 инфекция по време на периода на проследяване, възникнала или след третата доза ваксина (n=4), или четвъртата доза (n=6). От 10-те пациенти 5 са ​​били на руксолитиниб (представляващи 21 процента от групата JAKi) и 5 ​​са ​​били на алтернативни терапии (представляващи 31 процента от групата без JAKi). Един пациент на руксолитиниб е хоспитализиран с умерено тежко заболяване на COVID-19. Останалите не са получили лечение или амбулаторна перорална антивирусна терапия и няма пациенти, починали от COVID-19.

Пациентите, които са имали клинична инфекция, са имали по-ниска средна стойност на Т3 и Т4 анти-S антитела и неутрализация на вируса Ancestral и Omicron BA.5 в сравнение с останалата част от групата на нашето проучване и само двама са достигнали прага за ефективна неутрализация на Omicron BA.5 след трета доза. Проучването обаче не е дадено за оценка на връзката между хуморалния имунитет и клиничните резултати и тези наблюдения не са статистически значими (допълнителна фигура 4, допълнителна таблица 20).

This study describes severe impairment of humoral and cellular vaccine responses in MF and identifies JAKi use as a modifiable predictor of inadequate protection against SARS-CoV-2 strains. Following a third vaccine dose, 85% of patients on a JAKi (and >30 процента на алтернативни терапии) не демонстрират ефективен имунитет срещу Omicron BA.5 и Т-клетъчните отговори, които осигуряват кръстосано защитен имунитет при липса на ефективна неутрализация, остават нарушени [15]. Пациентите и клиницистите трябва да знаят, че стандартната ваксинация е по-малко ефективна при МФ, така че могат да се използват прости хигиенни мерки за намаляване на риска от излагане на SARS-CoV-2. Когато е възможно, ваксинацията трябва да се направи преди започване на терапията с JAKi. Предлагаме пациентите на JAKi да бъдат включени сред рисковите групи, считани за достъп до профилактични мерки, които в момента се разработват за защита срещу настоящи и бъдещи вирусни щамове.

Насърчаващо е, че се наблюдават последователни увеличения на титъра на антитялото за кохортата JAKi с многократна ваксинация, което предполага, че по-нататъшното бустер дозиране може да помогне за преодоляване на този нарушен отговор. Тези резултати трябва да подпомогнат текущото усъвършенстване на насоките за ваксиниране и управление срещу COVID-19 и да мотивират изследването на имуногенността на други ключови ваксини при пациенти, получаващи руксолитиниб.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторите са благодарни на всички пациенти, които дариха проби, както и на SA Pathology и персонала на Южноавстралийската биобанка за изследване на рака за събирането и обработката на пробите. Тази работа беше подкрепена от грант от Съвета за благотворителни подаръци на здравните услуги (Аделаида, Австралия). Следният реагент беше щедър подарък от BEI Resources, NIAID, NIH (Manassas, VA): Peptide Array, SARSRelated Coronavirus 2 Spike (S) Glycoprotein, NR-52402. Фигура 1А е генерирана с помощта на BioRender.com.

АВТОРСКИ ПРИНОС

AAl събра данни, извърши статистически анализ и написа статията. DMR замисли проекта, набра участници в MF и написа статията. GBP извърши ELISpot тестване и написа статията. PAP, AC и TB извършиха анализ EUROMMUN. CSC и PTC извършиха ELISpot тестване. AAk, AAg, VM и ST извършиха неутрализация на жив вирус. MT, PH и SA подпомогнаха събирането на данни.

КОНКУРЕНТНИ ИНТЕРЕСИ

За това проучване не е получено външно финансиране. DMR декларира финансиране на изследвания и хонорари от Novartis и Bristol-Myers Squibb и консултации за Keros. SA съобщава за предишна поддръжка за пътуване от Amgen, Roche и Novartis. Останалите автори декларират липса на COI.

Свободен достъп

Тази статия е лицензирана съгласно международен лиценз Creative Commons Attribution 4.0, който позволява използване, споделяне, адаптиране, разпространение и възпроизвеждане във всякакъв носител или формат, стига да посочите подходящото признание на оригиналния автор(и) ) и източника, осигурете връзка към лиценза Creative Commons и посочете дали са направени промени. Изображенията или други материали на трети страни в тази статия са включени в лиценза Creative Commons на статията, освен ако не е посочено друго в кредитната линия към материала. Ако материалът не е включен в лиценза Creative Commons на статията и предвидената от вас употреба не е разрешена от законови разпоредби или надвишава разрешената употреба, ще трябва да получите разрешение директно от притежателя на авторските права.

