„Мога да ви уверя, че нищо не е наред с бъбрека ви“

ali.ma@wecistanche.com

Резюме

Нормалното изходно изследване води до това, че пациент с общи симптоми често се етикетира като дължащ се на функционално разстройство, с всички пейоративни конотации, които вървят заедно с този термин. Когато имате възможност да видите пациент за второ мнение, е важно да запазите непредубеденост, вместо да приемате, че предишните оценки са правилни. Подобно отношение помага както за постигане на окончателната диагноза, така и е от решаващо значение, за да даде надежда на пациента. Разбирането на притесненията на пациента относно значението на техните симптоми е от решаващо значение за намирането на баланса между напреднало изследване за идентифициране на предполагаема причина и решение да се продължи със симптоматичен контрол.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: пациент, личен лекар,бъбрек, история

Click to cistanche странични ефекти при бъбречно заболяване

Представяне на казус

21--годишна студентка по медицина се появи с остра болка в лявата кръста, полиурия и температура 37,8 градуса. Анализът на урината разкрива микроскопична хематурия, протеинурия и пиурия. Интравенозни антибиотици са дадени за предполагаем пиелонефрит, но последващите култури от урина са отрицателни. Симптомите изчезнаха след 5 дни. Предишният анализ на урината през предходните 2 години е откривал периодично микроскопична хематурия, протеинурия и пиурия, които са били третирани като инфекции на пикочните пътища.

През следващите 6 години имаше над 30 хоспитализации с остра пулсираща болка в лявата кръста, дехидратация, полиурия, повръщане и субфебрилна температура. Давани са аналгезия, интравенозни течности и антибиотици, докато уринарните култури не дадат отрицателен резултат. По време на тези остри епизоди симптомите отзвучават в рамките на 72 часа. Анализът на урината обикновено показва микроскопична хематурия, но никога нитрити. Културата на урината е отгледала Enterococcus faecalis веднъж, но всички останали култури са отрицателни. С-реактивният протеин и броят на белите кръвни клетки остават нормални. Бяха предписани дългосрочни профилактични антибиотици поради опасенията, че симптомите се дължат на рецидивиращ пиелонефрит, но без значение. Между острите епизоди пациентът страда от постоянна болка в лявата кръста, умора и полиурия, отделяйки до пет литра урина за 24 часа, включително никтурия.

Тя беше щателно изследвана с обширни изображения и прегледана от инфекциозни болести, имунология и второ мнениебъбречналекари. Положителна туберкулоза (TB) ELISpot е Автор: Идентифициран е общопрактикуващ лекар, Кеймбриджшир, Обединеното кралство, и тя е била лекувана от латентна туберкулоза. Няма доказателства забъбречнаОткрита е туберкулоза.

Не можеше да бъде намерена причина за повтарящите се епизоди и многократно й беше казано: „Мога да ви уверя, че нищо не е наред с вашетобъбрек.'

По време на клинично привързване като студент по медицина тя отново получи остър епизод на болка в лявата кръста.Бъбречнаултразвукът разкри "подуто" лявобъбрек. Последва магнитно-резонансна ангиография (MRA). Артериалните изследвания бяха нормални, но венозните изображения показаха компресия влявобъбречнавена между аортата и горната мезентериална артерия (SMA) в съответствие с диагнозата синдром на лешникотрошачката (Фигура 1).

Аспиринът е започнат поради съобщения за симптоматична полза, но няма значителна разлика.1 Като се има предвид, че наддаването на тегло е докладвано, че носи полза, пациентът, който има индекс на телесна маса от 19 kg/m2, наддава с 5 kg тегло, което осигурява само краткосрочна полза преди връщане на симптомите. През това време беше установена тежка ортостатична протеинурия.2

Cistanche може да лекува бъбречни заболявания

Определена диагноза синдром на лешникотрошачката беше потвърдена 6 години след представянето, със селективно лявобъбречнавенозна венография, измерваща градиент на изтегляне на отстраняване от 7 mmHg (<1 mmhg="" in="" control="" patients;="" pressure="" gradient="" of="" 3="" mmhg="" is="" indicative="" of="">бъбречнахипертония).3 Изображенията, направени по време на венография, демонстрират стеноза на лявобъбречнавена, причинена от компресията между SMA и аортата с отбелязан застой на контраста, показващ нарушен венозен отток, придружен от разтягане на дисталната част на ляватабъбречнавена. Беше отбелязано, че когато контрастът беше инжектиран в лявата бъбречна вена, това предизвика внезапна болка в лявата кръста, същата като при обостряне на синдрома на лешникотрошачката.

