Изследване на бъбречна хистопатология и физиологични функции

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Ахмад Фаузи и др

Резюме.

The purpose of this study was to analyze abnormal changes in kidney histology and physiology in acute kidney injury animal models with multiple doses of gentamicin. Induction of experimental animals was carried out on 20 rats (Rattus norvegicus) Wistar strain which was divided into 4 groups, group I was a negative control group, groups II, III, and IV are gentamicin-induced groups at doses of 30 mg/kg, 40 mg/kg, and 50 mg/kg, respectively. Kidney histopathology was stained with Hematoxylin Eosin (HE), while analysis of serum BUN and creatinine by spectrophotometric method. Data analysis for kidney histopathology was descriptive while BUN and Creatinine were statistically tested with one-way ANOVA. The results of this study showed there was kidney damage in all gentamicin-induced groups, which is necrosis in the contortions tubule and the Bowman's capsule compared to the negative control group. The group of rats with the higher doses of gentamicin showed a more severe level of histopathological changes, however, BUN and creatinine levels were not significantly different (p>0.05). Това проучване заключава, че индукцията на гентамицин може да причини хистопатологични промени в бъбреците, но не и физиологията на бъбреците.

Ключови думи:животински модел, антибиотик, BUN, креатинин, нефротоксичност.

cistanche на хиндиможе да подобри функцията на бъбреците

1. Въведение

Острото бъбречно увреждане е заболяване на бъбречна недостатъчност или увреждане на бъбреците, което настъпва бързо в рамките на няколко часа или няколко дни. Симптоми, които се появяват при поява на остърбъбрекнараняваниякато коремна болка, полиурия, олигурия и други (1). Това заболяване се диагностицира най-вече чрез измерване на нивото на биомаркери; като уреен азот в кръвта (BUN) и креатинин. Въпреки това, тези промени в биомаркера често не описват действителното състояние на бъбреците. Състоянията на остро бъбречно увреждане могат да се видят ясно чрез макроскопско и микроскопско наблюдение на бъбрека.Повреденобъбрециможе да се характеризира с подуване на кората на бъбреците и също некроза на клетката (2). Докато повишените нива на биомаркери BUN и креатинин в кръвта се появяват, когато бъбреците са увредени с около 30 процента - 59 процента, придружени от анемия и летаргия (3). Известно е, че бъбрекът може да се регенерира, но при степен на увреждане на клетките до 50 процента ще бъде трудно да възстанови нормално физиологичните си функции. Това подтикна много изследователи да изследват различни вещества, които имат потенциален ефект да причинят нефротоксичност, за да намалят честотата на това заболяване

Освен това е важно да се проучи механизмът на остро бъбречно увреждане чрез използване на животински модели. Животински модели на остро бъбречно увреждане възникват поради увреждане на нефрона в бъбреците. В нефрона, който се състои от гломерула, капсулата на Боуман, тубуларния контортус или дъгата на Хенле, ще настъпи клетъчна некроза. Според Halim (2014) създаването на животински модел с остро бъбречно увреждане отнема около един месец (4). Материалът, който може да се използва за предизвикване на увреждане на бъбреците, е разнообразен, като например лекарства. Едно от лекарствата, които могат да причинят увреждане на бъбреците, са антибиотиците (2). Антибиотиците, които често се използват за създаване на животински модели с бъбречни увреждания, са гентамициновите антибиотици. Индукционните дози на антибиотици за стимулиране на бъбречно увреждане варират в широки граници. Различни проучвания за нефротоксичен гентамицин са широко докладвани, като например при ниски дози от 10 mg/kg телесно тегло за период от месеци (4), при високи дози от 60 mg/kg телесно тегло в рамките на 10 дни (5, 6), дози от 100 mg/kg телесно тегло в рамките на 8 дни (7).

В днешно време инжектирането на гентамицин при животни все още се използва често, докато при хората е започнало да се изоставя. Безопасната доза, която често се използва при хора, е 5-7 mg/kg BW(8), през следващата година тя пада до 3-5 mg/kg BW(9). Известно е, че доза гентамицин, която е 10 пъти по-голяма от безопасната доза, причинява токсичност при плъхове. Тази безопасна промяна на дозата може също така да позволи промени в токсичните дози, следователно това проучване има за цел да анализира хистологичните и физиологичните промени на плъхове като животински модели на остро бъбречно увреждане, дължащо се на инжектиране на гентамицин в многостепенни дози от 30 mg/kg телесно тегло до 50 mg/ кг телесно тегло.