ПРЕПРАТКИ

1. Klein K, Stoiber D, Sexl V, Witalisz-Siepracka A. Разпръскване на антитуморни и имуносупресивни ефекти на JAK инхибиторите - стратегия за хематологични злокачествени заболявания? Ракови заболявания 2021; 13: 2611.

2. Pimpinelli F, Marchesi F, Piaggio G, Giannarelli D, Papa E, Falcucci P, et al. По-нисък отговор към BNT162b2 ваксина при пациенти с миелофиброза в сравнение с полицитемия вера и есенциална тромбоцитемия. J Hematol Oncol. 2021; 14: 119.

3. Maneikis K, Šablauskas K, Ringelevičiūtė U, Vaitekėnaitė V, Čekauskienė R, Kryžauskaitė L, et al. Имуногенност на иРНК ваксината BNT162b2 COVID-19 и ранни клинични резултати при пациенти с хематологични злокачествени заболявания в Литва: национално проспективно кохортно проучване. Lancet Haematol. 2021; 8: e583–92.

4. Caocci G, Mulas O, Mantovani D, Costa A, Galizia A, Barabino L, et al. Руксолитиниб не уврежда хуморалния имунен отговор при ваксинация срещу COVID-19 с BNT162b2 mRNA ваксина срещу COVID-19 при пациенти с миелофиброза. Ан Хематол. 2022; 101: 929-31.

5. Barbui T, Vannucchi AM, Alvarez-Larran A, Iurlo A, Masciulli A, Carobbio A, et al. Високата смъртност при пациенти с COVID-19 с миелопролиферативни неоплазми след рязко спиране на руксолитиниб. Левкемия 2021; 35: 485–93.

6. Fiorino F, Ciabattini A, Sicuranza A, Pastore G, Santoni A, Simoncelli M, et al. Третата доза иРНК SARS-CoV-2 ваксини усилва шипове-специфичното антитяло и В-клетъчния отговор на паметта при пациенти с миелофиброза. Преден имунол. 2022;13:1017863.

7. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R, et al. Ефикасност и безопасност на иРНК-1273 SARS-CoV-2 ваксината. N. Engl J Med. 2021; 384: 403-16.

8. Sadarangani M, Marchant A, Kollmann TR. Имунологични механизми на индуцирана от ваксина защита срещу COVID-19 при хора. Nat Rev Immunol. 2021; 21: 475-84. 9. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, et al. Безопасност и ефикасност на ваксината BNT162b2 mRNA Covid-19. N Engl J Med. 2020; 383: 2603–15.

10. Khoury DS, Cromer D, Reynaldi A, Schlub TE, Wheatley AK, Juno JA и др. Нивата на неутрализиращи антитела са силно предсказващи за имунната защита от симптоматична SARS-CoV-2 инфекция. Nat Med. 2021; 27: 1205–11.

11. Pegu A, O'Connell SE, Schmidt SD, O'Dell S, Talana CA, Lai L, et al. Устойчивостта на иРНК-1273 индуцирани от ваксина антитела срещу SARS-CoV-2 варианти. Наука 2021; 373: 1372–7.

12. Planas D, Saunders N, Maes P, Guivel-Benhassine F, Planchais C, Buchrieser J, et al. Значително избягване на SARS-CoV-2 Omicron до неутрализиране на антитела. Природата. 2022; 602: 671-75.

13. Edara VV, Pinsky BA, Suthar MS, Lai L, Davis-Gardner ME, Floyd K, et al. Инфекция и индуцирани от ваксина отговори на неутрализиращи антитела към вариантите на SARS-CoV-2 B.1.617. N Engl J Med. 2021; 385: 664-6.

14. Tunbridge M, Perkins GB, Singer J, Salehi T, Ying T, Grubor-Bauk B, et al. Рапамицин и инулин за стимулиране на отговора на бустер ваксината (RIVASTIM)-рапамицин: протокол от изследване за рандомизирано, контролирано изпитване на модификация на имуносупресията с рапамицин за подобряване на отговора на ваксината срещу SARS-CoV-2 при реципиенти на бъбречна трансплантация. Изпитания 2022; 23:780.

15. Bange EM, Han NA, Wileyto P, Kim JY, Gouma S, Robinson J, et al. CD8 плюс Т клетките допринасят за преживяемостта при пациенти с COVID-19 и хематологичен рак. Nat Med. 2021; 27: 1280–9.

For more information:1950477648nn@gmail.com