Бяха разгледани възможностите за лечение и поради инвалидизиращия и повтарящ се характер на нейните симптоми беше предприета операция под формата на лявобъбречнаавтотрансплантация.Бъбречнаавтотрансплантацията включва лява донорна нефректомия, последвана от реимплантиране набъбрекот дясната страна. След операцията всички симптоми бяха напълно отстранени.

Три месеца след операцията пациентът има силно главоболие със зрителни симптоми, свързани с кръвно налягане 220/118 mmHg. Трансплантациябъбречнабеше открита артериална стеноза (фиг. 2). Това беше стентирано и нормотензията се върна за кратко. Това, за съжаление, в крайна сметка не беше успешно с два епизода на рестеноза, свързана с тежка хипертония, въпреки по-нататъшните интервенции. В крайна сметка е извършена нефректомия на автотрансплантанта. Тя се възстанови добре след операцията и не беше приета отново в болницата.

Изминаха седем години от нейната нефректомия, тя не е имала повече медицински проблеми и сега е партньор и обучител по обща практика. Тя е и автор на тази статия.

Отражения от грешната страна на стетоскопа През всичките си 20 години бях пациент, докато се опитвах да се квалифицирам като лекар. Въпреки че това сега ми се струва като различен живот, то оформи общопрактикуващия лекар (GP), който съм днес. Често виждам пациенти, етикетирани като „причинители на проблеми“ или техните симптоми се отхвърлят като „функционални“. За съжаление толкова често тези етикети се прилагат бързо в търсенето на диагноза на пациента и водят до осъдителни предположения, понякога възпрепятстващи поставянето на диагнозата изобщо.

Ако не може да се открие причина, това не означава, че няма причина за идентифициране и „но това е невероятно рядко“ не означава, че е невъзможно. Тези фрази бяха толкова често използвани по време на грижите ми. Когато имате пациент пред себе си, помислете за причината, поради която той се консултира, и въздействието на симптомите върху живота му, като слушате внимателно пациента. Не предрешавайте, преди да сте снели анамнеза, избягвайте да правите прибързано заключение, което вашият екип може да има, не етикетирайте някой без диагноза като функционален само защото правилната диагноза все още не е намерена. Изминаха шест години от първото представяне, при което беше ясно, че болката произхожда от лявата кръстница в анатомичната позиция набъбреккъм поставена диагноза.

При откриване на първата радиологична аномалия („подутата“бъбрекна ултразвук) се отвори правилният диагностичен път. Този рентгенолог беше скромен и честен, освежаваща промяна, просто каза: „Не знам какво не е наред, но си отлявобъбрекне е нормално.' Никой не иска да му се казва, че имабъбречнаболест, но когато страдате от болка в продължение на 6 години без диагноза и сте били многократно приемани, което сега застрашава цялото ви бъдеще, нямате надежда. Диагнозата е ключът към лечението, възстановяването и надеждата. Това беше трансформиращият момент в диагностичното пътуване.

Чрез собствените си усилия бях стигнал до моята диагноза,бъбречнасиндром на компресия на вена (известен още като синдром на лешникотрошачката); Тогава трябваше да го докажа.

В продължение на 6 години болката ми беше дискредитирана, дневният ми ред поставен под съмнение, честността ми не се доверяваше на мнозина вбъбречнаекип, но те продължиха да ме лекуват като страдащ от рецидивиращ пиелонефрит. За щастие имахбъбречналекар и рентгенолог, които вярваха, че симптомите ми са реални и искаха да открият причината. Въпреки това имаше разногласия в екипа, които попречиха на напредъка. Бях етикетиран; Бях „функционален“, търсещият внимание медик, досадният „пациент експерт“. Това беше истински и истински проблем. Бях заключил, че диагнозата е синдром на лешникотрошачката много преди много от тях да са чули за нея, знаех повече за това състояние от всеки един от тях. Консултантите не приемат с добро око да бъдат преподавани от студенти по медицина.