2. Материал и методи

2.1. Животински модел

Двадесет мъжки щамове плъхове Wistar, получени от de Wistar Bandung, бяха разделени на 4 групи, група I беше контролирана група с плацебо инжекция, група II беше индуцирана с доза гентамицин от 30 mg/kg телесно тегло, група III беше индуцирана доза гентамицин с 40 mg/kg телесно тегло, а група IV е индуцирана с доза гентамицин от 50 mg/kg телесно тегло. Животните бяха евтаназирани на 10-ия ден. Извършено е хистопатологично изследване на бъбречна тъкан на плъхове след евтаназиране. Цялото животно е в съответствие с указанията, декларирани от институционалния комитет за грижа и използване на животните с регистрационен номер № 954-KEP.

2.2. Гентамицин инжекция

Всеки плъх получава ежедневна интрамускулна инжекция (между полумембранен и полусухожилен) гентамицин сулфат (Genta-100®) в продължение на 10 дни с различни дози според тяхната група.

2.3. Изследване на бъбречни хистологични препарати

Бъбречните органи бяха поставени в 10 процента буфериран формалин за получаване на препарати за хистопатология. Бъбрекът беше направен в хистологичен препарат чрез трансфер на тъкан в 70 процента алкохол като точка на спиране. След това тъканта се дехидратира с многостепенен алкохол с концентрация 70 процента за 24 часа, 80 процента етанол за 2 часа, 90 процента етанол, 95 процента и абсолютен етанол за 20 минути. След това органите се накисват в ксилол I за 20 минути и ксилол II за 30 минути, така че органите да са чисти. След това филтрираната тъкан се поставя в парафинов блок 56-58 C. Бъбречният орган се нарязва до дебелина 5 микрона с помощта на ротационен микротом. Всяко повторение се прави с 4 разреза на интервали от 10 разреза и се поставя върху стъклото на обекта, на който е даден 70-процентен алкохолен разтвор и след това се оцветява с оцветяване с хематоксилин-еозин (HE) (10).

2.4. Вземане на кръв при опитни животни

Събиране на кръв в животински модели през инфраорбиталния синус с помощта на микрохематокрит, след което се поставя във вакутейнер. Образуваният серум се вкарва в некоагулантна микроепруветка, за да се анализира за серумен BUN и креатинин.

2.5. Измерване на нивата на BUN и креатинин

Нивата на BUN и креатинина бяха изследвани с помощта на спектрофотометрия (ABX Pentra). Физиологията на бъбреците беше оценена с помощта на колориметричния метод на Jaffe (комплекти за креатинин и урея DiaSys diagnostic systems GmbH Германия) за изчисляване на серумните нива на урейния азот в кръвта (BUN) и креатинина.

2.6. Статистически анализ

След това наблюденията на бъбречната хистопатология с помощта на електронен микроскоп бяха анализирани описателно. Данните за BUN и креатинина бяха анализирани количествено с помощта на статистическия пакет за програмата за социални науки (SPSS, v20). Беше проведен еднопосочен ANOVA тест, за да се наблюдават значителните разлики между групите (<0.05) and="" continued="" with="" the="" tukey="">

3. Резултати и обсъждане

3.1. Макроскопски промени в индуцирания от гентамицин бъбрек

Индуцираните с гентамицин плъхове показват клинични симптоми на летаргия, бездействие, а макроскопията на урината показва леко червеникав цвят, но изпражненията са нормални, консумацията на храна и напитки е все още нормална. Макроскопски, размерът на бъбрека на контролните и лекуваните плъхове не е разлика, но се наблюдават разлики извън цвета на бъбречната лигавица в контролната група (фигура 1а) и групата на индукция на гентамицин (фигура 1b).

Фигура 1. Бъбреците при плъхове с отрицателна контрола са с форма на боб и червеникав цвят като нормалните бъбреци (a), докато бъбреците в групата на индукция с гентамицин изглеждат по-бледи (b)

3.2. Промяна в бъбречната хистология на животински модели с гентамицин индукция.