Докато MRA идентифицирабъбречнакомпресия на вена, венография не е направена. Това беше разочароващо; макар и не без рискове, и повишен градиент на налягането между левиябъбречнавена и долна куха вена се считат за златен стандартен диагностичен тест, който трябва да се извърши преди каквато и да е хирургична интервенция.4,5

Cistanche лекува бъбречно заболяване

Това беше един от най-лошите ми моменти, когато ми беше отказана окончателна диагностична процедура, която би отворила вратата към лечебно лечение.Бъбречнакомпресия на вена се наблюдава при някои асимптоматични индивиди и това доведе много хора в по-широкия планбъбречнаекип за дискредитиране на диагнозата лешникотрошачката. Това, което беше забележително обаче, тъй като онези, които ме бяха етикетирали, знаеха много малко за мен, в повечето случаи не ме бяха срещали, нито ме изследвали. Те бяха консултанти, далеч от пациента, просто лекуваха числа. Важен урок от този случай е да се срещнете с пациента и да изслушате историята, а не просто да чуете историята; слушам.

Повратна точка беше, когато беше открита ортостатична протеинурия, анормалните числа сега подкрепяха симптомите и радиологията. Най-накрая венографията продължи и потвърди диагнозата, но отново се появи бариера: „Операцията ще отвори кутия с червеи“. Наистина, можеше да е така, но не е ли изборът на пациента да вземе информирано решение, или бях предопределен за живот в болка? моябъбречналекарят се страхуваше да не наруши златното правило „не вреди“, страхувайки се от хирургични усложнения. За разлика от това аз твърдях, че да не правиш нищо е много по-вредно от това да продължиш; последва направление за хирургия.

Лично потърсих мнения за лечение както във Франция, така и в САЩ, като и двете подкрепят желанието ми за операция. Когато стана ясно, обмисляхбъбречнавенозна транспозиция във Франция, бях насочен към aбъбречнатрансплантационен хирург в рамките набъбречнацентър, под който бях, както и второ мнение от друго бъбречно отделение в Лондон. Това бяха 8 години след първоначалното представяне.

Мнението на вториябъбречналекарят предложи алтруистично дарение, тъй като нефректомията би излекувала състоянието. Моят лекуващ екип сметна това решение едновременно за „драматично“ и рисковано, докато аз не чувствах, че има нещо алтруистично в даряването на откровено хитробъбрек. Също така се притеснявах дали протеинурията се появи от нормалното мибъбрек, може да има риск от нефректомиябъбречнапровал в по-късните години.

Трансплантационният хирург изслуша, разбра проблема и предложи да продължи операцията. Предложението му бешебъбречнаавтотрансплантация, спорен възглед в рамките набъбречнацентър

Автотрансплантация не е била извършвана за това състояние в Обединеното кралство преди и е била сериозна операция. Едно състояние или лечение може да е рядко, но това не означава, че е невъзможно или не може, или не трябва да се прави.

От момента, в който се събудих след операцията, симптомите на лешникотрошачката бяха напълно отстранени. Чувството ми за облекчение беше осезаемо; бъдещето ми се върна на пътя след десетилетие на несигурност.

Това пътуване ме промени като лекар и като човек. Претеглям всички важни решения със същия метод, който използвах, когато обмислях операция. Какъв беше най-лошият възможен резултат? Загуба на моетобъбрекако продължих или останах в безкраен цикъл на болка, ако не го направих. Избрах най-доброто от тези два варианта; Не съжалявам за решението за автотрансплантация. Погледът назад е полезен, сега щях да съм в същото положение, ако бях избрал нефректомия в самото начало, но историята можеше да има много по-лоши резултати.

Предизвикателството в случаи като моя е балансът между продължаващото изследване за намиране на причина и решението да се продължи със симптоматичен контрол. Едно от огромните ми разочарования беше, че симптомите ми не бяха контролирани. Ежедневно диклофенак при пациент с възможнобъбречнаБолестта изглеждаше абсурдно, прикриването на болката, за да накара клинициста да се почувства по-добре, не е в полза на пациента.