Микроскопско наблюдение с използване на увеличение 100 пъти и 400 пъти показва хистопатологична промяна в групата на индукция на гентамицин. Докато контролната група, която не е индуцирана от гентамицин, не показва микроскопични промени (Фигура 2). Сферичният гломерул е съставен от симплексни ендотелни клетъчни капиляри, капсулите на Боуман са с кръгла форма с опростени плоскоклетъчни клетки, проксимални извити тубули с кубоидна симплексна клетка с микровили и дистални извити тубули със заоблена кубоидна клетка без микровили, а медулата се състои на бримка на Henle със закръглена проста сквамозна клетка (11),

Фигура 2. Бъбречна хистопатология в отрицателната контролна група (оцветяване с хематоксилин-еозин, 100x и 400x увеличение). Гломерулът (стрелка) е нормален с кръгла форма и солидна структура, проксимални тубули (стрелка) с кубовидни кръгли клетки и вили.

Микроскопски изображения на бъбреци на плъхове с инжектиране на гентамицин 30 mg/kg телесно тегло (група I) се наблюдават хистопатологични промени в сравнение с отрицателната контролна група (Фигура 3). гломерулните ендотелни клетки ерозират, капсулата на Bowman настъпва некроза и пространството на Bowman става по-тънко. Състоянието на проксималните тубулни клетки е некроза, което се проявява чрез десквамация на кубоидните симплексни епителни клетки с цитоплазма и клетъчни ядра, които изчезват. Възпалителните клетки в проксималния тубул се намират около тубулните епителни клетки, характеризиращи се с големи черно-лилави кръгли клетки.

Фигура 3. Хистопатология на бъбречен бъбрек в група I на лечение с 30 mg/kg BW индукция (оцветяване с хематоксилин-еозин, 100x и 400x увеличение). (стрелка) Гломерулус показва ерозия на ендотелни клетки, (стрелка) Капсулите на Bowman показват некроза и разтягане, * Tubule contortus показва некроза и много възпалителни клетки.

Хистопатологичните изображения на плъхове, инжектирани с 40 mg/kg телесно тегло в група II, показват по-тежка степен на увреждане в сравнение с контролната и третирана група I (Фигура 4). гломерулите бяха некроза и ерозия на ендотелни клетки, пространството на Боуман става по-тънко и ядрото на епителните клетки в капсулата на Боуман беше лизирано. Кубоидните симплексни епителни клетки в проксималните контортусни тубули виждат некроза и десквамация на епителните клетки се появява както в цитоплазмата, така и в ядрото. Възпалителните клетки често се наблюдават около увредените нефрони.

Фигура 4. Бъбречна хистопатология в лечебна група II Индукция на 40 mg/kg BW (оцветяване с хематоксилин-еозин, 100x и 400x увеличение). Гломерулусът (стрелка) показва десквамация на ендотелни клетки, капсулата на Боуман (върхът на стрелката) е открита в некроза и пространството на Боуман се разтяга, тубуларният контортус (*) е некроза и последван от възпалителни клетки (кръг).

Тъй като индукционните дози на гентамицин се увеличават, бъбречното увреждане се наблюдава като по-тежко, както е илюстрирано в микроскопските изображения на плъхове, инжектирани с гентамицин 50 mg/kg телесно тегло в група III (Фигура 5). Увреждане е настъпило във всички части на нефрона, т.е. гломерул, капсула на Bowman, проксимален тубул и дистален тубул. В гломерула некрозата в ендотелните клетки причинява по-голяма празнина в областта на пространството на Bowman, капсулите на Bowman се наблюдават некрози в структурата на симплексната сквамозна клетъчна стена, проксималните контортусни тубули и дисталните контортусни тубули се наблюдават некроза или белязани от остра тубулна некроза (ATN ), структурата на симплекс сквамозната клетъчна стена е некротична и изглежда десквамирана в своята хистологична структура. В тубулните участъци се виждат много мононуклеарни възпалителни клетки в клетки, подложени на некроза.

Фигура 5. Бъбречна хистопатология в група III Индукционен гентамицин с 50 mg/kg BW (оцветяване с хематоксилин-еозин, 100x и 400x увеличение). Десквамация на ендотелни клетки Гломерул (стрелка), капсула на Боуман (върх на стрела) показва некроза и пространствата на Боуман стават различни. Настъпва некроза на тубуларния контортус (*).

Инжектирането на високи дози гентамицин може да причини увреждане на структурата на нефрона, характеризиращо се с некроза и десквамация на епителните клетки в гломерула, капсулата на Боуман и тубула, което ще повлияе на нарушената бъбречна функция на гломерулна филтрация и реабсорбция и секреция в бъбречните тубули. Основният аспект на нефротоксичността на гентамицин е тубулната цитотоксичност. Терапията при животни с гентамицин може да бъде свързана с апоптоза (12), както и с некроза на тубулни епителни клетки (13). Гентамицинът причинява цитотоксичност в клетките, където може да се натрупа. В бъбреците те обикновено са проксимални тубулни епителни клетки (14), докато дисталните тубулни клетки и събирателните канали са значително по-малко засегнати от цитотоксични ефекти (15). След това лекарството се транспортира до лизозомата, устройството Goldzi и ендоплазмения ретикулум (16). Гентамицинът се свързва с фосфолипидната мембрана, променя нейната функция и причинява състояние, известно като фосфолипидоза при хора (17) и експериментални животни (18). Лизозомната фосфолипидоза се причинява от нарушения на сигналния път на фосфатидилинозитол (19), намаляване на обмена на фосфолипиди и натрупването им в плазмената мембрана.

Фосфолипидозата е пряко свързана с токсичността на гентамицин (20). Подобни промени обаче са открити в други типове клетки, изложени на гентамицин, но без значително увреждане и клетъчна смърт. Когато концентрациите на гентамицин в ендозомите достигнат определено ниво, мембраната се разрушава и нейното съдържание, включително гентамицин, се освобождава в цитоплазмата (21). В цитоплазмата гентамицинът действа върху митохондриите както директно, така и индиректно (22) и активира вътрешния апоптотичен път, прекъсва дихателната верига, намалява синтеза на АТФ и причинява оксидативен стрес чрез създаване на супероксидни аниони и хидроксилни радикали (23), водещи до клетъчна смърт. Когато присъства в големи количества, катепсинът причинява масивна протеолиза, която води до некроза, особено при липса на АТФ. В ендоплазмения ретикулум гентамицинът инхибира протеиновия синтез, пречейки на точността на транслацията и модификацията на посттранслационните протеини (24). Това води до стрес на ендоплазмения ретикулум и апоптотично активиране от каспаза 12 и калпаин (25).

Резултатите от това проучване са подобни на резултатите от изследване, проведено от Lintong (2012). Приложението на гентамицин при лабораторни плъхове в доза от 10-20 mg/kg телесно тегло е причинило характерни и подчертани промени в лизозомите на проксималните тубулни епителни клетки (6). Тези промени са тубулна дисфункция; отделяне на границата на четката и освобождаване на лизозомни ензими; намаляване на реабсорбцията на протеини, калций, магнезий, калий и глюкоза; фос фолипидурия и екскреция. Прилагането на гентамицин в дози над 40 mg/kg телесно тегло бързо предизвиква некроза в кората на бъбреците, придружена от нарушена бъбречна дисфункция.

3.3. Няма значими промени в BUN и креатинина в групата на гентамицин

One-way ANOVA results showed no significant difference between treatments (p>0.05). Следователно тестът на Tukey не беше продължен. Средните нива на BUN и креатинин в кръвния серум могат да се видят в таблица 1.1.

Според Johnson (2014), нивата на BUN при плъхове варират от 10-21 mg / dL (26). Докато острото бъбречно увреждане води до нива на BUN 10 пъти над нормалните им нива (27). При нормални обстоятелства BUN е резултат от протеиновия метаболизъм, който се случва в черния дроб. Това вещество ще бъде канализирано през кръвоносните съдове и изхвърлено през системата за уриниране в бъбреците, така че нивата на BUN в кръвоносните съдове ще бъдат открити в малко количество. От средната стойност за всяка група, която е получена, изглежда, че няма значима разлика в рамките на групите, но има тенденция към нарастване в съответствие с нарастващите дози гентамицин.