Когато се консултирате с пациенти с необясними симптоми, било то сърцебиене, коремна болка или главоболие, разбира се, първоначално изключете всички признаци на червен флаг. След това изключете всяка основна сериозна причина за патология, преди да се съсредоточите върху въздействието на симптомите. Много пациенти просто искат уверение, че техните симптоми не са сериозни, когато самият симптом не е толкова обезпокоителен, докато за други самият симптом ограничава активността, отнема цялата енергия, съсипва взаимоотношенията и разрушава живота им – често с хронична болка. Като клиницист най-важната част от историята за мен е влиянието, което симптомът оказва върху живота на пациента; след като червените знамена са изключени, това въздействие трябва да ръководи решението за изследване спрямо симптоматичен контрол. Ако пациентът заседне в цикъл на изследване без напредък, второто мнение с нов поглед върху пациента може да се окаже плодотворно и понякога паузата в изследването може да позволи на други симптоми и признаци да се установят или нови признаци за повърхност, използвайки времето като диагностичен инструмент.

Не държа никого за „виновен“, нито виждам моя случай като провал. Бяха пропуснати значителни възможности за ускоряване на диагностиката и лечението не защото бяха пренебрегнати, а изглеждаше страх от причиняване на вреда от по-нататъшно изследване и хирургично лечение. В крайна сметка екипът прие, че тези симптоми са функционални и нямаше оценка или съпричастност към значителното въздействие, което имаха върху мен. Това може да е било преодоляно, акобъбречнаекипът е изследвал синдрома на лешникотрошачката по-рано, тъй като с познанията бяха идентифицирани пропуснатите възможности и лечението можеше да продължи. Освен това изглеждаше липса на съпричастност към това колко разрушителна и разрушителна е станала тази болест. Всяко приемане беше под ръководството на различен екип, липсата на приемственост означаваше, че никой не сглобяваше историята и тъй като допусканията бяха толкова чести, те бяха нормализирани. Новият ми нормален не беше наред!

Погледнато назад, второто мнение много по-рано от друга болница би било полезно и може да е ускорило диагнозата. Никога не се страхувайте като лекар да кажете, че не знаете какво не е наред и да помолите другите за помощ; смирението и честността понякога са по-важни от знанието. Най-полезният лекар в тази история беше този, който каза, че не знае какво не е наред, но че е налявобъбрекне беше прав. Обръщайки се към случая, диагнозата рецидивиращ пиелонефрит е тази, която е трябвало да бъде поставена под съмнение рано, когато всички уринни култури с изключение на една са били ясни. Това подчертава риска, когато първоначалната диагноза е неправилна, но следва пациента и е трудно да се изтрие.

Cistanche продукти за бъбреците

Имах трима запомнящи се пациенти, с които бях свидетел на борби, подобни на моята. Не беше открита диагноза и те бяха етикетирани като функционални, досадни или психично болни. Бяха отчаяни и изгубиха всяка надежда. Две от тях бяха разплакани млади жени, които толкова често са етикетирани като функционални. И двамата са имали болка в таза и са имали нормални изследвания. Едната беше диагностицирана с ендометриоза, а другата с рак на яйчниците. Един възрастен мъж, който се появи с повтарящи се хълцания, беше диагностициран с метастазибъбречнарак. При всеки от тях критичната стъпка беше повторно снемане на историята от началото, повторение на прегледа и завършване на съответните разследвания. Понякога проблемът продължава толкова дълго, че пациентът не знае откъде да започне. Въпросът, който винаги задавам, е „Кога за последно се чувствахте напълно добре?“

Сега съм в позиция, в която преподавам на студенти по медицина и стажанти на общопрактикуващи лекари, насърчавам ги да снемат отново анамнеза, да поставят под съмнение диагнозата и всички направени преди това предположения. Започнете отначало и най-вече изслушвайте пациента. Това ще отнеме време; време, което рядко имаме, но толкова често, ако го направим, спестява много повече време в замяна и потенциално може да спаси животи.

Като личен лекар имам привилегията да се грижа за целия индивид след пътуването на пациента. Понякога клиницистите от вторичната медицинска помощ могат да останат в своята диагностична кутия, отговаряйки с: „Това не е моят отдел“. След това пациентът се разкарва в различни отделения или обратно при личния лекар и се етикетира като функционален. Това може да се обобщи чрез отношението: „Не мога да намеря какво не е наред, така че не трябва да има нищо нередно“.