One-way ANOVA test results on creatinine samples showed no difference between treatments (p>{{0}}.05). Средната стойност на контролната група и групата на лечение I беше все още в нормалните граници на нивата на креатинина на бели плъхове, което е 0.2 - 0.8(26). Настоящите стандартни тестове за определяне на състоянието на бъбречната функция бяха чрез измерване на серумния креатинин и производството на урина. Въпреки това, първоначалното измерване на серумния креатинин може да не отразява степента на увреждането, тъй като натрупването на креатинин винаги изостава от събитията на нараняване (28). Повишаването на серумния креатинин може да показва увреждане на бъбреците, но има ограничена способност за определяне на увреждането в ранните етапи (29). Според Nguyen & Devarajan (2008), нивата на креатинин започват да се повишават, след като увреждането на бъбреците достигне 50 процента (30), така че може да се заключи, че наблюдаваното увреждане на бъбреците все още е под 50 процента.

4. Заключение

Въз основа на резултатите от това проучване може да се заключи, че бъбречните хистопатологични промени, дължащи се на инжектиране на гентамицин в продължение на 10 дни, са настъпили във всички групи с гентамицин, но тази аномалия не се появява при BUN и креатининов серум. Поради биомаркера за забавяне в това проучване, ние предложихме добавяне на друга променлива за наблюдение на острото увреждане на бъбреците.

5. Признание

Благодарности дължим на Министерството на научните изследвания, технологиите и висшето образование за подкрепата за финансиране чрез програмата PUPT за 2017 г. и за сътрудничеството при провеждането на това изследване.

Препратки

1. Алфонсо А.А., Монган А.Е., Мемах М.Ф. Gambaran kadar kreatinin serum pada pasien penyakit ginjal kronik stadium 5 non dialisis. Журнал e-Biomedik. 2016; 4 (1).

2. Chasani S. Antibiotik Nefrotoxik: Penggunaan pada Gangguan Fungsi Ginjal. J Лапоран Пенелитиан. 2008 г.

3. К КЗ. Хронично бъбречно заболяване. Лос Анджелис: Здравна система на Хенри Форд; 2011 г.

4. Halim H, Achadiyani A, Tjahjodjati T. Инфузия на Nigella sativa като антиоксидантно средство срещу индуциран от гентамицин бъбрек, увреден при мишки. Медицински вестник Алтея. 2014; 1 (2): 90-3.

5. Падмини MP, Kumar JV. Хистопатологично изследване на индуцирана от гентамицин нефротоксичност при експериментални плъхове албиноси. IOSR J Dent Med Sci. 2012;1(1):14-7.

6. Lintong PM, Kairupan CF, Sondakh PL. Gambaran Mikroskopik Ginjal Tikus Wistar (Rattus norvegicus) Setelah Diinduksi Dengan Gentamisin. Журнал Биомедик. 2012; 4 (3).

7. ATAMAN N, Mert H, Yildirim S, Mert NJAÜVFD. Ефектът на фукоидан върху промените на някои биохимични параметри в нефротоксичността, индуцирана от гентамицин при плъхове. 2018; 65 (1): 9-14.

8. Freeman CD, Nicolau D, Belliveau P, Nightingale C. Веднъж дневно дозиране на аминогликозиди: преглед и препоръки за клиничната практика. Вестник за антимикробна химиотерапия. 1997;39(6):677-86.

9. Гентамицин [Интернет]. Публикации на листове с данни. 2005 г.

10. Wulandari S. Екстракси Tumor Necrosis Fakcor (TNF-) и Gambaran Histopatologi Ginjal Pada Tikus (Rattus Norvegicus) Бъбречна фиброза Pasca Induksi Streptokinase. Маланг: Университет на Бравиджая; 2012 г.

11. Handani AR, Salim MN, Harris A, Budiman H. PENGARUH PEMBERIAN KACANG PANJANG (Vigna unguiculatTERHADAP STRUKTUR MIKROSKOPIS GINJAL MENCIT (Mus musculus) YANG DIINDUKSI ALOKSAN. Jurnal Medika Veterinaria. 2015;9(1).

12. Li J, Li Qx, Xie Xf, Ao Y, Tie Cr, Song Rj. Различни роли на дихидропиридинов калциев антагонист нифедипин, нитрендипин и амлодипин върху индуцирана от гентамицин бъбречна тубулна токсичност при плъхове. Европейско списание по фармакология. 2009;620(1-3):97-104.

13. Едуардс JR, Diamantakos EA, Peuler JD, Lamar PC, Prozialeck WC. Нов метод за оценка на епителна клетъчна некроза на проксималните тубули в непокътнат бъбрек на плъх, използвайки етидиев хомодимер. J BMC физиология. 2007;7(1):1.

14. Verpooten GA, Giuliano RA, Verbist L, Eestermans G, De Broe ME. Дозирането веднъж дневно намалява бъбречното натрупване на гентамицин и нетилмицин. J Клинична фармакологична терапия. 1989;45(1):22-7.

15. Fujiwara K, Shin M, Matsunaga H, Saita T, Larsson LI. Светлинно-микроскопска имуноцитохимия за гентамицин и използването му за изследване на усвояването на лекарството в бъбреците. J Антимикробни агенти Химиотерапия. 2009; 53 (8): 3302-7.

16. Silverblatt F. Патогенеза на нефротоксичността на цефалоспорини и аминогликозиди: преглед на съвременните концепции. J Прегледи на инфекциозни болести. 1982;4(Допълнение_2):S360-S5.

17. De Broe ME, Paulus GJ, Verpooten GA, Roels F, Buyssens N, Wedeen R, et al. Ранни ефекти на гентамицин, тобрамицин и амикацин върху човешкия бъбрек. J Kidney international. 1984; 25 (4): 643-52.

18. Nonclercq D, Wrona S, Toubeau G, Zanen J, Heuson-Stiennon JA, Schaudies RP, et al. Тубулно увреждане и регенерация в бъбрек на плъх след остра експозиция на гентамицин: проучване във времето. J Бъбречна недостатъчност. 1992; 14 (4): 507-21.

19. Ramsammy LS, Josepovitz C, Kaloyanides GJ. Гентамицинът инхибира агонистичното стимулиране на каскадата на фосфатидилинозитол в първични култури от проксимални тубулни клетки на заек и в бъбречна кора на плъх. J Journal of Pharmacology Experimental Therapeutics. 1988; 247 (3): 989-96.

20. Kaloyanides G. Лекарствено-фосфолипидни взаимодействия: роля в аминогликозидната нефротоксичност. J Бъбречна недостатъчност. 1992;14(3):351-7.

21. Regec AL, Trump BF, Trifilis AL. Ефект на гентамицин върху лизозомната система на култивирани човешки проксимални тубулни клетки: ендоцитна активност, лизозомно рН и чупливост на мембраната. J Биохимична фармакология. 1989;38(15):2527-34.

22. Morales AI, Detaille D, Prieto M, Puente A, Briones E, Arévalo M, et al. Метформин предотвратява експериментална индуцирана от гентамицин нефропатия по зависим от митохондриите път. J Kidney international. 2010;77(10):861-9.

23. Cuzzocrea S, Mazzon E, Dugo L, Serraino I, Di Paola R, Britti D, et al. Роля на супероксида при гентамицин-медиирана нефропатия при плъхове. Европейски журнал по фармакология. 2002;450(1):67- 76.

24. Horibe T, Matsui H, Tanaka M, Nagai H, Yamaguchi Y, Kato K, et al. Гентамицинът се свързва с лектиновото място на калретикулин и инхибира неговата шаперонна активност. J Съобщения за биохимични биофизични изследвания. 2004;323(1):281-7.

25. Peyrou M, Hanna PE, Cribb AE. Цисплатин, гентамицин и р-аминофенол индуцират маркери за стрес на ендоплазмения ретикулум в бъбреците на плъхове. J Токсикологични науки. 2007; 99 (1): 346-53.

26. Джонсън Д. Нормални лабораторни стойности 2014.

27. Fauzi A, Salasia SIO, Titisari N. Липокалин, свързан с неутрофилна желатиназа (NGAL) като потенциален биомаркер за ранно откриване на остра бъбречна недостатъчност. J Сравнителна клинична патология. 2016; 25 (2): 387-92.

28. Lameire N, Hoste EJCoicc. Размисли върху дефиницията, класификацията и диагностичната оценка на острата бъбречна недостатъчност. 2004;10(6):468-75.

29. Devarajan P. Нововъзникващи биомаркери на остро бъбречно увреждане. Остра бъбречна травма. 156: Издателство Karger; 2007. стр. 203-12.

30. Nguyen MT, Devarajan PJPn. Биомаркери за ранно откриване на остро бъбречно увреждане. 2008;23(12):2151.