В първичната медицинска помощ, въпреки че можем да насочим пациент, в крайна сметка той ще се върне при нас като бумеранг, ако не бъде открита причина за неговите симптоми. Всеки пациент, който минава през вратата, има необясними симптоми, докато не ни бъде снета анамнезата, докато във вторичната медицинска помощ често е поставена първоначалната диференциална диагноза. Притеснявам се понякога, когато пациентът се появи с вече поставен „етикет“, който може да бъде трудно да се изтрие; в моя случай всяко приемане беше етикетирано като пиелонефрит след първото представяне.

Заключение

Синдромът на Лешникотрошачката продължава да бъде спорен; то е рядко и има ограничени изследвания и опит за това състояние. Няма съгласие относно най-добрия подход за лечение или дори най-добрия начин за диагностика. Когато консервативното лечение е неуспешно и инвалидизиращите симптоми остават, хирургичните възможности включват отворена или лапароскопска операция или ендоваскуларно стентиране за облекчаване набъбречнапритискане на вена. Няма единичен диагностичен критерий, въпреки че е необходимо изобразяване с ултразвук или напречно сечение за измерване на ъгъла на горната мезентериална артерия и търсене на свързана лявабъбречнапритискане на вена. Официалната венография остава златен диагностичен стандарт.6,7

По време на моето пътуване някои лекари бяха осъдителни и необмислени. Диагнозата синдром на лешникотрошачката беше отхвърлена поради рядкост и липса на знания. Бях етикетиран като функционален, вероятно отчасти защото самият аз бях медик. Лекарите последваха стадото на недоверието, дискредитирайки пациента и лекувайки само цифри. Липсата на чуване и липсата на слушане.

Отворете ушите си, отворете умовете си, започнете отначало, отговорът ще бъде пред вас. „Мога да ви уверя, че нищо не е наред с васбъбрек.' Да, бяха прави – но проблемът беше един инч вдясно.

Ключови точки

>„Кога за последно се почувства добре?“ Вземете историята от самото начало, без предразсъдъци или предразсъдъци.

>Работете за разбиране на пациента като цялостна личност – какво е влиянието на симптомите върху живота на пациента. Това е от ключово значение, когато се оценява опцията за по-нататъшно изследване срещу подкрепа на пациента да живее със своите симптоми.

>Рядко не означава невъзможно.

>Не наранявайте, но работете с пациента, за да прецените коя вреда е по-голяма – да не правите нищо или да продължите с рискована процедура. Не забравяйте, че с информирано съгласие високорисковите процедури са напълно оправдани.

>Никога не се страхувайте като лекар да кажете, че не знаете какво не е наред; смирението и честността понякога са по-важни от знанието.

Препратки
1 Шин JI, Лий JS. Могат ли симптомите на хроничната умора, свързани с феномена на лешникотрошачката, да бъдат лекувани с аспирин? Медицински хипотези 2007; 69: 704–5.
2 Wendel RG, Crawford ED, Hehman KN. Феноменът „лешникотрошачката“: необичайна причина забъбречнаварици с хематурия. J Urol 1980; 123: 761–3.
3 Beinart C, Sniderman KW, Tamura S, Vaughan Jr ED, Sos TA. НалявобъбречнаВръзката на налягането между вена и долна празна вена при хора. J Urol 1982; 127: 1070–1.
4 Rudloff U, Holmes RJ, Prem JT et al. Мезоаортна компресия влявобъбречнавена (синдром на лешникотрошачката): доклади за случаи и преглед на литературата. Ann Vasc Surg 2006; 20: 120–9.
5 Wang L, Yi L, Yang L и др. Диагностика и хирургично лечение на синдрома на лешникотрошачката: опит в един център. Урология 2009; 73: 871–6.
6 Ananthan K, Onida S, Davies AH. Синдром на Лешникотрошачката: актуализация на текущите диагностични критерии и насоки за управление. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017;53:886e894.
7 Macedo GL, Santos MA, Sarris AB, Gomes RZ. Диагностика и лечение на синдрома на Лешникотрошачката: преглед на последните 10 години. J Vasc Bras 2018; 17: 220–8.